Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 3 КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Расспрос К основным жалобам, отражающим сущность поражения бронхов, легочной ткани или плевры, относятся кашель, боль в грудной клетке, одышка. 25 Глава 3. Клиническое исследование Êàøåëü – рефлекторный акт, являющийся защитной реакцией при скоплении слизи в бронхах, трахее и гортани. Кашель может развиться также при росте опухоли в бронхах, сдавлении бронхов извне и попадании инородных тел в бронхи. Кашлевой рефлекс возни- кает в результате раздражения чувствительных нервных окончаний в слизистой бронхов. При различных заболеваниях органов дыхания кашель имеет свои специфические особен- ности, что определяется его диагностическое значение. Кашель подразделяется на постоянный и периодический. Постоянный кашель встре- чается относительно редко, при таких заболеваниях, как туберкулез легких и рак бронхов. Постоянный кашель может быть обусловлен застоем крови в малом круге кровообраще- ния при сердечно-сосудистых заболеваниях. Возможен постоянный кашель и у больных с нарушениями функции центральной нервной системы, с неврастенией. Чаще встречается периодический кашель, прекращающийся после удаления мокро- ты или инородного тела из бронхов. Такой кашель характерен для больных с бронхитами, бронхоэктатической болезнью, пневмониями и абсцессом легких. Периодический кашель появляется при раздражении слизистой бронхов пылью, дымами, запахами, парами щело- чей и кислот. Кашель может быть тихим и громким. Тихий кашель обычно наблюдается у больных с пневмококковой пневмонией в первую стадию, при сухом плеврите и при наличии неболь- шого количества секрета в трахее или гортани. Такой кашель обычно короткий. Громкий кашель появляется при сдавлении трахеи и крупных бронхов опухолью, зобом, лимфатиче- скими узлами, при отеке голосовых связок и слизистой гортани. Вариантом очень громко- го кашля является "лающий" кашель, который наблюдается у детей, больных коклюшем. Кашель может быть сухим (без выделения мокроты) и влажным (с выделением мокро- ты). При некоторых заболеваниях кашель может быть только сухим: например, при ларин- гите, сухом плеврите, сдавлении главных бронхов увеличенными лимфатическими узлами (при туберкулезе, опухоли и др.). При таких заболеваниях, как бронхит, туберкулез легких, бронхогенный рак легких, вначале кашель бывает только сухой, а в дальнейшем – с вы- делением мокроты. Если больной жалуется на кашель с мокротой, необходимо выяснить количество от- деляемой мокроты одномоментно и в течение суток, в какое время суток и в каком положе- нии лучше отходит мокрота, ее характер (слизистая, гнойная), цвет и наличие запаха. Утренний кашель характерен для лиц, страдающих хроническим бронхитом, бронхо- эктатической болезнью, абсцессом легких, кавернозным туберкулезом. При хроническом бронхите выделяется мокрота слизистого или слизисто-гнойного характера в умеренном количестве (до 50–100 мл/сут). При бронхоэктазах и абсцессе лег- ких количество мокроты за сутки достигает 0,5–1,5 л, мокрота гнойного характера с не- приятным гнилостным запахом. При расположении бронхоэктазов или абсцесса в одном легком выделение мокроты облегчается в положении лежа на боку, противоположном сто- роне поражения. При пневмококковой пневмонии в стадии разгара выделяется "ржавая" мокрота, при раке легких мокрота имеет цвет и характер "малинового желе". Êðîâîõàðêàíüå – выделение крови с мокротой во время кашля. При этом необходимо выяснить, с чем связано появление кровохарканья, количество и характер крови, выделя- емой с мокротой. При заболеваниях органов дыхания этот симптом характерен для тубер- кулеза, рака легких, абсцесса, бронхоэктазов, инфаркта легких, актиномикоза, вирусной пневмонии. Иногда кровохарканье возникает при выраженном пневмосклерозе с дефор- мацией стенки бронхов. Количество крови может быть незначительным, в виде прожилок крови (при пнев- москлерозе, раке, актиномикозе и др.). В ряде случаев возникает обильное кровохарка- нье (инфаркт легкого, туберкулез) или легочное кровотечение (туберкулезные каверны, абсцессы, бронхоэктазы, распадающаяся опухоль). Кровь может быть свежей (алой) или измененной (бурой). 26 Часть 1. Заболевания органов дыхания Áîëè â ãðóäíîé êëåòêå различают по происхождению, локализации, характеру, ин- тенсивности, продолжительности и иррадиации, в связи с актом дыхания, кашлем и по- ложением туловища. Боли могут быть обусловлены развитием патологического процесса в легких или плев- ре и поражением грудной стенки. Наиболее частой причиной является раздражение плевры при ее повреждении в сле- дующих случаях: сухой плеврит, пневмококковая пневмония, инфаркт легкого, метастазы опухоли, травматические повреждения (перелом ребер, ранения), пневмоторакс. При этом боли усиливаются при глубоком дыхании и кашле, наклоне в здоровую сторону. Заболевания грудной стенки (миозит, межреберная невралгия, грудной радикулит, метастазы опухоли в область костальной плевры и ребер, их переломы и периоститы) так- же сопровождаются болями, которые усиливаются при дыхании, кашле, но, в отличие от поражения плевры, более интенсивны при наклоне в больную сторону. Îäûøêà – это изменение частоты, ритма и глубины дыхания. У некоторых больных одышка сопровождается нарушением соотношения отдельных фаз дыхания, то есть про- должительности вдоха и выдоха. Одышка бывает физиологической и патологической. Фи- зиологическая одышка наблюдается при физической нагрузке или психоэмоциональном возбуждении. Патологическая одышка развивается при нарушении оксигенации крови и встречается при различных заболеваниях: – органов дыхания (пневмонии, эмфиземе легких, пневмосклерозе, пневмотораксах, ателектазах и др.); – сердечно-сосудистой системы (пороках сердца, артериальной гипертонии, заболе- ваниях миокарда и др.); – кроветворной системы (анемии, лейкозах); – центральной нервной системы (воспалительных заболеваниях, опухолях, кровоиз- лияниях в мозг и др.); – при отравлениях различными ядами (алкоголем, угарным газом, кислотой и др.). По преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания различают три вида одышки: инспираторную, экспираторную, смешанную. Инспираторная одышка характеризуется затруднением вдоха, появляется при на- личии механического препятствия в верхних дыхательных путях (сужение гортани, тра- хеи, просвета крупных бронхов). При резком сужении дыхание становится шумным, слы- шимым на расстоянии (стридорозное дыхание). Инспираторная одышка возможна при острых бронхитах и трахеитах. Экспираторная одышка характеризуется затруднением выдоха и обусловлена суже- нием мелких бронхов и бронхиол вследствие спазма их гладкой мускулатуры (бронхиаль- ная астма), отека слизистой оболочки (бронхиолит), снижением эластичности стенок аль- веол и нарушением их спадения (эмфизема легких, пневмосклероз). Смешанная одышка отличается одновременным затруднением вдоха и выдоха и обу- словлена изменением дыхательной поверхности. При этом снижается дыхательная венти- ляция и нарушается процесс оксигенации крови, что приводит к повышению концентра- ции углекислоты, вызывающей раздражение дыхательного центра и учащение дыхания. Смешанная одышка наблюдается при большинстве заболеваний легких (пневмонии, экс- судативном плеврите, ателектазах, пневмотораксе, пневмосклерозе) и при недостаточно- сти кровообращения. Одышка может быть постоянной (при эмфиземе легких, пневмосклерозе), либо вре- менной (при воспалении легких, гидро- и пневмотораксе), в ряде случаев – пароксизмаль- ной в виде приступов удушья. Приступы удушья характерны для бронхиальной астмы, они возникают в результате спазма мелких бронхов и сопровождаются затрудненным, продол- жительным и шумным выдохом. 27 Глава 3. Клиническое исследование Частой жалобой является ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Встречаются различные типы лихорадок: например, постоянная – при пневмококковой пневмонии и экссудативном плеврите, послабляющая – при очаговой пневмонии и абсцессе легких, гектическая – при туберкулезе легких и эмпиеме плевры. Лихорадка часто сопровождается ознобом, потливостью. Кроме этих жалоб, больные нередко отмечают сердцебиение, боли в области сердца, головные боли, общую слабость, недомогание. При расспросе об истории заболевания необходимо выяснить, как начиналось забо- левание: остро или постепенно, с каких симптомов; установить связь начала заболевания с переохлаждением; эпидемиологические условия (контакт с больными гриппом, туберку- лезом легких). Большое значение имеет характер заболевания, частота обострений и их тяжесть, проводимая ранее терапия и ее эффективность, результаты обследования больного. Не- обходимо расспросить о ранее перенесенных заболеваниях легких и плевры. При сборе анамнеза жизни следует обратить внимание на условия труда и быта: проживание или работа в сыром, холодном помещении, труд под открытым небом, контакт с различными видами пыли (каменноугольной, двуокисью кремния), летучими химическими веществами (бензином, бензолом и др.). Общий осмотр Больные могут занимать вынужденное положение: ортопноэ, положение на больном боку. Кожные покровы обычно бледные вследствие анемии при раке легких, туберкуле- зе, хронических воспалительных процессах. Наиболее характерен цианоз, обусловленный дыхательной недостаточностью при многих заболеваниях легких. Серый, землистый от- тенок кожи появляется при тяжелых заболеваниях с интоксикацией: раке легких, нагнои- тельных процессах и др. При пневмококковой пневмонии характерно появление румянца на стороне поражения и herpes labialis et nasalis. Симптом "барабанных палочек" встреча- ется при бронхоэктатической болезни и хроническом абсцессе легких. Осмотр грудной клетки Осмотр больного производят в положении стоя или сидя. Необходимо соблюдение последовательности в проведении осмотра. Сначала нужно дать оценку формы грудной клетки и анатомических особенностей. В норме обе половины грудной клетки симме- тричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки выражены умеренно и одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки в ряде случаев видны, их ширина около 1,5 см. В зависимости от конституционального типа телосложения раз- личают три нормальные формы грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая и астеническая. При различных заболеваниях органов дыхания, костного скелета и хронических за- болеваниях других органов и систем, сопровождающихся истощением больных, могут раз- виться патологические формы грудной клетки: эмфизематозная, паралитическая, ворон- кообразная, кифосколиотическая (Шелагуров А.А., 1975). Ýìôèçåìàòîçíàÿ (áî÷êîîáðàçíàÿ) ãðóäíàÿ êëåòêà (рис. 18) напоминает крайний ва- риант гиперстенической. Такая форма характерна для хронической эмфиземы легких, при этом, вследствие снижения эластичности альвеолярных стенок и нарушения спадения аль- веол, резко затруднен выдох, увеличен остаточный объем, легкие находятся как бы в фазе вдоха, воздушность их повышена. Эмфизематозная грудная клетка имеет бочкообразную форму, надключичные ямки выбухают, в акте дыхания принимают участие вспомогатель- 28 Часть 1. Заболевания органов дыхания ные дыхательные мышцы, межреберные промежутки расширены, во время вдоха отмечается их втяжение, экскурсия легких ограничена. Ïàðàëèòè÷åñêàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà (рис. 19) напоминает край- ний вариант астенической. Она встречается при общем истощении и астении, при болезни Морфана, при хронических заболеваниях легких и плевры, туберкулезе легких с процессами сморщивания и уменьшения общей массы легких. Грудная клетка узкая, удлиненная, нередко обращает на себя внимание атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение над- ключичных ямок. Лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, расположены на одном уровне, движутся асинхронно. Âîðîíêîîáðàçíàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà характеризуется воронкооб- разным вдавлением в нижней части грудины. Эта деформация может быть результатом аномалии развития или длительной компрессии. Раньше такую деформацию наблюдали у сапожников-подростков вследствие ежедневного длительного давления сапожной колодки, отсюда и название "грудь сапожника". Êèôîñêîëèîòè÷åñêàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà обусловлена искривле- нием позвоночника в сторону и кзади. Эта форма развивается вслед- ствие туберкулеза позвоночника, его переломов. Можно наблюдать искривления позвоночника, возникающие после травмы, туберку- леза позвоночника, ревматоидного артрита и др. Различают четыре варианта искривления позвоночника: сколиоз (scoliosis) – искривле- ние в боковых направлениях; кифоз (kyphosis) – назад; лордоз (lor- dosis) – вперед; кифосколиоз (kyphoscoliosis) – в сторону и назад. Наиболее часто встречается сколиоз, реже кифоз или кифосколиоз и очень редко – лордоз. Эти искривления позвоночника, особенно ки- фоз, кифосколиоз и лордоз, вызывают резкую деформацию грудной клетки, тем самым из- меняют положение сердца и сосудов, создают неблагоприятные условия для их функции. При осмотре можно выявить асимметрию грудной клетки – увеличение или умень- шение объема одной половины грудной клетки. Увеличение объема (выпячивание) одной половины грудной клетки наблюдается: – при скоплении жидкости в плевральной полости, то есть синдроме гидроторакса (экссудате – жидкости воспалительного происхождения при выпотном плеврите, транссудате – жидкости невоспалительного происхождения при сердечной недо- статочности); – при наличии воздуха в плевральной полости, то есть синдроме пневмоторакса. Уменьшение объема (западение) одной половины грудной клетки встречается в сле- дующих случаях: – сморщивании значительной части легкого вследствие разрастания соединитель- ной ткани (пневмосклерозе) после острых или хронических воспалительных про- цессов (пневмонии, абсцессе, туберкулезе легких и др.); – наличии плевральных спаек или полном заращении плевральной полости после экссудативного плеврита; – обтурационном ателектазе (спадении) легкого или доли, который возникает вслед- ствие закупорки просвета крупного бронха опухолью, растущей в его просвет, или инородным телом; – резекции (оперативном удалении) легкого или его доли. Рис. 18. Эмфизематоз- ная грудная клетка Рис. 19. Паралитиче- ская грудная клетка 29 Глава 3. Клиническое исследование При патологических состояниях можно обнаружить асимметричное положение клю- чиц, надключичных ямок и лопаток. Например, при односторонних процессах (туберку- лезном инфильтрате, пневмококковой пневмонии, сухом плеврите, миозите, переломе ре- бер) ключица и лопатка занимают более высокое положение вследствие рефлекторного спазма грудных мышц. При развитии фиброза верхушки легкого выявляется более резкое западение надключичной ямки на стороне поражения. Во время осмотра проводится наблюдение за дыхательными экскурсиями грудной клетки. В норме обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. При развитии односторонних патологических процессов различного характера (пневмонии, плеврите, ателектазах, опухоли и др.) отмечается отставание экскурсий пораженной сто- роны. При осмотре определяется частота, глубина и ритм дыхания. В норме дыхание глу- бокое, ритмичное с частотой от 16 до 20 в минуту. Подсчет частоты дыхания проводится по движениям грудной или брюшной стенки и незаметно для больного. Физиологическое урежение до 12–14 дыхательных движений в минуту наблюдается во время сна, физиоло- гическое учащение – при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении. Патологическое учащение обусловлено рядом причин: – уменьшением дыхательной поверхности легких (при пневмонии, гидротораксе, пневмотораксе, ателектазе, эмболии легочной артерии); – сужением просвета мелких бронхов при бронхоспазме или бронхиолите, что пре- пятствует прохождению воздуха в альвеолы; – поверхностным дыханием вследствие затрудненного сокращения межреберных мышц или диафрагмы при возникновении резких болей, обусловленных сухим плевритом, миозитом, межреберной невралгией, переломом ребер), при повыше- нии внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм, поздние сроки беременности), при истерии. Патологическое урежение наступает при угнетении дыхательного центра вследствие повышения внутричерепного давления, возникающем при опухоли мозга, менингите, кро- воизлиянии в мозг, отеке мозга, а также при воздействии токсических продуктов и разви- тие вследствие этого почечной, печеночной недостаточности, диабетической комы. Одновременное изменение глубины, частоты и ритма характеризует типы патологи- ческого дыхания. Ïåðèîäè÷åñêîå äûõàíèå ×åéí-Ñòîêñà (рис. 20а) характеризуется продолжительными паузами (от нескольких секунд до 1 минуты). После паузы появляется поверхностное ды- хание, которое быстро нарастает по амплитуде, становится шумным, достигает максималь- ной глубины, затем также последовательно убывает до следующей паузы. Этот тип дыха- ния связан с понижением возбудимости дыхательного центра. Его возбуждение возникает лишь при значительной концентрации углекислоты в крови, которая нарастает во время а – дыхание Чейн-Стокса; б – дыхание Биотта; в – дыхание Куссмауля; г – дыхание Грокка а б в г Рис. 20. Типы патологического дыхания 30 Часть 1. Заболевания органов дыхания паузы. Встречается при нарушении мозгового кровообращения и гипоксии мозга (атеро- склероз мозговых артерий, кровоизлияние в мозг), повышении внутричерепного давления (менингит, опухоли), при тяжелых интоксикациях (печеночная кома, уремия). Нередко бы- вает во сне у пожилых людей с выраженным атеросклерозом мозговых артерий. Ïåðèîäè÷åñêîå äûõàíèå Áèîòòà (рис. 20б) характеризуется дыхательными паузами (до 1/2 минуты), возникающими примерно через равные отрезки времени, на фоне равно- мерного, ритмического дыхания с одинаковой амплитудой. Встречается при тех же состо- яниях, что и дыхание Чейн-Стокса. Äûõàíèå Êóññìàóëÿ (рис. 20в) – большое, глубокое, шумное, редкое, с частотой ды- хания 10–12 в минуту. Развивается вследствие угнетения дыхательного центра при инток- сикациях и ацидозе (уремическая, гипергликемическая, печеночная комы). Âîëíîîáðàçíîå äûõàíèå Ãðîêêà (рис. 20г) по своей форме напоминает дыхание Чейн- Стокса с той разницей, что вместо паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с по- следующим нарастанием глубины дыхательных движений, затем ее уменьшением. Такой вид дыхания может встречаться в более ранней стадии тех патологических процессов, ко- торые затем вызывают дыхание Чейн-Стокса. |