Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Ïàòîãåíåç. Существует три ïóòè ïðîíèêíîâåíèÿ возбудителей пневмоний в легкие: áðîíõîãåííûé, ãåìàòîãåííûé è ëèìôîãåííûé. Наиболее часто возбудители попадают в респираторные отделы легких через бронхи. Это связано с нарушением элиминации ин- фекционных агентов в бронхах, что возможно при недостаточности фагоцитарной актив- ности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, нарушении мукоцилиарного клиренса и бронхиальной проходимости, уменьшении подвижности грудной клетки и диафрагмы, снижении кашлевого рефлекса и др. Гематогенный путь развития пневмонии чаще наблюдается при септических состоя- ниях и общих инфекционных заболеваниях. Лимфогенный занос инфекционных агентов возможен при наличии очаговой инфекции в грудной клетке при ранениях, при медиа- стенитах и при наличии очагов воспаления в брюшной полости и в поддиафрагмальном пространстве. Несомненное значение в патогенезе пневмоний имеют нарушения клеточных меха- низмов противоинфекционной защиты бронхов и легких, нервно-трофических расстрой- ства бронхов и легких, связанных с воздействием бактериальной флоры на интерорецеп- торный аппарат респираторного тракта. Факторами, способствующими возникновению пневмоний, являются обструкция бронхиального дерева при хроническом обструктив- ном бронхите, астме, локальной обструкции, вызванной опухолью, инородным телом, поствоспалительным склерозом; вдыхание токсических веществ и курение; травмы груд- ной клетки, застойная сердечная недостаточность, гиповентиляция и невозможность эф- фективного откашливания и аспирация содержимого глотки в послеоперационном пе- риоде; действие неспецифических повреждающих факторов (стресс, переохлаждение, эмоциональные потрясения, физическое переутомление), алкоголизм, пребывание в ме- стах заключения и интернатах. Êëàññèôèêàöèÿ ïíåâìîíèé. Согласно международной классификации выделяют: – внебольничную пневмонию (первичную); – нозокомиальную (госпитальную) пневмонию; – пневмонию у больных с иммунодефицитом; – аспирационную пневмонию. По этиологии пневмонии подразделяются на: – пневмококковую; – стафилококковую; – стрептококковую; – пневмонию, вызванную Klebsiella pneumoniae; – пневмонию, вызванную Haemophilus influenzae; – атипичные пневмонии: – пневмония при болезни легионеров; – микоплазменная пневмония; – хламидиальные пневмонии, вызванные Chlamydia pneumoniae и Chlamydia psittaci и др. По локализации выделяют пневмонии сегментарные и долевые, по тяжести – лег- кого, средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения и по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и др.). 101 Глава 14. Пневмония Внебольничная пневмония Ýïèäåìèîëîãèÿ. Заболеваемость внебольничной пневмонией, по данным различных авторов, у взрослого населения колеблется от 1 до 12,3‰, у пожилых старше 60 лет – от 25 до 45‰. Основная причина внебольничной пневмонии – Streрtococcus рneumoniae. В насто- ящее время выделено 83 серотипа бактерий на основании антигенных различий полисаха- ридов капсул. Реже внебольничная пневмония бывает вызвана Haemophilus influenzae и смешанной (аэробной и анаэробной) микрофлорой полости рта. Ïàòîãåíåç.Возбудители попадают в легкие в результате ингаляции или аспирации. Воспаление начинается с альвеол и проявляется выпотеванием богатой белком жидкости. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Ïåðâàÿ ñòàäèÿ – ñòàäèÿ ýêññóäàöèè – характеризуется выпотеванием в альвеолы серозной жидкости и плазмы крови с большим количеством ней- трофилов, кровенаполнением сосудов и быстрым распространением пневмококков на со- седние участки легочной ткани контактным путем. Âòîðàÿ ñòàäèÿ âîñïàëåíèÿ характеризуется развитием инфильтрата в участке пора- жения: легочная ткань уплотнена, поверхность очага воспаления на разрезе гладкая, при наличии в экссудате большого количества фибрина поверхность становится мелкозерни- стой. С начала стадии инфильтрации в просвет альвеол выходит большое количество эри- троцитов, что приводит к возникновению красноватого цвета поверхности инфильтрата, видимого при макроскопическом исследовании, что позволило назвать ее ñòàäèåé êðàñíî- ãî îïå÷åíåíèÿ. Следующая стадия – ñòàäèÿ ñåðîãî îïå÷åíåíèÿ, при которой в легочной ткани име- ется скопление фибрина с лейкоцитами и эритроцитами разной степени распада, альвео- лярные пространства заполнены воспалительным экссудатом. Рассасывание инфильтрата происходит в результате активации протеолитических ферментов. В рассасывании фибрина принимают участие и альвеолярные макрофаги, ко- торые частично фагоцитируют лейкоциты. В дальнейшем составные части экссудата и аль- веолярные макрофаги удаляются из легких с мокротой или выводятся по лимфатическим путям. Поверхность очага воспаления становится обычного цвета, легкое в стадию расса- сывания инфильтрата имеет "дряблую" консистенцию. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Внебольничная пневмония начинается внезапно. Первые симп- томы пневмонии – потрясающий озноб с одновременным повышением температуры до 39–40 °С, боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающаяся при глубоком ды- хании и кашле, одышка, сухой кашель, головная боль. Боль при развитии пневмонии в ниж- них долях легких и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры иррадирует в брюшную полость, симулируя картину острого живота. У многих больных развивается возбуждение, но возможны заторможенность, бред. У лиц, страдающих алкоголизмом, возникает карти- на острого психоза. При осмотре состояние больных средней тяжести или тяжелое. Положение актив- ное, вынужденное. Больные обычно лежат на стороне поражения, тем самым уменьшают подвижность грудной клетки при дыхании и боль. Лицо бледное, лихорадочный румянец на больной стороне, цианоз слизистых губ, бледность носогубного треугольника, Нerрes labialis, раздувание крыльев носа при дыхании. Кожные покровы бледные, влажные. При осмотре грудной клетки выявляется асимметрия дыхательных движений – от- ставание на стороне поражения. При пальпации в зоне поражения болезненность, голосо- вое дрожание несколько ослаблено. При перкуссии над очагом воспаления притупление перкуторного тона. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание и крепитация 102 Часть 1. Заболевания органов дыхания (creрitatia indux). Бронхофония ослаблена. Такая клиническая картина остается в течение двух-трех дней. С момента формирования воспалительного инфильтрата физикальные признаки из- меняются. Боль на стороне поражения обычно усиливается из-за развития фибринозного плеврита, усиливается одышка, нарастает тахикардия, возможны нарушения ритма. Тем- пература высокая 39–40 °С, носит постоянный характер, суточные колебания не превы- шают 0,5–0,7 °С, несмотря на выраженную потливость. При пальпации над инфильтратом определяется усиление голосового дрожания, при перкуссии – тупой тон, дыхание бронхиальное, крепитация исчезает, бронхофония уси- ливается. Выслушивается шум трения плевры. У ослабленных больных при выраженном геморрагическом синдроме в начале этой стадии возможен кашель с "ржавой" мокротой. Состояние больных остается тяжелым в течение 7–9 дней. С началом разжижения экссудата состояние больных улучшается, начинается сни- жение температуры, при кашле отделяется слизисто-гнойная мокрота. Боль на стороне по- ражения уменьшается, нормализуется голосовое дрожание. Тупой тон исчезает, появляет- ся легочный. Дыхание становится вначале жестким, а затем нормальным везикулярным. В эту фазу могут выслушиваться крепитация (creрitatia redux) и звучные влажные мелко- пузырчатые хрипы. С самого начала внебольничной пневмонии возникают изменения сердечно-сосуди- стой системы. Вначале развивается токсическое поражение миокарда, проявляющееся бо- лями в сердце, тахикардией, расширением правого предсердия и правого желудочка, при- глушением первого тона над верхушкой сердца и акцентом II тона над легочной артерией, снижением АД. При тяжелом течении пневмонии возможно развитие инфекционно-ал- лергического миокардита. При внебольничной пневмонии характерны изменения ЭКГ: уменьшение вольтажа комплекса QRS, отрицательный зубец T во II и III или во всех стандартных отведениях, сме- щение интервала ST выше или ниже изолинии, нарушение атрио-вентрикулярной прово- димости и нарушения ритма, чаще по типу экстрасистолии. Как правило, нарушается центральная гемодинамика и гемодинамика в малом круге кровообращения. В начале заболевания у большинства больных выявляется гиперкинети- ческий тип кровообращения в сочетании с умеренной систолической легочной гиперто- нией. При тяжелом течении пневмонии развивается резкое нарушение сократительной способности миокарда, что приводит к уменьшению систолического выброса и выражен- ной гипертонии в малом круге кровообращения. Эти изменения могут привести к острой декомпенсации левого желудочка с развитием картины сердечной астмы и отека легких. Возможно резкое уменьшение тонуса сосудов с развитием коллапса. У многих больных развиваются функциональные изменения органов пищеварения, возникают тошнота, рвота, анорексия, задержка стула. Язык сухой и обложен желтовато- коричневым налетом. Живот вздут из-за метеоризма, мягкий и умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. При тяжелом течении внебольничной пневмонии возможно токсическое поражение печени, что проявляется умеренной иктеричностью склер и кожных покровов и увеличе- нием печени. Печень выступает из подреберья на 1–2 см, при пальпации мягкая, болез- ненная. В разгар заболевания возможно также токсическое поражение почек. У больных уменьшается диурез, в моче появляются белок, свежие эритроциты, гиалиновые и зерни- стые цилиндры. Усугубляется поражение нервной системы, могут развиваться менингеаль- ные симптомы: гиперестезия кожи, симптом Кернига, ригидность затылочных мышц и др. 103 Глава 14. Пневмония Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз (10–14 ×10 9 в 1 мл), увеличивается количество палочкоядерных нейтрофилов до 7–30%, иногда наблюдается резкий сдвиг влево до юных и миелоцитов. Характерна токсическая зернистость нейтрофилов. При тяжелом течении уменьшается количество эозинофилов, иногда они полностью исчезают из периферической крови. Уменьшается количество лим- фоцитов и тромбоцитов. СОЭ увеличивается до 45–60 мм/час. Одновременно изменяется белковый спектр крови: увеличивается концентрация фи- бриногена, возрастает содержание α 2 -глобулина, сиаловых кислот, серомукоида, гаптогло- бина, резко повышен С-реактивный белок . Èññëåäîâàíèå ìîêðîòû. Мокроту, получаемую при глубоком откашливании, окра- шивают по Граму. Окрашенный мазок просматривают (8–10 полей зрения) при малом увеличении. Если в мазке менее 25 лейкоцитов и/или более 10 эпителиальных клеток, по- лученный для исследования материал представляет собой содержимое ротовой полости и дальнейшее исследование нецелесообразно. Выделение потенциального возбудителя при посеве мокроты имеет диагностическое значение при его обнаружении в концентрации ≥10 6 КОЕ/мл. Тяжелобольным до начала антибактериальной терапии необходимо прове- сти два посева венозной крови из разных мест с интервалом 30–40 минут. Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. У больных внебольничной пневмонией обычно íàðóøàåòñÿ ôóíêöèÿ âíåøíåãî äûõàíèÿ: снижаются ЖЕЛ и МВЛ, повышается МОД. У большей половины больных уменьшены растяжимость легких и максимальная объемная скорость вдоха и выдоха. У 50–60% больных нарушается бронхиальная прохо- димость. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà (рис. 39) пневмококковой пневмонии в первые дни за- болевания характеризуется затемнением без четких контуров, распространяющимся на долю или на несколько долей. Наиболее частой локализацией пневмонии являются ниж- ние и средняя доли. Однако пневмококки могут вызывать бронхопневмонию – частую рентгенологическую находку. Второй ранний рентгенологический признак пневмонии – изменения в интерстициальной ткани: нечеткость легочного рисунка, контуров бронхов и сосудов. Корень легкого на стороне поражения расширен. Возможна реакция междолевой или диафрагмальной плевры. В последующие дни преобладают инфильтративные изменения, проявляющиеся за- тененением с четкими контурами и соответствующие пораженной доле. По мере расса- сывания экссудата выявляется воспалительный процесс интерстициальной ткани легкого. Такая цикличность инфильтративных и интерстициальных из- менений типична для неосложненной пневмококковой пневмо- нии, и наблюдается она в течение 3–4 недель . Фибробронхоскопия, транстрахеальная аспирация, транс- торокальная биопсия и другие методы проводятся для диффе- ренциальной диагностики с туберкулезом легких при отсутствии мокроты при кашле, бронхогенной карциномой и аспирирован- ным инородным телом, явившихся причиной "обструктивной пневмонии". Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.Острую пневмококковую пневмонию прежде всего следует дифференцировать с èíôèëüò- ðàòèâíî-ïíåâìîíè÷åñêîé ôîðìîé òóáåðêóëåçà. При туберку- лезном поражении обычно нет указаний в анамнезе на острое начало, сопровождающееся выраженной интоксикацией. Боль- ные чувствуют себя удовлетворительно. Меньше выражены физикальные данные. Основное значение для дифференци- альной диагностики имеют рентгенологическое исследование, Рис. 39. Пневмококковая пнев- мония. Стадия опеченения. Видны свободные просветы бронхов (томограмма) 104 Часть 1. Заболевания органов дыхания бронхоскопия и обнаружение ВК в мокроте или промывных водах. На рентгенограммах туберкулезный инфильтрат имеет, как правило, большую интенсивность, выявляются зна- ки "старого" туберкулеза и "дорожки" к корню. Туберкулезный инфильтрат характеризу- ется медленной динамикой. Иногда пневмококковую пневмонию следует дифференцировать с êàçåîçíîé ïíåâ- ìîíèåé особенно при поражении верхних долей. Ведущее место в этой ситуации имеют рентгеногическое исследование, обнаружение ВК в мокроте, неэффективность обычной противовоспалительной терапии. Пневмококковую пневмонию приходится дифференцировать с èíôàðêòîì ëåãêîãî, который начинается остро с боли в грудной клетке, одышки, кровохарканья. В отличие от пневмонии, при инфаркте нет признаков интоксикации и значительного повышения тем- пературы с ознобом. Обычно устанавливается источник тромбоэмболии (варикозное рас- ширение вен и тромбофлебит нижних конечностей, пороки сердца, мерцательная арит- мия). При тромбоэмболии более выражен кардиальный синдром: боль в области сердца и за грудиной, тахикардия, гипотония, повышение центрального венозного давления. У лиц старше 40 лет при стойком, неподдающемся интенсивной терапии инфильтрате и при повторных приступах кашля с кровохарканьем следует провести дифференциаль- ную диагностику с ðàêîì ëåãêèõ. Особенно это необходимо сделать больным с затяжным и рецидивирующим течением пневмонии. Опухоли легких могут быть обнаружены при специальных исследованиях: бронхоскопии и бронхографии, томографии. Острое начало, боли в боку, усиливающиеся при дыхании, высокая лихорадка, вы- раженная интоксикация характерны дляýêññóäàòèâíîãî ïëåâðèòà. Дифференциальными диагностическими признаками плеврита являются тупой перкуторный тон и отсутствие дыхания на стороне поражения. Тяжелое течение левосторонней пневмонии, сопровождающееся болями в левой по- ловине грудной клетки, клиническими признаками инфекционно-токсического шока, из- менениями ЭКГ, требует исключения îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà. Правосторонняя пневмококковая пневмония нередко сопровождается сильными рефлекторными болями в правой половине живота, что требует проведения дифференци- альной диагностики ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì, êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ, ïî÷å÷íîé êî- ëèêîé. Детальное клиническое и рентгенологическое исследование позволяет установить точный диагноз. Ëå÷åíèå больных внебольничной пневмонией должно начинаться как можно раньше и в условиях стационара. Запоздалое и неполноценное лечение может привести к разви- тию затяжного течения пневмонии и развитию осложнений . Критериями для обязательной госпитализации являются: – возраст старше 70 лет, – сопутствующие хронические заболевания; – хроническая обструктивная болезнь легких, – застойная сердечная недостаточность; – хронические гепатиты, – хронические нефриты, – сахарный диабет, – алкоголизм или токсикомания, – иммунодефициты, – неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней, – спутанность или снижение сознания, – возможная аспирация, – число дыханий более 30 в минуту, – нестабильная гемодинамика, 105 Глава 14. Пневмония – септический шок, – инфекционные метастазы, – многодолевое поражение, – экссудативный плеврит, – абсцедирование, – лейкопения менее 4 ×10 9 /л или лейкоцитоз более 20 ×10 9 /л, – анемия – гемоглобин менее 90 г/л, – почечная недостаточность – мочевина более 7 ммоль/л, – социальные показания. В первые дни заболевания больные должны соблюдать постельный режим, но обяза- тельны повороты в постели, присаживания и активное откашливание мокроты. Палата, в которой находится больной, должна хорошо проветриваться, дважды в день в ней необ- ходимо проводить влажную уборку. Обязателен тщательный уход за кожей (следует еже- дневно протирать всю поверхность кожи марлевой салфеткой, смоченной 20% раствором спирта), тщательно должна обрабатываться ротовая полость. Питание должно быть полноценным, содержать большое количество витаминов. В пе- риод интоксикации пища должна быть механически щадящей, лучше всего жидкой или по- лужидкой. Больным необходимо обильное питье: чай, фруктовые соки, минеральная вода, молоко, кефир. Антибактериальная терапия должна быть этиотропной с учетом штамма микроор- ганизма, вызвавшего пневмонию, и его чувствительности к назначенному препарату . Ориентировочный бактериологический анализ может быть поставлен при микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Граму. При назначении антибиотиков необходимо учи- тывать показания и противопоказания к ним . При внебольничной пневмонии наиболее эффективен пенициллин, который следу- ет назначать сразу по 1 млн ЕД через каждые 4 часа внутримышечно. Доза пенициллина может быть увеличена в последующие дни до 30–40 млн ЕД/сутки особенно при тяжелом течении пневмонии. При отсутствии эффекта от лечения пенициллином через 3–4 суток рекомендуется его замена полусинтетическими пенициллинами: Оксациллин по 0,5–1,0 г внутримышечно каждые 6 часов, суточная доза 2–4 г, воз- можно внутривенное введение в той же дозе; Метициллинпо 1,0 г внутримышечно каждые 4–6 г, суточную дозу при тяжелом тече- нии можно увеличить до 10–12 г; Препаратами широкого спектра: ампициллина натриевая соль по 250–500 мл внутри- мышечно каждые 4–6 час, суточная доза 2–3 г. Цефалоспорины I генерации: цефазо- лин (кефзол, цефамизин, рефлин) по 1–2 г внутримышечно 2–3 раза вдень или 0,5–1,0 г внутривенно. Цефалоспорины II генерации: цефаклор (цеклор) по 0,25 г 3 раза в день, це- фокситин (бонцефин) по 1–2 г внутримышечно или внутривенно каждые 8 часов, цефу- роксим (зинацеф, кефурокс и др.) по 250 мг 2 раза в сутки, при пероральном приеме или внутримышечно (внутривенно) 750 мг–1,5 г 3 раза в сутки. Цефалоспорины III генерации: цефотаксим (клафоран, цефотам) по 1–2 г 2 раза в сутки внутримышечно или внутривен- но, цефтриаксон (лонгацеф, роцефин, цефаксон) по 1–2 г 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно. Широко используются при лечении пневмоний аминогликозиды: амикацин по 10–15 мг/кг массы тела в сутки с кратностью 2–3 раза в сутки; гентамицин по 80 мг внутримы- шечно 3 раза в сутки; канамицин по 500 мг каждые 8–12 часов внутримышечно или вну- тривенно. Макролиды: сумамед 500 мг в первый день, затем 250 мг со 2 по 5 день или 500 мг/сут в течение 3 дней (курсовая доза – 1,5 г); клацид по 250–500 мг 2 раза в сутки, курс лечения 6–14 дней; рулид по 150 мг 2 раза в сутки, утром и вечером до еды, курс лечения 10 дней; 106 Часть 1. Заболевания органов дыхания ровамицин по 6–9 млн ЕД 2–3 раза в сутки при приеме внутрь или по 1,5 млн ЕД каждые 8 часов при внутривенном введении; эритромицин – первая доза 400–600 мг, затем 200– 400 мг каждые 6 часов при приеме внутрь, максимальная доза может составлять 2–3 г/сут при тяжелом течении пневмонии. Альтернативными лекарственными средствами могут быть респираторные фтор- хинолоны (левофлоксацин внутрь по 250–500 мг 1–2 раза в сутки до еды, цифлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в день и доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки), при пневмо- нии тяжелого течения целесообразно их внутривенное введение. При массивной длительной терапии антибиотиками для профилактики кандидоза на- значают нистатин или леворин по 500.000 ЕД 2–4 раза в день, амфотерицин (фунгизон) по 0,1 мг/кг внутривенно, кетоконазол (низорал, ороназол) по 1 таблетке (200 мг) 1 раз в сутки; флюконазол (дифлюкан) по 50–400 мг 1 раз в сутки внутрь или внутривенно. Реко- мендуется через 8–11 дней лечения заменять антибиотики для исключения привыкания и уменьшения возможности развития аллергических реакций к антибактериальным пре- паратам. При затяжном течении пневмонии и развитии обтурационного синдрома применя- ется чрескожная катетеризация трахеи и бронхов с введением антибиотиков, муколи- тических и других препаратов в зону пневмонического очага. С этой же целью проводят бронхоскопии, во время которых бронхи промывают бронхолитическими средствами, ще- лочными растворами, протеолитическими ферментами. В конце процедуры в бронх вводят антибиотик. При наличии бактериальной инфекции дыхательных путей возможно назначение септрима по 480 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Но при наличии диспептических расстройств септрим предпочтительнее вводить в/в по 800 мг (3 ампулы в 500 мл 5% раство- ра глюкозы 2 раза в день.) Одновременно проводится лечение, направленное на восстановление бронхиальной проходимости и улучшение бронхиального дренажа. С этой целью назначают разжижающие мокроту, отхаркивающие средства и бронхолитические препараты. Из разжижающих слизь и отхаркивающих препаратов больным назначают 3% раствор йодида калия, настои и отвары термопсиса, алтея, бисольван, бромгексин, ацетилцистеин, амброксол, лазолван, флегамин и др. Хороший эффект наблюдается при приеме горячего молока с содой и медом. Из бронхолитических препаратов назначают адреномиметики: эфедрин, алупент, астмопент, вентолин, беротек, ипрадол, сальбутамол, бриканил и др., холинолитики: атро- вент, дитэк, беродуал и др.; солутан и эуфиллин. При тяжелом течении пневмонии с дыхательной недостаточностью необходимо про- водить длительное вдыхание увлажненного кислорода с небольшими перерывами. Антибактериальная терапия может сочетаться с назначением НПВС, ацетилсалици- ловой кислоты, хлорида или глюконата кальция, антигистаминных препаратов. Некото- рым больным с затяжным течением пневмонии для ускорения рассасывания инфильтрата можно назначить преднизолон по 5 мг 2–3 раза в день в течение 5–7 дней. Большие дозы применяют только при выраженной интоксикации на фоне обширных инфильтратов, бронхиальной обструкции и отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной те- рапии. Больные с тяжелой пневмонией нуждаются в повторных введениях интериммунного поливалентного гамма-глобулина. Для повышения неспецифической резистентности организма больным следует на- значать биогенные стимуляторы и адаптогенные средства : настойку корня женьшеня по 25 капель 3 раза в день, экстракт элеутерококка по 20 капель 2–3 раза в день, настойку лимонника по 20–25 капель 2 раза в день, пантокрин по 30 капель экстракта 2–3 раза в день, апилак по 0,01 г (1 таблетка) 3 раза в день, пентоксил по 0,2 г (1 таблетка) 3 раза в день, |