Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 21 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ Трансплантация легких – метод лечения больных с терминальными стадиями легоч- ных заболеваний. В настоящее время проводят трансплантацию одного легкого, транс- плантацию обоих легких, трансплантацию комплекса сердце–легкие и трансплантацию доли легкого от живого родственника. К 2000 году количество трансплантаций комплексов сердце–легкие, по данным Регистра Международного общества по трансплантации этого комплекса, превысило 1900, но их количество уменьшилось до 100 операций год. В это же время значительно увеличилось количество трансплантаций одного и обоих легких (до 500 и 400 операций в год, соответственно). Основным показанием для трансплантации является ХОБЛ, развившаяся у больных эмфиземой легких. По данным Ж. Моурера (2002), при эмфиземе легких у 60% больных проводят трансплантацию одного легкого, у 31% – обоих легких и у 9% – комплекса серд- це–легкие. Показаниями к трансплантации одного легкого являются идиопатический фиброцирующий альвеолит и первичная легочная гипертензия. Трансплантацию обоих легких, кроме эмфиземы легких, проводят при муковисцидозе и легочной гипертензии. Трансплантацию комплекса сердце–легкие применяют только при сочетании терминаль- ной стадии легочного заболевания с поражением левого желудочка и врожденных пороках сердца с синдромом Эйзенменгера. Трансплантацию долей легкого проводят детям и под- росткам, которые обычно получают две нижние доли – по одной от каждого родителя. Для трансплантации легких подбирают больных после тщательного обследования. Основными критерием для выбора кандидатов являются: – тяжелые продолжительные заболевания, при которых предполагаемая продолжи- тельность жизни больных не превысит двух лет; – отсутствие сопутствующих заболеваний (тяжелой ИБС, ХПН, болезней печени, тя- желого остеопороза и неврологических заболеваний), которые могут повлиять на течение и исход посттрансплантационного периода; – полный отказ от курения за 6 мес до трансплантации; – многократные торакальные операции в анамнезе из-за риска кровотечения в по- слеоперационный периоде. Относительными противопоказаниями для трансплантации легких являются злока- чественные новообразования в анамнезе и лечение глюкокортикоидами. Возраст реци- пиентов не должен быть более 55–60 лет. Для определения оптимального срока транс- плантации легких разработаны функциональные критерии по данным проспективных и ретроспективных исследований. Однако возникают трудности при определении подхо- дящего времени для трансплантации. Это в первую очередь связано с определением воз- можной продолжительности жизни больного до операции и оценкой продолжительности жизни после трансплантации. Так, больные с тяжелой ХОБЛ, даже с выраженным огра- ничением повседневной активности, могут прожить от 2 до 5 лет, что сопоставимо с про- должительностью жизни после трансплантации. Но следует учитывать тяжесть состояния больного и возможность его гибели до операции в ожидании донорских легких. 168 Часть 1. Заболевания органов дыхания Функциональные критерии для определения срока трансплантации легких (Моурер Ж., 2002) ХОБЛ ОФВ 1 после ингаляции бронходилататоров <30% от должного. Гипоксемия в покое (РаО 2 <55–60 мм рт. ст.) или гиперкапния в покое. Тяжелая вторичная легочная гипертензия. Выраженное ограничение повседневной активности. Идиопатический фиброзирующий альвеолит ЖЕЛ или общая емкость легких <60% от должной. Гипоксемия в покое. Тяжелая вторичная легочная гипертензия. Муковисцидоз ОВФ 1 после ингаляции бронходилататоров <30% от должного. Гипоксемия в покое (РаО 2 <55 мм рт. ст.) или гиперкапния в покое (Ра СО 2 >50 мм рт. ст.). Учащение обострений, осложнения. Первичная легочная гипертензия Сердечная недостаточность III и IV ф. кл. (по классификации NYHA). Среднее давление в правом предсердии >10 м рт. ст. Среднее давление в легочной артерии >50 мм рт. ст. Сердечный индекс <2,5 л/мин/м 2 Трансплантация комплекса сердце–легкие проводится больным с тяжелой брон- холегочной патологией, сочетающейся с выраженным нарушением биомеханики левого желудочка и детям с врожденными пороками сердца с синдромом Эйзенменгера. Транс- плантация обоих легких показана больным с хронической легочной инфекцией; легочной гипертонией, при которой меньший объем операции может быть причиной послеопераци- онных осложнений; тяжелой буллезной эмфиземой легких и молодым больным. При муко- висцидозе, относящемся к системному наследственному заболеванию и проявляющемуся в детстве тяжелой дыхательной недостаточностью, проводят или трансплантацию легких или долей легкого от живого родственного донора. Во всех остальных случаях проводят трансплантацию одного легкого. В послеоперационном периоде после трансплантации легких в течение трех месяцев нормализуется Ра СО 2 и Ра О 2 , спирографические показатели достигают максимума спустя 3–12 месяцев, но у реципиентов одного легкого, страдавших паренхиматозными заболе- ваниями, ФЖЕЛ и ОФВ 1 – лишь 60–65% от должных значений. На трансплантант, по дан- ным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, через 3 мес приходится 80% легочного кровотока. Но у всех больных переносимость физической нагрузки составляет 40–50% максимальной, хотя качество жизни у них значительно улучшается. Îñëîæíåíèÿ развиваются, главным образом, в ранние сроки после пересадки. Îñòðàÿ ðåàêöèÿ îòòîðæåíèÿ развивается хотя бы однократно у 75% реципиентов. Симптомами отторжения являются нарастающая одышка, лихорадка, кашель. В легких выслушивают влажные хрипы. При исследовании больных выявляют снижение ФЖЕЛ и ОФВ 1 , гипо- ксемию, лейкоцитоз, прикорневые затемнения легочных полей. Диагноз подтверждается с помощью трансбронхиальной биопсии легкого. Острая реакция отторжения может быть остановлена высокими дозами метилпреднизолона в/в и антитимоцитарным глобулином. В первые недели после трансплантации отмечают плохое заживание швов в бронхах и трахее, приводящее к незначительному ðàñõîæäåíèþ àíàñòîìîçîâ, а у 15% больных – ê ðóáöîâîé ñòðèêòóðå. Для исключения замедления заживания швов в раннем послеопе- рационном периоде для иммунодепрессии не применяют кортикостероиды. Используют высокие дозы циклоспорина (10–14 мг/кг/сут внутрь) и азатиоприна (1,5–2,5 мг/кг/сут внутрь или в/в). Больным, у которых в области швов развивается рубцовая стриктура, про- 169 Глава 21. Трансплантация легких водят лазерную резекцию рубцовой ткани или баллонную дилатацию, или устанавливают эндобронхиальный стент. В первые 3 мес после трансплантации почти у 60% больных развиваются èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ, от которых умирает каждый третий реципиент. У большинства больных раз- виваются бактериальные или вирусные пневмонии и бронхиты, возбудителями которых чаще всего являются стафилококки и грамотрицательные палочки, грибы (Aspergillus spp.) и цитомегаловирус. Проводимая медикаментозная профилактика позволяет снизить ча- стоту бактериальных, вирусных и грибковых инфекций, сопровождающихся высокой ле- тальностью. Хронической реакцией отторжения является развитие îáëèòåðèðóþùåãî áðîíõèîëè- òà, приводящего к постепенному прогрессирующему нарушению проходимости воздухо- носных путей. Он возникает у половины больных, проживших 5 лет после трансплантации. Обструктивный бронхиолит имеет подострое начало. Первые симптомы этого осложнения появляются обычно через 6 мес после трансплантации. У больных возникают недомогание и постепенно нарастающая одышка. Характерно снижение объема форсированного вы- доха без признаков воспалительных процессов в бронхах и легких. Замедление развития обструктивных нарушений возможно при усилении иммуносупрессорной терапии. Сравнительно часто у реципиентов легких развиваются îñëîæíåíèÿ èììóíîäåïðåñ- ñèâíîé òåðàïèè. К ним относится нефротоксическое действие применяемых средств, при- водящее к развитию ХПН. У некоторых больных появляются артериальная гипертензия, гиперлипопротеидемия, нарушения ЦНС (инсульт, кома, эпилептические припадки) и остеопороз с компрессионными переломами позвонков и другими патологическими пере- ломами. Ïðîãíîç. Годичная выживаемость после трансплантации одного и обоих легких со- ставляет 67%, трехлетняя – 50%. После трансплантации комплекса сердце–легкие годич- ная выживаемость достигает 55%, десятилетняя – 18–20%. 170 Тестовые вопросы к части 1 "Заболевания органов дыхания" 001. Врач при обследовании больного выявил следующие симптомы: сознание ясное, снижение физической активности, вынужденное положение в кровати с приподнятым головным концом, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, цианоз губ, отеки на ногах. Опре- делите состояние больного: а) удовлетворительное; б) средней тяжести; в) тяжелое; г) крайне тяжелое. 002. В приемный покой поступила женщина 35 лет в тяжелом состоянии. Температура тела 39,1 °С, находится в состоянии спячки, в контакт вступает, но на вопросы отвечает неосмысленно и не- правильно. Определите вариант сознания: а) помрачение сознания; б) ступор; в) сопор; г) кома. 003. Опишите "лицо Гиппократа": а) лицо одутловатое, бледное, отеки под глазами, глазные щели узкие; б) лицо одутловатое, цианотичное, выраженный цианоз губ, отек шеи; в) лицо бледное, выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей, цианотичный румянец щек; г) лицо мертвенно-бледное с землистым оттенком, заостренный нос, запавшие страдальческие глаза. 004. Опишите "Facies nephritica": а) лицо одутловатое, бледное, отеки под глазами, веки набухшие, глазные щели узкие; б) лицо одутловатое, цианотичное, цианоз губ, набухание вен шеи, выраженный цианоз и отек шеи; в) на лице неестественный румянец щек, цианоз губ, кончика носа, мочек ушей; г) лицо лунообразное, лоснящееся, кожа лица имеет интенсивный красный цвет. 005. Укажите на возможные причины желтушной окраски кожных покровов: а) снижение уровня АД; б) эритремия; в) эмфизема легких; г) нарушение оттока желчи из печени; д) сердечная недостаточность; е) поражение паренхимы печени; ж) аортальные пороки сердца; з) гемолиз эритроцитов. 006. Определите конституциональный тип строения тела у мужчины, имеющего рост 178 см; форму головы вытянутую; тонкую, длинную шею; узкую удлиненную грудную клетку; эпигастральный угол меньше 90°: а) гиперстенический тип; б) нормостенический тип; в) астенический тип. 007. Оцените питательный статус у больной 35 лет, имеющий индекс массы тела 31,2 кг/м 2 : а) нормальный; б) умеренная белково-энергетическая недостаточность; в) ожирение. 008. Укажите тип температурной кривой. У больного имеются суточные колебания температуры тела в пределах 4 °С (40 °С вечером и 36,2 °С утром). Состояние больного тяжелое, в момент повышения температуры развивается сильный озноб, снижение температуры сопровождается выраженным потоотделением: а) febris continua; 171 Тестовые вопросы б) febris intermittens; в) febris reccurens; г) febris hectica; д) febris remittens. 009. Укажите тип температурной кривой. У больного в течение суток регистрируется лихорадка с вы- сокими цифрами (38,9–40,1 °С) с небольшими колебаниями – 1,0–1,3 °С. а) febris continua; б) febris intermittens; в) febris inversa; г) febris hectica; д) febris remittens. 010. Снижение тургора кожи, выявленное при осмотре, объясняется: а) геморрагическим синдромом; б) нарушением функции печени; в) обезвоживанием организма; г) хронической сердечной недостаточностью. 011. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при эмфиземе легких: а) гиперстеническая грудная клетка; б) грудная клетка узкая, удлиненная, мышцы грудной клетки атрофированы; в) увеличение одной половины грудной клетки, сглаживание межреберных промежутков, отставание при дыхании; г) бочкообразная форма грудной клетки, увеличение переднезаднего и поперечного размеров, вы- бухание надключичных ямок, расширение межреберных промежутков. 012. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при одностороннем гидротораксе: а) только отставание в дыхании половины грудной клетки; б) увеличение переднезаднего размера грудной клетки, выбухание надключичных ямок, расширение межреберных промежутков, отставание при дыхании; в) увеличение (выпячивание) одной половины грудной клетки, сглаживание межреберных промежут- ков, отставание при дыхании; г) уменьшение одной половины грудной клетки, ее западение и отставание при дыхании. 013. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при заращении плевральной поло- сти: а) увеличение переднезаднего размера грудной клетки, выбухание надключичных ямок, расширение межреберных промежутков; б) выпячивание одной половины грудной клетки, сглаживание межреберных промежутков, отстава- ние при дыхании; в) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание при дыхании; г) только отставание при дыхании одной половины грудной клетки. 014. При спазме мелких бронхов чаще возникает: а) стридорозное дыхание; б) экспираторная одышка; в) инспираторная одышка; г) смешанная одышка; д) ортопноэ. 015. Какие типы патологического дыхания развиваются при нарушении кровообращения мозга (ате- росклероз артерий мозга, кровоизлияние в мозг)? а) дыхание Грокка; б) дыхание Биотта; в) дыхание Чейн–Стокса; г) дыхание Куссмауля. 016. Какой метод применяет врач при исследовании больного, накладывая ладони рук на симметрич- ные участки грудной клетки, когда исследуемый произносит слова, содержащие букву "р"? а) подвижность нижнего края легкого; 172 Тестовые вопросы б) определение шума трения плевры; в) исследование голосового дрожания; г) определение легочной гипертонии. 017. Какой перкуторный звук появляется при воспалительном инфильтрате в легочной ткани? а) ясный легочный звук; б) тимпанический звук; в) тупой (бедренный) звук; г) притупленный звук с тимпаническим оттенком; д) коробочный звук. 018. Какой перкуторный звук появится над областью обтурационного ателектаза? а) ясный легочный звук; б) тимпанический звук; в) тупой (бедренный) звук; г) притупленный звук с тимпаническим оттенком; д) коробочный звук. 019. Какой перкуторный звук появится над областью компрессионного ателектаза? а) ясный легочный звук; б) тимпанический звук; в) тупой (бедренный) звук; г) притупленный звук с тимпаническим оттенком; д) коробочный звук. 020. Определите вариант везикулярного дыхания, если выслушивается громкое, грубое дыхание, с удлинением выдоха и соотношением вдоха к выдоху 5 : 4: а) ослабленное; б) усиленное; в) пуэрильное; г) жесткое; д) саккадированное. 021. Какое дыхание выслушивается над полостью, сообщающейся с бронхом? а) везикулярное; б) жесткое везикулярное; в) саккадированное; г) бронхиальное. 022. Высокие, дискантовые звуки, выслушиваемые на вдохе и выдохе, слышимые на расстоянии, на- зываются: а) влажные мелкопузырчатые хрипы; б) крепитация; в) сухие свистящие хрипы; г) шум трения плевры; д) сухие жужжащие хрипы. 023. Звук, выслушиваемый над легкими только на высоте вдоха и напоминающий звук, возникающий при трении волос над ухом, называется: а) влажные мелкопузырчатые хрипы; б) крепитация; в) сухие свистящие хрипы; г) сухие жужжащие хрипы; д) шум трения плевры. 024. Громкий звук, выслушиваемый над легкими в обе фазы дыхания, напоминающий шелест бумаги, хруст снега и усиливающийся при надавливании стетоскопом, называется: а) крепитация; б) сухие свистящие хрипы; в) шум трения плевры; г) влажные среднепузырчатые хрипы; д) бронхиальное дыхание. 173 Тестовые вопросы 025. Какой синдром можно диагностировать у больного, у которого имеются кашель с гнойной мокро- той, одышка при физической нагрузке, отставание одной половины грудной клетки при дыхании, усиленное голосовое дрожание при пальпации, тимпанический звук при перкуссии, патологиче- ское бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые хрипы при аускультации в зоне поражения? а) синдром воспалительного инфильтрата; б) синдром компрессионного ателектаза; в) синдром полости; г) синдром обтурационного ателектаза; д) синдром пневмоторакса. 026. Какой синдром можно диагностировать у больного, у которого имеются боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании, кашель с "ржавой мокротой", высокая лихорадка постоянного типа, отставание при дыхании пораженной стороны, усиленное голосовое дрожа- ние при пальпации, бедренный звук при перкуссии, бронхиальное дыхание при аускультации, усиленная бронхофония в зоне поражения? а) синдром воспалительного инфильтрата; б) синдром компрессионного ателектаза; в) синдром полости; г) синдром обтурационного ателектаза; д) синдром пневмоторакса. 027. Какой синдром можно диагностировать у больного, у которого имеются смешанная одышка, ци- аноз слизистых, отставание пораженной стороны при дыхании, голосовое дрожание при пальпа- ции резко ослаблено, бедренный звук при перкуссии, ослабленное везикулярное дыхание при аускультации, ослабленная бронхофония, затемнение в легком и смещение средостения в сторо- ну поражения при рентгенологическом исследовании? а) синдром воспалительного инфильтрата; б) синдром компрессионного ателектаза; в) синдром полости; г) синдром обтурационного ателектаза; д) синдром пневмоторакса. 028. При каком заболевании у больного выделяется гнойная мокрота с гнилостным запахом, которая при отстаивании разделяется на 3 слоя, при микроскопическом исследовании нативного неокра- |