Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 26 Атеросклероз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Клиническая картина. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Глава 27 Ишемическая болезнь сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 IX Оглавление Классификация ишемической болезни сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Внезапная коронарная смерть . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Стенокардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Дифференциальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Инфаркт миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Патологическая анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Клиника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Осложнения инфаркта миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Структурные нарушения при инфаркте миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Острый коронарный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Глава 28 Гипертоническая болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 Вторичные артериальные гипертонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Реноваскулярная гипертония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Артериальная гипертония при паренхиматозных заболеваниях почек . . . 407 Артериальные гипертонии при эндокринных заболеваниях . . . . . . . . . . . 409 Гемодинамические артериальные гипертонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Глава 29 Ревматизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Глава 30 Инфекционный эндокардит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 Глава 31 Миокардиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Глава 32 Перикардиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 Острый сухой перикардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Экссудативный перикардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 Тампонада сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Хронические перикардиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 Глава 33 пороки сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 Приобретенные пороки сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз) 448 Недостаточность митрального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 Сужение устья аорты (аортальный стеноз) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452 Недостаточность клапана аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 Недостаточность трехстворчатого клапана. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 Сужение (стеноз) правого предсердно-желудочкового отверстия . . . . . . . 457 Врожденные пороки сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 Открытый артериальный проток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 Дефект межпредсердной перегородки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 Дефект межжелудочковой перегородки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 X Оглавление Стеноз аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 Коарктация аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Тетрада Фалло. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 Аномалия Эбштейна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Пролапс митрального клапана. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 Глава 34 Кардиомиопатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Дилатационная кардиомиопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Гипертрофическая кардиомиопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 Рестриктивная кардиомиопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 Глава 35 Нейроциркуляторная дистония. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 Глава 36 Сердечно-сосудистая недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 Хроническая сердечная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 Патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 Клиническая картина. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 Лечение хронической сердечной недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 Основные препараты для медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 Дополнительные средства для медикаментозного лечения хронической сер- дечной недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506 Вспомогательные средства для медикаментозного лечения хронической сер- дечной недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 Выбор лекарственных средств при лечении хронической сердечной недоста- точности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514 Трансплантация сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 Острая сердечно-сосудистая недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 Отек легких. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 Шок. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519 Обморок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 Глава 37 Легочная гипертония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 Глава 38 Легочное сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 Хроническое легочное сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530 Тестовые вопросы к части 2"Заболевания сердечно-сосудистой системы" . . . . 536 Ответы и пояснения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 XI Сокращения АВ атриовентрикулярный АД артериальное давление АДГ антидиуретический гормон АДФ аденозиндифосфат АКТГ аденокортикотропный гормон АЛТ аланинаминотрансфераза АМК азот мочевины крови АМФ аденозинмонофосфат АПУД аббревиатура слов: амин, предшественник, утилизация, декарбоксилирование АПФ ангиотензин-превращающий фермент АСТ аспартатаминотрансфераза АТФ аденозинтрифосфат АХЭ ацетилхолинэстераза АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время БИТ блок интенсивной терапии в/в внутривенно(ный) ВИП вазоактивный интестинальный пептид в/м внутримышечно(ный) ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ВЧД внутричерепное давление Г-6-ФД глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа ГАК газы артериальной крови ГАМК γ-аминомасляная кислота γ-ГТ γ-глутамилтрансфераза ГДФ гуанозиндифосфат 17-ГКС 17-гидроксикортикостероиды Г-КСФ гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ГМГ-КоА-редук- таза гидроксиметилглутарил-коферментА-редуктаза ГМ-КСФ гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор ГМФ гуанозинмонофосфат ГТФ гуанозинтрифосфат ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание δ-АЛК δ-аминолевулиновая кислота ДЗЛА давление заклинивания легочной артерии ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота ДОФА диоксифенилаланин 2,3-ДФГ 2,3-дифосфоглицерат XII Сокращения ЖЕЛ жизненная емкость легких ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИБС ишемическая болезнь сердца ИВЛ искусственная вентиляция легких ИЛ интерлейкин(ы) ИФА иммуноферментный анализ ИФР инсулиноподобный фактор роста КДД конечно-диастолическое давление кДНК комплементарная ДНК КоА кофермент А КТ компьютерная томография КФК креатинфосфокиназа КЩР кислотно-щелочное равновесие ЛГ лютеинизирующий гормон ЛДГ лактатдегидрогеназа ЛПВП липопротеиды высокой плотности ЛПНП липопротеиды низкой плотности ЛПОНП липопротеиды очень низкой плотности ЛППП липопротеиды промежуточной плотности ЛФК лечебная физкультура МАО моноаминоксидаза М-КСФ макрофагальный колониестимулирующий фактор МКБ международная классификация болезней МНО международное нормализованное отношение МОД минутный объем дыхания МПК минимальная подавляющая концентрация мРНК матричная РНК (информационная РНК) МРТ магнитно-резонансная томография МСГ меланоцитстимулирующий гормон МЭН множественная эндокринная неоплазия (синдром) НАД никотинамидадениндинуклеотид НАДФ никотинамидадениндинуклеотидфосфат НПВС нестероидные противовоспалительные средства ОПН острая почечная недостаточность ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление ОРЗ острое респираторное заболевание ОФВ 1 объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ОЦК объем циркулирующей крови ПВ протромбиновое время XIII Сокращения ПДКВ положительное давление в конце выдоха п/к подкожно(ый) ПТГ паратиреоидный гормон РДСВ респираторный дистресс-синдром взрослых РИА радиоиммунологический анализ РНК рибонуклеиновая кислота рРНК рибосомная РНК синдром WPW синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта СКВ системная красная волчанка СКФ скорость клубочковой фильтрации СМЖ спинномозговая жидкость СОС 25-75 средняя объемная скорость середины выдоха СОЭ скорость оседания эритроцитов СПИД синдром приобретенного иммунодефицита СТГ соматотропный гормон тРНК транспортная РНК ТТГ тиреотропный гормон ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии УЗИ ультразвуковое исследование ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких ФНО фактор некроза опухолей ФОЕ функциональная остаточная емкость ФСГ фолликулостимулирующий гормон ХГ хорионический гонадотропин ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких ХПН хроническая почечная недостаточность цАМФ циклический аденозинмонофосфат ЦВД центральное венозное давление цГМФ циклический гуанозинмонофосфат ЦНС центральная нервная система ЧСС частота сердечных сокращений ЩФ щелочная фосфатаза ЭДТА этилдиаминтетрауксусная кислота ЭКГ электрокардиография (электрокардиограмма, электрокардиографический) ЭКС электрокардиостимуляция ЭМГ электромиография (электромиограмма) ЭхоКГ эхокардиография ЭЭГ электроэнцефалография С1, С2, …, С9 компоненты комплемента XIV Сокращения CD кластеры дифференцировки FAB франко-американо-британская группа FDA Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств FO 2 фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси HAAg антиген вируса гепатита А HACEK аббревиатура названия родов: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella HBcAg ядерный антиген вируса гепатита В HBeAg e-антиген вируса гепатита В HBsAg поверхностный антиген вируса гепатита В HCAg антиген вируса гепатита С HDAg антиген вируса гепатита D HLA антигены главного комплекса гистосовместимости человека (human leukocyte antigens) IgA иммуноглобулины класса А IgD иммуноглобулины класса D IgE иммуноглобулины класса Е IgG иммуноглобулины класса G IgM иммуноглобулины класса M P (A-a) O 2 альвеолярно-артериальная разница парциального давления кислорода P a CO 2 парциальное давление углекислого газа в артериальной крови P a O 2 парциальное давление кислорода в артериальной крови PCO 2 парциальное давление углекислого газа pH водородный показатель (отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода) PO 2 парциальное давление кислорода P v O 2 парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови Rh резус S a O 2 насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови spp виды (микроорганизмов) S v O 2 насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови T 1/2 период полувыведения (полужизни) T 3 трийодтиронин T 4 тироксин TNM международная классификация злокачественных новообразований (tumor, nodus, metastasis) соотношение вентиляции и перфузии XV Предисловие Изучение внутренних болезней является одной из важнейших задач теоретической и практической подготовки врача общей практики. Оно начинается на III курсе медицинских вузов на кафедре пропедевтической терапии, на которой студенты овладевают основными клиническими, лабораторными и функциональными методами исследований; осваивают основные симптомы и синдромы, характеризующие заболевания внутренних органов, и знакомятся с наиболее часто встречающимися заболеваниями внутренних органов. Полученные знания являются основой для углубленного изучения на старших курсах этиологии, патогенеза, клинического течения, диагностики и дифференциальной диагно- стики, профилактики и лечения основных заболеваний внутренних органов с использова- нием результатов методов функциональных и лабораторных исследований. В процессе обучения у студентов формируется клиническое мышление, позволяю- щее у постели больного выделить ведущие признаки заболевания, диагностировать его и определить тактику лечения. В настоящее время происходит лавинообразное увеличение медицинской информа- ции, количества диагностических и лечебных вмешательств. Значительное повышение точности диагностики связано с внедрением неинвазивных и инвазивных методов иссле- дований. Например, с помощью различных методов эхокардиографии (одномерная, дву- мерная, спектральная ЭхоКГ, цветная и контрастная), магнитно-резонансной томографии (МРТ), перфузионной визуализации (сцинтиграфии) миокарда с помощью 201 Tl и 99m Тс, катетеризации и вентрикулографии с высокой точностью диагностируются заболевания сердечно-сосудистой системы. Эзофагогастродуоденоскопия, компьютерная томография (КТ), эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ), радионуклидные методы, ангиография и венография значительно повышают точность и своевременность диагно- стики болезней желудочно-кишечного тракта, печени и почек. Широко используются при- жизненные морфологические исследования, позволяющие дифференцировать различные поражения внутренних органов. Значительные успехи достигнуты в лабораторной диагно- стике. В настоящее время возможно определение в крови и в моче целого ряда веществ, с помощью которых диагностируются заболевания различных органов и систем и наруше- ния их функционального состояния. Расшифровка генома человека позволила сегодня описать генетические нарушения, определяющие развитие болезней системы крови, заболеваний эндокринной системы и обмена веществ. Создана генетическая база данных, позволяющая клиницисту определить генетические аномалии, приводящие к нарушению нормальной жизнедеятельности орга- низма. С помощью клинико-генетических исследований стало возможным установление взаимосвязи генетических особенностей конкретного пациента и популяции в целом, что позволяет глубже понять механизмы развития заболеваний человека. Современные до- стижения генетики и молекулярной биологи позволяют уточнить влияние изменяющихся факторов внешней среды, способствующих появлению новых видов патологии и уменьше- нию частоты и трансформации существующих. XVI Предисловие Современный врач в повседневной практике сталкивается с огромным постоянно по- полняющимся объемом информации, в котором нередко сложно ориентироваться при вы- боре наиболее эффективного и безопасного метода диагностики и лечения. В большинстве существующих руководств и справочников имеются рекомендации по всем этим вопро- сам, но они не ранжированы по степени их достоверности. Поэтому с середины 90-х гг. в странах Европы и США профессиональные объединения врачей начали разработку кли- нических рекомендаций, основанных на доказательной медицине. "Основанный на дока- зательной медицине" (evidence based medicine) – главный принцип включения в клиниче- ские рекомендации результатов нового типа исследований, проведенных в соответствии со строгой методологией. Международные требования к клиническим рекомендациям разработаны в 2003 г. специалистами Великобритании, Канады, Германии, Франции, Финляндии и других стран. Они основываются на качественных клинических исследованиях, проведенных в соответ- ствии со строгой методологией и именуемых "проспективными когортными исследования- ми". Основными требованиями к когортному исследованию являются изучение значитель- ной по размерам выборки, состоящей из пациентов, подверженных и не подверженных действию анализируемых факторов, и длительное наблюдение за обеими группами с де- тальным анализом и оценкой по соответствующим протоколам течения заболевания и его осложнений под воздействием какого-либо фактора. Исключительное значение придается многоцентровым контролируемым рандомизированным исследованиям, проводимым од- новременно во многих лечебных учреждениях с участием тысяч пациентов. В результате получают достоверные (с наименьшей вероятностью ошибок) данные в каждом когортном исследовании. Доказанными являются сведения, полученные при систематическом поис- ке данных из всех опубликованных клинических исследований, их оценке и обобщении, проведенных ведущими клиницистами, профессиональными врачебными обществами, главными специалистами министерств здравоохранения, научными редакторами, руково- дителями ведущих научно-исследовательских учреждений. Одним из первых фундамен- тальных руководств по доказательной медицине является учебник, подготовленный в Се- верном Кокрановском центре. В настоящее время в Российской Федерации разрабатываются отечественные клини- ческие рекомендации, источниками информации для которых утверждены: 1. Опубликованные рекомендации: Американского общества врачей (АСР), Финско- го общества врачей (DUODECIM), Национального института совершенствования клиниче- ской практики Великобритании (NISE), Шотландской клинической группы по разработке клинических рекомендаций (SIGN). 2. Систематические обзоры: Кокрановская база данных систематических обзоров эф- фектов медицинских вмешательств (DARE, некокрановские систематические обзоры). 3. Обобщение клинических испытаний и систематических обзоров: издание Clinical Evidence. Рекомендуется критический подход к рекламе отдельных препаратов фармацевтиче- ских фирм, иногда искусно выстраивающих систему продвижения их на рынок. Создаваемые клинические рекомендации содержат современную научную базу новых эффективных и безопасных методов диагностики и лечения, которые позволяют практику- ющему врачу экономить время, затраченное на поиск информации и принятие решений, и снижают риск врачебных ошибок. В клинических рекомендациях используют единые критерии достоверности, которые условно разделены на четыре уровня: А, В, С и D. XVII Предисловие А Высокая достоверность Основана на заключениях систематических обзоров, которые получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических исследований, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа В Умеренная достоверность Основана на результатах нескольких рандомизированных контролируе- мых клинических испытаний С Ограниченная достоверность Основана на результатах одного клинического испытания, не удовлетво- ряющего критериям качества, например, без рандомизации D Неопределенная достоверность Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют В настоящем учебнике обобщены сведения из многих отечественных и зарубежных руководств по основным разделам внутренних болезней. В отличие от существующих учебников в нем объединены материалы по двум программам: программе по пропедевтике внутренних болезней и программе по внутренним болезням старших курсов высших меди- цинских учебных заведений. В связи с подписанием Россией Болонской декларации подго- товка врачей-терапевтов, семейных врачей и врачей общей практики должна основывать- ся на новых принципах, главным из которых является освоение студентами классических методов исследования больного, новых знаний по лабораторной и инструментальной диа- гностике и лечению в соответствии с положениями доказательной медицины. Автор надеется, что настоящий учебник будет полезным для студентов всех курсов высших медицинских учреждений, преподавателей и интернов. Все замечания и предло- жения по улучшению и совершенствованию настоящего учебника будут приняты автором с благодарностью. |