Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 16 ПЛЕВРИТ Плеврит – это воспаление плевральных листков, сопровождающееся выпотеванием в плевральную полость экссудата различного характера. К плевритам относят также невос- палительные процессы в плевре, сопровождающиеся скоплением в ней патологической жидкости (карциноматозный плеврит, хилезный плеврит), и исходы закончившегося вос- паления (адгезивный плеврит, оссифицирующий плеврит и др.). Плеврит, как правило, представляет собой патологическое состояние, осложняющее течение различных процессов в легких, грудной стенке, средостении, поддиафрагмальном пространстве, или же проявление системных заболеваний: ревматизма, коллагенозов, за- болеваний крови, печени, почек. Ýïèäåìèîëîãèÿ. Частота плевритов составляет 320 на 100 тыс. населения (5–10% больных терапевтических отделений). Ýòèîëîãèÿ. Все плевриты разделяют на èíôåêöèîííûå è íåèíôåêöèîííûå, èëè àñåïòè÷åñêèå. На первом месте среди инфекционных факторов стоят возбудители острых пневмоний и острых инфекционных деструкций легких (пневмококк, стафилококк, сине- гнойная палочка, неклостридиальные анаэробы и др.), вызывающие инфекционные про- цессы в плевре. На втором месте стоят микобактерии туберкулеза. Наконец, известны слу- чаи развития плевритов при поражении плевры грибками (кокцидиоидоз, бластомикоз). Асептические плевриты могут развиваться при диссеминации по плевре первичных или вторичных злокачественных опухолей ( карциноматозный плеврит), кровоизлиянии в плевральную полость вследствие травмы ( травматический плеврит). Асептический вари- ант плеврита может быть при инфаркте миокарда, являясь одной составной частью триады Дресслера. Асептические плевриты возникают при инфаркте легкого, остром панкреати- те, геморрагическом васкулите, лейкозах и других различных заболеваниях. Ïàòîãåíåç. Существует несколько путей проникновения микроорганизмов в плев- ральную полость: непосредственное инфицирование из субплеврально расположенных легочных очагов, лимфогенное инфицирование за счет ретроградного тока тканевой жид- кости из глубины к поверхности легкого, гематогенное обсеменение плевры из субплев- ральных очагов гематогенной инфекции и, наконец, прямое инфицирование плевры при ранениях грудной клетки и вскрытии внутрилегочных гнойных очагов. Развитие инфек- ционных плевритов зависит от местной и общей реактивности организма больного, виру- лентности возбудителя и местных условий в плевральной полости: скопления крови или воздуха, являющихся хорошей средой для развития гнойной микрофлоры. Неинфекционные плевриты имеют иной патогенез. Приòðàâìàòè÷åñêîì ïëåâðèòå вначале в плевральную полость изливается небольшое количество крови, которая обычно не свертывается, разводится экссудатом и в дальнейшем рассасывается без существен- ных сращений. Если же возникает массивный гемоторакс, то кровь свертывается, сгусток организуется соединительной тканью и формируются мощные спайки, ограничивающие функцию легкого. Ïëåâðèòû ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà è ëåãêîãî, ðåâìàòèçìå, êîëëàãåíîâûõ çàáîëåâà- íèÿõ, вероятно, связаны с системным поражением сосудов и выраженными аутоиммун- ными реакциями, изменяющими реактивность и больного, и плевральных листков. Êàðöèíîìàòîçíûå ïëåâðèòû обусловлены в первую очередь воздействием на плев- ру продуктов опухолевого обмена. Второй причиной может быть нарушение циркуляции лимфы в результате блокады ее оттока. 130 Часть 1. Заболевания органов дыхания Ñî÷óâñòâåííûå èëè ñèìïòîìàòè÷åñêèå ïëåâðèòû возникают при наличии инфек- ционных очагов, расположенных вблизи плевральной полости (поддиафрагмальные аб- сцессы, острый панкреатит и др.), из которых токсические продукты лимфогенным путем поступают в плевру и вызывают ее воспаление. Аналогично развиваются парапневмони- ческие плевриты. Выделяют еще одну форму – метапневмонические плевриты, развиваю- щиеся после разрешения пневмонии. Но, вероятно, в большинстве своем это нераспознан- ные инфицированные парапневмонические плевриты. Воспаление плевральных листков сопровождается появлением выпота. Если отток жидкости остается нормальным и количество жидкости небольшое, то жидкая часть экс- судата резорбируется, а на плевральных листках выпадает фибрин, приводящий к разви- тию фибринозного или сухого плеврита. Если скорость экссудации превышает скорость резорбции, в плевральной полости накапливается серозно-фибринозный экссудат, кото- рый сдавливает легкое. При инфицировании экссудат становится серозно-гнойным и в по- следующем гнойным с формированием эмпиемы плевры. При карциноматозе плевры, инфарктах легкого и миокарда, панкреатите, иногда ту- беркулезе экссудат имеет геморрагический характер. При коллагенозах и аллергических процессах в выпоте преобладают эозинофилы ( эозинофильный плеврит). Хроническое течение способствует появлению в экссудате кристаллов холестерина (холестериновый плеврит). При скоплении в плевральной полости лимфы, содержащей большое количество нейтрального жира, поступающего по грудному лимфатическому протоку из лимфатиче- ской системы кишечника, развивается хилезный плеврит. Обратное развитие болезни характеризуется преобладанием скорости резорбции над скоростью экссудации. Жидкая часть экссудата рассасывается, фибринозные наложения организуются соединительной тканью, и образуются шварты, нарушающие функцию ды- хания. Плевральная полость подвергается частичной или полной облитерации. Гнойный экссудат никогда не подвергается резорбции. Его удаление возможно толь- ко при прорыве наружу при гнойном расплавлении грудной стенки и через бронхи или же при пункции и дренировании плевральной полости. Возможно развитие осумкованных плевритов. Это наблюдается при склеивании и сращении плевральных листков по границе жидкости при сочетании экссудативных и про- дуктивно-регенераторных процессов. Êëàññèôèêàöèÿ. По этиологии плевриты подразделяются на а) инфекционные (ста- филококковые, туберкулезные и т.д.) и б) асептические (ревматические, травматические, карциноматозные и т.д.). В зависимости от õàðàêòåðà ýêññóäàòà различают а) фибриноз- ный, б) серозно-фибринозный, в) серозный, г) гнойный, д) гнилостный, е) геморрагиче- ский, ж) эозинофильный, з) холестериновый, и) хилезный плевриты. Неинфекционные плевриты, при которых не удается обнаружить связь с конкретным заболеванием, назы- вают идиопатическими. В зависимости от фазы òå÷åíèÿ плевриты разделяют на а) острые, б) подострые и в) хронические; в зависимости отêëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé – на а) сухой (фибринозный), б) экссудативный негнойный и в) экссудативный гнойный (эмпиема плевры) плевриты. В зависимости от íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ îãðàíè÷åíèÿ ïëåâðàëüíîãî ýêññóäàòà раз- личают а) диффузные и б) осумкованные плевриты. Последние подразделяются в зависи- мости от локализации на а) верхушечные (апикальные); б) пристеночные (паракосталь- ные); в) костнодиафрагмальные; г) диафрагмальные (базальные); д) парамедиастенальные, междолевые (интерлобарные). 131 Глава 16. Плеврит Острый сухой плеврит Клинические проявления сухого плеврита обычно дополняют признаки основного патологического процесса (пневмония, абсцесс легкого, инфаркт миокарда, ревматизм и т.д.), но могут и преобладать в клинической картине заболевания. Ведущей жалобой больных при сухом плеврите является боль на стороне поражения, усиливающаяся при кашле, глубоком дыхании и наклоне в здоровую сторону (симптом Шепельмана). Одновременно больные жалуются на общую слабость, недомогание, потли- вость, субфебрильную температуру. При осмотре состояние больных удовлетворительное. Многие больные занимают вы- нужденное положение: лежат на стороне поражения для уменьшения движения грудной клетки, дыхательные движения которой асимметричны – наблюдается отставание по- раженной стороны. При пальпации может быть болезненность межреберных, грудных и трапецевидных мышц, определяется шум трения плевры, голосовое дрожание или не из- менено, или ослаблено из-за боязни больного произносить громко слова, что увеличивает экскурсию легких и усиливает боль. При перкуссии определяется легочный тон, если нет обширных участков инфильтрации легочной ткани. Главный симптом фибринозного плев- рита выявляется при аускультации – это шум трения плевры, который иногда слышен на расстоянии ( симптом Щукарева). Рентгенологические изменения обычно отсутствуют, в крови умеренный лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Сухой плеврит необходимо дифференцировать с экс- судативным плевритом, пневмококковой пневмонией, спонтанным пневмотораксом, меж- реберной невралгией, миозитом, ИБС и острыми заболеваниями органов брюшной поло- сти (острым холециститом, аппендицитом, поддиафрагмальным абсцессом) и др. При ýêññóäàòèâíîì ïëåâðèòå более выражены одышка и сердцебиение, характер- ны чувство тяжести на стороне поражения и выраженная интоксикация. При пальпации определяется ослабление голосового дрожания, притупление перкуторного тона по линии Дамуазо, шум трения плевры отсутствует. При рентгенологическом исследовании в плев- ральной полости определяется жидкость. Ïíåâìîêîêêîâàÿ ïíåâìîíèÿ развивается остро с резкими болями на стороне пора- жения, одышкой, сердцебиением, кашлем и кровохарканьем. При пальпации выявляются умеренные боли над зоной поражения, голосовое дрожание усилено, при перкуссии – бедренный тон, при аускультации в первую и третью стадии – ослабленное везикулярное дыхание с крепитацией, во вторую – бронхиальное. При рентгеноскопии выявляется вос- палительный инфильтрат, соответствующий одной или нескольким долям. Ñïîíòàííûé ïíåâìîòîðàêñ развивается внезапно и сопровождается интенсивными болями, приступами удушья, сердцебиением, острой сосудистой недостаточностью. Со- стояние больных средней тяжести и тяжелое. При пальпации боли отсутствуют, возможно определение подкожной эмфиземы, голосовое дрожание резко ослаблено. При перкуссии выявляется тимпанический тон, при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, при рентгеноскопии – наличие газа в плевральной полости, смещение средостения в здо- ровую сторону. Ìåæðåáåðíàÿ íåâðàëãèÿ è ìèîçèò характеризуются длительными болями в грудной клетке, усиливающимися при движении и пальпации. Кашель и одышка отсутствуют, при перкуссии определяется легочный тон, при аускультации – везикулярное дыхание, шум трения плевры отсутствует. При рентгеноскопии какие-либо изменения не выявляются. Ëåâîñòîðîííèé ïëåâðèò следует дифференцировать с приступами стенокардии или инфарктом миокарда, диагноз которых ставится на основании характерных клинических, электрокардиографических и лабораторных признаков. 132 Часть 1. Заболевания органов дыхания Ôèáðèíîçíûé äèàôðàãìàëüíûé ïëåâðèò имеет атипические проявления: боли в ниж- ней половине грудной клетки, иррадиирующие на переднюю брюшную стенку. Диффе- ренциальный диагноз этого плеврита с острыми заболеваниями брюшной полости основы- вается на наличии болей, связанных с дыханием, отсутствии диспептических расстройств, выраженной температурной реакции и симптомов раздражения брюшины. Течение фибринозного плеврита непродолжительное (от 5–7 дней до 2–3 недель). При туберкулезе возможно длительное рецидивирующее течение. Прогноз фибринозного плеврита благоприятный. Экссудативный плеврит Экссудативный плеврит характеризуется скоплением жидкости в плевральной по- лости. Возможны два варианта развития экссудативного плеврита. При первом варианте экссудативному плевриту предшествует фибринозный. У таких больных появление выпо- та приводит к исчезновению болей на стороне поражения, которые сменяются чувством давления и тяжести в грудной клетке. При втором варианте экссудация начинается без исходного фибринозного плеврита. В таких случаях больные сразу же жалуются на тя- жесть в грудной клетке. Для обоих вариантов характерен сухой, тихий кашель, синдром интоксикации (слабость, температура, головная боль, потливость) и нарастающее чувство нехватки воздуха по мере накопления экссудата. При осмотре состояние больных может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжелым. Состояние зависит от количества экссудата. Кожные покровы бледные, влажные, возможен цианоз слизистых губ, набуха- ние яремных вен. Выявляются ограничение подвижности грудной клетки на стороне пора- жения, сглаженность межреберных промежутков, иногда – увеличение объема половины грудной клетки, в которой скапливается экссудат. При физикальном исследовании выявляют на стороне поражения области экссуда- та и поджатого легкого (треугольник Горлянда). При пальпации над экссудатом кожная складка может быть более толстой, чем на противоположной за счет отечности (симптом Винтриха), голосовое дрожание ослаблено. При перкуссии определяется притупление перкуторного тона по линии Дамуазо, разделяющей зону притупленного тона от приту- пленно-тимпанического. Высшая точка линии Дамуазо расположена по задней подмышеч- ной линии. Предполагалось, что по этой линии располагается экссудат, но у большинства больных плевритом жидкость имеет горизонтальный уровень. Вероятно, притупление пер- куторного тона, определяемое в более высоких точках, обусловлено большим количеством жидкости и поэтому более толстым ее слоем на периферии по сравнению с прикорневыми зонами. У некоторых больных определяется треугольник Горлянда, ограниченный линией Дамуазо (гипотенуза), позвоночником и перпендикуляром, опущенным из высшей точки притупленного тона на позвоночник (два катета), в котором находится поджатое легкое. Над этой зоной выявляется притупленно-тимпанический тон. При значительном скопле- нии экссудата происходит смещение средостения в здоровую сторону, приводящее к по- явлению тупого перкуторного тона на здоровой стороне (треугольник Раухфуса–Грокка: гипотенуза – продолжение линии Дамуазо на здоровую сторону, катеты – диафрагма и позвоночник). При аускультации над зоной экссудата и в треугольнике Раухфусса–Грокка опреде- ляется резко ослабленное везикулярное дыхание, в зоне треугольника Горлянда возмож- но бронхиальное дыхание, крепитация, иногда по линии Дамуазо – шум трения плевры. Бронхофония над зоной экссудата и в треугольнике Раухфуса–Грокка резко ослаблена, 133 Глава 16. Плеврит в треугольнике Горлянда усилена. Но в настоящее время эти симптомы практически вышли из употребления. Границы сердца смещаются в здоровую сторону, тоны сердца обычно приглушены, развивается тахикардия, пре- вышающая 100 уд/мин, возможна экстрасисталия. АД име- ет тенденцию к снижению. Физикальные данные при осумкованных плевритах зависят от количества и расположения экссудата. Приту- пление перкуторного тона с ослаблением везикулярного дыхания определяется лишь при паракостальных и костоди- афрагмальных плевритах с количеством жидкости, превы- шающим 250–300 мл. При рентгенологическом исследовании выявляется за- темнение со скошенной книзу и внутрь верхней границей (рис. 43). При небольшом выпоте затемнение занимает лишь реберно-диафрагмальный си- нус. Купол диафрагмы располагается высоко. При большом скоплении жидкости затемне- ние занимает всю половину грудной клетки, средостение смещается в здоровую сторону. Осумкованные плевриты имеют характерные рентгенологические признаки: затемнение в соответствующей зоне. Ведущим диагностическим методом является ïëåâðàëüíàÿ ïóíêöèÿ. Пункция прово- дится следующим образом. Перкуторно или при рентгенологическом исследовании опре- деляется граница экссудата, и в его центре по задней подмышечной линии вкалывается игла по верхнему краю нижележащего ребра. Извлечение экссудата проводится до момен- та соприкосновения кончика иглы с висцеральным листком плевры. Воспалительный экссудат – опалесцирующая светло-желтая жидкость, имеющая от- носительную плотность выше 1,018 и содержание белка более 3%, хотя возможны случаи, когда относительная плотность колеблется от 1,015 до 1,018 и содержание белка – от 2 до 3%. Соотношение между содержанием белка в плевральной жидкости и плазме больше 0,5. В экссудате определяется высокое содержание ЛДГ, соотношение между содержанием ЛДГ в плевральной жидкости и плазме больше 0,6. Транссудат имеет относительную плот- ность менее 1,015 и содержание белка менее 2%. Для экссудата характерна положитель- ная ïðîáà Ðèâàëüòà (капля экссудата, опущенная в слабый раствор уксусной кислоты, об- разует "облачко" помутнения вследствие выпадения в осадок серозомуцина). При цитологическом исследовании осадка в начале заболевания выявляются нейтро- филы, сменяющиеся мононуклеарными клетками при благоприятном течении процесса. Увеличение количества нейтрофилов и появление среди них разрушенных клеток свиде- тельствуют о нагноении экссудата. При плевритах опухолевого генеза в осадке выявляют- ся атипические клетки и большое количество эритроцитов. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà. Большое значение имеет дифференциальная диа- гностика экссудативного плеврита с транссудатом, который развивается у больных с за- болеваниями сердечно-сосудистой системы, осложненными сердечной недостаточностью II Б и III стадий. У таких больных отсутствуют боли, характерные для плеврита, нет прояв- лений общей воспалительной реакции. Подтверждают диагноз транссудата лабораторные исследования плеврального пунктата: относительная плотность меньше 1,015, содержание белка ниже 2%, отрицательная проба Ривальта. Дифференциальная диагностика различных видов экссудативного плеврита пред- ставляет определенные трудности. Ïàðàïíåâìîíè÷åñêèå ïëåâðèòû обычно маскируются клиническими проявлениями острой пневмонии. Такие плевриты характеризуются не- большим выпотом, распознание которого нередко возможно только при детальном рентге- нологическом исследовании. Особенно трудны для диагностики плевриты при воспалении Рис. 43. Правосторонний плевраль- ный выпот. Снимок в ортопозиции, нижний синус затемнен, видна косая верхняя граница выпота 134 Часть 1. Заболевания органов дыхания нижних долей. О возможном плеврите могут свидетельствовать сильные боли и шум тре- ния плевры в начале заболевания. Таким больным показаны пробные пункции для поиска экссудата. Отсутствие соответствующей терапии может привести к нагноению экссудата с переходом в эмпиему плевры. Òóáåðêóëåçíûé ïëåâðèò развивается у относительно молодых людей, имевших кон- такт с туберкулезными больными; характеризуется выраженной интоксикацией, постоян- ной лихорадкой в период нарастания экссудата. У больных при рентгенологическом ис- следовании выявляются характерные для туберкулеза изменения в легких и прикорневых лимфоузлах, положительные туберкулиновые пробы. Экссудат серозно-фибринозный. Специальные исследования экссудата дают положительные результаты на микобактерии и антитела к ним. Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ïðè ýìáîëè÷åñêèõ èíôàðêòàõ ëåãêîãî начинается болевым синдромом и кашлем с небольшим количеством мокроты, выраженной интоксикацией, нарастающими явлениями легочно-сердечной недостаточности. Количество экссудата не- большое, характер его геморрагический. При рентгенологическом исследовании выявля- ется инфаркт легкого, часто имеющий форму треугольника. Экссудативный плеврит ïðè äèññåìèíàöèè ðàêà ëåãêîãî è ìåçîòåëèîìå ïëåâðû мо- жет развиваться раньше, чем распознается первичная опухоль. При ìåçîòåëèîìå плевры выпот является основным проявлением заболевания. Плеврит характеризуется сильными болями, не исчезающими при накоплении экссудата, выраженной интоксикацией, лихо- радкой неправильного типа и надсадным мучительным кашлем. Выпот, как правило, гемор- рагический с наличием атипичных клеток в осадке. Экссудативный плеврит необходимо дифференцировать с õèëîòîðàêñîì – скопле- нием лимфы в плевральной полости. Наиболее часто хилоторакс развивается при блокаде метастазами прикорневых лимфоузлов или грудного лимфатического протока и разрас- тании гладкомышечных волокон при лейомиоматозе. Скопление лимфы в плевральной полости возможно также при травмах лимфатического протока. Диагноз уточняется при исследовании плеврального пунктата. Обнаруживают белую, как молоко, жидкость без за- паха, содержащую хиломикроны. Экссудативный плеврит может развиться ïðè ñèñòåìíûõ êîëëàãåíîâûõ çàáîëåâà- íèÿõ, чаще всего при êðàñíîé âîë÷àíêå. Такой плеврит протекает с умеренными явлени- ями интоксикации, небольшими болями в грудной клетке. Необильный экссудат обычно скапливается в обеих плевральных полостях и содержит большое количество фибрина. В осадке можно обнаружить противоядерные антитела и LE-клетки. Течение плеврита обычно длительное, рецидивирующее. После рассасывания жидкости формируются мас- сивные плевральные сращения. Ðåâìàòè÷åñêèé ïëåâðèò развивается главным образом у детей и в юношеском возрас- те, характеризуется умеренной интоксикацией, субфебрильной температурой и неболь- шим количеством экссудата, который сравнительно быстро рассасывается под влиянием противоревматической терапии. Ýìïèåìà ïëåâðûхарактеризуется тяжелыми клиническими проявлениями: силь- ными болями в груди, высокой температурой тела, принимающей нередко гектический характер. Больные теряют аппетит и быстро истощаются. При массивном выпоте появля- ются признаки дыхательной недостаточности. Кожные покровы становятся бледными и приобретают землистый оттенок. При плевральной пункции получают мутную жидкость или типичный гной. Посев пунктата на питательные среды позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Такая клиника характерна для ìåòà- ïíåâìîíè÷åñêîãî ãíîéíîãî ïëåâðèòà. Ýìïèåìà, осложняющая абсцесс или гангрену легкого, развивается в разгар заболе- вания в результате прорыва гнойника в плевральную полость с развитием ïèîïíåâìîòî- 135 Глава 16. Плеврит ðàêñà. Состояние больных резко ухудшается, быстро нарастают признаки дыхательной недостаточности, возникают медиастенальная и подкожная эмфиземы. Рентгенологиче- ское исследование подтверждает диагноз пиопневмоторакса. Опорожнение плевральной полости от гноя иногда наступает в результате самопроизвольного его прорыва через груд- ную стенку, но обычно это достигается в результате лечебных пункций или дренирования. Экссудат имеет сероватый цвет и зловонный запах и содержит некротический детрит. Ëå÷åíèå ñóõîãî (ôèáðèíîçíîãî) ïëåâðèòà в первую очередь должно быть направлено на патологический процесс, являющийся его причиной. Если клиника плеврита выступает на первый план, больным рекомендуется постельный режим, применение противовоспа- лительных, десенсибилизирующих и аналгезирующих средств. Одновременно рекомен- дуются различные физиотерапевтические средства: светолечение инфракрасными и ви- димыми лучами (лампы соллюкс), аппликации озокерит- и парафин-расплавленной массы, индуктотермия (слабые и средние тепловые дозы), деци- и сантиметроволновая терапия, лекарственный электрофорез (хлорид кальция, гиалуронидаза, димедрол и др.). Ëå÷åíèå ýêññóäàòèâíîãî ïëåâðèòà проводится в стационаре. Основное внимание уделяется терапии заболевания, осложнившегося плевритом. Если клиника плеврита яв- ляется ведущей, в общую схему лечения включают антибиотики (группы пенициллина, цефалоспоринов, аминогликозиды, макролиды и др.) в зависимости от результатов бакте- риоскопии мазка, окрашенного по Граму, посева и оценки чувствительности к антибак- териальному препарату. При инфекционных и неинфекционных плевритах для умень- шения боли и воспаления назначают НПВС (например, диклофенак ректально по 1 супп (100 мг) 1 раз в сутки или таблетки ретард внутрь по 100 мг 1 раз в сутки, или внутримы- шечно (глубоко) по 75 мг (3 мл) 1 раз в сутки) и глюкокортикоиды (преднизолон внутрь по 35–40 мг/сут с быстрым снижением дозы и отменой). Исключительное значение имеет эвакуация экссудата с помощью пункции. При не- специфических инфекционных плевритах необходимо удалять даже небольшое количе- ство выпота с последующим введением в плевральную полость антибактериальных средств для профилактики эмпиемы. При плевритах, связанных с туберкулезом, и асептических плевритах аспирация экссудата необязательна. При массивном плевральном выпоте, сопровождающемся расстройствами дыхания и кровообращения, показана срочная разгрузочная пункция с одномоментным удалением 1–1,5 л жидкости. Разгрузочные пункции при последующем накоплении экссудата необ- ходимо проводить 1 раз в 5–7 дней. Более частые пункции приводят к большой потере белка. Между пункциями необходимо принимать меры, направленные на ограничение экссудации (мочегонные средства, кортикостероиды, ограничение питья). После стихания острых явлений для ограничения образования сращений больным назначают индуктотермию, электрофорез, местные грязевые аппликации (щадящую те- рапию), дыхательную гимнастику, ручной и вибрационный массаж, ультразвук. В период реабилитации возможно проведение гелиотерапии, аэротерапии (индифферентные воз- душные ванны 21–22 °С), талассотерапии. Ëå÷åíèå îñòðîãî ãíîéíîãî ïëåâðèòà дополнительно должно включать мероприятия по коррекции нарушений белкового и водно-соляного обмена путем внутривенных влива- ний белковых препаратов, глюкозы, растворов электролитов. Ведущее значение имеет местное лечение. Используют или аспирационные, или опе- ративные методы. Аспирационные методы (внутриплевральная пункция и дренирование) предпочтительнее. Пункции проводят ежедневно с обязательной полной аспирацией гноя и тщательным многократным промыванием полости антисептическими растворами, затем интраплеврально вводят антибиотики в соответствии с чувствительностью флоры. При наличии пневмоторакса, наличия сообщения плевральной полости с бронхом и при неэффективности пункционного метода плевральную полость дренируют двухпро- 136 Часть 1. Заболевания органов дыхания светной трубкой. Через один канал круглосуточно капельно вводят антисептические раст- воры, через другой активно аспирируют гнойную массу и вводимые растворы. Этот метод позволяет быстро очистить плевральную полость и добиться выздоровления больных. Лечение õðîíè÷åñêîé ýìïèåìû ïëåâðû может быть только оперативным. Оно состо- ит в декортикации легкого, сущность которого заключается в освобождении поверхности легкого от плотных рубцовых шварт, и плеврэктомии для ликвидации остаточной полости. При наличии необратимых изменений легочной ткани и бронхоплевральных свищей про- водят резекцию пораженного легкого с бронхиальным свищем. Ïðîãíîç. Фибринозные и экссудативные (негнойные) плевриты обычно заканчива- ются полным выздоровлением. Если они развились как осложнение основного заболева- ния, прогноз определяется тяжестью и течением этого заболевания. Гнойные плевриты значительно ухудшают прогноз. В остром периоде больные поги- бают от интоксикации или сепсиса. При хронической эмпиеме плевры больные умирают от амилоидоза или от генерализации инфекции. Летальность при гнойных плевритах коле- блется от 5 до 20%. |