Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Ãëþêîêîðòèêîèäû оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее дей- ствие, уменьшают секреторную активность бронхиальных желез и улучшают мукоцили- арный транспорт. Применяют èíãàëÿöèîííûå êîðòèêîñòåðîèäû . К ним относится бе- кламетазона дипропионат (альдецин, арумет, беклазон, беклокорт, бекломет, бекодиск, бекотид), который используют в виде микроионизированных аэрозолей (100 мкг – 2 дозы 3–4 раза в день). В тяжелых случаях суточная доза может быть увеличена до 600–800 мкг, с использованием при этом лекарственных форм, содержащих 200 или 250 мкг препарата в одной дозе. Максимальная доза у более тяжелых больных может быть 1500–2000 мкг/сут в 3–4 приема. К глюкокортикоидным препаратам для ингаляционного применения относят- ся пульмикорт, активным веществом которого является будесонид . Одна доза содержит 50 или 100 мкг. Препарат применяют вначале по 400–1600 мкг/день в 2–4 приема, затем по 200–400 мкг 2 раза в день. Пульмикорт турбохаллер – Турбохаллер (R) – представляет собой ингалятор, в котором введение препарата в порошкообразном виде активируется вдохом самого больного, и содержит 200 доз препарата с объемом дозы 100, 200 и 400 мкг. Применяют порошок в дозах, аналогичных дозам пульмикорта в ингаляциях. Для ингаля- ций используют также ингакорт (флунизолид ) и флутиказон-пропионат по 1 мг/сутки (соответствует двум нажатиям на дно резервуара утром и вечером). Максимальная доза 2 мг/сутки (четыре нажатия 2 раза в сутки). 79 Глава 11. Бронхиальная астма Ñèñòåìíûå ãëþêîêîðòèêîèäû (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон). Лечение следует начать с небольших доз преднизолона (15–20 мг/сут) внутрь. Такая доза назначается в течение 3–5 дней и только при отсут- ствии эффекта возможно увеличение доз преднизолона до 40–45 мг внутрь или введение преднизолона внутривенно (60–120 мг). Тяжелое обострение бронхиальной астмы требу- ет немедленного внутривенного введения преднизолона или гидрокордизона. Метилпреднизолон назначают внутрь в дозе 0,02–0,04 г/сут, дексаметазон – в дозе 0,012–0,08 г/сут, триамцинолон – в дозе 0,008–0,016 г/сут. Бетаметазон – раствор для инъекций в ампулах по 1 мл, содержит 0,002 г бетаметазона динатрия фосфата и 0,005 г бетаметазона дипропионата. Вводят внутримышечно по 1 мл 1 раз в 2–4 недели. Глюкокортикоиды имеют многочисленные противопоказания: хроническая почеч- ная недостаточность, гипертоническая болезнь II–III стадии, ИБС со стенокардией III–IV функциональных классов, недостаточность кровообращения II–III стадий, сахарный диа- бет, болезнь Иценко–Кушинга, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, активный туберкулез легких, генерализованный остеопороз, полиомиелит, тромбоэмбо- лический процесс, эндогенные психозы, эпилепсия, старческий возраст, состояние после недавно перенесенных операций. Осложнения гормональной терапии включают аллергические реакции, отеки и уве- личения веса, синдром Иценко-Кушинга, остеопороз и спонтанные переломы костей при длительном лечении, стероидный диабет, тромбозы и эмболии, ломкость сосудов, крово- излияния в кожу, активацию хронических инфекционных процессов, развитие острых гнойных воспалительных заболеваний (фурункулов, абсцесса, отита и др.), обострение латентной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, развитие пептических язв и флег- монозного гастрита, нарушение психики, усиление нервно-мышечной возбудимости, эйфорию, бессонницу. Продолжительное лечение глюкокортикостероидами вызывает угнетение функции коры надпочечников с возможной атрофией надпочечников, у жен- щин – нарушение менструального цикла. C учетом возможных осложнений лечение гормонами должно проводиться с обяза- тельным контролем уровня сахара в крови, свертываемости крови, артериального давле- ния, диуреза и веса больного. Для исключения повышения секреции соляной кислоты и пепсина в желудке и предупреждения развития пептических язв при приеме кортикосте- роидов больным следует назначать антацидные препараты. Для уменьшения побочных явлений при лечении глюкокортикоидами больным необходима диета с достаточным ко- личеством белка, следует увеличить прием калия до 1,5–2 г/сут и уменьшить введение хлоридов. Окончание лечения должно проводиться путем постепенного уменьшения дозы, так как внезапное прекращение может вызвать обострение бронхиальной астмы. Обычно доза пред- низолона уменьшается по 2,5 мг (1/2 таблетки) через день до полной отмены препарата. В тече- ние 3–4 дней после отмены назначают небольшие дозы кортикотропина (10–20 ЕД/сутки) для стимулирования функции коры надпочечников. β 2 -àãîíèñòû расслабляют гладкую мускулатуру бронхов за счет связывания с β-адре- норецепторами, что сопровождается активацией G-белков и повышением внутриклеточ- ной концентрации цАМФ. Применяют β 2 -агонисты короткого (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) и длительного (салметерол, формотерол) действия. Сальбутамол (альбутерол, вентолин) выпускается в ингаляторах, содержащих 200 доз по 0,001 мг, применяют по 2 дозы 4–6 раз в сутки. Фенотерол (беротек) – дозированный аэрозоль, применяют по 2 дозы (200 мг) 3–4 раза в сутки. Тербуталин (брикинил) вы- пускается в таблетках по 2,5 мг и в ампулах с 1 мл раствора – 0,5 мг, назначают внутрь по 2,5–5 мг 2–3 раза в день, подкожно по 0,25 мг до 3 раз в день. 80 Часть 1. Заболевания органов дыхания β 2 -агонисты длительного действия действуют в течение 9–12 часов. Для лечения при- ступов бронхиальной астмы из-за длительного латентного периода (до 30 минут) их не при- меняют. Они эффективны для поддерживающей терапии и профилактики ночных и спро- воцированных физической нагрузкой приступов. Салметерол – дозированный аэрозоль для ингаляций по 60 и 120 доз во флаконе. Рекомендуется проведение одной (50 мкг) или двух (100 мкг) ингаляционных доз в сутки. Формотерол выпускается в форме дозирован- ного аэрозоля (ингаляционная доза 12 мкг) по 1–2 дозы 1–2 раза в сутки или порошка для ингаляций (ингаляционная доза 4,5–9 мкг) по 2 дозы 2 раза в сутки. β 2 -Агонисты имеют различные побочные действия. Возможны судороги мышц, тре- мор, головная боль, парадоксальный бронхоспазм, расширение периферических сосудов и тахикардия у больных с повышенной чувствительностью к β 2 -агонистам и при превыше- нии ингаляционных доз. Реже развиваются аллергические реакции (крапивница, ангио- невротический отек, гипотония, коллапс). Õîëèíîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû (атропин, платифиллин, метацин) уменьшают или ку- пируют спазм бронхиальной мускулатуры во время приступов удушья. Они могут быть назначены больным с ишемической болезнью сердца, синусовой бра- дикардией, атриовентрикулярными блокадами и больным, у которых имеется непереноси- мость к адреномиметикам. М-холиноблокирующим действием обладают ипратропия бромид (арутропид, атро- вент), тиотропий бромид (вентилат). Ипратропия бромид применяют в виде дозированного аэрозоля 1–2 дозы (0,02– 0,04 мкг активного вещества) в среднем 3 раза в сутки, возможно в лечебных целях прово- дить дополнительные ингаляции по 2–3 дозы аэрозоля. Тиотропия бромид – порошковый ингалятор, который назначают по 18 мкг/сут. Холинолитики при передозировке вызывают сухость во рту, расширение зрачков с нарушением аккомодации, жажду, затруднение глотания и речи, сердцебиения и т.д. Про- тивопоказаниями для их применения являются повышение внутриглазного давления из-за опастности острого приступа глаукомы и выраженные нарушения сердечно-сосудистой системы. Существуют êîìáèíèðîâàííûå ïðåïàðàòû с бронхолитическим эффектом: ком- бинации фенотерола и ипратропия бромида – беродуал, беродуал форте; фенотерола и кромоглициевой кислоты – дитэк, обладающий кроме того противоаллергическим эф- фектом, препараты с сальбутамолом – редол – и эфедрином – бронхолитин, солутан, теофедрин. Беродуал – дозированный аэрозоль для ингаляций, содержащий в 1 дозе 0,00002 г ипратропия бромида и 0,00005 г фенотерола (в ингаляторе 15 мл – 300 доз). Беродуал вы- зывает выраженный бронхолитический эффект, обусловленный действием входящих в состав препарата компонентов, имеющих различные механизмы и локализацию действия. Фенотерол возбуждает β 2 -адренорецепторы бронхов, оказывая бронхолитическое дей- ствие, ипратропия бромид устраняет холинергическое влияние на гладкую мускулатуру бронхов. Беродуал назначают по 1–2 дозы 3 раза в день. При угрозе дыхательной недоста- точности – 2 дозы аэрозоля, при необходимости через 5 мин – еще 2 дозы, последующую ингаляцию проводят не ранее, чем через 2 часа. Беродуал форте – дозированный аэрозоль для ингаляций. Ингалятор содержит 100 и 40 мкг активных веществ, соответственно. Первая доза вводится утром как можно раньше, последняя – перед сном. В острой ситуации возможно введение повторной дозы, если в течение 5 мин нет эффекта от первой ингаляции. Дитэк – дозированный аэрозоль, содержащий в 1 дозе 0,05 мг фенотерола гидробро- мида и 1 мг динатрия кромогликата, в ингаляторе 10 мл (200 доз). Фенотерол – β 2 -адрено- 81 Глава 11. Бронхиальная астма миметик. Динатрия кромогликат выраженно влияет на тучные клетки, подавляя выделе- ние медиаторов аллергии, предупреждает бронхиальный иммунный ответ немедленного типа и отсроченные бронхиальные реакции. Комбинированное применение указанных препаратов позволяет повысить эффективность их действия и использовать компоненты в малых дозах. Hазначают по 2 дозы аэрозоля 4 раза в день (утром, днем, в вечернее время и перед сном). В случае возникновения бронхоспазма необходима дополнительная инга- ляция 1–2 доз аэрозоля. При отсутствии эффекта – через 5 мин ингаляция еще 2-х доз. Последующие ингаляции проводят не ранее, чем через 2 часа. Ìåòèëêñàíòèíû. Ïðîèçâîäíûå êñàíòèíà è èíãèáèòîðû ôîñôîäèýñòåðàçû: тео- филлин (дифилин, дурофилин, ретафил, теопэк, теотард, эуфилонг) и аминофиллин (эуфиллин) увеличивают накопление в тканях циклического аденозинмонофосфата, что уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры, и тем самым оказывает бронходилатирующее действие, сравнительно слабо выраженное. Иногда теофиллин пре- дотвращает усталость дыхательных мышц и дыхательную недостаточность. Препараты теофиллина добавляют к лечению, если с помощью ингаляционных средств не удается достичь заметного улучшения. Hазначают обычно препараты теофил- лина пролонгированного действия по 200–400 мг внутрь 2 раза в день. Hеобходимо наблю- дать за уровнем теофиллина в крови. Аминофиллин представляет собой соединение теофиллина с этилендиамином, что об- легчает его растворимость и улучшает абсорбцию. Выпускается аминофиллин в таблетках по 0,1 г и таблетках ретард по 0,35, ампулах для внутривенного введения по 10 мл (0,24 г активного вещества) и внутримышечного введения по 1 мл (0,25 г активного вещества) и свечах ректальных 0,36 г. Hазначают препарат внутрь по 100–200 мг 3–4 раза в сутки, при необходимости дозу можно увеличить с интервалом в 3 дня. Лечение таблетками ретард начинают со 175 мг (0,5 табл.) каждые 12 часов с последующим увеличением дозы каждые 3 дня. При неотложных состояниях применяют в/в введение препарата в средней дозе 240 мг до 3-х раз в сутки. При приеме внутрь производных ксантина возможны диспептические расстройства (тошнота, рвота, поносы), ухудшение сна при приеме на ночь. При быстром внутривен- ном введении аминофиллина возможны головокружение, сердцебиение, головная боль, судороги, снижение артериального давления, нарушение ритма. Поэтому метилксантины противоказаны больным с острым инфарктом миокарда, с резким снижением артериаль- ного давления, при недостаточности кровообращения с гипотонией, пароксизмальной та- хикардии и экстрасистолии. Èíãèáèòîðû äåãðàíóëÿöèè òó÷íûõ êëåòîê. Широко используется при лечении, осо- бенно атопической бронхиальной астмы, êðîìîãëèöèåâàÿ êèñëîòà, èíòàë (кромогликат натрия), êðîìîãëèí (динатриевая соль кромоглициевой кислоты) и íåäîêðîìèë, которые тормозят дегрануляцию тучных клеток и высвобождение медиаторных веществ, вызыва- ющих бронхоспазм и воспаление. Кромоглициевая кислота (дозированный аэрозоль доза 5 мг) применяют при бронхоспазме, возникающем при физической нагрузке , 5–10 мг 4 раза в 1 сутки. Кромоглин (дозированный аэрозоль для интраназального применения доза 2,8 мг) применяют по 1–2 дозы 4–6 раз в сутки для профилактики приступов бронхи- альной астмы, вызванных стрессом. Недокролин (дозированный аэрозоль, доза 4 мг) при- меняют по 2 дозы 2–4 раза в сутки при приступах бронхиальной астмы, возникающих при физической нагрузке. Все препараты применяют за 15–60 минут до физической нагрузки или контакта с другими провоцирующими факторами (вдыхания холодного воздуха, кон- такта с пылью или химическими соединениями). Для лечения приступов бронхиальной астмы эти препараты не применяют. 82 Часть 1. Заболевания органов дыхания Ингаляции препаратов проводят ежедневно. Клинический эффект наступает через 2–3 недели от начала лечения. После улучшения состояния больных количество ингаля- ций постепенно уменьшают и подбирают поддерживающую дозу, которую больные долж- ны применять длительно до 1–1,5 месяцев. Кромоглициевую кислоту можно применять в сочетании с бронхорасширяющими средствами и кортикостероидами. Дозу кортикостероидов при этом можно значительно уменьшить, а у некоторых больных полностью прекратить их применение. Àíòèãèñòàìèííûå ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà обладают стабилизирующим действи- ем на мембраны тучных клеток. Применяют кетотифен (задитен) внутрь по 1 мг 2 раза в день, лоратадин внутрь по 10 мг однократно, хлорорирамин внутрь по 25 мг 2–3 раза в день при лечении легкой и средней тяжести течения бронхиальной астмы. Àíòàãîíèñòû ëåéêîòðèåíîâûõ ðåöåïòîðîâ (зафирлуксат, монтелуксат) – новые противовоспалительные и противоастматические препараты, уменьшают потребность в β 2 -адреномиметиках короткого действия. Зафирлуксат применяют по 20 мг внутрь 2 раза в сутки, монтелуксат – по 10 мг 1–2–4 раза в сутки. Препарат применяют для профи- лактики приступов бронхоспазма преимущественно при персистирующей "аспириновой" астме. Для улучшения проходимости бронхов назначают ñðåäñòâà, ðàçæèæàþùèå ìîêðîòó: 3% раствор йодистого калия, настои и отвары термопсиса и алтея, трав "грудного" сбора и др., обильное горячее питье. Муколитические препараты (ацетилцистеин, трипсин, хи- мотрипсин) противопоказаны больным с бронхиальной астмой из-за опасности усиления бронхоспазма. Эффективным способом разжижения мокроты являются парокислород- ные ингаляции. В комплекс мероприятий при лечении бронхиальной астмы должны быть включены различные виды èíäèâèäóàëüíîé è ãðóïïîâîé ïñèõîòåðàïèè (патогенетическая, рацио- нальная, внушение в бодрствующем и гипнотическом состоянии, аутогенная тренировка, семейная психотерапия), иглорефлексотерапия, психотропные и седативные средства. Ïñèõîòðîïíûå è ñåäàòèâíûå ñðåäñòâà оказывают успокаивающее действие на цен- тральную нервную систему, вызывают мышечную релаксацию, обладают противосу- дорожной активностью, оказывают умеренный снотворный эффект. Из психотропных средств целесообразно применять хлордиазепоксид (элениум, напотон), диазепам (седук- сен, реланиум), оксазепам (тазепам, нозепам) внутрь по 5–10 мг 1 раз в день. Седативные средства, усиливая процессы торможения или понижая процесс возбуж- дения в коре головного мозга, способствуют восстановлению равновесия между процесса- ми возбуждения и торможения. В группу седативных средств входят бромкамфора, корень валерианы, трава пустырника, корвалол и др. Немедикаметозное лечение Ôèçèîòåðàïèÿ. В фазу обострения бронхиальной астмы применяют ингаляции аэро- золей бронхолитических и других препаратов. В аэрозолях лекарственные средства более активны и проникают до терминальных отделов бронхиального дерева. Широко исполь- зуется бронхолитическая смесь в виде ингаляций: адреналин 0,1% – 0,3 мл, новокаин 0,5% – 2,0 мл, эуфиллин 2,4% – 2,0 мл. Возможно назначение ультразвуковых ингаляций насто- ев и отваров трав (душицы, мать-и-мачехи, багульника болотного, подорожника большого, мяты перечной, листа эвкалипта, почек сосновых и др.), способствующих разжижению мокроты и обладающих бактериостатическим эффектом. Ингаляции антибиотиков больным с бронхиальной астмой противопоказаны из-за развития анафилактического шока или астматического статуса. 83 Глава 11. Бронхиальная астма При обострении бронхиальной астмы применяют иглорефлексотерапию, массаж грудной клетки, электрофорез бронхолитических средств, токи высокой, ультравысокой и сверхвысокой частоты, ультразвук. Электрические поля УВЧ мощностью 80–100 Вт применяют при боковом или перед- незаднем расположении электродов в слаботепловой дозе 10–15 минут ежедневно, 6–8 процедур. Индуктотермию и электромагнитные поля дециметрового диапазона (ДМВ) на- значают на межлопаточную область. Индуктотермию проводят по 10–15 минут ежеднев- но или через день, используют слаботепловую или тепловую дозу, курс 10–12 процедур. ДМВ-терапия проводится ежедневно по 10–15 минут, рекомендуются слаботепловые или тепловые дозы (20–40 Вт), курс 10–12 процедур. Целесообразно включить в зону воздей- ствия область надпочечников (уровни Tx–LII спереди и сзади при ДМВ-терапии или ин- дуктором-кабелем вокруг тела при индуктотермии) для повышения глюкокортикоидной функции. Ультразвук назначают интенсивностью 0,2 Вт/см 2 по 2 мин на каждое поле. Вначале воздействуют на паравертебральные поля на уровне TIV–TXII с обеих сторон, затем на заднебоковые поверхности грудной клетки по ходу шестого – восьмого межреберий от паравертебральной до средней подмышечной линии, ежедневно, курс 10–12 процедур. Фонофорез гидрокортизона применяют с целью профилактики ухудшения состояния больных при отмене глюкокортикостероидов. В фазу ремиссии проводят èíãàëÿöèè àýðîçîëåé бронхолитических препаратов, аэроионотерапию отрицательным зарядом по 10–15 минут ежедневно, курс 15–20 про- цедур, УФ-облучение грудной клетки, электрофорез кальция, магния, йода, гепарина на межлопаточную область. Эффективным методом является áàðîòåðàïèÿ, которую проводят при пониженном давлении, соответствующем вначале 2000–2500 м, а затем 3500 м над уровнем моря. Сеан- сы лечения проводят ежедневно, по 1 часу, курс 20–25 процедур. Противопоказаниями для баротерапии являются острый воспалительный процесс, тяжелое течение бронхиальной астмы, декомпенсированное легочное сердце, сердечная недостаточность IIБ–III стадий. Большое значение имеет ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà. Применяется специальная лечебная гимнастика с индивидуальным подбором упражнений, улучшающих дренажную функцию бронхов и увеличивающих силу дыхательных мышц. Особое внимание уделяется обуче- нию больных управлением дыхания. Рекомендуется дыхание с произношением шипящих звуков, выдох с помощью сокращения брюшных мышц в положении сидя, короткий вдох носом и выдох через рот и т.п. Обязательна дозированная ходьба от 1500 до 4500 м для боль- ных со средней тяжестью бронхиальной астмы и до 7000 м – с легким течением. Ëå÷åáíîå ïèòàíèå при бронхиальной астме предусматривает исключение продуктов, подозрительных на содержание аллергенов (яиц, цитрусовых, орехов, некоторых сортов рыбы, раков, крабов) и продуктов, обладающих свойствами неспецифических раздражи- телей (перца, горчицы, соленых продуктов и др.). Диета строится с ограничением углево- дов, поваренной соли и жидкости. Необходимо введение в пищу достаточного количества витаминов С, Р, А, группы В, солей кальция и фосфора. Категорически запрещается упо- требление алкогольных напитков. Купирование приступа бронхиальной астмы Приступ бронхиальной астмы, возникший после контакта с аллергеном, физической нагрузкой или при воздействии на дыхательные пути какого-либо неспецифического раздражителя (резкого запаха, химического соединения, холодного воздуха и др.) может пройти самостоятельно. Но большинству больных необходимо проведение медикаментоз- ной терапии. 84 Часть 1. Заболевания органов дыхания Начинают купирование приступа с ингаляции β 2 -агонистов короткого действия (саль- бутамола, фенетерола) по 2 дозы, возможно применение β 2 -агонистов длительного действия с быстрым началом (формотерола) – ингаляция 1–2 дозы, ингаляции комбинированных лекарственных средств (беродуала) по 1–2 дозы или аминофиллина внутрь по 200 мг. Как правило, легкий приступ удушья купируется после первой ингаляции препарата. При недостаточном эффекте через 10–15 минут применяют повторно ингаляцию через не- булайзер принятого лекарственного средства или внутривенно медленно вводят 10–15 мл 2,4% эуфиллина. Большинство больных во время приступа испуганы и беспокойны. Беседа врача и прием седативных средств обычно снимают у больного эти ощущения. По данным мно- гочисленных исследований, в 60–70% случаев приступ удается купировать с помощью β 2 -агонистов, еще в 5–10% случаев с помощью β 2 -агонистов в сочетании с метилксантинами. У 20% больных при тяжелой обструкции, проявляющейся парадоксальным пульсом, участием в дыхании вспомогательных мышц и значительным расширением грудной клет- ки, эффективность принятых лекарственных средств низкая. Если эти симптомы не устра- няются, необходимо измерение ГАК, пиковой объемной скорости и ОФВ 1 . У таких боль- ных ПСВ и ОФВ 1 не превышают 20% от нормы. Если в течение 1 часа эти показатели не удваиваются в результате применения β 2 -агонистов, необходимо применение системных глюкокортикоидов. Если в течение 2 часов состояние больного не улучшается и обструк- ция бронхов нарастает, возникает угроза развития астматического статуса, лечение кото- рого проводят в отделении реанимации. Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ àñòìàòè÷åñêîãî ñòàòóñà. Интенсивное лечение астматического статуса включает кислородную и медикаментозную инфузионную терапию. Кислородоте- рапия предназначена для уменьшения проявлений острой дыхательной недостаточности и предупреждения отрицательного влияния гипоксемии на процессы тканевого метаболиз- ма. В этой ситуации необходимо повысить PaO 2 до 70 мм рт. ст., что достигается непрерыв- ным вдыханием кислородно-воздушной смеси с относительно небольшим содержанием O 2 (30–40%). Более высокие концентрации кислорода во вдыхаемой смеси могут вызвать об- разование в легких абсорбционных ателектазов, чрезмерно высушивают слизистые обо- лочки дыхательных путей, наконец, задерживают выведение углекислого газа и повышают PaCO 2 . Инсуфляция кислородо-воздушной смеси обычно продолжается несколько часов. Обязательным компонентом лечения астматического статуса являются системные кортикостероиды, которые назначают внутривенно из расчета 1 мг преднизолона на 1 кг массы тела в час. Например, для больного массой 80 кг используется доза 80 мг преднизо- лона внутривенно капельно через каждые 4 часа. После выведения больного из астматиче- ского статуса дозу гормонов уменьшают в среднем на 25% в сутки. Массивная стероидная терапия может проводиться и другими глюкокортикоидами в эквивалентных дозах. Через 1 час внутривенно вводят метилксантины. Одномоментно медленно в течение 20 минут внутривенно капельно вводят начальную дозу эуфиллина около 5–6 мг/кг массы тела на 50 мл 5% раствора глюкозы. После этого продолжается капельное введение эуфил- лина из расчета 0,6–0,9 мг/кг массы тела в час до улучшения состояния больного. Это по- зволяет создать постоянную концентрацию эуфиллина в крови. Суточная доза эуфиллина не должна превышать 1,6 г. Глюкокортикоиды и эуфиллин способствуют восстановлению чувствительности адренорецепторного аппарата бронхов, что приводит к расслаблению бронхов. Глюкокор- тикоиды обладают кроме того выраженным противоотечным действием, что также улуч- шает проходимость дыхательных путей и облегчает бронхиальный дренаж. Инфузионная терапия обеспечивает уменьшение дефицита жидкости в организме больных и, тем самым, устраняет гемоконцентрацию. Это, в свою очередь, способствует 85 Глава 11. Бронхиальная астма разжижению бронхиального содержимого, облегчает откашливание мокроты и уменьша- ет обструкцию бронхов. При астматическом статусе необходимо вводить растворы декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), гемодез и 5% раствор глюкозы. В первые сутки суммарный объем вводи- мых растворов должен составить 2–2,5 л. Все растворы должны быть гепаринизированы из расчета 2.000 ЕД гепарина на 2,0 л жидкости. В последующие дни количество жидкости должно быть не меньше 2,5 л. Следует ограничивать больным с острой дыхательной недо- статочностью введение растворов, содержащих соли натрия. Это относится к гидрокарбо- нату натрия, который показан только при некомпенсированном ацидозе. Не следует также с растворами вводить витамины, кокарбоксилазу, хлористый кальций. При проведении инфузионной терапии обязателен контроль за центральным веноз- ным давлением, которое не должно превышать 120–130 мм вод. ст., и за мочеотделением, которое должно быть на уровне 70–80 мл/ч без применения салуретиков. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений и улучшения реологических свойств крови больным назначают гепарин. С учетом гепарина, введенного с растворами, и при постоянном контроле свертываемости крови суточная доза гепарина может быть до- ведена до 20–22 тыс. ЕД. Сердечные гликозиды (0,05% раствор строфантина или 0,06% раствор коргликона) применяют в дозах 0,25–0,5 мл при нарастании тахикардии и признаков легочно-сердеч- ной недостаточности. Гликозиды вводят медленно струйно, предварительно разводят их в 10% растворе глюкозы 2–3 раза в сутки. При сопутствующей артериальной гипертонии, которая обычно сочетается с гипер- тонией в малом круге кровообращения, назначают ганглиоблокаторы. Предпочтительнее применять 2,5% раствор бензогексония по 0,5–1,0 мл подкожно или внутримышечно или 0,5% раствор пентамина по 0,4–1,0 мл внутримышечно. Эти ганглиоблокаторы улучшают легочное кровообращение. Мочегонные средства следует применять только больным, у которых повышается центральное венозное давление до 150 мм вод.ст. и выше. При астматическом статусе для разжижения мокроты можно использовать парокис- лородные ингаляции. Для лучшего отделения бронхиального содержимого можно реко- мендовать перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, "вспомогательный кашель" и др. Компонентами комплексной терапии I и II стадий астматического статуса могут быть вдыхание гелий-кислородной смеси, лаваж в условиях бронхоскопии, ингаляционный фторотановый наркоз. При прогрессировании астматического состояния и развитии гиперкапнической комы на фоне тотальной бронхиальной обструкции, не поддающейся консервативной те- рапии, показано применение искусственной вентиляции легких. Через интубационную трубку необходимо систематически промывать трахеобронхиальные пути с целью восста- новления их проходимости. Возможна и санация дыхательных путей. Но не следует при- менять антибиотики, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью. Ïîêàçàíèÿìè ê ãîñïèòàëèçàöèè являются обострение бронхиальной астмы и прове- дение аллерген-специфической иммунотерапии, если невозможно исключение контакта с аллергеном, являющимся причиной заболевания. Лечение обострения бронхиальной астмы Обострение бронхиальной астмы проявляется увеличением частоты приступов удушья, сопровождающихся нарастанием дыхательной недостаточности, пролонгирова- 86 Часть 1. Заболевания органов дыхания нием бронхиальной обструкции, характеризующимся чувством нехватки воздуха и выра- женной экспираторной одышкой. Для купирования обострения предпочтительнее использование инфузионных форм лекарственных средств – системных глюкокортикоидов (преднизолона и дексаметазона) для достижения быстрого эффекта. Начальная доза преднизолона внутривенно – 60–90 мг. Дозу в последующем корректируют в зависимости от состояния пациента до его стабили- зации. При отмене внутривенного введения глюкокортикоидов их замещают ингаляцион- ными формами, дозы которых зависят от выраженности бронхиальной обструкции. Для быстрого купирования бронхиальной обструкции применяют также ингаляци- онные формы β 2 -агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол), холинолити- ков (ипратропия бромид, тиотропия бромид) и таблетированные формы метилксантинов короткого и длительного действия (аминофиллин, теофиллин). Муколитические и анти- гистаминные препараты в острый период противопоказаны из-за возможного затрудне- ния дренажа бронхиального секрета. Для облегчения ингаляций бронхолитических лекар- ственных средств предпочтительнее использование небулайзеров. При обострении бронхиальной астмы на фоне активации хронических очагов инфек- ции (гнойных гайморитов, бронхитов, холецистита) или при развитии пневмонии показано проведение антибактериальной терапии с учетом чувствительности флоры и возможного неблагоприятного влияния антибиотиков на течение заболевания. Эффективны макроли- ды (роситромицин, ровамицин), аминогликозиды (гентамицин, канамицин) и нитрофура- новые препараты. Антибиотики следует назначать в сочетании с противогрибковыми пре- паратами. В общем комплексе мероприятий в купировании обострения бронхиальной астмы важное место занимают физические методы лечения и лечебная физкультура. Использу- ют ингаляции подогретых минеральных вод, массаж грудной клетки и дыхательную гимна- стику, улучшающие дренажную функцию бронхиального дерева. Возможно воздействие СВЧ-поля (дециметровые волны) на область надпочечников с целью стимуляции выброса эндогенных глюкокортикоидов. Áàçèñíàÿ òåðàïèÿ. В настоящее время при лечении бронхиальной астмы применяют "ступенчатый подход", при котором интенсивность терапии зависит от степени тяжести бронхиальной астмы (табл. 3). Этот подход позволяет контролировать эффективность про- водимой терапии. При улучшении состояния больного доза и кратность приема лекарств уменьшаются (ступень вниз), при ухудшении – увеличиваются (ступень вверх). Во время ремиссии, через 1,5–3 месяца после стихания обострения рекомендуется оперативная санация очагов инфекции в носоглотке и ротовой полости. Îñëîæíåíèÿ. Осложнения бронхиальной астмы подразделяются на легочные и вне- легочные. Легочные осложнения: гиповентиляционная пневмония, хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, бронхоэктазы, ателекта- зы, пневмоторакс. Внелегочные осложнения: легочное сердце, аритмии, сердечная недостаточность, осложнения, связанные с длительным приемом глюкокортикоидов. Ïðîãíîç. Течение бронхиальной астмы длительное, прогноз благоприятный. При ран- нем начале комплексной терапии можно добиваться длительных ремиссий и уменьшения частоты обострений. Тяжелее протекает бронхиальная астма у больных, постоянно или длительно принимающих глюкокортикоиды. Бронхиальная астма является причиной ги- бели таких больных. Следует помнить, что осложнения глюкокортикостероидной терапии усугубляют течение бронхиальной астмы. 87 Глава 11. Бронхиальная астма Таблица 3 Ступенчатая терапия бронхиальной астмы Ступени Примечание Ступень 1: Нерегулярное использование бронходилятаторов Перейти к ступени 2, если потребность в бронхорасширяющих препаратах более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день; проверить комплайкс, ингаляционную технику Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия "по требованию" (не более 1 раза в неделю). Профилактическое применение β 2 -агонистов короткого действия или кромогликата натрия (или недокромила) перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием антигена. Как альтернатива ингаляционных β 2 -агонистов могут использоваться перо- ральные короткого действия β 2 -агонисты или теофиллины, или ингаля- ционные антихолинергические препараты, хотя их действие начинается позже и/или у них выше риск развития побочных эффектов Ступень 2: регулярное (ежедневное) применение ингаляционных противовоспалительных препаратов Для лечения нетяжелых обострений мо- гут применяться высокие дозы ингаляци- онных кортикостероидов Любой ингаляционный кортикостероид в стандартной дозе (бекло- метазона дипропионат или будесонид 100–400 мкг дважды в день, флютиказона пропионат 50–200 мкг дважды в день или флунизолид 250–500 мкг дважды в день) или регулярный прием кромогликата или недокромила (но если не достигнут контроль, переход на ингаляцион- ные кортикостероиды) + ингаляции β 2 -агонистов короткого действия или альтернативных препаратов "по требованию", но не чаще 3–4 раз в день Ступень 3: применение высоких доз ингаляционных кортикостероидов или стандартных доз ингаляционных кортикостероидов в комбинации с ингаляционными пролонгированными β 2 -агонистами В редких случаях при наличии проблем с применением высоких доз ингаляцион- ных кортикостероидов можно применять стандартные дозы вместе с любым инга- ляционным прологированным β 2 -агони- стом или пероральным теофиллином, или кромогликатом либо недокромилом Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия или альтернативных препаратов "по требованию", но не чаще 3-4 раза в день, + любой ингаляционный кортикостероид в высокой дозе (беклометазона ди- пропионат, будесонид или флунизолид до 2,0 мг в несколько приемов; рекомендуется использовать большой спейсер) или стандартные дозы ингаляционных кортикостероидов в комбинации с ингаляционными пролонгированными β 2 -агонистами (сальметерол 50 мкг дважды в день или 12 мкг формотерола дважды в день лицам старше 18 лет) Ступень 4: применение высоких доз ингаляционных кортикостероидов в комбинации с регулярным приемом бронходилятаторов Пересмотр лечения каждые 3–6 месяцев. Если ступенчатая тактика позволяет до- стичь клинического эффекта, то возмож- но снижение доз препаратов; если лече- ние начато недавно со ступени 4 или 5 (или включает таблетированные кортико- стероиды), снижение может иметь место в более короткий интервал. У некоторых пациентов снижение на следующую сту- пень возможно через 1–3 месяца после стабилизации состояния Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия "по требованию", но не чаще 3–4 раз в день, + регулярный прием высоких доз ингаляционных кортикостероидов + последовательная терапия одним или более из нижеперечисленных: - ингаляционные пролонгированные β 2 -агонисты - пероральные пролонгированные теофиллины - ингаляционный ипратропиум бромид - пероральные пролонгированные β 2 -агонисты - кромогликат или недокромил Астматический статус ухудшает прогноз. На высоте астматического статуса погиба- ет 6–12% больных. Главная причина смерти – поздние реанимационные мероприятия, невозможность восстановления вентиляции легких, развитие острого легочного сердца, пневмоторакс. 88 Часть 1. Заболевания органов дыхания Ïðîôèëàêòèêà. Профилактические мероприятия бронхиальной астмы следует на- чинать с устранения из окружающей больного среды аллергенов, ирритантов и других факторов, способных реализовать биологические дефекты человека. Первичная профи- лактика должна включать общеукрепляющие процедуры, лечебную гимнастику, массаж, иглорефлексотерапию психотерапию, санаторно-курортное лечение в условиях высоко- горья, лечение в соляных шахтах. Кроме перечисленных мер необходимо провести санацию носоглотки, придаточных пазух носа, кариозных зубов. Исключительное значение имеет лечение острых и обостре- ний хронических заболеваний органов дыхания и лечение больных в состоянии предаст- мы, включая специфическую и неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию, ги- поаллергенную диету, запрещение курения, прекращение контакта с производственными вредностями. Курортное лечение показано больным бронхиальной астмой легкого течения и сред- ней тяжести в фазе ремиссии на южных приморских курортах и горноклиматических ку- рортах. На горных курортах успешно лечатся больные с инфекционно-зависимой и ато- пической бронхиальной астмой. На южные приморские курорты направляют больных, имеющих повышенную чувствительность к переохлаждению, в теплое время года. Не рекомендуется направление больных из северных и восточных районов на юг в осеннее время, так как возвращение их с курорта совпадет с резким ухудшением погодных условий, что может привести к обострению болезни. Основной метод курортного лечения – климатотерапевтические процедуры (аэро- терапия, солнечные облучения, морские купания). Во время ремиссии больным с бронхиальной астмой целесообразно назначение под- держивающих доз интала, симпатомиметических и холинолитических препаратов. Обя- зательно назначение аскорбиновой кислоты по 0,5–1,0 г/сутки и других витаминов. Глю- кокортикоиды в поддерживающей дозе 5–10 мг назначают больным с тяжелым течением бронхиальной астмы. Основное внимание в период ремиссии должно быть уделено реа- билитации больных. С этой целью больным проводят ЛФК, психотерапию, санаторно-ку- рортное лечение и лечение в соляных шахтах. |