Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 17 ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ (ДИФФУЗНЫЕ) ПРОЦЕССЫ В ЛЕГКИХ Диссеминированные заболевания легких – это большая группа болезней, объединя- емых характерным рентгенологическим синдромом легочной диссеминации в обоих лег- ких узелкового, сетчатого или смешанного характера и прогрессирующей одышкой. Выделяют альвеолиты (идиопатический фиброзирующий альвеолит, экзогенные ал- лергические альвеолиты, токсический фиброзирующий альвеолит), гранулематозы (сар- коидоз легких, гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, пневмомикозы, пнев- мокониозы, гистиоцитоз Х), диссеминации опухолевой природы (бронхоальвеолярный рак, карциноматоз легких, раковый лимфангит), редкие формы диссеминаций (идиопати- ческий гемосидероз легких, синдром Гудпасчера, альвеолярный протеиноз, лейомиоматоз, первичный амилоидоз легких) поражение легких при болезнях других органов и систем (васкулиты, болезни соединительной ткани, лучевые поражения легких и др.). Идиопатический фиброзирующий альвеолит Известен также как болезнь или синдром Хаммена-Рича, синдром Скеддинга и др. Ýòèîëîãèÿ заболевания неизвестна. Высказываются предположения об аутоиммунной природе фиброзирующего альвеолита. Ряд авторов рассматривают этот синдром как вари- ант коллагеноза, при котором поражение ограничивается только легкими. В настоящее время на основании патоморфологических и клинических критериев вы- деляют муральную форму идиопатического фиброзирующего альвеолита и дескваматив- ную (последняя соответствует äåñêâàìàòèâíîé èíòåðñòèöèàëüíîé ïíåâìîíèè Ëèáîâà). Ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ в паренхиме легких представляют собой три взаи- мосвязанных процесса: отек, воспаление, фиброз. Процесс начинается с отека межаль- веолярных перегородок и клеточной инфильтрации мононуклеарами, эозинофилами и нейтрофилами, появляются признаки альвеолита. Основное значение в патогенезе 137 Глава 17. Диссеминированные (диффузные) процессы в легких альвеолита имеют альвеолярные макрофаги, которые выделяют две группы медиаторов. Одни ( лейкотриены В 4 , ИЛ-8 и ФНО α) стимулируют миграцию нейтрофилов в альвеолы, другие выделяют вещества, стимулирующие пролиферацию фибробластов и гладкомы- шечных клеток главным образом Т-лимфоцитами и макрофагами. Последние превраща- ются при прогрессировании заболевания в эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки и образуют гранулемы Пирогова–Лангханса. Гранулемы – плотные образования, состоящие из скопления макрофагов, эпителиоидных клеток и коллагеновых волокон и окруженные кольцом из Т-хелперов с небольшим количеством В-лимфоцитов. Существу- ет мнение, по которому патогенез саркоидоза обусловлен клеточным иммунным ответом на аутоантигены или чужеродные антигены, вызывающие активацию, пролиферацию и накопление в легких Т-хелперов. Активированные Т-хелперы вырабатывают ИЛ-2, стиму- лирующий их пролиферацию, и цитокины, вызывающие хемотаксис и активацию моноци- тов, превращающихся в последующем в макрофаги. При обширном поражении паренхимы легких усиливается пролиферация фибробластов, синтезирующих компоненты межкле- точного вещества соединительной ткани и способствующих развитию фиброза. Пролифе- рация фибробластов стимулируется активированными макрофагами, секретирующими тромбоцитарный фактор роста, фибронектин и ИФР-1. На следующем этапе развивается внутриальвеолярный фиброз в результате облитерации альвеолярного пространства или фиброз сосудов межальвеолярных перегородок при резорбции в них альвеолярного экссу- дата. Последующее вовлечение в процесс бронхиол сопровождается образованием мелких кист, разрушением структуры альвеол и образования "сотового легкого", в котором кисты достигают 1 см в диаметре. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Идиопатический фиброзирующий альвеолит развивается главным образом у лиц среднего возраста. Ведущим клиническим симптомом болезни яв- ляется неуклонно прогрессирующая одышка. Некоторые больные жалуются на кашель вначале сухой, в последующем со скудной слизистой мокротой, изредка бывает кровохар- канье. У некоторых больных имеется жалоба на невозможность глубокого вдоха. Клиниче- скими признаками болезни могут быть субфебрильная или фебрильная температура, боли в грудной клетке, артралгии, мышечные боли, похудание, синдром Рейно. При физикальном исследовании выявляется цианоз. Над легкими при перкусии над зоной поражения может быть притупление перкуторного тона, при аускультации – осла- бленное или жесткое везикулярное дыхание, крепитация. На поздних стадиях развивают- ся легочное сердце и правожелудочковая недостаточность. Лабораторные показатели неспецифичны: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, положительная реакция на С-реактивный белок, гипер- γ-глобулинемия. Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ. При рентгенологическом исследовании легких на ранних стадиях заболевания выяв- ляется усиление легочного рисунка. В последующем обнаруживают фиброзные измене- ния и кисты размером до 1 см в диаметре – "ячеистое легкое". При функциональном исследовании внешнего дыхания обнаруживают уменьшение ЖЕЛ, ОЕЛ и ОО, свидетельствующие о снижении диффузионной способности легких и малой растяжимости легких вследствие пневмосклероза. Бронхоскопия позволяет провести трансбронхиальную биопсию с забором матери- ала для гистологического исследования из нескольких участков легкого. Но она мало ин- формативна (25% положительных результатов). Большее диагностическое значение имеет лаваж и исследование полученной жидкости, в которой выявляют клеточный состав, отра- жающий гистологические изменения альвеол и интерстициальной ткани. Áèîïñèÿ ëåãêîãî (торакоскопическая или открытая биопсия легкого) проводится при недостаточности полученного материала при трансбронхиальной биопсии для подтверж- 138 Часть 1. Заболевания органов дыхания дения диагноза. Это необходимо, если больному будут назначены иммунодепрессанты, об- ладающие выраженными побочными действиями. Ëå÷åíèå. При остром течении и в фазе интерстициального отека рекомендуется при- менение кортикостероидов в больших дозах (до 1 мг/кг/сутки в пересчете на преднизо- лон) в течение 6–8 недель. При улучшении состояния больного дозу снижают до поддер- живающей (0,25 мг/кг/сут) и продолжают лечение 6–7 месяцев. При отсутствии эффекта дозу преднизолона снижают и дополнительно назначают циклофосфамид внутрь в дозе 1 мг/кг/сут (50–75 мг/сут). Одновременно проводится симптоматическое лечение вторичной легочной гиперто- нии (нитроглицерином, эуфиллином, сердечными гликозидами, мочегонными препарата- ми) и дыхательной недостаточности. Ïðîãíîç неблагоприятный. Продолжительность жизни больных составляет 4–6 лет. Основной причиной гибели больных является развитие тяжелой дыхательной недостаточ- ности и вторичной легочной гипертонии. Ранняя диагностика и интенсивная терапия осо- бенно при остром течении заболевания позволяют добиться длительной ремиссии. Экзогенный аллергический альвеолит Экзогенный аллергический альвеолит – это группа заболеваний бронхов и легких, развивающихся при вдыхании органической пыли, приводящей к аллергическим реакци- ям повышенной чувствительности с преимущественным поражением альвеол и бронхиол. Ýòèîëîãèÿ. Ведущими этиологическими факторами в развитии аллергического альве- олита являются термофильные актиномицеты; плесень (Aspergillus, Pemellium), вызываю- щие заболевание под названием "легкое фермера" при работе с заплесневелым сеном; пыль животного и растительного происхождения, пищевые антигены, химические соединения (соли тяжелых металлов), медикаменты (нитрофурановые препараты, антибиотики, соли золота и др.). Выделяют несколько заболеваний со сходным патогенезом, объединенных термином "экзогенный аллергический альвеолит" в зависимости от вида вдыхаемых частиц: "легкое птицевода", "легкое виноградарей", "легкое скорняка", "легкое сыроваров" и др. Ведущее значение вïàòîãåíåçå заболевания имеет развитие аллергической реакции с образованием преципитирующих антител и иммунных комплексов антиген-антитело, активизирующих систему комплемента. Установлено, что при экзогенном аллергическом альвеолите основную роль играют Т-лимфоциты и их цитокины. В результате возникает местная воспалительная реакция, характеризующаяся диффузным поражением интерсти- ция, формированием гранулем и бронхиолита. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà экзогенного аллергического альвеолита характеризуется одышкой, ознобом, лихорадкой и сухим кашлем, развивающимися через 4–12 часов после вдыхания соответствующего антигена. Состояние больных может быть удовлетворитель- ным и средней тяжести. При осмотре у некоторых больных выявляется цианоз. Ведущий симптом – двусторонняя крепитация, более выраженная над базальными отделами лег- ких. При повторных контактах с антигеном возможно хроническое течение заболевания, в клинической картине которого преобладают признаки дыхательной и сердечной недо- статочности. При ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè выявляют усиление легочного рисунка и мел- кие диссеминированные тени в легких. При хроническом течении заболевания появляется выраженный пневмофиброз и формируется картина "ñîòîâîãî ëåãêîãî". 139 Глава 17. Диссеминированные (диффузные) процессы в легких При ôóíêöèîíàëüíîì èññëåäîâàíèè выявляют сочетание рестриктивных и обструк- тивных нарушений внешнего дыхания, только рестриктивные изменения обнаружены у 30% и чисто обструктивные у 3% больных. В ñûâîðîòêå êðîâè выявляются специфические преципитирующие антитела. При внутрикожном введении соответствующего аллергена развивается поздняя (типа Артю- са) или аллергическая реакция замедленного типа. Отдельным больным следует провести ингаляционный провокационный тест с аллергеном, который предположительно вызвал заболевание. Развитие соответствующих симптомов подтверждает диагноз экзогенного аллергического альвеолита. После прекращения контакта с аллергеном симптомы заболе- вания, как правило, исчезают. Ëå÷åíèå экзогенного аллергического альвеолита следует начинать с устранения из окружающей больного среды аллергена, вызвавшего заболевание. При остром тяжелом течении заболевания назначают глюкокортикоиды, при легком течении больные в лече- нии не нуждаются. Ïðîôèëàêòèêà альвеолита заключается в соблюдении гигиенических норм производ- ственных помещений, в некоторых случаях необходима смена профессии. Саркоидоз органов дыхания Саркоидоз ( болезнь Бенье–Бека–Шаумана) – заболевание ретикулоэндотелиаль- ной системы, характеризующееся образованием эпителиоидноклеточных гранулем без казеоза и перифокального воспаления. Ýïèäåìèîëîãèÿ. Саркоидоз – распространенное заболевание, встречается во всех странах. Болеют преимущественно женщины. Частота заболеваний колеблется от 1 до 64 на 100 тыс. населения. Так, в Швеции на 100 тыс. населения приходится 64, во Франции – 10, а в Польше – 3 больных саркоидозом. Данные по России в настоящее время отсутствуют. Ýòèîëîãèÿ заболевания неизвестна. Существуют две гипотезы саркоидоза. Авторы первой гипотезы рассматривают саркоидоз как анергическую и гипоэргическую форму туберкулеза при высокой резистентности организма. Авторы второй гипотезы предпола- гают полиэтиологический характер саркоидоза. Большая роль при этом придается наруше- ниям реактивности организма и возможной генетической предрасположенности. Ïàòîãåíåç. Начальные стадии заболевания характеризуются инфильтрацией легких клетками воспаления, главным образом Т-лимфоцитами и макролидами. Последние пре- вращаются при прогрессировании заболевания в эпителиоидные и гигантские много- ядерные клетки Пирогова – Лангханса и образуют гранулемы. Гранулемы – плотные об- разования, состоящие из скопления макрофагов, эпителиоидных клеток и коллагеновых волокон и окруженные кольцом из Т-хелперов с небольшим количеством В-лимфоцитов. Существует мнение, по которому патогенез саркоидоза обусловлен клеточным иммунным ответом на аутоантигены или чужеродные антигены, вызывающие активацию, пролифера- цию и накопление в легких Т-хелперов. Активированные Т-хелперы вырабатывают ИЛ-2, стимулирующий их пролиферацию, и цитокины, вызывающие хемотаксис и активацию моноцитов, превращающихся в последующем в макрофаги. При обширном поражении па- ренхимы легких усиливается пролиферация фибробластов, синтезирующих компоненты межклеточного вещества соединительной ткани и способствующих развитию фиброза. Пролиферация фибробластов стимулируется активированными макрофагами, секретиру- ющими тромбоцитарный фактор роста, фибронектин и ИФР-1. При саркоидозе поражаются лимфатические узлы легких в 80–85%, селезенки и печени – в 65%, кожи – в 40%, мышц – в 30%, глаз и сердца – в 20%, остальных органов – в 19%. 140 Часть 1. Заболевания органов дыхания Êëàññèôèêàöèÿ. Саркоидоз легких делится на четыре стадии: 1 ñòàäèÿ – âíóòðèãðóäíàÿ ëèìôîæåëåçèñòàÿ ôîðìà – характеризуется двусторон- ним увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов с возможным поражением трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов. 2 ñòàäèÿ – ìåäèàñòèíàëüíî-ëåãî÷íàÿ ôîðìà, имеющая два варианта. Первый вари- ант характеризуется увеличением прикорневых лимфатических узлов и очаговыми за- темнениями в средних отделах легких. При втором варианте выявляются мелкоочаговые тени, расположенные главным образом вокруг ворот легких, в средних и нижних отделах легких. 3 ñòàäèÿ – ëåãî÷íàÿ – характеризуется густой диссеминацией в средних отделах лег- ких с пневмосклерозом и эмфиземой с последующим развитием очаговых и конгломери- рующих изменений. 4 ñòàäèÿ – распространенный интерстициальный фиброз и буллезная трансформа- ция легких. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà саркоидоза разнообразна. Следует отметить случаи значитель- ного несоответствия между выраженными морфологическими изменениями в легких и от- носительно легким клиническим течением заболевания. Начало заболевания может быть бессимптомным, острым или подострым. У некоторых больных заболевание может быть диагностировано как хроническое, характеризующееся волнообразным течением. Âíóòðèãðóäíàÿ ëèìôîæåëåçèñòàÿ ôîðìà (1 стадия) у большинства больных протека- ет бессимптомно и выявляется случайно при флюорографическом исследовании. Острое начало наблюдается у 10–15% больных и характеризуется высокой температурой, сильны- ми колющими болями в межлопаточном пространстве и за грудиной, узловатой эритемой, артралгиями. Поражаются главным образом мелкие суставы кисти, локтевые и коленные суставы, но периартриты обычно отсутствуют. Подострое начало отмечается у 20–25% больных и характеризуется теми же симптомами, что и острое, но менее выраженными: субфебрильная температура, слабость, неопределенные боли за грудиной, артралгии. Ïðè ôèçèêàëüíîì èññëåäîâàíèè со стороны органов дыхания никаких патологиче- ских изменений не выявляется. Диагноз ставится на основании ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èñ- ñëåäîâàíèÿ. На рентгенограммах видно двустороннее увеличение бронхопульмональных (прикорневых) лимфатических узлов, достигающих 3–5 см в диаметре и образующих крупные конгломераты шаровидной или эллипсоидной формы. Возможно увеличение тра- хеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов. Перифокальное воспаление или периаденит отсутствует. На òîìîãðàììàõ у одной трети больных находят увеличение лимфоузлов, располо- женных в разветвлениях бронхов второго порядка, по ходу нижней ветви правой легочной артерии. Проходимость бронхов при 1 стадии саркоидоза не нарушена, отсутствуют также признаки сдавления органов средостения. При áðîíõîñêîïèè выявляются косвенные при- знаки увеличения бифуркационных лимфатических узлов, сглаженность скатов трахеи, выбухание медиальных стенок главных бронхов. Кроме того, отмечается расширение со- судов слизистой оболочки в области устья долевых бронхов. При бронхоскопии проводят биопсию для гистологического подтверждения саркоидоза. В крови у половины больных 1 стадией возможны лейкопения, абсолютная лимфо- пения, моноцитоз, умеренная эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ. Биохимические показатели обычно нормальные. У половины больных в сыворотке крови повышается кальций. Ìåäèàñòèíàëüíî-ëåãî÷íàÿ ôîðìà (2 ñòàäèÿ) саркоидоза легких бессимптомно проте- кает лишь у 15–20%. Наиболее часто (45–50% больных) эта форма имеет подострое нача- ло, в остальных случаях (15–25% больных) – острое. Ведущими клиническими симптома- ми медиастинально-легочной формы являются упорный кашель, одышка, усиливающаяся 141 Глава 17. Диссеминированные (диффузные) процессы в легких при небольшой физической нагрузке, интенсивные боли за грудиной и в межлопаточном пространстве. Как правило, имеются признаки интоксикации: температура, слабость, пот- ливость, головная боль, тошнота и др., – различной степени выраженности. При перкуссии над легкими определяются участки притупления перкуторного тона, главным образом в межлопаточном пространстве и у углов лопаток. Дыхание может быть жестким или ослабленным везикулярным, выслушиваются необильные сухие жужжащие хрипы. У некоторых больных во вторую стадию саркоидоза возможно развитие внелегоч- ных поражений: саркоидоз глаз, периферических лимфатических узлов, поражение око- лоушных слюнных желез ( синдром Херфорда) и поражение костей ( синдром Юнглинга- Морозова). При рентгенологическом исследовании выявляется сочетание увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов с ретикулярными и очаговыми изменения- ми легочной ткани. В начале 2 стадии саркоидоза появляется крупнопетлистый рисунок в прикорневых и нижнемедиальных участках, в последующем процесс распространяется на средние отделы легких, в которых появляется мелкопетлистый рисунок. В этих же отделах появляются рассеянные, густо расположенные мелко-, иногда крупноочаговые тени. У от- дельных больных выявляются крупные конгломеративные фокусы. Следует отметить, что в некоторых случаях увеличение бронхопульмональных лим- фатических узлов отсутствует. Однако в легочной ткани обязательно выявляются множе- ственные мелкоочаговые тени, сконцентрированные вокруг гилюсов, в средних и нижних отделах легких и обусловленные поражением глубокой лимфатической сети. В последующем с увеличением срока существования саркоидоза в бронхопульмо- нальных лимфатических узлах появляются кальцинаты, имеющие чаще всего неправиль- ную овальную форму. При бронхоскопии выявляется картина, аналогичная картине при 1 стадии заболева- ния. В затруднительных случаях необходима биопсия. В крови некоторых больных наблю- дается нормохромная анемия, лейкопения, редко лейкоцитоз, абсолютная лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ. При активном течении саркоидоза происходит увеличение глобулинов, главным образом γ-глобулинов, снижение содержания гаптоглобина, увеличе- ние количества кальция. 3 стадия – ëåãî÷íàÿ ôîðìà – рассматривается как хронический процесс. Но несмо- тря на массивное поражение легких, у 20–25% больных процесс протекает бессимптомно, хотя у всех этих больных при физикальном и рентгенологическом исследовании выявляют массивную диссеминацию в легких, эмфизему и пневмофиброз. У большинства больных 3 стадия протекает волнообразно. В периоды обострения за- болевания повышается температура, появляются упорный кашель со слизисто-гнойной мокротой, сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, одышка при неболь- шой физической нагрузке. Как правило, возникают боли и в мелких, и в крупных суста- вах, некоторые суставы деформируются. Над легкими при перкуссии определяются зоны с притупленным тоном, выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание и рассеянные сухие жужжащие хрипы. Особенно тяжело протекает 3 стадия саркоидоза у больных при присоединении не- специфической инфекции, которая приводит к развитию бронхита с соответствующей клиникой и способствует быстрому нарастанию легочно-сердечной недостаточности. В период ремиссии состояние больных улучшается, температура нормализуется. Ве- дущими проявлениями заболевания в этот период остаются кашель и симптомы легочно- сердечной недостаточности. Диффузионная способность легких снижается у большинства больных, сканирова- ние выявляет нарушение капиллярного кровотока в легких. 142 Часть 1. Заболевания органов дыхания При ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè в 3 стадии саркоидоза легких выявляются множественные разнообразной величины и формы очаги, сливающиеся в крупные кон- гломераты, на фоне пневмосклероза и эмфиземы легких, которая нередко носит характер буллезной. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. На томограммах опреде- ляется выраженная деформация и цилиндрическое расширение бронхов, склеротические изменения в средних отделах легких и крупные буллы, расположенные в верхних отделах субплеврально. При áðîíõîñêîïèè выявляется картина деформирующего атрофического бронхита, у половины больных обнаруживаются саркоидные поражения самих бронхов: появление бугорков, бляшек, бородавчатых разрастаний и кондилом.  êðîâè наблюдаются лейкопения и абсолютная лимфопения, хотя у одной трети больных может быть лейкоцитоз, диспротеинемия, повышение концентрации фибриноге- на, снижение в сыворотке крови гаптоглобулина. IV ñòàäèÿ характеризуется необратимым фиброзом легких. Клиника проявляется декомпенсированным хроническим легочным сердцем и гипоксией жизненно важных органов. При развитии дыхательной недостаточности у некоторых больных выявляют ги- перкапнию. В буллах могут поселяться грибы, и могут образовываться аспиргилломы. Диф- фузное повреждение паренхимы легкого может привести к массивному кровотечению. Определенное диагностическое значение имеют иммунологические исследования. Реакция Манту с 2 ТЕ отрицательная у большинства больных. Тест Квейма, заключающий- ся в развитии типичного саркоидного узелка в месте внутрикожного введения антигена, приготовленного из пораженных саркоидозом лимфоузлов или селезенки, подтвержден- ном гистологически, бывает положительным у 65% больных. При саркоидозе снижается количество Т-лимфоцитов, увеличивается количество В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, особенно IgG, свидетельствующие о клеточном имму- нодефиците и изменении гуморального иммунитета. В крови больных активным саркоидо- зом увеличивается концентрация лизоцима и повышается активность кислой и щелочной фосфотаз лейкоцитов. Ëå÷åíèå. Ведущее значение при лечении больных имеют гормональные и хинолино- вые препараты, относящиеся к "малым" иммунодепрессантам. Методика лечения сарко- идоза легких включает преднизолон, начальная доза которого должна быть 20 мг в день в течение 3-х дней. При хорошей переносимости и при отсутствии побочных явлений доза преднизолона увеличивается до 40 мг в течение 5–7 дней. Этой дозой преднизолона боль- ные лечатся 2–2,5 недели с последующим уменьшением преднизолона по 2,5 мг через каж- дые 3 дня. Суммарная доза преднизолона может быть 1500–2000 мг. Противопоказаниями для назначения преднизолона являются язвенная болезнь желудка, гипертоническая бо- лезнь, сахарный диабет. Одновременно больным назначают делагил по 0,25 г в день, ацетат токоферола (витамин Е) по 0,2 г 3 раза в день. У нелеченых больных молодого и среднего возраста с 1 и 2 стадией саркоидоза легких в 25% случаев возможно спонтанное излечение в срок от 6 мес до 2 лет. Но у таких больных рецидивы заболевания развиваются в 3 раза чаще, чем у леченных больных. Òå÷åíèå è ïðîãíîç. В течении саркоидоза выделяют активную фазу (обострение) и фазу обратного развития (затихание). Затихание процесса сопровождается рассасывани- ем, уплотнением, иногда кальцинацией пораженных лимфатических узлов и сосудов. Об- ратное развитие саркоидоза наблюдается при раннем выявлении и полноценном лечении особенно у молодых больных. В случае клинического выздоровления больные должны наблюдаться еще в течение 2-х лет в противотуберкулезном диспансере. После этого срока при отсутствии клинико- рентгенологических и лабораторных проявлений заболевания больные признаются прак- тически здоровыми. 143 Глава 17. Диссеминированные (диффузные) процессы в легких Течение саркоидоза может принимать прогрессирующий или рецидивирующий ха- рактер. Возможно присоединение неспецифической инфекции, аспергиллеза и туберку- леза, которые ухудшают прогноз. Внелегочные осложнения, неэффективное лечение, глубокие поражения бронхиаль- ного дерева и легких способствуют прогрессированию заболевания, переходу саркоидоза в 4 стадию и развитию легочно-сердечной недостаточности, что ухудшает прогноз. Леталь- ность от саркоидоза составляет от 1,7 до 5%. Гистиоцитоз Х легких Гистиоцитоз Х легких (эозинофильная гранулема, гистиоцитарный ретикулез) – ле- гочная форма системного заболевания ретикулогистиоцитарной системы неизвестной этиологии, характеризующегося очаговой инфильтрацией легких и других органов гисти- оцитами и эозинофилами. Болезнь встречается преимущественно у лиц мужского пола, обычно в молодом воз- расте. В зависимости от степени выраженности гистиоцитарной пролиферации, клини- ческой картины и прогноза выделяют диссеминированный и очаговый гистиоцитоз X. Диссеминированный проявляется множественными поражениями легких в сочетании с остеолитическими очагами в трубчатых костях, позвоночнике, челюстях и костях черепа, очаговый (эозинофильная гранулема) – одиночным очагом в легких или в других органах. Выделяют также три особые формы гистиоцитоза Х: острую форма ( болезнь Леттерера– Сиве), первично-хроническую формы ( болезнь Хенда–Шюллера–Крисчена) и эозино- фильную гранулему. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç гистиоцитоза Х не выявлены. Пролиферация незрелых гисти- оцитов при остро прогрессирующей болезни Леттерера–Сиве, имеющей неблагоприят- ный прогноз, позволяет отнести это заболевание к злокачественным опухолям лимфоре- тикулярной ткани. При первично-хронических формах ведущими в патогенезе являются различные метаболические нарушения в гистиоцитах, что позволяет некоторым авторам отнести эти формы к группе болезней накопления. В настоящее время существует мнение, что при гистиоцитозе Х пролиферируют дендритные клетки – антигенпредставляющие клетки, способные превращаться в клетки Лангерганса. Однако большое содержание этих клеток не считается патогномоничным признаком гистиоцитоза Х. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Ведущим патоморфологическим признаком гистиоцито- за Х является образование в различных органах и тканях гистиоцитарных инфильтратов. При болезни Леттерера-Сиве легкие макроскопически увеличены в объеме. В перифери- ческих отделах на разрезе легких выявляются множественные кисты диаметром до 1 см. При микроскопическом исследовании выявляется злокачественная пролиферация незре- лых гистиоцитов (гранулемы) и различной степени выраженности пролиферация ретику- линовых волокон. При хроническом варианте течения гистиоцитоза Х макроскопическая картина лег- ких характеризуется многообразием. Возможно выявление милиарных узелков, покрыва- ющих поверхность легких; полиноидных гранулематозных образований с плевральными наслоениями; кистоподобных эмфизематозных вздутий. На разрезе легкие имеют вид сот с массивной фиброзной перестройкой легочной паренхимы. При микроскопическом исследовании определяется картина гранулематоза. Преоб- ладающими элементами гранулем являются гистиоциты, эозинофилы, лимфоциты, плаз- матические клетки, на поздних стадиях болезни – ксантомные клетки. Инфильтрация 144 Часть 1. Заболевания органов дыхания стенок капилляров и артериол вызывает стаз крови, в дальнейшем при развитии фиброза – запустевание сосудов. При болезни Хенда–Шюллера–Крисчена имеет место пролиферация гистиоцитов, содержащих холестерин, липиды (липоидный гранулематоз, ксантоматоз легких). Êëèíèêà. Болезнь Леттерера–Сиве имеет острое начало и характеризуется лихо- радкой, кашлем, нарастающей одышкой. Генерализация процесса – характерная особен- ность течения болезни, которая проявляется поражением костей, почек, кожи, тимуса, центральной нервной системы и которая приводит обычно к летальному исходу. Болеют в основном дети в возрасте до 3-х лет. Болезнь Хенда–Шюллера–Крисчера встречается у детей школьного возраста. Для этой формы гистиоцитоза Х характерно медленное прогрессирование одышки и непосто- янный кашель. Возможно развитие триады признаков: деструктивный остеолизис, экзоф- тальм и несахарный диабет. Но диабет встречается лишь у 20% больных. Единственным признаком заболевания может быть одно – или двусторонний пневмоторакс. Эозинофильная гранулема выявляется преимущественно у взрослых и является наи- более доброкачественной формой гистиоцитоза Х. Ранние симптомы заболевания – ка- шель, прогрессирующая одышка и похудание. Течение заболевания может осложниться генерализацией процесса, присоединением сахарного диабета, рецидивирующим пневмо- тораксом, легочной гипертензией и в последующем – формированием легочного сердца. В клиническом анализе крови при болезни Леттерера–Сиве выявляются увеличен- ная СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитопения, при тяжелом течении – панцитопения. В моче обнаруживают белок, цилиндры. При хронической форме гистиоцитоза в анализе крови изменений обычно нет. У некоторых больных отмечено повышение уровня сывороточной меди и щелочной фосфотазы лейкоцитов и диспротеинемия ( α 1 -, α 2 - и γ-глобулинемия). Исследование вентиляционной способности легких выявляет у большинства больных рестриктивный синдром (увеличение остаточного объема легких, снижение жизненной емкости легких); в далеко зашедших случаях может преобладать обструкция. На рентгено- грамме выявляют "сотовое легкое" и признаки ХОБЛ. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà. Острое течение болезни следует дифференциро- вать с туберкулезом легких. Следует учитывать, что болезнь Леттерера–Сиве – заболева- ние детей до 3-х лет, при которой возможны деструктивный остеолизис, поражение кожи, печени и других органов. Хронические формы гистиоцитоза Х дифференцируют от лейо- миоматоза, саркоидоза, экзогенного аллергического альвеолита, идиопатического фибро- зирующего альвеолита и альвеолярного протеиноза легких. Ëå÷åíèå. При остром течении заболевания назначают преднизалон в начальной дозе 1 мг/кг массы тела, но он не эффективен. Локализованные формы гистиоцитоза Х, особенно при наличии деструктивных по- ражений костей и рецидивирующем пневмотораксе, могут быть подвергнуты хирургиче- скому лечению и лучевой терапии. При эозинофильной гранулеме легких лучевая терапия противопоказана, так как она стимулирует процесс фиброзообразования. Ïðîãíîçпри остром течении неблагоприятный: смертность составляет 70–90%. Ран- няя диагностика хронического гистиоцитоза Х легких, адекватное лечение и отсутствие поражения других органов и систем делают прогноз более благоприятным: возможна ста- билизация процесса, в некоторых случаях наступает полное выздоровление. 145 Глава 17. Диссеминированные (диффузные) процессы в легких Идиопатический гемосидероз легких Идиопатический гемосидероз легких – заболевание, характеризующееся повторны- ми кровоизлияниями в легкие, гипохромной анемией и волнообразным рецидивирующим течением. Заболевание развивается чаще в детском возрасте и встречается сравнительно редко. Ýòèîëîãèÿ заболевания неизвестна. Существует гипотеза об аутоиммунной приро- де идиопатического гемосидероза легких, высказывают предположение о врожденной неполноценности эластических волокон мелких и средних сосудов легких. Заболевание иногда развивается у детей после кори и коклюша, что указывает на возможную этиологи- ческую роль инфекций и интоксикаций. В патогенезе заболевания ведущее значение име- ют кровоизлияния в легочную ткань, утилизация железа сидерофагами легких и развитие железодефицитной анемии. Êëèíèêà. Идиопатический гемосидероз легких развивается остро. Наиболее харак- терными признаками заболевания являются кашель, кровохарканье, боли в грудной клет- ке, повышение температуры тела и симптомы гипохромной анемии, быстро нарастающая слабость, сердцебиения, потливость. Состояние больных средней тяжести и тяжелое, кожные покровы бледные, цианоз слизистых губ, иктеричность склер. Над легкими при перкуссии определяется притупле- ние перкуторного тона, при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеян- ные мелкопузырчатые хрипы. Печень и селезенка могут быть увеличены. Течение заболевания рецидивирующее. При рецидиве (кризе) усиливаются одышка, кашель, кровохарканье, нарастают симптомы анемии. Нередко при рецидиве болезни раз- виваются аллергические реакции (бронхоспазм, эозинофилия и др.). В крови выявляются признаки гипохромной микроцитарной анемии, увеличение СОЭ, нейтрофилез, эозино- филия, гипергаммаглобулинемия, повышенное количество свободного билирубина. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè в острую фазу заболевания выявляют вуале- подобное затемнение обоих легких и множественную мелкоочаговую диссеминацию. Ха- рактерна быстрая обратная динамика. При рецидивах обнаруживают инфильтративные изменения. Частые рецидивы приводят к развитию интерстициального фиброза, возмож- но развитие пневмоторакса. Исследование функции легких выявляет преимущественно рестриктивные наруше- ния вентиляции, у отдельных больных – нарушения бронхиальной проходимости. При прогрессировании заболевания развиваются значительная дыхательная недоста- точность и вторичная легочная гипертензия. Ëå÷åíèå. Для лечения применяют глюкокортикоиды в средних дозах, антиагреганты, препараты железа. Ïðîãíîç заболевания неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни 3–5 лет. Смерть обычно наступает от легочного кровотечения при острой дыхательной недостаточ- ности. При длительном прогрессирующем течении заболевания развивается декомпенси- рованное легочное сердце, являющееся причиной гибели больных. Легочный альвеолярный протеиноз Болезнь, характеризующаяся накоплением в альвеолах и бронхиолах фосфолипидов, сурфактанта, ЛДГ и иммуноглобулинов. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 30–35 лет. 146 Часть 1. Заболевания органов дыхания Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç болезни неизвестны. Высказывается предположение о дефек- те альвеолярного клиренса, генетическом нарушении легочного метаболизма, снижении функциональной активности альвеолярных макрофагов. Êëèíèêà. Болезнь начинается медленно. Начальные проявления заболевания мало выражены: постепенно нарастающая одышка, кашель со скудной мокротой, иногда крово- харканье. В последующем появляется похудание, субфебрильная температура, потливость, слабость. Присоединение вторичной инфекции сопровождается появлением гнойной мо- кроты и усилением одышки. Состояние больных удовлетворительное. При перкуссии – укорочение перкуторно- го тона над нижними долями, при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, крепитация. По течению выделяют острую и хроническую форму заболевания. При рентгеноскопии обнаруживают перибронхиальные уплотнения, средне- и мел- коочаговую диссеминацию. Очаги характеризуются четкими очертаниями и имеют тен- денцию к слиянию и конгломерации. Эти изменения локализуются преимущественно в прикорневых зонах, но они несимметричные и неравномерные. При присоединении не- специфического воспаления в легких формируются участки уплотнения инфильтративно- го характера с последующим развитием фиброза. Диагноз легочного альвеолярного протеиноза верифицируется при гистологическом исследовании материала, полученного при открытой или пункционной биопсии, и лаваж- ной жидкости. При микроскопии выявляют альвеолы и бронхиолы, заполненные гомоген- ной или мелкозернистой массой, окрашивающейся эозином. Белково-липидная масса яв- ляется ШИК-положительным, диазорезистентным веществом, которое метахроматически окрашивается толуидиновым синим. Ëå÷åíèå. Наиболее эффективным методом лечения является бронхоальвеолярный ла- важ изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением гепарина, стрептазы, трип- сина, химотрипсина, мукосальвина, ацетилцистеина. Ïðîãíîç. Прогноз заболевания сравнительно благоприятный. Возможны случаи спон- танного выздоровления. У большинства больных характерно медленное прогрессирование болезни. Смерть наступает от тяжелой дыхательной недостаточности или декомпенсиро- ванного легочного сердца. Синдром Гудпасчера Ñèíäðîì Ãóäïàñ÷åðà – заболевание, характеризующееся поражением легких и по- чек. Этиология заболевания неизвестна. Ведущее значение в патогенезе синдрома Гудпас- чера имеет образование аутоантител, которые относятся к IgG, к базальным мембранам легочных альвеол и почечных клубочков. Антитела и комплемент откладываются на ба- зальных мембранах, что приводит к развитию геморрагического некротизирующего аль- веолита и нефрозонефрита с очаговыми внутрикапиллярными тромбозами. Синдром Гудпасчера – редкое заболевание, чаще поражает молодых людей в воз- расте от 18 до 40 лет. Ведущими клиническими признаками заболевания являются упор- ное кровохарканье, прогрессирующая одышка, боли в грудной клетке и нефритический синдром: протеинурия, гематурия, цилиндрурия, повышение содержания креатинина и мочевины в крови. Состояние больных обычно тяжелое. Больные быстро худеют. Температура тела, как правило, повышена. У больных развивается клиника железодефицитной анемии. При рентгенологическом исследовании обнаруживают мелкоочаговые инфильтративные из- 147 Глава 17. Диссеминированные (диффузные) процессы в легких менения, локализующиеся в прикорневых зонах с распространением на средние и ниж- ние легочные поля. Ëå÷åíèå. Больным с синдромом Гудпасчера назначают кортикостероиды и алкили- рующие препараты в сочетании плазмаферезом. Проводится симптоматическая терапия анемии препаратами железа, иногда – переливанием крови. В терминальной стадии воз- можно удаление почек с последующим гемодиализом или пересадка почек. Ïðîãíîç неблагоприятный. Больной погибает от уремии или повторных легочных кровотечений. Легочный альвеолярный микролитиаз Легочный альвеолярный микролитиаз – болезнь, проявляющаяся внутриальвеоляр- ным отложением микрокристаллов фосфата и карбоната кальция, магния, алюминия и других с образованием микролитов диаметром 0,2–0,3 мм. Клинические проявления заболевания длительное время отсутствуют, и выявляется оно обычно случайно при рентгенологическом исследовании в возрасте 20–40 лет. Лишь при прогрессировании легочного альвеолярного микролитиаза появляются жалобы на одышку, сердцебиение, боли в грудной клетке. При присоединении бронхита возникает сухой кашель. В последующем развивается легочно-сердечная недостаточность. Рентгенологическая картина зависит от давности заболевания. Hа ранней стадии ле- гочного альвеолярного микролитиаза в нижних и средних отделах легких симметрично с обеих сторон обнаруживают множественные мелкоочаговые тени большой интенсивно- сти, создающие впечатление рассыпанного песка ("песчаной бури"). При прогрессирова- нии болезни происходит слияние очагов в массивные участки затемнения, занимающие большую часть легочной ткани. Тени сердца и средостения не дифференцируются на боль- шом протяжении, не определяются куполы диафрагмы и ребра. При функциональном исследовании выявляют рестриктивные нарушения вентиля- ции. Течение заболевания длительное. Продолжительность жизни после выявления болез- ни может достигать 25–40 лет. Лечение симптоматическое. Прогноз зависит от темпов прогрессирования дыхательной недостаточности и вто- ричной легочной гипертонии. Первичный бронхолегочный амилоидоз Первичный бронхолегочный амилоидоз – заболевание, характеризующееся на- коплением в трахее, бронхах и паренхиме легких депозитов специфического вещества – амилоида. Этиология заболевания неизвестна. Ведущее значение в патогенезе первич- ного амилоидоза придают угнетению системы Т-лимфоцитов со снижением их количе- ства, повышению синтеза иммуноглобулинов и предшественника амилоида – белка SAA, что способствует появлению в крови белка амилоидных фибрилл, который соединяется с сывороточным белком, поглощается макрофагами и затем откладывается в тканях в виде амилоида. Выделяют трахеобронхиальный амилоидоз, опухолеподобный, солитарный и диф- фузный альвеолярно-септальный. Êëèíèêà первичного бронхолегочного амилоидоза неспецифична и зависит от фор- мы и локализации заболевания и осложнений. При трахеобронхиальном амилоидозе могут 148 Часть 1. Заболевания органов дыхания возникнуть осиплость голоса, сухой кашель, одышка, иногда кровохарканье. Нарушение проходимости бронха может привести к развитию ателектаза с присоединением вторич- ной инфекции. Солитарная форма амилоидоза клинических признаков не имеет и выяв- ляется лишь при рентгенологическом исследовании. Диффузная альвеолярно-септальная форма характеризуется нарастающей дыхательной недостаточностью с последующим развитием хронического легочного сердца. При рентгенологическом исследовании солитарные отложения амилоида имеют вид округлых затемненений с четкими контурами. При диффузном амилоидозе выявляют дву- стороннюю деформацию легочного рисунка с мелкоочаговыми затемненениями, утолще- ние плевры, плевральные наложения, увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Верификация диагноза производится при гистологическом исследовании биопсийно- го материала, полученного при пункции или открытой биопсии легкого или парастериаль- ной медиастинотомии, с помощью тиофлавинов T и S (люминесцентной микроскопии) и красного Конго (поляризационной микроскопии). Òå÷åíèå àìèëîèäîçà медленно прогрессирующее, развиваются рестриктивные нару- шения вентиляции, дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце. Ëå÷åíèå.При лечении первичного бронхолегочного амилоидоза используют глюко- кортикоиды, иммуннопротекторы, иммуннодепрессанты, проводят лучевую терапию. Но лечение обычно неэффективно. Солитарные поражения удаляют оперативным путем. Ïðîãíîç заболевания относительно благоприятный. Продолжительность жизни по- сле установления диагноза составляет 30–35 лет. Лейомиоматоз легких (лимфангиомиоматоз) Ëåéîìèîìàòîç ëåãêèõ – заболевание, характеризующееся пролиферацией гладких мышечных волокон по ходу мелких бронхов и бронхиол, стенок кровеносных и лимфа- тических сосудов легких. Этиология неизвестна. Существует несколько гипотез о проис- хождении лейомиоматоза легких: опухолевая природа; эндокринные нарушения, главным образом дисфункция половых желез у женщин; контакт с бытовыми аэрозолями. При патоморфологическом исследовании выявляют на поверхности легких белесова- тые узелки диаметром 3–7 мм, заполненные жидкостью, в плевральных полостях содер- жится хилезная жидкость. В легких иногда обнаруживают крупные воздушные полости. Лимфатические узлы обычно увеличены, на разрезе в них видны кистозные полости с хи- лезным и хилезно-геморрагическим содержимым. При микроскопическом исследовании выявляют пролиферацию гладкомышечных клеток в межальвеолярных перегородках, периваскулярно, перибронхиально, по ходу мелких лимфатических сосудов, субплеврально. Гиперплазированные гладкомышечные волокна переплетаются с коллагеновыми. Êëèíèêà. Заболевание начинается бессимптомно. Первый симптом – одышка. По мере прогрессирования лейомиоматоза одышка усиливается, появляются боли в грудной клетке и иногда кровохарканье. У половины больных развиваются или пневмоторакс, или хилоторакс. При физикальном исследовании определяется ослабленное везикулярное ды- хание. Нарушения вентиляции, определяемые при исследовании функции внешнего дыха- ния, имеют рестриктивный тип. При рентгенографии в начале заболевания обнаруживают усиление легочного рисунка за счет диффузных интерстициальных изменений, располо- женных симметрично в обоих легких. В последующем возникают микрокисты, формиру- ется ячеистое легкое в результате увеличения микрокист с образованием булл. Диагноз верифицируется при гистологическом исследовании биоптата легочной ткани. 149 Глава 18. Рак легкого Òå÷åíèå лейомиоматоза легких может быть медленно- или быстропрогрессирующим и осложняется рецидивирующими хилотораксами, пневмотораксами, поражением забрю- шинных лимфатических узлов и грудного протока с развитием хилезного асцита, хилопе- рикарда. Часто встречаются лейомиоматоз матки и ангиомиолипоматоз почек. У больных нарастают признаки хронического легочного сердца. Ëå÷åíèå сводится к терапии хронического легочного сердца с удалением хилезной жид- кости из плевральной полости. Назначают также медроксипрогестерон 400–800 мг/мес в/м в течение года. Рекомендуется инстилляции раствором глюкозы или вдувание талька в плевральную полость для сращения плевральных листков. Ïðîãíîç неблагоприятный. Летальный исход наступает через 3–10 лет от момента диагностики лейомиоматоза легких от декомпенсированного легочного сердца. |