Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 13 БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Бронхоэктатическая болезнь – это локализованный нагноительный процесс в пато- логически расширенных бронхах, сопровождающийся их функциональным нарушением. Существует понятие о бронхоэктазах первичных и вторичных. Под вторичными бронхо- эктазами понимают патологические расширения бронхов как осложнение или проявление других заболеваний. Первичные бронхоэктазы не имеют видимой связи с какими-либо па- тологическими процессами в бронхах и являются основным морфологическим субстратом бронхоэктатической болезни. 95 Глава 13. Бронхоэктатическая болезнь Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç. В настоящее время нет точных данных о возбудителях, вы- зывающих развитие бронхоэктатической болезни. Стафилококки, пневмококки, гемо- фильная палочка и др. являются причиной обострения воспалительного процесса в уже сформировавшихся бронхоэктазах. Известно, что бронхоэктатическая болезнь развивает- ся чаще всего у больных, перенесших в детстве острые инфекционные заболевания брон- холегочной системы: пневмонию, корь, коклюш и т.д., или у страдающих хроническим об- структивным бронхитом, приводящим к изменению бронхиальной стенки. Ведущим фактором в патогенезе бронхоэктатической болезни является формирова- ние обтурационного ателектаза в результате нарушения проходимости крупных и средних бронхов, обусловленного задержкой вязкого секрета. Перекрытие просвета бронха может возникнуть также при рубцовом стенозе, ра- стущей опухоли, гиперплазии лимфатических узлов. Обтурация бронха приводит к раз- витию нагноительного процесса дистальнее места закупорки и необратимых изменений в стенках бронха. Происходит перестройка слизистой оболочки, возникает дегенерация хрящей и гладкой мускулатуры, развивается фиброзная ткань. Дегенеративные процес- сы в бронхиальной стенке могут усугубляться нарушением легочного кровообращения и иннервации. Наконец, следует учитывать и возможность генетически детерминированной неполноценности бронхиального дерева: недостаточное развитие гладкой мускулатуры, эластической и хрящевой ткани в бронхиальной стенке. В результате проявляется дей- ствие "бронходилатирующих сил": повышение внутрибронхиального давления при кашле, форсированном дыхании и скоплении секрета, увеличение давления в плевральной поло- сти, обусловленное уменьшением объема легкого из-за развития ателектаза. Все это при- водит к стойкому расширению просвета бронхов с нарушением очистительной функции. Это в свою очередь способствует периодическому обострению нагноительного процесса в бронхоэктазах. Определенную патогенетическую роль играют очаги хронической инфекции в носо- глотке: синуситы, гаймориты, аденоиды, хронический тонзиллит, которые способствуют инфицированию верхних и нижних дыхательных путей. В патогенезе бронхоэктатической болезни большое значение имеет первичная ци- лиарная дискинезия, характеризующаяся нарушением функции ресничек мерцательного эпителия. Движения ресничек становятся хаотичными, что приводит к нарушению восхо- дящего тока слизи и очищения дыхательных путей от бактерий. Заболевание проявляется бронхоэктазами, синуситом и средним отитом. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Ведущим признаком бронхоэктатической болезни явля- ется расширение бронхов. Различают бронхоэктазы цилиндрические, мешотчатые, ва- рикозные и смешанные. Стенки бронхов могут быть истонченными, слизистая оболочка неровная. В стенках бронхов гистологически выявляется хроническое воспаление с пери- бронхиальным и периваскулярным склерозом. Бронхиальный эпителий в бронхоэктазиях метаплазируется в многослойный плоский с исчезновением нормального цилиарного по- крова. В паренхиме легкого выявляются участки ателектаза. Они уменьшены в размерах, плотные, безвоздушные. В этих участках происходит склерозирование паренхимы. При бронхоэктазах, не связанных с ателектазом, участки легкого в зоне поражения обычно нормальные. Êëàññèôèêàöèÿ. По клиническому течению и тяжести выделяют 4 формы заболе- вания: легкую, выраженную, тяжелую и осложненную; по распространенности процесса – одно- и двусторонние бронхоэктазы с указанием локализации по сегментам. Различают фазы обострения и ремиссии. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Бронхоэктатическая болезнь чаще встречается у мужчин. Главными жалобами у больных являются êàøåëü ñ ìîêðîòîé , îäûøêà и ëèõîðàäêà . 96 Часть 1. Заболевания органов дыхания Кашель носит постоянный характер и сопровождается отделением гнойной мокроты. Су- точное количество мокроты колеблется от нескольких плевков до 300–400 мл и более. Мокрота отделяется чаще по утрам, гнилостный запах бывает только у тяжелых больных. При отстаивании мокрота разделяется на два слоя: верхний слизистый с примесью слюны, нижний гнойный. Количество гноя определяет тяжесть и интенсивность нагноительного процесса в бронхах. Кровохарканье – редкий симптом, наблюдается он у взрослых боль- ных с деформацией бронхов. Одышка возникает у больных при физической нагрузке, появляется она главным образом при двустороннем процессе и свидетельствует о частичной обтурации бронхов. Одышка может быть обусловлена развивающейся дыхательной и легочно-сердечной не- достаточностью. У многих больных субфебрильная температура может наблюдаться даже в период ре- миссии. В период обострения температура может повышаться до высоких цифр, особенно при распространенном процессе у тяжелых больных. Некоторые больные жалуются на боли в грудной клетке. Боли носят тупой характер и усиливаются при кашле. Иногда боли в грудной клетке могут быть связаны с вовлечением в патологический процесс плевральных листков. В период обострения бронхоэктатической болезни имеются признаки интоксикации: общая слабость, потливость, головные боли, быстрая утомляемость, понижение работоспо- собности. Состояние больных может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжелым. Соответственно изменяются и физикальные данные. У больных с легким течением при перкуссии и аускультации определяется нормальный легочный тон и везикулярное дыха- ние. Наиболее характерным признаком могут быть сухие жужжащие хрипы. У тяжелых больных возможен цианоз слизистых оболочек, исхудание, деформация пальцев ("бара- банные палочки"). Подвижность грудной клетки ограничена, при пальпации над зоной поражения ослабление голосового дрожания, при перкуссии притупление перкуторного тона, при аускультации или ослабленное, или жесткое везикулярное дыхание, мелко- и среднепузырчатые влажные и рассеянные жужжащие хрипы. Бронхофония ослаблена. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ. В мокроте при микроскопии выявляют большое коли- чество нейтрофилов, при бактериологическом исследовании – разнообразную микро- флору (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeroginosa, иногда Staphylococcus aureus, анаэробные и другие микроорганизмы. Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ. При ôóíêöèîíàëüíîì èññëåäîâàíèè легких у больных бронхоэктатической болезнью обнаруживают смешанные нарушения вентиляции. При прогрес- сировании заболевания начинают преобладать об- структивные нарушения. Основным методом диагностики бронхоэкта- тической болезни является áðîíõîãðàôèÿ (рис. 38) с полным контрастированием обоих легких. Брон- хографию следует проводить после тщательного дренажа бронхов и уменьшения нагноительного процесса. На бронхограммах выявляются расши- рения бронхов 4–6 порядка различной формы и незаполнение контрастным веществом дисталь- ных отделов бронхов за бронхоэктазиями. Брон- хоскопия позволяет оценить выраженность нагно- Рис. 38. Бронхоэктазы в нижней доле левого легкого. Бронхи сближены, однотипно изменены, заканчиваются булавовидными расширениями 97 Глава 13. Бронхоэктатическая болезнь ительного процесса, провести эндобронхиальную санацию и контролировать эффектив- ность проводимого лечения. В настоящее время широко используется ÊÒ с высоким разрешением, позволяющая получить срезы толщиной 1,0–1,5 мм и улучшающая неинвазивную диагностику бронхо- эктазов. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè у больных с бронхоэктатической болезнью выявляется усиленный легочный рисунок, уменьшение объема и уплотнение тени пора- женной части легкого (обтурационный ателектаз). Ателектазы имеют форму треуголь- ников, прилегающих к средостению. Нередко выявляется и "среднедолевой синдром": уменьшенная в объеме и уплотненная средняя доля выявляется на боковой рентгенограм- ме в виде полосы затемнения шириной 2–3 см, идущей от корня к переднему реберно- диафрагмальному синусу. У некоторых больных на стороне поражения обнаруживаются ограничение подвижности купола диафрагмы и облитерация плеврального синуса. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà бронхоэктатической болезни обычно не вызывает затруднений при наличии качественных бронхограмм, на которых выявляются патологи- ческие расширения бронхов типичной локализации: средняя доля и базальные сегменты справа, язычковые сегменты слева. Начальная стадия бронхоэктатической болезни по клиническим проявлениям напо- минает хронический бронхит. В отличие от бронхоэктатической болезни хронический бронхит у большинства больных проявляется в среднем возрасте. При обострении хро- нического бронхита чаще выслушиваются рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы, при обострении бронхоэктатической болезни – локализованные мелко- и средне- пузырчатые хрипы. Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет брон- хография и КТ. В период клинически выраженных проявлений при наличии упорного кашля с кро- вохарканьем, интоксикацией и высокой лихорадкой бронхоэктатическую болезнь следует дифференцировать с туберкулезом легких и центральным раком. Лечение Лечение больных бронхоэктатической болезнью должно быть направлено на сана- цию бронхиального дерева, особенно в период обострения, облегчение отхождения мо- кроты и устранение обструкции бронхов. В период обострения до результатов бактерио- логического исследования назначают ампициллин внутрь по 250–500 мг каждые 6 ч или амоксициллин внутрь по 500 мг 3 раза в сутки, или цефлакор по 500 мг 3 раза в сутки, или ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в день. После уточнения возбудителя лечение проводят в соответствии с его чувствительностью к антибиотикам. Áðîíõîñêîïèÿ является главным методом удаления гнойной мокроты из бронхов и местного воздействия на гноеродную микрофлору. При бронхоскопии в пораженные бронхи вводят растворы антисептиков, антибиотиков, муколитиков (ацетилцистеина в виде 10% раствора по 2 мл) и протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина по 10–20 мг на физиологическом растворе). Вначале процедуры проводят 2 раза в неделю, при уменьшении гнойной мокроты – 1 раз в 5–7 дней. Эти же средства можно вводить после лаважа через трансназальный катетер и чрескожную микротрахеостому. Для разжижения мокроты назначают муколитики (ацетилцистеин внутрь 600 мг 1 раз в сутки, бромгексин внутрь по 8 мг 4 раза в день, амброксол внутрь по 30 мг 3 раза в сутки). Бронходилататоры назначают при обострении бронхоэктатической болезни, сопровожда- ющейся обструктивным синдромом. Отхождение гнойной мокроты может быть усилено дыхательной гимнастикой, виб- рационным массажем, ингаляцией муколитических препаратов (ацетилцистеина, бисоль- 98 Часть 1. Заболевания органов дыхания вана) и протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы) в виде аэрозолей. Больным назначают аскорбиновую кислоту, витамины В 1 , В 6 , метилурацил, пентоксил, анаболические гормоны (неробол, ретаболил), проводят общеукрепляющие процедуры. Большое значение имеет полноценное, богатое белками питание. Из методов физиотерапии больным бронхоэктатической болезнью назначают УВЧ в слаботепловых дозах на грудную клетку с последующим электрофорезом хлорида каль- ция, трипсина, гепарина. При осложненном течении – развитие пневмонии – показана гальванизация грудной клетки в области поражения. В комплексе лечения больных с бронхоэктазиями следует предусмотреть санацию верхних дыхательных путей. Хирургическое лечение проводится только по строгим показаниям (неэффективность консервативного лечения при ограниченном поражении, тяжелое легочное кровотечение, стойкие ателектатические изменения в легких). При односторонних бронхоэктазах уда- ляются пораженные участки легкого с сохранением непораженных отделов. Как крайний вариант может быть проведена пульмонэктомия. При двусторонних бронхоэктазиях учитывается степень и симметричность пораже- ния бронхов. Асимметричное поражение является показанием для удаления нагноивших- ся участков бронхиального дерева. При относительно симметричном поражении возмож- на двусторонняя резекция, которая проводится в два этапа с интервалом в 6–12 месяцев. Операции обычно улучшают состояние больных, восстанавливается их работоспособ- ность. При развитии осложнений, главным образом обструктивного бронхита с дыхательной недостаточностью и легочного сердца, оперативное лечение противопоказанно. Очаговый нефрит, амилоидоз почек являются относительными противопоказаниями к резекции лег- ких. Только при развитии почечной недостаточности оперативное лечение становится не- возможным. При быстром прогрессировании заболевания, несмотря на интенсивное лече- ние, показана трансплантация легких. Ðåàáèëèòàöèÿ больных бронхоэктатической болезнью может проводиться в заго- родном реабилитационном отделении, в местных санаториях, на климатических курортах Крыма. На северные курорты целесообразно направлять больных с одно- и двусторонней локализацией процесса в фазе ремиссии, без выделения большого количества гнойной мокроты в теплое время года. Аэроионотерапия, воздушные ванны, лечебная гимнастика, прогулки стабилизируют состояние больных. Больные после операции проходят реабили- тацию, главным образом, в загородном реабилитационном отделении. Òðóäîñïîñîáíîñòü. При обострении бронхоэктатической болезни больные должны проходить курс стационарного лечения и последующего амбулаторного лечения в течение 5–7 дней. Развитие осложнений: хронический обструктивный бронхит с дыхательной и сердечно-легочной недостаточностью требует длительного до 1,5–2 месяцев лечения в пульмонологическом отделении. Присоединение других осложнений и декомпенсации ле- гочного сердца приводят к инвалидизации больных. Оперативное лечение, улучшающее состояние больных, способствует восстановлению их трудоспособности. Êðèòåðèè âûçäîðîâëåíèÿ. Полное выздоровление при бронхоэктазиях возможно только в детском и юношеском возрастах. У большинства же больных различные методы лечения (оперативное и консервативное) способствуют улучшению состояния: уменьше- нию или исчезновению кашля и гнойной мокроты, уменьшению одышки, исчезновению признаков интоксикации, нормализации показателей внешнего дыхания. При бронхоско- пии выявляется уменьшение признаков воспаления, при контрольном рентгенологиче- ском исследовании, которое следует проводить только по строгим показаниям (наличием ателектазов или "среднедолевого синдрома" при первичном исследовании), можно устано- вить уменьшение или исчезновение зон обтурационного ателектаза. 99 Глава 13. Бронхоэктатическая болезнь Òå÷åíèå. В течении бронхоэктатической болезни выделяют два периода: начальный период и период клинически выраженных проявлений. Начальный период характеризу- ется относительно удовлетворительным состоянием больных, длительными ремиссиями с редкими обострениями. Патологический процесс в бронхах четко локализован, чаще всего в базальных сегментах левого легкого или в средней доле правого легкого. Продолжитель- ность этого периода может быть 14–18 лет. Период клинически выраженных проявлений развивается при распространении бронхоэктазий на непораженные отделы бронхов, процесс становится двусторонним, диффузным. Именно в этот период ухудшается состояние больных, усиливается кашель, увеличивается отделение гнойной мокроты. Нередко в этот период развивается клиника обструктивного бронхита, который приводит к развитию дыхательной недостаточности и легочного сердца. Течение бронхоэктатической болезни может осложняться очаговым нефритом, ами- лоидозом почек и кишечника, возможно развитие хронического гастрита, особенно при частом заглатывании гнойной мокроты. Возможно развитие эмпиемы плевры и абсцессов в легких. Ïðîãíîç при тяжелых и осложненных формах бронхоэктатической болезни неблаго- приятный. Больные чаще всего погибают от декомпенсации легочного сердца и развиваю- щихся легочных осложнений. Прогноз значительно улучшается в случаях своевременного оперативного лечения. В послеоперационном периоде возможны рецидивы, обусловлен- ные пострезекционными перемещениями бронхов, нарушающими дренажную функцию. Возможны и неудовлетворительные результаты операций, главным образом, при непра- вильном определении объема оперативного лечения и оставлении пораженных участков бронхов. Ïðîôèëàêòèêà бронхоэктатической болезни должна начинаться с детей раннего возраста, часто болеющих пневмониями. Своевременное и рациональное лечение пнев- моний, общеукрепляющая терапия в период выздоровления, закаливающие процедуры и физкультура позволяют предупредить прогрессирование поражения бронхов. У взрослых профилактические мероприятия должны быть направлены на борьбу с хронической ин- фекцией; обязательно диспансерное наблюдение, исключение курения, устранение про- фессиональных вредностей. Глава 14 ПНЕВМОНИЯ Пневмония – это острое инфекционное воспаление легких, включая альвеолы и ин- терстициальную ткань. Ýòèîëîãèÿ. Пневмония – процесс, связанный с бактериальной инфекцией: Streрtoc- occus рneumoniae, Staрhylococcus aureus, Hаemoрhilus influenzae, анаэробными бактерия- ми, Chlamidia рneumoniae, Moraxella catarrhalis, Legionella рneumoрhila, Klesbiella рneumo- niae и другие грамотрицательными бактериями. У подростков и молодых людей самая частая причина пневмонии – близкий к бакте- риям микроорганизм Mycoрlasmа рneumoniae. В этиологии пневмонии могут иметь значение грибы (Histoрlasma caрsulatum, Coc- cidioides immits, Blastomyces dermatitidis, Asрergillus fumigetus, Mucor sр.); паразитиче- ские простейшие (Рneumocystis carinii и Toxoрlasma gondii); актиномицеты (Actinomyces и |