Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 9 ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò – это диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей и характеризую- щееся перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, воспалением и склерози- рованием более глубоких слоев бронхиальной стенки. В основе клинических проявлений хронического бронхита лежат гиперсекреция слизи и нарушение очистительной функции бронхов, приводящие к кашлю с мокротой и одышке при поражении мелких и мельчайших бронхов. Ýïèäåìèîëîãèÿ. Истинная распространенность хронического бронхита неизвестна, среди курящих хронический бронхит развивается в 3–4 раза чаще, чем у некурящих. Ýòèîëîãèÿ. Возникновение хронического бронхита в большинстве случаев связано с длительным раздражением воздухоносных путей различными токсическими веществами, которые называют ïoëëþòaíòaìè. На первом месте стоит табачный дым. Хронический бронхит может быть вызван прoмышленными поллютантами: окислами серы, продуктами неполного сгорания каменного угля, нефти, газа, выхлопными газами автомобилей и др. Большую роль в развитии и в обострении хронического бронхита играет инфекция: вирусная инфекция (риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиаль- ные вирусы), пневмококки, гемофильная палочка, микоплазменная инфекция. Предрасполагающими факторами могут быть патология носоглотки, нарушения ды- хания через нос, повторные острые бронхиты и бронхопневмонии, простудные факторы. Ïàòîãåíåç. В патогенезе хронического бронхита ведущее значение имеет нарушение очистительной и защитной функции слизистой бронхов. У больных хроническим бронхи- том развивается гиперфункция секреторных элементов, что сопровождается значитель- ным увеличением количества слизи, меняется и характер слизи: ее состав и вязкость. Гиперсекреция связана с усиленным экзоцитозом в секреторных клетках и выделе- нием макрофагального стимулятора секреции слизи воспалительными клетками. Усилива- ется также экспрессия гена, кодирущего муцин, под действием ФНО α, а эластаза и катеп- син G стимулируют пролиферацию секреторных клеток слизистых желез. Нарушение очистительной функции обусловлено двумя факторами: гиперсекреци- ей слизи и изменениями деятельности респираторного эпителия. Замедляется транспорт слизи. В результате затрудняется очищение бронхов от вдыхаемых инородных частиц. Ги- перпродукция слизи в сочетании с нарушениями мукоцилиарного транспорта приводит к мукоцилиарной недостаточности, что в свою очередь благоприятствует фиксации микро- организмов на слизистой оболочке и развитию инфекции. Большую роль в развитии хронического бронхита играет снижение функциональ- ной активности альвеолярных макрофагов под влиянием курения, токсических веществ, вирусной инфекции. Альвеолярные макрофаги теряют способность фагоцитировать по- ступающие со вдыхаемым воздухом поллютанты и микроорганизмы, что способствует до- полнительному повреждению эпителия бронхов. Защитная функция бронхов значительно снижается при воспалительных заболевани- ях верхних дыхательных путей, при которых нарушается согревание, увлажнение и очи- щение вдыхаемого воздуха. Вместе с тем инфекция при тонзиллитах, гайморитах, ринитах может вызывать воспаление нисходящим путем в трахею и бронхи. Ведущим механизмом патогенеза длительно существующего хронического бронхита становится состояние обструкции дыхательных путей. Распространенная обструкция воз- 62 Часть 1. Заболевания органов дыхания душных путей приводит к уменьшению объемной скорости движения воздуха по бронхам и увеличению функциональной и остаточной емкости легких. При обструкции бронхов развивается неравномерность вентиляции отдельных участков легких, что приводит к дви- жению воздуха по коллатералям между гипер- и гиповентилируемыми зонами. В резуль- тате нарушается газообмен, развивается альвеолярная гипоксия, в ответ на которую воз- никает спазм артериол, повышается артериальное сопротивление и снижается кровоток в гиповентилируемых участках (рефлекс Эйлера-Лилиестранда). Присоединяющаяся эмфи- зема способствует дополнительному сужению просвета бронхов и ухудшает вентиляцию легких и газообмен. Хроническая гипоксия приводит к метаболическому ацидозу, стимулирует эритропо- эз, повышает вязкость крови, вызывает диффузный спазм мелких артерий и артериол и увеличивает легочно-артериальное сопротивление. Следствием всех указанных наруше- ний является гипертония малого круга кровообращения, приводящая к образованию ле- гочного сердца. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. При хроническом бронхите гипертрофируются бронхиаль- ные железы, продуцирующие слизь, увеличивается количество бокаловидных клеток эпи- телия, уменьшается число реснитчатых клеток, появляются участки плоскоклеточной мета- плазии. В глубоких слоях стенок бронхов, главным образом среднего и крупного калибра, развиваются склеротические изменения на фоне умеренной лимфоидной инфильтрации. В мелких бронхах возможны воспалительная инфильтрация, явления бронхиолита, гипер- плазии бокаловидных клеток, закупорка слизистыми пробками, рубцовое склерозирование и их скручивание. Эти изменения могут быть причиной обструктивных нарушений. Êëàññèôèêàöèÿ. Хронический бронхит по характеру воспалительного процесса под- разделяется на простой и слизисто-гнойный, по функциональным особенностям – на об- структивный и необструктивный, с закупоркой дыхательных путей и эмфиземой, по фазе заболевания – на обострение или ремиссию. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Ведущим симптомом õðîíè÷åñêîãî íåîáñòðóêòèâíîãî áðîí- õèòà является êàøåëü ñ ìîêðîòîé. Возможен сухой кашель, но чаще кашель сопровож- дается отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кашель периодический и обычно возникает по утрам, при смене внешней температуры, при контакте с поллютанта- ми. Кашель обычно громкий, мокрота отделяется легко в связи со снижением ее вязкости. На начальных стадиях заболевания мокрота отхаркивается отдельными плевками, в после- дующем количество мокроты увеличивается до 50–70 мл. Относительно редко наблюда- ется кровохарканье. У некоторых больных возможны пароксизмы кашля, приводящие к дыхательной синкопе с цианозом и ишемией мозга. Чаще такое состояние развивается у пожилых больных. Ïîÿâëåíèå îäûøêè у больных хроническим бронхитом свидетельствует о присоеди- нении бронхиальной обструкции и возможном развитии трахеобронхиальной дискинезии (экспираторного коллапса). При осмотре состояние больных удовлетворительное, кожные покровы бледные, влажные. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. При пальпации грудная клетка безболезненная, голосовое дрожа- ние не изменено. При перкуссии определяется легочный тон, переходящий в коробочный в случае присоединения при длительном течении хронического бронхита эмфиземы лег- ких. При аускультации выслушивается жесткое везикулярное дыхание, рассеянные сухие жужжащие хрипы, у некоторых больных – влажные мелкопузырчатые хрипы. В фазу обострения хронический необструктивный бронхит может иметь катаральное или гнойное воспаление в бронхиальном дереве с соответствующей клинической карти- ной. При катаральном бронхите у больных повышается температура до субфебрильных цифр, усиливается отделение слизисто-гнойной мокроты. При гнойном бронхите более 63 Глава 9. Хронический бронхит выражены признаки интоксикации, отделяется гнойная мокрота, температура повышает- ся до умеренных цифр. Вентиляционная способность легких при необструктивном хроническом бронхите как в стадию ремиссии, так и в стадию обострения остается нормальной. Лишь у некото- рых больных при обострении бронхита возможен бронхоспазм, приводящий к умеренным обструктивным нарушениям, т.е. у абсолютного большинства больных имеется функцио- нальная стабильность дыхательной функции легких. Îáñòðóêòèâíûé õðîíè÷åñêèé áðîíõèò характеризуется îäûøêîé, êàøëåì и ìîêðî- òîé. Îäûøêà является ведущим симптомом, который выявляется не только в период обо- стрения, но и в период ремиссии. Êàøåëü у больных чаще постоянный, с трудно отделя- емой мокротой. При перкуссии над легкими обычно определяется коробочный тон, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание, необильные, рассеянные, сухие жуж- жащие и свистящие хрипы, изредка единичные мелкопузырчатые хрипы. В период ремис- сии вентиляционная функция легких остается сниженной. В период обострения происходит ухудшение состояния больных. Воспаление в брон- хах может быть катаральным и гнойным. Усиливается кашель, увеличивается отделение мокроты. Нарастающие явления обструкции вызывают усиление одышки, у некоторых больных развивается тяжелая дыхательная недостаточность. Хронический обструктив- ный бронхит часто сопровождается бронхоспазмом, который обусловлен, главным обра- зом, гиперреактивностью бронхиального дерева, связанной с аллергическими реакциями на сенсибилизацию продуктами воспалительного процесса и инфекционными агентами. Гиперреактивность бронхов может также развиться под влиянием неспецифических фак- торов воспаления и поллютантов. Следует учитывать наследственную предрасположен- ность к аллергии больных, в анамнезе которых имеются указания на вазомоторный ринит, крапивницу. На практике таким больным ставят диагнозы: астматический бронхит, бронхит с бронхоспазмом, аллергический бронхит. Но в Международной классификации болезней и причин смерти X пересмотра и по приказу № 300 Минздрава РФ 1999 г. термин "хрониче- ский аллергический бронхит" исключен, а астматический рассматривается, как синоним обструктивного. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ позволяют уточнить активность воспалительного про- цесса. В период ремиссии показатели клинического анализа крови нормальные, в период обострения возможны умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 20–25 мм/час, сдвиг формулы влево. В большей степени это характерно для больных с гнойным бронхитом. Развитие эритремии наблюдается обычно при дыхательной недостаточности у пациентов с длительно существующим обструктивным бронхитом. У некоторых больных даже в пе- риод обострения показатели крови не изменяются. Из биохимических показателей наиболее информативными являются протеинограм- ма, фибриноген, сиаловые кислоты, серомукоид, С-реактивный белок. При отсутствии по- вышения α-глобулинов при электрофорезе белков сыворотки крови может быть обнару- жен дефицит α 1 -антитрипсина. Исследование мокроты помогает диагностировать характер и степень активности воспаления в бронхах. Характер мокроты может быть слизистый, при обострении гной- ный и слизисто-гнойный. В мокроте выявляются нейтрофильные лейкоциты, клетки брон- хиального эпителия, единичные макрофаги. Áðîíõîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå позволяет выявить признаки катарального эндо- бронхита: гиперемия слизистой, утолщение слизистой, скопление слизистого секрета. Реже наблюдается гнойный бронхит. Наиболее характерным бронхоскопическим синдро- мом является экспираторный коллапс(дискинезия) трахеи и крупных бронхов, сущность 64 Часть 1. Заболевания органов дыхания которого заключается в сужении просвета бронхов иногда до полного смыкания их стенок при форсированном дыхании и кашле. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè в случае неосложненного хронического бронхита изменения в легких отсутствуют, при обструктивном бронхите возможно выяв- ление утолщения стенок бронхов, деформации легочного рисунка, эмфиземы легких, рас- ширения прикорневых артерий, расширения диаметра периферических сосудов (рис. 37). Но эти признаки чаще обнаруживаются при формировании легочного сердца. а б Рис. 37. Обструктивный бронхит. Передняя (а) и боковая (б) рентгенограммы. Увеличение объема легких, низкое положение и уплощение диафрагмы. Утолщение стенок брохов и диффузный сетчатый пневмо- склероз. Малые размеры тени сердца, расширение легочного конуса и крупных ветвей легочной артерии. Склеротическая деформация корней легких Ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ñèñòåìû äûõàíèÿ, определяемое с помощью пневмота- хометрии и спирографии, на ранних стадиях хронического бронхита обычно нормальное. По мере нарастания обструктивных явлений в бронхиальном дереве уменьшается ОФВ 1 и снижается максимальная вентиляция легких. ЖЕЛ длительно остается без изменений. Об- щая емкость, функциональная остаточная емкость и остаточный объем легких могут быть повышены. При развитии эмфиземы уменьшается диффузионная способность легких. Пикфлоуметрия дает возможность изучить обратимость бронхиальной обструкции, оце- нить тяжесть течения заболевания, гиперреактивность бронхов и эффективность прово- димой терапии. Снижение ОФВ 1 менее 80% от должного, соотношение ОФВ 1 /ЖЕЛ менее 70% от должного и незначительные колебания пиковой скорости выдоха (ПСВ) при мони- торировании с помощью пикфлоуметра достоверно указывают на наличие хронического обструктивного бронхита. Òå÷åíèå áðîíõèòà длительное, ïðîãíîç относительно благоприятный в случае устра- нения факторов, способствующих развитию и обострению хронического бронхита. Тече- ние бронхита может осложняться эмфиземой легких, протекающей по типу обструктив- ной, легочной гипертензией, легочным сердцем и острой пневмонией, которая обычно локализуется в средней доле, протекает длительно, приводит к развитию очагового пнев- москлероза. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Хронический бронхит следует дифференцировать с áðîíõîýêòàòè÷åñêîé áîëåçíüþ, ðàêîì ëåãêîãî и òóáåðêóëåçíûì поражением бронхов, так как при этих заболеваниях ведущими клиническими симптомами являются кашель с мокротой и одышка. Áðîíõîýêòàòè÷åñêàÿ áîëåçíü начинается обычно в детском возрасте, сопровождает- ся ранним появлением кашля с гнойной мокротой, развитием локального пневмосклероза 65 Глава 9. Хронический бронхит и рестриктивным нарушением вентиляции легких. Ведущее значение в дифференциаль- ной диагностике имеет бронхографическое исследование, позволяющее установить пато- логическое расширение бронхов. При ðàêå ëåãêîãî кашель носит приступообразный характер, в мокроте появляются прожилки крови. Рак легких чаще развивается у длительно курящих мужчин после 40–45 лет. Основное значение имеют рентгенологическое исследование и бронхоскопия с би- опсией с последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала. Òóáåðêóëåçíîå ïîâðåæäåíèå áðîíõîâ обычно сопровождается туберкулезной инток- сикацией: слабостью, потливостью, субфебрильной температурой и др. Кашель постоян- ный, в мокроте и промывных водах бронхов можно обнаружить туберкулезные бактерии. При бронхоскопии и бронхографии можно обнаружить рубцовые изменения бронхов и бронхиальные свищи. Целесообразна консультация таких больных фтизиатром. Ëå÷åíèå больных хроническим бронхитом должно быть строго индивидуальным, комплексным с учетом особенностей течения заболевания и наличия осложнений. В пе- риод ремиссии больные обычно в лечении не нуждаются. В фазу обострения заболевания необходимо назначение антибиотиков . При выраженном воспалительном процессе, осо- бенно при гнойном бронхите, проводят антибактериальную терапию в течение 7–10 дней. Препаратами выбора являются активированные полусинтетические пенициллины (амок- сициллин и клавулоновая кислота внутрь в дозе 500–750 мг 2 раза в сутки); макролиды (азитромицин внутрь, в первые сутки 0,5 г один раз в сутки, со 2 по 5 день – 0,25 г/сут; кларитромицин внутрь по 0,25 г каждые 12 часов, курс лечения 7–14 дней); фторхинолоны (офлоксацин внутрь по 0,2 г 2 раза в день, ципрофлоксацин внутрь по 250–750 мг 2 раза в сутки, ломефлоксацин 0,4 г – 2 раза в день). Для разжижения вязкого секрета и очищения бронхов применяют настой термопси- са, корня алтея, подорожника большого, мукалтин, 3% раствор натрия или калия йодида 6–8–10 раз в день в сочетании с обильным горячим питьем и приемом щелочных мине- ральных вод. Эффективны при хроническом бронхите ìóêîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû : ам- броксол (амбробене, амброгексал, амбросан, лазолван); ацетилцистеин (АЦЦ); бромгексин (бронхосан, бронхотил, солвин, флегамин); карбоцистеин (бронхобос, мукопронт). Àìáðîêñîë содержит активное вещество амброксола гидрохлорид и выпускается в "шипучих" таблетках (30 и 60 мг), капсулах (30 мг), растворе для перорального применения (1 мл – 7,5 мг), сиропе во флаконах (5 мл – 15 мг), для ингаляционного введения (1 мл – 7,5 мг), растворе для инъекций (1 мл – 7,5 мг) в ампулах. Препарат в таблетках назначают 2–3 раза в день (ретард – один раз утром), средняя суточная доза 60 мг. Раствор назначают в первые 2–3 дня по 4 мл 3 раза в день, затем по 2 мл 3 раза в день; сироп – в первые 2–3 дня по 10 мл 3 раза в день, затем – по 5 мл 3 раза в день. Ингаляции в дозе 2–3 мл назначают по 1–2 ингаляции в день. Парентерально ам- броксол вводят по 1 ампуле в/в, в/м или подкожно 2–3 раза в день. Возможны побочные действия: аллергические реакции в виде кожной сыпи, крапив- ницы, ангионевротического отека. При длительном применении высоких доз – боль в эпи- гастральной области, тошнота, рвота. Противопоказания: первый триместр беременности, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, повышенная чувствительность к препарату. Àöåòèëöèñòåèí (АЦЦ, АЦЦ лонг) выпускается в форме таблеток 0,1 г, "шипучих" таб- леток 0,1 г, 0,3 и 0,6 г, капсул 0,2 и 0,4 г, водорастворимого гранулата и раствора для ингаля- ций (2 мл – 4 г) в ампулах. Препарат назначают по 200 мг 2–3 раза в день в виде таблеток, капсул или гранулата. Для аэрозольной терапии в ультразвуковых приборах распыляют 20 мл 10% раствора. Продолжительность ингаляции составляет 15–20 мин, кратность 2–4 раза в день. 66 Часть 1. Заболевания органов дыхания Побочные действия: редко тошнота, рвота, носовые кровотечения, крапивница, шум в ушах. При аэрозольной терапии – рефлекторный кашель, местное раздражение дыха- тельных путей, редко стоматит. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, кровохарканье, легочное кровотечение, беременность, повышенная чувствительность к препарату. Áðîìãåêñèí выпускается в таблетках 0,008 и 0,016 г, драже 0,004, 0,008 и 0,012 г; в виде сиропа (1 мл – 0,0008 г), микстуры (1 мл – 0,0008 г); раствора для перорального примене- ния (1 мл – 0,002 г), для инъекций (1 мл – 0,002 г) в ампулах, для ингаляционного примене- ния (1 мл – 0,002 г) и элексира (1 мл – 0,0008 и 0,0016 г). Hазначают препарат по 8 мг 2 раза в день в таблетках, драже, сиропе, микстуре, рас- творе или элексире. При необходимости доза препарата может быть увеличена до 16 мг 4 раза в день. При ингаляционном применении раствор следует разводить дистиллирован- ной водой 1:1 и нагреть до температуры тела для предупреждения кашля. Ингаляцию про- водят 2 раза в день по 4 мл. Парентальное введение препарата рекомендуется для лечения в тяжелых случаях. Побочные действия возникают редко при длительном приеме: тошнота, рвота, дис- пептические явления, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Абсо- лютных противопоказаний бромгексин не имеет. Êàðáîöèñòåèí выпускается в капсулах 0,375 г, в сиропе (1 мл – 0,2 или 0,05 г) по 125 и 300 мл во флаконах и в растворе для перорального применения 5% 125 и 300 мл во флаконах. Hазначают препарат по 1 столовой ложке 5% сиропа или 1–2 капсулы 2–3 раза в день. Побочные действия редки: тошнота, рвота, боль в эпигастрии, аллергические реак- ции в виде кожной сыпи. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гломерулонефрит в стадии обострения, первый триместр беременности. При отсутствии клинического улучшения следует назначить больным протеолитиче- ские ферменты : трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу и др., – в виде аэрозолей 2–4 раза в день. Усиление отделения мокроты наблюдается при ингаляции растворов бикарбоната натрия или гипертонического раствора. Лечение больных хроническим обструктивным бронхитом должно быть более ин- тенсивным. Это обусловлено, во-первых, развитием бронхоспазма и, во-вторых, наличием гнойного воспаления у большинства таких больных. В комплекс назначений следует вклю- чить симпатомиметики: cолутан, изадрин, алупент, вентолин, астмопент; холинолитики: атровент, астматол, астматин, ипратропий бромид; миолитики: аминофиллин, теофиллин, эуфиллин. Эффективны противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, бруфен, ибупрофен, индометацин. Эта терапия должна сочетаться с антигистаминными препаратами: диазолином, задитеном (кетотифеном), тавегилом, фенкаролом и др. При вы- раженных явлениях бронхоспазма целесообразно назначение интала. Если такая терапия не дает эффекта и бронхоспазм не снимается, необходимо назначение глюкокортикоидов. Вначале рекомендуется применение аэрозолей (2 дозы 3–4 раза в день) бекламетазона (бекотида, бекламида), флутиказона с последующим переходом, при отсутствии эффекта на преднизолон. Наиболее целесообразно назначение в первые двое суток 15–20 мг пред- низолона, при отсутствии отрицательной реакции (повышения АД и сахара в крови, появ- ления болей в желудке) следует увеличить дозу до 30–35 мг/сутки. Эта доза принимается больным в течение 5–7 дней с последующим снижением до 1/2 табл. через день до полной отмены. Противовоспалительными и броходилятирующими свойствами обладает препарат ýðåñïàë (фенспирида гидрохлорид). Выпускается в таблетках по 80 мг. Назначают по 1 таб- летке 2–3 раза в сутки до еды. Побочные действия редки: незначительные нарушения со 67 Глава 9. Хронический бронхит стороны желудочно-кишечного тракта, иногда – сонливость. Противопоказания: детский возраст до 14 лет, повышенная чувствительность к препарату, I триместр беременности. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии следует прибегнуть к эндо- бронхиальной санации. Бронхоскопия или фибробронхоскопия является одновременно и диагностической и лечебной процедурой особенно для больных с хроническим гнойным бронхитом. Наличие обильного вязкого секрета является показанием к эндобронхиально- му введению муколитических препаратов (ацетилцистеина) и протеолитических фермен- тов (трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы), бронхолитических и антисептических пре- паратов. Обычно проводится 2–3 бронхоскопии с интервалами в 4–5 дней. Ôèçèîòåðàïèÿ õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà. Физиотерапию хронического бронхита сле- дует начинать с применения электрических полей УВЧ слаботепловой дозировки (курс 12–14 процедур на межлопаточную область). Особенно показаны э.п. УВЧ больным с об- структивным гнойным бронхитом. Кроме того, больным с хроническим бронхитом при- меняют индуктотермию 10–12 процедур продолжительностью 10–12 минут, а также воз- действие ультразвуком на сегментарно-рефлекторные паравертебральные зоны в области 4–7 межреберьев малой интенсивности. Ðåàáèëèòàöèÿ. Восстановительное лечение больных хроническим бронхитом прово- дится в первую очередь на климатических курортах Крыма. Но возможно лечение и в мест- ных санаториях: в Среднем Поволжье, на Урале, в Прибалтике, на Алтае и т. п. Наиболее эффективна ранняя реабилитация, позволяющая длительно сохранять профессиональную работоспособность больных, особенно с функционально нестабильным бронхитом. При нарастающей дыхательной и легочно-сердечной недостаточности реабилитационные ме- роприятия малоэффективны. Тем не менее, медикаментозная терапия в сочетании с фи- зиотерапией, лечебной физкультурой стабилизирует состояние больных с осложненными формами хронического бронхита. Ýêñïåðòèçà òðóäîñïîñîáíîñòè. В фазу обострения больные должны получать курс или стационарного, или амбулаторного лечения. Продолжительность курса лечения зави- сит от формы бронхита. При обострении катарального необструктивного бронхита норма- лизация состояния больных происходит в течение 10–15 дней, при хроническом гнойном обструктивном бронхите – в течение 25–35 дней. Трудоспособность зависит от присое- динения дыхательной и легочно-сердечной недостаточности и степени их декомпенсации. Критерии улучшения: улучшение общего состояния, уменьшение кашля, отделения мокроты и одышки, нормализация температуры и показателей крови, восстановление функции внешнего дыхания. Ïðîôèëàêòèêà. Профилактические мероприятия следует начинать с исключения контактов с токсическими веществами, раздражающими воздухоносные пути. Безуслов- ным должен быть отказ от курения. В период ремиссии следует ликвидировать очаги ин- фекции в носоглотке и провести оперативное лечение искривлений носовой перегородки, нарушающих дыхание через нос. Обязательными должны быть физические упражнения и закаливающие процедуры. Больным следует рекомендовать проводить 2 раза в день по- стуральный дренаж по 25–30 минут и дыхательную гимнастику. Противорецидивное медикаментозное лечение наиболее целесообразно проводить в сырое и холодное время года (ноябрь-декабрь, конец февраля – начало апреля) сульфани- ламидами пролонгированного действия (бактримом, септримом) и антибиотиками широ- кого спектра действия (тетрациклином, оксациллином). Но при отсутствии выраженного кашля и отделения гнойной мокроты антибактериальная терапия не проводится. В таких случаях можно ограничиться назначением витаминов, аэрозольтерапии с фитонцидами, отхаркивающими препаратами и бронхолитиками, физиотерапии (вибромассажем груд- ной клетки, электрофорезом аскорбиновой кислоты, кальцием). 68 Часть 1. Заболевания органов дыхания При обильном выделении мокроты проводят эндобронхиальные инстилляции муко- литиков и протеолитических ферментов, при наличии бронхоспазма – бронхолитических средств. Больные с хроническим бронхитом относятся к диспансерной группе № 2. |