Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 12 ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – медленно прогрессирующее хроническое заболевание с поражением дистальных отделов дыхательных путей, вызван- ным воспалительной реакцией, и паренхимы легких, проявляющимся развитием эмфизе- мы, и сопровождающееся обратимой или необратимой бронхиальной обструкцией. Ýïèäåìèîëîãèÿ. По данным ВОЗ, распространенность ХОБЛ среди мужчин состав- ляет 9,34 : 1000, среди женщин – 7,33 : 1000. Преобладают лица старше 40 лет. В России, по данным официальной статистики МЗ РФ, насчитывается около 1 миллиона больных ХОБЛ. Однако по данным эпидемиологических исследований, их количество может превышать 11 миллионов человек. Имеется выраженная тенденция к увеличению этого заболевания преимущественно у женщин (у мужчин – на 25% и у женщин – на 69% за период с 1990 по 1999 год). Одновременно увеличивается смертность от ХОБЛ. Среди ведущих причин смерти в мире это заболевание находится на 6-м месте, и этот показатель удваивается каж- дые 5 лет. 89 Глава 12. Хроническая обструктивная болезнь легких Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç. ХОБЛ является следствием хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких и бронхиальной астмы, этиология и патогенез которых изло- жены ранее. Эти заболевания объединяются в одну группу – ХОБЛ – с момента, когда развивается обструкция, и ОФВ 1 становится меньше 40%. Основными этиологическими факторами ХОБЛ являются курение, загрязнение воздуха, профессиональные вредности, инфекции, семейные и наследственные факторы. Патофизиологической сущностью ХОБЛ является повышение сопротивления дыха- тельных путей при бронхите и бронхиальной астме за счет первичного поражения бронхов и при эмфиземе – за счет снижения растягивающей бронхи силы и снижения скорости форсированного выдоха. При ХОБЛ нарушается нормальное соотношение легочных объ- емов: увеличивается остаточный объем, ФОЕ и общая емкость легких. Повышенное сопро- тивление дыхательных путей, снижение эластической тяги легких или их сочетание приво- дят к увеличению времени полного выдоха, который при прогрессировании заболевания не успевает завершиться. Это приводит к увеличению ФОЕ и положительному давлению в альвеолах перед началом вдоха, что сопровождается увеличением работы дыхательной системы. Для ХОБЛ характерна неравномерность различной степени выраженности, ухудшающей газообмен и изменяющей показатели ГАК. Альвеолярная вентиляция, пока- зателем которой является PaCO 2 , может быть повышенной, нормальной или пониженной в зависимости от соотношения дыхательных объемов и объема мертвого пространства. При нарушении вентиляции нормально перфузируемых участков легких развивается внутри- клеточный сброс крови справа налево, и увеличивается P (A-a) O 2 В результате у одних больных ХОБЛ развивается одышка и увеличивается работа ды- хания, приводящие к возрастанию МОД, что проявляется нормальной величиной PaCO 2 и высоким PaO 2 при значительной P (A-a) O 2 . У других одышка выражена умеренно, работа увеличивается незначительно, но увеличивается PaCO 2 , и резко снижается PaO 2 ХОБЛ характеризуется как снижением перфузии отдельных участков легких, так и легочной гипертензией в покое различной степени выраженности, и непропорциональ- но сердечному выбросу ее увеличением при нагрузке. Легочная гипертензия обуслов- лена уменьшением общей площади поперечного сечения легочного сосудистого русла и гипоксической легочной вазоконстрикцией, имеющей большее значение, чем сечение сосудистого русла. Ацидоз, развивающийся при острой и хронической дыхательной не- достаточности, усиливает легочную вазоконстрикцию и вызывает эритроцитоз, ухудшаю- щий реологические свойства крови. Постоянная легочная гипертензия ведет к перегрузке правого желудочка, его гипертрофии и правожелудочковой недостаточности. Êëàññèôèêàöèÿ. По международным рекомендациям [Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких [Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2003] диагностическим критерием для всех стадий ХОБЛ является сниже- ние отношения ОФВ 1 к форсированной жизненной емкости легких, т. е. индекса Тиффно <70%, отражающего снижение экспираторного воздушного потока. Значения ОФВ 1 в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. Но при невозможности ди- намического контроля ФВД стадии заболевания определяют на основании данных клини- ческого исследования. По степени тяжести заболевания выделяют четыре стадии. В классификации отсут- ствует нулевая стадия, которая характеризуется клиническими симптомами (кашлем с мо- кротой и наличием факторов риска), но функция легких не изменена. Эту стадию рассмат- ривают как предболезнь, не всегда переходящую в ХОБЛ. 90 Часть 1. Заболевания органов дыхания Стадия I. Легкое течение ХОБЛ характеризуется периодическим кашлем с мокротой. Одышки нет или незначительная. Функциональные показатели – ОФВ 1 /ФЖЕЛ <70%, ОФВ 1 ≥ 80% от должных величин. Стадия II. ХОБЛ средней тяжести. У больных появляется одышка при физической на- грузке. Кашель становится постоянным с отделением мокроты. Обструктивные наруше- ния нарастают (ОФВ 1 /ФЖЕЛ <70%, 50% ≤ ОФВ 1 < 80% от должных величин). Иногда раз- виваются обострения заболевания. Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ. Одышка нарастает и появляется при незначи- тельной физической нагрузке, кашель с мокротой и хрипы в грудной клетке присут- ствуют всегда. Происходит дальнейшее увеличение ограничения воздушного потока (ОФВ 1 /ФЖЕЛ <70%, 30% ≤ ОФВ 1 < 50% от должных). Обострения повторяются часто и ухудшают качество жизни пациента. Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ. Болезнь приводит к инвалидизации, обострения могут быть угрожающими жизни больных, как правило, развивается легоч- ное сердце. Бронхиальная обструкция становится крайне тяжелой (ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70%, ОФВ 1 < 30% от должных величин). Характерна дыхательная недостаточность: PaO 2 <65 мм рт. ст., РаСО 2 < 45 мм рт. ст. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Главными жалобами при ХОБЛ являются êàøåëü с ìîêðî- òîé и îäûøêà . Кашель вначале периодический, наблюдается утром и днем. При про- грессировании заболевания кашель становится постоянным и может развиваться ночью. Мокрота обычно слизистая, выделяется по утрам не более 40 мл. Увеличение количе- ства мокроты и ее гнойный характер – признаки обострения заболевания. Кровохарка- ние обычно отсутствует. Одышка носит экспираторный характер, появляется обычно в среднем на 10 лет поз- же кашля и имеет различную степень выраженности. Вначале одышка возникает при обыч- ных физических нагрузках. При прогрессировании заболевания одышка развивается при меньших нагрузках, становится постоянной и усиливается при респираторной инфекции. При расспросе необходимо изучить анамнез курения и рассчитать индекс курильщи- ка (ИК) (пачка / лет) по формуле: число выкуренных сигарет (сутки) × стаж курения (годы) / 20. ИК 10 пачка / лет – достоверный фактор риска ХОБЛ. Необходимо выяснить наличие других факторов риска (пыли, химических полютантов, паров щелочей и кислот), перене- сенных инфекционных заболеваний (особенно ОРВИ) и генетической предрасположен- ности (дефицита α 1 -антитрипсина). При физикальном исследовании выявляют эмфизематозную ("бочкообразную") форму грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Перкуторный тон коробочный, границы легких опущены, подвижность нижнего края легких ограничена. При аускультации – дыхание ослабленное везикулярное, реже жесткое, сухие жужжа- щие и свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном дыхании. Выделяют два клинических типа ХОБЛ у пациентов со среднетяжелым и тяжелым те- чением заболевания – эмфизематозный и бронхитический. Ýìôèçåìàòîçíûé òèï. Больных с этим типом называют "розовыми пыхтелками", так как на фоне выраженной одышки отсутствует цианоз. Телосложение при этом типе ХОБЛ астеническое, нередко развивается исхудание, несильный кашель со скудной слизистой мокротой. При физикальном и функциональном исследовании выявляют признаки эмфи- земы легких. Áðîíõèòè÷åñêèé òèï. У больных с этим типом преобладают симптомы хронического бронхита. Этих больных называют "синими отечниками" потому, что для них характерны 91 Глава 12. Хроническая обструктивная болезнь легких цианоз и отеки, обусловленные правожелудочковой недостаточностью. Ведущий симптом – кашель с мокротой в течение многих лет. Основные различия типов ХОБЛ представле- ны в табл. 4. Эмфизематозный и бронхитический типы ХОЗЛ – крайние проявления заболева- ния. У большинства больных есть признаки, характерные для обоих с некоторым преоб- ладанием какого-либо одного из них. Таблица 4 Основные различия типов ХОБЛ Симптомы Эмфизематозный тип Бронхитический тип Сравнительный возраст на момент постановки диагноза 60 лет 50 лет Одышка Выраженная Умеренная Кашель Незначительный, развивается после одышки Постоянный Мокрота Скудная, слизистая Обильная, гнойная Цианоз Диффузный Отсутствует Рентгенография грудной клетки Повышение прозрачности легочных полей, возможны буллы Усиление бронхиального и легочного рисунка МОД увеличен нормальный Pa O 2 , мм рт. ст. 65–75 45–60 Pa CO 2 , мм рт. ст. 35–40 50–60 Гематокрит,% 35–45 50–55 Легочное сердце Развивается в поздние стадии Раннее развитие Острая дыхательная недостаточность Возникает редко, обычно в терминальной стадии Возникает многократно, исход благоприятный Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ. В общем анализе крови изменения обычно не выявля- ют. У отдельных больных возможна полицитемия. При обострении заболевания наблюда- ются нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг и увеличение СОЭ. Эмфизема- тозный тип характеризуется снижением в сыворотке крови содержания α 1 -антитрипсина. В мокроте выявляют клеточный состав, характеризующий хроническое воспаление. Бак- териологическое исследование позволяет идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Обязательно двукратное бактериоскопическое ис- следование для исключения туберкулеза легких. Проводят исследование газового состава крови для выявления гипоксии и гиперкапнии. Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ. Èññëåäîâàíèå ÔÂÄ является обязательным для установления диагноза всем больным, даже при отсутствии у них одышки . Ранними диа- гностическими признаками ХОБЛ являются ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее 70% и суточные колеба- ния ПСВ менее 20% при пикфлуометрическом мониторировании . Проведение бронходилататорного теста. Тест проводят: 1) с β 2 -агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 30 минут; 2) с м-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг или комбинации фе- нотерола 50 мкг и ипратропия бромида 20 мкг (4 дозы)), оценка проводится после 30–45 минут. Прирост ОФВ 1 рассчитывается по формуле: ОФВ 1дилат (мл) – ОФВ исх (мл) ___________________________ × 100% ОФВ 1исх 92 Часть 1. Заболевания органов дыхания Прирост ОФВ 1 ≥15% (или 200 мл) от должного – положительный тест, свидетель- ствующий об обратимости бронхиальной обструкции. При отсутствии прироста ОФВ 1 , но уменьшении одышки показано назначение бронхорасширяющих препаратов. Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè . Первичное рентгенологическое иссле- дование позволяет выявить изменения легких и прикорневых областей, соответствующие эмфиземе и хроническому бронхиту, и другие заболевания легких, имеющих сходные с ХОБЛ клинические симптомы (рак легкого, туберкулез). В период обострения ХОБЛ ис- ключают пневмонию, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот и другие. ÝÊà используют для исключения возможной патологии сердца, приводящей к за- стою в малом круге кровообращения с клинической картиной левожелудочковой недоста- точности, и выявления гипертрофии правого желудочка – признака легочного сердца. ÝõîÊà используют для определения морфо-метрических параметров левого и пра- вого желудочков и расчета давления в легочной артерии. Áðîíõîñêîïèÿ. Бронхоскопическое исследование проводится для дифференциальной диагностики ХОБЛ с заболеваниями бронхов и легких, имеющих аналогичную симптома- тику. Бронхоскопия проводится при часто повторяющихся обострениях ХОБЛ для получе- ния секрета и бактериологического его исследования и лаважа бронхиального дерева. Áðîíõîãðàôèÿ показана при подозрении на бронхоэктатическую болезнь, облитера- цию мелких бронхов и бронхиол, рубцовый стеноз бронхов. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Дифференциальный диагноз проводят с ðàêîì ëåãêî- ãî, при котором могут быть кашель с примесью крови, боли в грудной клетке, похудание и отсутствие аппетита, охриплость голоса, плевральный выпот. Диагноз рака легкого под- тверждается с помощью цитологического исследования мокроты, бронхоскопии, компью- терной томографии и трансторокальной пункционной биопсии. В некоторых случаях дифференциальную диагностику проводят с хронической сер- дечной недостаточностью, бронхоэктатической болезнью, пневмонией, туберкулезом, об- литерирующим бронхиолитом. Лечение Цель лечения – замедлить прогрессирование заболевания. Одним из основных ме- роприятий по лечению ХОБЛ является отказ от курения, который дает более выражен- ное и стойкое замедление снижения ОФВ 1 Курильщикам надо помочь отказаться от этой вредной привычки: следует назначить дату отказа от курения, поддерживать больного и помогать ему осуществить это решение. Некоторым больным можно рекомендовать для борьбы с никотиновой зависимостью никотиновый пластырь или жевательную резинку с никотином, которые значительно повышают количество бросивших курить. Но только 25–30% больных удерживаются от курения в течение 6–12 месяцев. При наличии вредных факторов во внешней среде, вызывающих ХОБЛ, можно реко- мендовать смену профессии или места жительства. Но эти рекомендации могут доставить больному и его семье большие трудности. Рекомендуют борьбу с запыленностью и загазо- ванностью на рабочем месте и дома, отказ от использования аэрозолей и бытовых инсек- тицидов. Обязательна вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции . Полезна ЛФК для повышения толерантности к физической нагрузке и тренировки дыхательных мышц. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå. Лечение больных ХОБЛ при ñòàáèëüíîì òå÷åíèè про- водится бронхолитическими лекарственными средствами . Обычно используют ингаля- ционные бронходилататоры короткого действия: β 2 -агонисты (сальбутамол и фенотерол) или м-холинолитики (ипратропия бромид, тиотропия бромид), через 4–6 часов. Не реко- мендуется длительная монотерапия β 2 -агонистами короткого действия. Некоторым боль- 93 Глава 12. Хроническая обструктивная болезнь легких ным при недостаточности ингаляционных бронходилататоров рекомендуются теофилли- ны пролонгированного действия . Ëå÷åíèå îáîñòðåíèÿ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Обострение ХОБЛ проявляется усилением кашля с гнойной мокротой, повышением температуры, усилением одышки, слабостью. При легком обострении ХОБЛ увеличивают дозы и/или кратность приема бронходилататоров . Больным, не применявшим эти препараты, назначают комбинации бронходилататоров (м-холинолитиков с β 2 -агонистами короткого действия) , а при недо- статочной их эффективности назначают теофиллин. При увеличении отделения гнойной мокроты и усилении одышки прово- дят антибактериальную терапию. Назначают амоксициллин , макролиды нового поколе- ния (азитромицин, кларитромицин) , цефалоспорины II поколения (цефуроксим) или ре- спираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в течение 10–12 дней. При развитии бронхиальной обструкции впервые, анамнестических указаний на эффективность лечения глюкокортикоидами предыдущих обострений и снижении ОФВ 1 <50% назначают перорально системные глюкокортикоиды в течение 10–14 дней в суточ- ной дозе 40 мг преднизолона в день или другого системного глюкокортикоида в эквива- лентной дозе с последующей отменой . Ëå÷åíèå îáîñòðåíèÿ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà. Показаниями для госпитализации явля- ются следующие критерии: – ухудшение состояния больных на фоне проводимого лечения (выраженное усиле- ние одышки, ухудшение общего состояния, резкое снижение активности); – отсутствие положительной динамики от длительного амбулаторного лечения, включающего и глюкокортикоиды, у больных с тяжелым течением ХОБЛ; – появление симптомов, характеризующих усиление дыхательной и правожелудоч- ковой недостаточности (цианоз, набухание яремных вен, периферические отеки, увеличение печени), и возникновение нарушений ритма; – пожилой возраст; – тяжелые сопутствующие заболевания; – неудовлетворительный социальный статус. Терапию следует начать с лечения кислородом с помощью носовых катетеров или ли- цевых масок 4–6 л/мин с фракционной концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси 30–60% и увлажнением. Контроль газового состава крови должен проводиться через каж- дые 30 минут. PaO 2 следует поддерживать на уровне 55–60 мм рт. ст. Áðîíõîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ . Назначают ингаляции комбинации β 2 -адреномиметиков и м-холинолитиков. Следует применить растворы ипратропия бромида 2 мл: 40 капель (0,5 мг) через небулайзер с кисло- родом в сочетании с растворами сальбутамола 2,5–5,0 мг или фенотерола 0,5–1 мг (0,5–1 мл 10–20 капель) через каждые 4–6 ч. При недостостаточной эффективности ингаляцион- ных лекарственных средств внутривенно вводят аминофиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут со скоростью 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ и концентрации теофиллина в крови, которая должна составлять 10–15 мкг/мл. Если бронходилататоры недостаточно эффективны, или если больной уже принимает системные глюкокортикоиды, необходимо увеличить дозу перорального приема. Внутрь преднизолон назначают по 0,5 мг/кг/сут ( ≈ 40 мг/сут). Возможна замена преднизолона другим глюкокортикоидом в эквивалентной дозе. При противопоказаниях к приему пре- парата внутрь назначают преднизолон внутривенно в дозе 3 мг/кг/сут. Курс лечения – 10–14 дней. Суточную дозу снижают на 5 мг/сут через 3–4 дня до полного прекращения приема. При появлении признаков бактериальной инфекции (увеличение объема гнойной мокроты и усиление одышки) проводят àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ. Возбудителями 94 Часть 1. Заболевания органов дыхания бактериальной инфекции чаще всего являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterococcus spp, Mycoplasma pneumoniae. Препараты выбора – амоксициллин / клавулант внутрь по 625 мг 3 раза в сутки в течение 7–14 дней, кларитромицин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки или азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки или 500 мг в первые сутки, затем по 250 мг/сутки в течение 5 суток. Возможно назначение пневмотропных фторхинолонов (левофлоксацина внутрь по 250–500 мг 1–2 раза в сутки или ципрофлоксацина внутрь по 500 мг 2–3 раза в сутки). При осложненном обострении ХОБЛ у пожилых больных и ОФВ 1 <50% показано внутривенное введение цефатоксима по 1 г 3 раза в сутки в течение 3–4 суток, затем на- значают цефуроксим внутрь по 750 мг в капсуле через 12 ч в течение 4–6 суток. Обязатель- но проведение бактериологического исследования мокроты с последующей коррекцией терапии. При ХОБЛ проводят лечение, направленное на óëó÷øåíèå îòõîæäåíèÿ ìîêðîòû. При изнуряющем непродуктивном кашле эффективен постуральный дренаж. Для разжи- жения мокроты применяют отхаркивающие и муколитические средства внутрь и в аэро- золях. Но такой же эффект может быть получен простым обильным питьем. Существуют õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ХОБЛ. Проводят буллэктомию, ослабля- ющую симптоматику у больных с крупными буллами. Но ее эффективность установлена лишь у бросивших курить в ближайшем периоде. Разработаны торокоскопическая лазер- ная буллэктомия и редукционная пневмопластика (удаление перераздутой части легкого). Но эти операции пока используются только в рамках клинических исследований. Суще- ствует мнение, что при отсутствии эффекта от всех проведенных мер следует обратиться в специализированный центр для решения вопроса о трансплантации легких. Ïðîãíîç. ХОБЛ имеет прогрессирующее течение. Прогноз зависит от возраста боль- ного, устранения провоцирующих факторов, осложнений (острой или хронической дыха- тельной недостаточности, легочной гипертензии, хронического легочного сердца), умень- шения ОФВ 1 и эффективности проводимого лечения. При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ прогноз неблагоприятный. Ïðîôèëàêòèêà. Наибольшее значение для профилактики имеет исключение факто- ров риска, способствующих прогрессированию заболевания. Основными компонентами профилактики являются отказ от курения и профилактика инфекционных заболеваний дыхательных путей. Больные должны строго выполнять рекомендации врачей, они долж- ны быть информированы о ХОБЛ, методах лечения, обучены правильному пользованию ингаляторами, навыкам самоконтроля с помощью пикфлуорометра и принятия решения при обострении. |