Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 27 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà (ИБС) – заболевание, характеризующееся несоот- ветствием между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением с коронарным кровотоком. ИБС – одно из самых распространенных заболеваний населения, особенно экономически развитых стран. Оно стоит на одном из первых мест в структуре заболе- ваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации. Популяционные эпиде- миологические исследования, проведенные в нашей стране, свидетельствуют о высоком уровне распространенности ИБС в развитых регионах. В северных областях Российской Федерации ИБС выявлена у 10–12%, в южных – у 4–6% населения. Чаще ИБС развива- ется у мужчин. По данным Л.В. Чазовой и др., ИБС в Москве выявлена у 44,8% обследо- ванных мужчин в возрасте 40–59 лет. Заболеваемость ишемической болезнью сердца в стране увеличилось с 3238,7 на 100 тыс. в 1990 году, до 4696,9 – в 1997 году. Сердечно-сосу- дистые заболевания являются основной причиной смертности. В Российской Федерации они занимают первое место – 53,3%. Доля смертей от ИБС среди всех болезней сердца и сосудов составляет 49–56% (Чазов Е.И., 1997). Ведущее значение в развитии ИБС имеют морфологические изменения стенки коро- нарных артерий при атеросклерозе. Однако у 12% больных, имеющих типичные проявле- ния ИБС, отсутствуют атеросклеротические изменения коронарных артерий при ангио- графическом исследовании. В настоящее время доказано существование таких форм ИБС у женщин в пременопаузе и в период климакса, при поражениях коронарных артерий у больных ревматизмом, склеродермией, системной красной волчанкой и другими систем- ными заболеваниями. Возможно развитие клиники ИБС при эмболиях коронарных арте- рий у больных с инфекционным эндокардитом. Развитие ишемической кардиомиопатии возможно при заболеваниях, приводящих к гипоксии и нарушениям метаболизма миокарда (отравлении окисью углерода, бензином, свинцом, действии некоторых гормонов, длительном ограничении белка в пище, действии пониженного атмосферного давления). Ишемическую болезнь сердца в таких случаях рассматривают как синдром тех заболеваний, которые вызвали клинические проявления ИБС. В развитии ИБС имеют значение такие патогенетические факторы, как спазм коро- нарных артерий и нарушения микроциркуляции в миокарде. 323 Глава 27. Ишемическая болезнь сердца Классификация ишемической болезни сердца В настоящее время в России используется номенклатура ИБС, предложенная рабочей группой экспертов ВОЗ в 1979 году, основывающаяся на современных представлениях о патогенезе и течении ее различных форм: 1. Первичная остановка кровообращения (внезапная коронарная смерть). 2. Стенокардия. 2.1. Стенокардия напряжения. 2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV). 2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения. 2.2. Спонтанная (вариантная) стенокардия (стенокардия Принцметала). 3. Инфаркт миокарда. 3.1. Определенный. 3.2. Возможный. 4. Нарушения сердечного ритма. 5. Сердечная недостаточность. Естественно, не у всех больных, имеющих признаки атеросклероза, имеется ИБС. Многие больные доживают до глубокой старости, не имея никаких симптомов ИБС. Вме- сте с тем хорошо известны случаи раннего развития ИБС, что наблюдается у лиц, имею- щих факторы риска. Факторами риска развития ИБС являются: 1. Возраст. Распространенность ИБС увеличивается с возрастом и составляет 150 на 100000 жителей в возрасте 50 лет. 2. Пол. ИБС чаще встречается у мужчин 45–50 лет (мужчины болеют в 4–5 раз чаще женщин). 3. Гиперхолестеринемия. Заболеваемость ИБС прямо пропорциональна уровню об- щего холестерина крови. При этом чем выше содержание холестерина в ЛПНП по отношению к холестерину ЛПВП, тем выше риск по ИБС. 4. Курение при прочих равных условиях повышает риск по ИБС на 60%, так как окись углерода в крови курильщиков повреждает эндотелий коронарных артерий и уси- ливает адгезивность тромбоцитов. 5. Гипертензия. Чем выше систолическое или диастолическое давление, тем больше вероятность развития ИБС. 6. Сахарный диабет, снижающий липолитическую активность стенки сосудов и вы- зывающий их фиброз и склероз, которые способствуют прогрессированию атеро- склероза. 7. Мышечная гипокинезия. Снижает напряжение окислительно-восстановительных процессов и сопровождается гиперлипидемией. 8. Прием гормональных контрацептивов, которые состоят из эстрогенов и прогесте- рона, вызывающих метаболические сдвиги. 9. Наследственность. Доказана семейная предрасположенность к ИБС. Внезапная коронарная смерть Внезапная коронарная смерть наступает, предположительно, в результате развития фибрилляции желудочков или асистолии сердца. К этой форме ИБС относят также случаи 324 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы неожиданно наступившей смерти в течение 6 часов от момента появления первых симпто- мов заболевания. Внезапная смерть чаще всего наступает дома или на работе. У половины больных выявляют выраженный стеноз одной из коронарных артерий, но в возрасте до 40 лет стенозирование обнаруживают лишь у 20%, а в группе лиц моложе 30 лет – у 10–12%. Внезапная смерть происходит в основном в результате ишемии миокарда. Но она может возникнуть у больных с электрической нестабильностью миокарда, двухпучковой блокадой ножек пучка Гиса, удлинением интервала Q–T. Иногда внезапная смерть насту- пает у больных с гипертрофической кардиомиопатией. Стенокардия Стенокардия характеризуется развитием приступа болей в области сердца или за гру- диной. Боли носят тупой, жгучий, иногда ноющий характер, имеют типичную иррадиацию в левую половину шеи, левую руку и нижний угол левой лопатки. Продолжается боль от не- скольких секунд до 3–5 мин. У некоторых больных боль сопровождается чувством "страха смерти", что заставляет их останавливаться, замереть на месте, при этом больные забыва- ют о реальной угрозе жизни извне. Например, приступ стенокардии может развиться в мо- мент, когда больной перебегает улицу перед идущим транспортом. Приступ стенокардии заставляет больного остановиться по середине улицы. Страх смерти от приступа приводит к тому, что больной совершенно забывает о реальной возможности быть сбитым идущим транспортом. Приступы стенокардии могут сопровождаться вегетативными проявлениями: сухос- тью во рту, учащением дыхания, бледностью кожных покровов, потоотделением, учащени- ем сердечных сокращений, появлением экстрасистолии, повышением АД. После приступа нередко возникает потребность в мочеиспускании. На предложение больным показать локализацию боли большинство из них прижи- мает к области сердца кулак (симптом "сжатого кулака") или ладонь. И ни один больной не показывает локализацию боли пальцем. Существуют факторы, вызывающие и облегчающие приступы стенокардии. К фак- торам, вызывающим стенокардию, относят физическую нагрузку, психоэмоциональное напряжение, курение, холод, когда больные выходят из теплого помещения на улицу в морозный день. У некоторых пациентов приступы могут провоцироваться приемом пищи. Нередко стенокардия возникает при острых или обострении хронических заболеваний ор- ганов пищеварения. К ним относятся желчно-каменная болезнь, холециститы, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, панкреатиты и др. К факторам, облегчающим приступы стенокардии, относят нитроглицерин, быстро снимающий боль, и определенное положение больного. Боль быстрее проходит в положе- нии пациента стоя или сидя, но приступ затягивается при положении лежа. В соответствии с классификацией выделяют три типа стенокардии. Âïåðâûå âîçíèêøàÿ ñòåíîêàðäèÿ – это стенокардия напряжения, возникшая на фоне полного здоровья. Больные чувствуют боль в сердце, имеющую все признаки стено- кардии, при физической нагрузке. Частота приступов различная. Этот тип стенокардии требует немедленной госпитализации больного, так как у некоторых больных он может трансформироваться в инфаркт миокарда. Диагноз впервые возникшей стенокардии ста- вится только в том случае, если приступы стенокардии продолжаются не более 4 недель. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ (ССН) – это стенокардия, существующая в течение более 1,5 мес, и приступы болей в сердце носят постоянный характер. Выделяют 4 функциональных класса ССН. 325 Глава 27. Ишемическая болезнь сердца I функциональный класс – приступы стенокардии возникают только при высоких нагрузках. Купирование их происходит при прекращении нагрузки без приема нитрогли- церина. II функциональный класс – приступы стенокардии возникают через 500 м при ходь- бе по ровному месту или подъеме на второй этаж. Вероятность приступа возрастает при эмоциональном напряжении, в холодную ветреную погоду и требует применения нитро- глицерина. Количество приступов стенокардии и соответственно количество таблеток ни- троглицерина для их купирования обычно не превышает 5 в сутки. III функциональный класс – приступы стенокардии возникают при тихой, размерен- ной ходьбе по ровному месту на расстоянии 100–400 м или при подъеме на первый этаж. Физическая активность больных ограничена. Количество приступов увеличивается до 10–12 в день, требуется для купирования соответственно 10–12 таблеток нитроглицерина. IV функциональный класс – приступы стенокардии возникают при минимальной физической нагрузке (ходьбе на 25–50 м). За сутки количество приступов больше 15. В клиники поступают больные, принимающие в день до 40 таблеток нитроглицерина. Ïðîãðåññèðóþùàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ характеризуется увеличением частоты приступов болей в сердце и качественным их изменением: приступы становятся более вы- раженными и продолжительными, для их купирования необходимо принимать 2, иногда 3 таблетки нитроглицерина. Переход стабильной стенокардии в прогрессирующую обу- словлен разрывом или расщеплением атеросклеротической бляшки с образованием тром- ба, повышенной агрегацией тромбоцитов и повышением тонуса коронарных артерий. Иногда прогрессирование стенокардии может быть обусловлено повышением АД или про- грессированием СН. Ñïîíòàííàÿ ñòåíîêàðäèÿ (стенокардия Принцметала) – это стенокардия, развива- ющаяся обычно в покое в ночное время, обусловлена она спазмом коронарных артерий и характеризуется преходящим подъемом интервала S–T. Спазм развивается как в сте- нозированных сегментах, так и в интактных коронарных артериях. Обнаружить спазм и изменения ЭКГ можно в основном при суточном мониторинге ЭКГ. Характер и степень поражения коронарных артерий выявляют при коронарной ангиографии. Спазм коронар- ных артерий можно спровоцировать внутривенным введением эргометрина (эргоновина). Приступы стенокардии сопровождаются у некоторых больных нарушением ритма и про- водимости (в том числе желудочковыми тахиаритмиями и атриовентрикулярными блока- дами) и изредка приводят к развитию инфаркта миокарда или внезапной смерти. Итак, диагноз "стенокардия" базируется на подробном расспросе больного, выявле- нии факторов риска и факторов, провоцирующих и облегчающих приступы стенокардии. Существует áåçáîëåâàÿ (íåìàÿ) èøåìèÿ миокарда, которая может быть выявлена только с помощью инструментальных методов исследования. Эпизоды безболевой ише- мии миокарда регистрируются у 2,5% мужчин среднего возраста без жалоб, характерных для ИБС (тип I), и не менее чем у 40% больных стенокардией (тип II). Безболевую ишемию выявляют с помощью суточного мониторирования ЭКГ, сцинтиграфии миокарда с талием, изотопной вентрикулографии и эхокардиографии. "Ñèíäðîì Õ" характеризуется типичными приступами стенокардии, исчезающими в покое или при приеме нитроглицерина, положительными результатами нагрузочных проб, но при отсутствии изменений в коронарных артериях по данным селективной ан- гиографии. Предполагают, что основным патогенетическим механизмом этого синдрома является коронароспазм, ведущий к уменьшению коронарного кровотока. Диагностируют его чаще всего у женщин 35–40 лет, не имеющих обычно факторов риска (артериальной гипертонии, гиперлипидемии, курения) с нормальной функцией миокарда. У 40% больных при функциональных пробах выявляют повышенное образование миокардом лактата. Те- 326 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы чение заболевания рецидивирующее, но прогноз благоприятный. У таких больных редко развивается инфаркт миокарда, и наступает внезапная смерть. При исследовании состояние больных стенокардией обычно удовлетворительное, ви- димые признаки болезни отсутствуют. При перкуссии можно обнаружить небольшое (до левой срединно-ключичной линии или на 0,5 см за нее) смещение левой границы сердца. При аускультации выявляют приглушение I тона над верхушкой, акцент II тона над аортой, систолический шум над верхушкой и в зоне Боткина–Эрба. Иногда у больных появляется патологический IV тон. Повышение АД и тахикардия обычно регистрируются в момент приступа. У некоторых больных и без приступа отмечается умеренное (до 180 мм рт. ст.) повышение АД. Но все эти симптомы в большей степени характеризуют атеросклероз аор- ты и атеросклеротический миокардиосклероз. Ведущее значение для подтверждения предположительного диагноза ИБС имеют не- инвазивные и инвазивные методы исследования. ÝÊà в покое у больных, не перенесших инфаркт миокарда, или нормальная у большей части обследованных, или имеет минимальные признаки ишемии миокарда: уменьшение вольтажа QRS и смещение интервала S–T ниже изолинии на 1–1,5 мм. При мониториро- вании в момент приступа стенокардии обнаруживают дугообразную депрессию интервала S–T и иногда – инверсию зубца Т. Àíàëèç ÝÊà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå – один из ведущих неинвазивных методов оценки функционального состояния коронарного кровообращения. Наиболее распро- страненным методом физической нагрузки является велоэргометрия, которую проводят со ступенеобразным возрастанием нагрузки непрерывно или с перерывами в 3 мин по- сле каждого уровня нагрузки. Первый уровень нагрузки 150 кГм/мин (25 Вт) в течение 3-х минут. В дальнейшем нагрузку последовательно увеличивают на эту величину на каждой ступени до появления критериев прекращения пробы. Об адекватности нагрузочной пробы можно судить по частоте сердечных сокращений (ЧСС), достигнутой во время пробы, так как максимальная ЧСС коррелирует с максималь- ным потреблением О 2 . Между этими показателями существует линейная зависимость. Субмаксимальная ЧСС (уд/мин) зависит от возраста: 20–29 лет – 170; 30–39 лет – 160; 40–49 лет – 150; 50–59 лет – 140; 60 и более – 130. При велоэргометрии не следует превышать указанную ЧСС. Прекращается проба при появлении клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда. Клинические признаки: – развитие приступа стенокардии, – отсутствие изменений или снижения АД на 20–25% от исходного уровня, – повышение АД до 230/130 мм рт. ст., – возникновение одышки и удушья, – резкая слабость, – головокружение, головная боль, тошнота. Электрокардиографические признаки: – плоское или косонисходящее снижение интервала S–T более чем на 1,5 мм, – косовосходящий подъем интервала S–T более чем на 1,5 мм, – частые экстрасистолы, пароксизмальная или мерцательная – аритмия, – развитие блокад AВ узла и ножек пучка Гиса. 327 Глава 27. Ишемическая болезнь сердца Порог мощности: очень низкий – 150 кГм/м (25 Вт), низкий – 300 кГм/м (50 Вт), средний – 450–600 кГм/м (75–100 Вт), высокий – 750 кГм/м (125 Вт) и более. Интерпретация полученных данных проводится с учетом всех перечисленных пока- зателей. Ложноотрицательные результаты могут быть у больных ИБС с хорошо развитыми коллатералями. Ложноположительные результаты могут быть у молодых людей, здоровых при гипервентиляции (необходимо проверить этот факт без велоэргометрии), больных с пролапсом митрального клапана, синдромом WPW, гипертрофией миокарда левого желу- дочка, вегетососудистой дистонией и у больных, принимающих дигиталис. Проба противо- показана пациентам с нестабильной стенокардией или недавно поставленным предполо- жительным диагнозом "инфаркт миокарда". При анализе результатов пробы у пациентов моложе 70 лет необходимо рассчитывать индекс Дьюка. Индекс Дьюка = время выполнения нагрузки (в минутах) – 5 × величина максималь- ного смещения сегмента ST (в мм) – 4 × индекс стенокардии, индекс стенокардии равен 0, если нет болей в грудной клетке; 1 – стенокардия при нагрузке; 2 – стенокардия, потре- бовавшая прекращения теста. Величина индекса Дьюка менее 10 указывает на высокий риск ИБС и развития острых коронарных событий. Величина индекса от –10 до +4 характеризует промежуточный вари- ант нагрузки. Таким больным показаны радионуклидное исследование с нагрузкой или ко- ронарная ангиография. Величина индекса более +4 свидетельствует о низком риске ИБС. Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ïðîáû проводят больным, которые не могут выполнять пробу с физической нагрузкой. Применяют: Äèïèðèäàìîë (курантил, персантин) – по 0,75 мг/кг на 20 мл физиологического рас- твора. Дипиридамол расширяет нестенозированные коронарные артерии, увеличивает перфузию снабжаемых ими сегментов, вызывает ухудшение кровоснабжения участков миокарда, кровоснабжение которых осуществляется через артерии, пораженные склеро- зом (синдром "обкрадывания"). Äîáóòàìèí – по 2,5–10 мкг/кг/мин внутривенно, капельно на 200 мл физиологиче- ского раствора или 5% раствора глюкозы. Добутамин увеличивает сократимость миокарда и соответственно потребность в кислороде, вызывая нарушения локальной сократимости. Ýðãîìåòðèí – по 0,02–0,05 мг внутривенно струйно на 20 мл физиологического раствора. Эргометрин действует аналогично добутамину. До введения препарата, в процессе и после введения регистрируют ЭКГ, на которой выявляют признаки ишемии; проводят двумерную эхокардиографию, позволяющую выя- вить нарушения локальной сократимости левого желудочка вследствие ишемии миокарда. Ñöèíòèãðàôèÿ ìèîêàðäà ñ 201 Tl. Накопление таллия в миокарде прямо пропорциональ- но регионарному кровотоку. Дефекты наполнения свидетельствуют об ишемии миокарда. Если дефекты наполнения возникают после физической нагрузки или медикаментозной пробы и исчезают после прекращения проб, это свидетельствует о преходящей ишемии; постоянные дефекты наполнения – об инфаркте миокарда или рубцовых изменениях. Стресс-эхокардиография проводится до и после физической нагрузки на тредмиле или велоэргометре. Резко положительными критериями ИБС являются низкая исходная фракция выброса (ФВ ≤ 35%), незначительное (до 5%) увеличение ФВ при нагрузке, появле- ние нарушений сократимости в нескольких сегментах, обусловленных развитием ишемии миокарда при атеросклеротическом поражении коронарных артерий. |