Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 4 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Показатели внешнего дыхания Легочная вентиляция определяется глубиной дыхания (дыхательным объемом) и ча- стотой дыхательных движений. В покое дыхательный объем мал по сравнению с общим объемом воздуха в легких. Человек может как вдохнуть, так и выдохнуть большой дополнительный объем. Однако 45 Глава 4. Функциональные методы исследования органов дыхания даже при самом глубоком выдохе в альвеолах и воздухоносных путях остается некоторое количество воздуха. Для того чтобы количественно описать все эти взаимоотношения, об- щую емкость легких разделили на несколько компонентов (рис. 30), которые измеряют с помощью спирографа (резервуара с воздухом). Исследуемый дышит из этого резервуара, изменения его объема регистрируют в виде кривой – спирограммы (см. рис. 30). 1 с ОФВ 1 О Е Л Евд Ж Е Л РОвдох ДО Ф О Е РОвыд О О Л ФЖЕЛ МВЛ Рис. 30. Спирограмма и структура общей емкости легких: ДО – дыхательный объем; ОФВ 1 – секундный объем форсированного выдоха; Евд – емкость вдоха; РОвдох – резервный объем вдоха; ЖЕЛ – жизненная емкость легких; РОвыд – резервный объем выдоха; МВЛ – максимальная вентиляция легких; ФЖЕЛ – кривая форсированной ЖЕЛ; ОЕЛ – общая емкость легких; ФОЕ – функциональная остаточная емкость ООЛ – остаточный объем легких; Äûõàòåëüíûé îáúåì – количество воздуха, которое человек вдыхает и выдыхает при спокойном дыхании. Обычно он составляет 500–800 мл. Ðåçåðâíûé îáúåì âäîõà – количество воздуха, которое человек может дополнитель- но вдохнуть после нормального вдоха. У здоровых он колеблется от 1500 до 2500 мл воз- духа. Ðåçåðâíûé îáúåì âûäîõà – количество воздуха, которое человек может дополни- тельно выдохнуть после спокойного выдоха. В норме он равен 1300–1600 мл. Îñòàòî÷íûé îáúåì – количество воздуха, остающееся в легких после максимального выдоха. Он колеблется от 1000 до 2000 мл воздуха и определяется или методом разведения гелия, или общей плетизмографией. Метод разведения гелия заключается в следующем. Обследуемый выполняет максимальный выдох до остаточного объема и затем дышит не- которое время из резервуара, заполненного воздухом с незначительной примесью гелия. Остаточный объем рассчитывают по разности исходной и конечной концентрации гелия в резервуаре. Общая плетизмография проводится с помощью герметической камеры (плетизмогра- фа), в которую помещают испытуемого, его дыхательные пути через мундштук соединяют- ся с внешней средой. Мундштук перекрывают, а обследуемого просят сделать несколько дыхательных движений, которые приводят к повышению давления, расширяющему лег- кие. Это в свою очередь приводит к повышению давления в плетизмографе. Остаточный объем рассчитывается по разности давления в дыхательных путях и в камере по закону Бойля–Мариотта. 46 Часть 1. Заболевания органов дыхания Æèçíåííàÿ åìêîñòü ëåãêèõ – наибольшее количество воздуха, которое можно вы- дохнуть после максимального вдоха. В норме ЖЕЛ составляет 3000–5000 мл воздуха. Åìêîñòü âäîõà – максимальное количество воздуха, которое можно вдохнуть после спокойного выдоха. Она равна сумме дыхательного объема и резервного объема вдоха. Ôóíêöèîíàëüíàÿ îñòàòî÷íàÿ åìêîñòü (ФОЕ) – количество воздуха, остающееся в лег- ких после спокойного выдоха. Равна сумме резервного объема выдоха и остаточного объема. Îáùàÿ åìêîñòü ëåãêèõ (ÎÅË) – количество воздуха, содержащееся в легких на вы- соте максимального вдоха. Равна сумме остаточного объема и жизненной емкости легких. Жизненная емкость легких зависит от ряда факторов, в частности, от возраста, пола, раз- меров и положения тела, степени тренированности. Ìèíóòíûé îáúåì äûõàíèÿ – произведение дыхательного объема легких на частоту дыхания в 1 минуту. Îáúåì ôîðñèðîâàííîãî âûäîõà (òåñò Òèôôíî). Объем воздуха, удаляемый из легких при форсированном выдохе за единицу времени (за 1 секунду) (ОФВ 1 ), служит хорошим показателем обструктивных нарушений вентиляции. Этот объем определяется следующим образом: испытуемый, воздухоносные пути которого соединены со спирометром, делает максимальный вдох, затем на короткое время задерживает дыхание и после этого совер- шает как можно более глубокий и быстрый выдох. При этом записывается спирограмма, по которой можно определить объем воздуха, выдохнутый за 1 секунду (ОФВ 1 ). Обычно используют относительное значение этого объема, выраженное в процентах от ФЖЕЛ: если ОФВ 1 равен 3 л, а ФЖЕЛ– 4 л, то относительный ОФВ 1 составляет 75%. У здоровых лиц в возрасте до 50 лет относительный ОФВ 1 равен 70–80%, с возрастом он снижается до 65–70%. При обструктивных нарушениях выдох вследствие повышенного аэродинамиче- ского сопротивления удлиняется, и относительный ОФВ 1 снижается. Объемная скорость форсированного выдоха, усредненная за определенный период измерения, называется ñðåäíÿÿ îáúåìíàÿ ñêîðîñòü (СОС); в интервале средних (25–75%) значений ФЖЕЛ эта величина (СОС 25-75 ) соответствует наклону прямой, пересекающей спирограмму в точках 25 и 75% ФЖЕЛ. Вместо кривой скорости воздушного потока при форсированных вдохе и выдохе во времени возможно построение диаграммы поток-объем (рис. 31). На оси абсцисс отклады- вают объем легких, а по оси ординат – скорость воздушного потока. В норме при глубоком вдохе скорость воздушного потока увеличивается до максимума от момента остаточного объема к середине вдоха, а к концу равна нулю. Поэтому кривая вдоха имеет U-образную форму. С начала форсированного выдоха скорость воздушного потока достигает макси- мального значения, а затем постепенно снижается. Во вторую фазу выдоха скорость воз- душного потока имеет линейную зависимость от объема легких. Ìàêñèìàëüíûé äåáèò âîçäóõà. Убедиться в наличии обструктивных нарушений вен- тиляции можно путем измерения максимального дебита воздуха. Для этого, как и при изме- рении объема форсированного выдоха, исследуемый после максимального вдоха соверша- ет форсированный выдох. Дебит воздуха определяется с помощью пневмотахографа. У лиц со здоровыми легкими максимальный дебит воздуха составляет около 10 л/с. При увеличе- нии аэродинамического сопротивления воздухоносных путей он значительно снижается. Ìàêñèìàëüíàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ (ÌÂË). Максимальной вентиляцией легких назы- вают объем воздуха, проходящий через легкие за определенный промежуток времени при дыхании с максимально возможной частотой и глубиной. Диагностическая ценность этого показателя заключается в том, что он отражает резервы дыхательной функции, а сниже- ние этих резервов служит признаком патологического состояния. Для определения максимальной вентиляции легких осуществляют спирометрическое измерение у человека, производящего форсированную гипервентиляцию с частотой дыха- тельных движений порядка 40–60/мин. Продолжительность исследования должна состав- 47 Глава 4. Функциональные методы исследования органов дыхания лять примерно 10 секунд, в противном случае могут развиваться гипервентиляционные осложнения (алкалоз). По измеренному таким образом объему вычисляют объем дыхания за 1 минуту. МВЛ зависит от возраста, пола. В норме у молодого человека она составляет 120–170 л/мин. МВЛ снижается при рестриктивных и обструктивных нарушениях венти- ляции. Ïèêôëîóìåòðèÿ – метод мониторирования нарушений вентиляции легких с помо- щью пикфлоуметра, позволяющего рассчитать различные дыхательные объемы и пиковую скорость выдоха (ПСВ). Пикфлоуметрия применяется главным образом при диагностике и контроле эффективности лечения бронхиальной астмы, так как дает возможность опреде- лить обратимость бронхиальной обструкции, гиперреактивность бронхов и тяжесть тече- ния заболевания. Âèäû íàðóøåíèé âåíòèëÿöèè. Вентиляция легких часто нарушается вследствие па- тологических изменений дыхательного аппарата. В целях диагностики целесообразно раз- личать два типа нарушений вентиляции – рестриктивный и обструктивный. К ðåñòðèêòèâíîìó òèïó нарушений вентиляции относятся все патологические состо- яния, при которых снижаются дыхательные экскурсии легких. Такие нарушения наблюда- ются при поражении легочной паренхимы (саркоидозе, идиопатическом фиброзирующем альвеолите, пневмокониозах, лучевом пневмоните) и внелегочных заболеваниях (слабости или параличе диафрагмы, миастении, миопатии, кифосколиозе, анкилозирующем спонди- лите, ожирении). Снижение общей жизненной емкости легких – это признак рестриктивного наруше- ния вентиляции. Однако, если растяжимость легких отражает только способность легких расправляться, жизненная емкость легких зависит также от подвижности грудной клетки. Следовательно, ЖЕЛ может уменьшаться в результате как легочных, так и внелегочных ре- стриктивных нарушений, но показатели скорости форсированного выдоха не изменяются, соотношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ может быть или нормальным, или увеличенным. Эта диспро- порция отражается на экспираторной части диаграммы поток-объем, которая становится узкой (в результате уменьшения объемов легких) и высокой (из-за нормальной скорости воздушного потока на выдохе) (рис. 31В). Îáñòðóêòèâíûé òèï нарушений вен- тиляции обусловлен сужением воздухо- носных путей, т. е. повышением их аэро- динамического сопротивления. Подобные состояния встречаются при накоплении в дыхательных путях слизи, набухании их слизистой оболочки или спазме бронхиаль- ных мышц (бронхиальной астме). У таких больных сопротивление выдоху повышено, и поэтому со временем воздушность легких и функциональная остаточная емкость у них увеличивается. Патологическое состо- яние, характеризующееся как чрезмерным растяжением легких, так и их структурны- ми изменениями (снижением числа эласти- ческих волокон, исчезновением альвеоляр- ных перегородок, обеднением капиллярной сети), называется эмфиземой легких. На ранней стадии заболевания при нарушении проходимости только мелких бронхов соот- ношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ обычно нормальное, но выявляется снижение СОС 25-75 , и нисходя- щий участок кривой выдоха приобретает характерную вогнутую форму (рис. 31А). Рис. 31. Диаграмма поток-объем в норме, при обструктивных (А), рестриктивных легочных и внелегочных (В) заболеваниях Норма А В ОЕЛ Объем легких Увеличение ООЛ Объемная скорость воздушного потока Вход Выход 48 Часть 1. Заболевания органов дыхания Глава 5 ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Èññëåäîâàíèå êðîâè позволяет выявить большое количество важных симптомов. Нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево являются критериями активности воспалительного процесса. Высота лейкоцитоза характеризует не только сте- пень интоксикации, но и силу защитной реакции кроветворных органов. Лейкопения при пневмонии – прогностически неблагоприятный симптом. При раке легкого описаны лейкемоидные реакции. СОЭ не имеет специфического диагностическо- го значения при заболеваниях легких, но в сочетании с лейкоцитозом позволяет оценить активность воспалительного процесса. Ускорение СОЭ характерно также для новообразо- ваний. Увеличение количества эозинофилов является ранним характерным признаком ал- лергии, в частности астмы. Анемия обнаруживается после обильных или повторных легочных кровотечений. Она может быть также следствием интоксикации. Èññëåäîâàíèå ìîêðîòû в некоторых случаях имеет решающее диагностическое зна- чение (бациллы Коха при туберкулезе). Для исследования необходима свежая мокрота, со- бранная утром после откашливания. Если мокроты мало, ее собирают в течение несколь- ких часов в чистую, лучше прозрачного стекла банку с завинчивающейся крышкой или притертой пробкой. Мокрота почти всегда является заразным материалом, поэтому обращаться с ней не- обходимо с осторожностью, не пачкать руки и окружающие предметы. Проводится макроскопическое, микроскопическое и бактериологическое исследова- ние мокроты. При ìàêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè мокроты определяют ее количество, характер, цвет, запах, консистенцию, слоистость, примеси. Количество мокроты колеблется в широких пределах: от нескольких миллилитров до 1,5–2,0 литров в зависимости от характера заболевания, способности больного к откашли- ванию. Дети и ослабленные больные выделяют не всю мокроту, и поэтому у них собирает- ся малое ее количество. Бронхиты, бронхиальная астма, пневмококковая пневмония сопровождаются скуд- ным отделением мокроты – единичными плевками. При вскрытии абсцесса легкого, при гангрене, бронхоэктатической болезни выделяется большое количество мокроты (до 1,5 л). По характеру мокрота бывает слизистая, слизисто-гнойная (бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма), серозная (отек легких), гнойная (абсцесс легких, бронхоэктазы). Êðîâÿíèñòàÿ ìîêðîòà может содержать кровь в различных количествах. В одних слу- чаях она состоит почти из чистой крови, тогда говорят о легочном кровотечении, в других – она выделяется в виде отдельных плевков мокроты с кровью (кровохарканье) при тубер- кулезе, раке легких, абсцессах. Öâåò ìîêðîòû зависит от характера мокроты. Преобладание одной из составных ча- стей придает мокроте соответствующий оттенок: наличие гноя – зеленый, крови – алый, ржавый, желтоватый, коричневый, бурый; слизи – серый цвет. Мокрота может быть окра- шена экзогенными пигментами: угольной пылью, красителями, мучной пылью и т.п. При- меси пищевых веществ и лекарств также окрашивают мокроту в определенный цвет. Çàïàõ ìîêðîòû. Свежевыделенная мокрота обычно не имеет запаха. Неприятный гнилостный запах мокроты бывает при распаде легочной ткани (абсцессе, гангрене). 49 Глава 5. Лабораторные методы исследования По консистенции мокрота может быть вязкой (при бронхиальной астме), жидкой или полужидкой (при бронхитах, бронхопневмонии, абсцессах). Ñëîèñòîñòü ìîêðîòû. Для разделения на слои мокрота наливается в прозрачный со- суд. В зависимости от процесса в легких мокрота разделяется на 2 или 3 слоя: верхний – серозно-слизистый, средний – серозный, нижний состоит из гноя, некротизированных тканевых элементов. Однослойная мокрота встречается при бронхитах, двухслойная – при абсцессе легкого, трехслойная – при гангрене. Ïðèìåñè. Для выявления примесей осмотр мокроты производят в чашках Петри на черном, а затем на белом фоне. При этом можно обнаружить кусочки отторгнутой ткани серо-черного цвета; пробки Дитриха – беловато-желтые комочки мягкой консистенции размерами с булавочную головку и с резким запахом, состоящие из продуктов распада, бактерий и кристаллов жирных кислот; друзы актиномицетов – мелкие зерна белесовато- го или зеленовато-серого цвета, окутанные гнойной массой; спирали Куршмана – слепки прозрачной слизи со спастически сокращенных бронхов. Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå мокроты начинается с приготовления неокрашен- ного, нативного, а также окрашенного препаратов. Для приготовления нативного препара- та подозрительный гнойный или слизистый комочек мокроты, нанесенный на предметное стекло, накрывается покровным стеклом так, чтобы материал не выходил бы за пределы покровного стекла. Микроскопия проводится под малым, а затем под большим увеличениями. В мокроте встречаются следующие элементы: – тяжи слизи – серые, блестящие; – нейтрофилы, хорошо сохранившиеся и в различных стадиях дегенерации; – эозинофилы, расположенные неравномерно, местами лежащие скоплениями или тяжами; – эритроциты; – эпителиальные клетки из полости рта, носоглотки и дыхательных путей; – альвеолярные макрофаги – "клетки сердечных пороков", представляющие собой клетки альвеолярного эпителия, содержащие зерна гемосидерина; – эластические волокна, имеющие вид извитых блестящих тонких волокон. Часто встречаются скопления эластических волокон альвеолярного строения, но могут быть обнаружены отдельные волокна и их обрывки. Эластические волокна обра- зуются в результате распада ткани легкого (при туберкулезе, абсцессе легкого); – спирали Куршмана – слизистые образования различных размеров, состоящие из осевой нити, окруженной спирально извитыми тонкими волоконцами; – кристаллы Шарко-Лейдена – блестящие, прозрачные, часто имеющие форму октаэдров и ромбиков. Считается, что они белковой природы, образуются при раз- рушении эозинофилов; – клетки опухоли – атипические клетки, встречающиеся при новообразованиях; – кристаллы гематоцина, холестерина; – друзы актиномицетов, элементы эхинококка, дрожжевые грибки. Эозинофилы, кристаллы Шарко–Лейдена и спирали Куршмана встречаются при бронхиальной астме. Окрашенные препараты готовят для цитологического и бактериологического иссле- дований мокроты. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû проводится следующим образом: ото- бранные частицы мокроты наносят на середину предметного стекла и вторым стеклом на- крывают их. Осторожно прижав одно стекло к другому, раздвигают их, растирая таким образом мокроту до тонкого и равномерного слоя. Затем троекратно фиксируют мокроту 50 Часть 1. Заболевания органов дыхания в пламени горелки. Далее фиксированный препарат окрашивают по Граму. Микроскопия препарата производится с иммерсионной системой сначала под малым, а затем под боль- шим увеличением. В мокроте можно увидеть грамположительные (фиолетового цвета) и грамотрица- тельные (красного цвета) микробы. При пневмококковой пневмонии видны грамполо- жительные пневмококки или диплококки Френкеля. В мокроте больных с гнойными про- цессами в легких в большом количестве появляются грамположительные стрептококки и стафилококки. Туберкулезные микобактерии лучше искать в препарате, окрашенном по методу Циля-Нильсена. Исследование плевральной жидкости При скоплении в плевральной полости жидкости воспалительного и невоспалитель- ного характера ее извлекают с целью диагностики заболевания и выбора тактики лечения. Определяют физические и химические свойства жидкости, проводят микроскопическое и бактериологическое исследования. Òåõíèêà ïëåâðàëüíîé ïóíêöèè. Больной сидит на стуле лицом к спинке, слегка скло- нившись в здоровую сторону. Наиболее удобна и безопасна пункция в 7–8 межреберьях по задней подмышечной линии. Кожа на месте прокола дезинфицируется йодом и спир- том, после чего производится местная анестезия межреберья 0,25–0,1% раствором ново- каина. Длинной иглой с надетой на нее резиновой трубкой с зажимом коротким движе- нием делают прокол по верхнему краю нижележащего ребра, перпендикулярно грудной клетке. Шприцом, присоединенным к резиновой трубке, после снятия зажима производят извлечение плевральной жидкости. Первые порции полученной жидкости отправляются на исследование, а остальная часть отсасывается с помощью аппарата Потена. По оконча- нии процедуры иглу извлекают, место прокола обрабатывается йодом и заклеивается лей- копластырем. Далее проводится исследование физических, химических свойств и микро- скопическое исследование жидкости. Жидкость в плевральной полости может быть транссудатом, возникающим при рас- стройствах общего и местного кровообращения, и экссудатом воспалительного происхож- дения. Транссудат представляет собой серозную бесцветную или с желтоватым оттенком жидкость. Различают экссудат следующих видов: – серозный (прозрачная жидкость лимонно-желтого цвета); – серозно-фибринозный (менее прозрачная жидкость, при отстаивании которой вы- падает осадок фибрина); – серозно-гнойный (это мутная желтоватая жидкость с обильным осадком); – гнойный (мутная жидкость желтовато-зеленого цвета густой консистенции, неред- ко окрашенная в красно-бурый цвет за счет примеси крови); – гнилостный (мутная жидкость желтовато-зеленого или буровато-зеленого цвета с неприятным гнилостным запахом); – геморрагический (мутная жидкость красного или буровато-коричневого цвета); – хилезный (мутная жидкость молочного цвета, содержащая большое количество жира, который легко отстаивается и образует верхний сливкообразный слой); – псевдохилезный (жидкость, имеющая вид разбавленного молока без содержания жира); – холестериновый (густая опалесцирующая жидкость желтого или шоколадного цве- та). 51 Глава 5. Лабораторные методы исследования Цвет плевральной жидкости зависит от характера выпота и количества примесей, прозрачность – от характера выпота. Транссудат и серозный экссудат прозрачны, другие же экссудаты мутные. Транссудат по консистенции жидкий, а экссудат, в зависимости от характера, может быть жидким, полужидким, густым или студенистым. Плотность транс- судата колеблется от 1,008 до 1,015, а экссудата – выше 1,015. Õèìè÷åñêèå ñâîéñòâà. Определение белка осуществляется методом Робертса-Столь- никова. Содержание белка в транссудате колеблется от 0,05 до 1,5–2,5%, а в экссудате – свыше 3%. Соотношение между содержанием белка в плевральной жидкости и плазме больше 0,5. В экссудате активность ЛДГ должна быть больше 2/3 верхней границы для ЛДГ сыворотки, а отношение ЛДГ плевральной жидкости / ЛДГ плазмы >0,6. Проба Ривальда основана на наличии в экссудате особого вещества – серозомуцина, который осаждается в слабом растворе уксусной кислоты. Ìåòîäèêà îïðåäåëåíèÿ. В цилиндр емкостью 100 мл с дистиллированной водой, под- кисленной 2-3 каплями концентрированной уксусной кислоты, добавляют 1–2 капли ис- следуемой жидкости. Падающая капля экссудата тотчас образует стойкое помутнение наподобие "струйки дыма от сигареты" – проба положительная. Капля транссудата по- мутнения не образует, или же оно бывает незначительным и появляется не сразу – проба отрицательная. Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Микроскопическое исследование выпотной жид- кости осуществляется так же, как и исследование мокроты в нативных и окрашенных препаратах. Изучение нативных препаратов позволяет выявить соотношение клеточных элементов в плевральной жидкости. Нейтрофилы содержатся в экссудатах, особенно в гнойных. Лимфоциты в очень небольших количествах обнаруживаются в транссудатах (до 10–15 в поле зрения). В хилезном экссудате, а также в серозном экссудате при тубер- кулезе количество лимфоцитов превалирует над всеми другими клеточными элементами. Моноциты содержатся в транссудате в незначительном количестве, большое количество моноцитов обнаруживаются в серозном экссудате. Плазматические клетки содержатся в геморрагических экссудатах. Эритроциты являются постоянными клетками плевральных жидкостей, содержание их в транссудате до 10 в поле зрения. В большом количестве эритро- циты определяются в геморрагических, хилезных экссудатах. Мезотелий в транссудатах, наблюдаемых при сердечных и почечных заболеваниях, превалирует над другими элемен- тами, а в экссудатах опухолевой и туберкулезной этиологии обнаруживается в небольших количествах. Опухолевые клетки – атипические клетки – характерны для опухолевых экссудатов. Жировые шары – типичные представители холестериновых, хилезных, псев- дохилезных экссудатов. Кроме этого, можно обнаружить слизь в большом количестве, что является ценным диагностическим признаком образования бронхопульмонального свища. Кристаллы холестерина типичны для холестериновых экссудатов. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå плевральной жидкости производится аналогично бактериологическому исследованию мокроты. При исследовании на микобактерии ту- беркулеза экссудат подвергают длительному центрифугированию или обработке методом флотации аналогично таковому исследованию мокроты. |