Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Сердечное дрожание При пальпации в области сердца иногда выявляется симптом, который носит назва- ние "кошачье мурлыканье", или сердечное дрожание. Этот симптом описан французскими клиницистами. Такое название ему дано потому, что при пальпации сердца в этих случа- ях возникает ощущение, которое бывает при поглаживании мурлыкающей кошки. Этот симптом появляется как во время систолы, так и во время диастолы. Появляется он при прохождении крови через суженное предсердно-желудочковое отверстие; при этом воз- никают низкие звуки (до 16 колебаний в секунду), которые передаются на грудную клет- ку и определяются пальпаторно. Различают систолическое и диастолическое сердечное дрожание. Систолическое сердечное дрожание определяется при стенозе устья аорты над Рис. 45. Пальпация правожелудочкового толчка 197 Глава 22. Клиническое исследование аортой, при стенозе устья легочной артерии – над легочной артерией, при дефекте меж- желудочковой перегородки – в IV межреберье слева от грудины. Диастолическое сердеч- ное дрожание определяется при митральном стенозе на верхушке сердца, при трикуспи- дальном стенозе – у мечевидного отростка справа от грудины. Иногда в области сердца по левому контуру можно найти патологическую пульсацию, вызванную аневризмой сердца (чаще в III межреберье). Ощупывание аорты Ощупывание аорты производится на уровне рукоятки грудины и в I–II межреберьях. Обычно пульсация аорты определяется при ее расширении. Пульсация аорты в яремной ямке носит название загрудинной или ретростернальной. Для ее определения заводят па- лец за рукоятку грудины. Больной при этом должен немного наклонить голову и припод- нять плечи вверх. В норме эта пульсация может определяться у лиц с короткой грудной клеткой, у которых дуга аорты стоит высоко. В большинстве случаев эта пульсация зависит или от удлинения аорты, или от расширения ее, или от того и другого одновременно. Пальпация артерий. Пульс Пальпация артерий – основной клинический способ оценки их состояния. Пальпа- цию производят концами 2–3 пальцев, нажимая на артерию до полного ее пережатия. За- тем над артерией перекатывают пальцы и проводят по ней вдоль. В норме артерии эластичные и ровные. При патологии они оказываются плотными и извилистыми. Резкое неравномерное уплотнение артерий приводит к тому, что при паль- пации они становятся четкообразными или напоминают гусиное горло, что бывает при обызвествлении артерий. Пальпация артерий дает представление о пульсе. Пульс чаще всего исследуют на луче- вой артерии, которая расположена поверхностно под кожей. Топографические особенно- сти лучевой артерии позволяют прижать сосуд к кости, что облегчает определение свойств пульса. Исследование пульса можно проводить на сонной, височной и других артериях. Исследование пульса на лучевой артерии нужно начинать на обеих руках одновре- менно, так как колебания артерий могут быть неодинаковыми вследствие уменьшения пульсовой волны в одной из артерий (различный пульс). Такой пульс наблюдается при су- жении просвета или аномалии расположения одной из лучевых, плечевых или подключич- ных артерий. При митральном стенозе, когда резко увеличенное левое предсердие сдавли- вает левую подключичную артерию, можно тоже отметить различный пульс. Этот симптом получил название симптома Попова–Савельева. При отсутствии разницы пульса ограничи- ваются дальнейшим исследованием его на одной руке. При исследовании пульса врач должен взять руку пациента таким образом, чтобы II-III-IV пальцы находились на артерии в области нижней части лучевой кости, а большой палец – с противоположной стороны, поддерживая кисть. Указательным и средним паль- цами ощупывают лучевую артерию, слегка прижимая ее к лучевой кости. Исследование пульса проводят для определения следующих его свойств: частоты, ритма, наполнения, на- пряжения, величины, формы, состояния стенки артерии. Пульс считают в течение 30 секунд, при аритмиях – 60 секунд. В норме частота пуль- са – 60–80/мин. Частый пульс возникает при волнении, после физической нагрузки, приема некоторых лекарственных веществ, при сердечной недостаточности. Редкий пульс 198 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы наблюдается у спортсменов, лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, при нару- шении функции синусового узла. По ритму различают регулярный и нерегулярный пульс. Регулярный пульс имеет оди- наковые промежутки времени между пульсовыми волнами, нерегулярный – неодинако- вые. Последний обусловлен экстрасистолической, мерцательной, синусовой аритмиями и некоторыми формами поперечной блокады сердца. Для определения напряжения пульса необходимо наложить на лучевую артерию 2–3 пальца правой руки. Проксимальным пальцем производится сдавление артерии, дисталь- ным пальпируется пульс. Сила, которую надо затратить на сдавление, пока дистальный па- лец не перестанет ощущать пульсацию, определяет напряжение пульса. Различают твер- дый и мягкий пульс. Наполнение пульса определяется следующим образом: после надавливания на арте- рию проксимальный палец быстро отпускается. В это время дистальный палец ощутит на- полнение артерии кровью. Различают полный и пустой пульс. Напряжение и наполнение пульса дают представление о его величине. Различают большой и малый пульс. Мягкий и пустой пульс называется нитевидным. Форма пульса определяется по скорости подъема и спада пульсовой волны. Различа- ют скорый и медленный пульс. Перкуссия сердца Перкуссия сердца производится с целью определения величины, конфигурации, по- ложения сердца и размеров сосудистого пучка. При перкуссии определяют границы отно- сительной тупости, представляющие собой истинные размеры сердца, и границы абсолют- ной тупости, то есть той части сердца, которая не прикрыта легкими и образуется правым желудочком. Перкуссию сердца проводят в вертикальном положении больного, у тяжелобольных – в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагается параллельно ожидае- мой границе. При определении границ относительной тупости используют перкуссию средней силы, абсолютной тупости – тишайшую. Перкуторные удары наносят по концевой фаланге (валику), при этом первый удар – короткий и отрывистый, второй – припечаты- вающий. Отметка границ сердца идет по тому краю пальца, который обращен в сторону громкого звука. Вначале определяют правую, затем – верхнюю и левую границы относительной ту- пости сердца. После этого определяют правую, верхнюю и левую границы абсолютной ту- пости сердца. Затем исследуют контуры сердца – ортоперкуссия сердца по Курлову – и измеряют ширину сосудистого пучка, длинника и поперечника сердца. Определение границ относительной тупости сердца Ïðàâàÿ ãðàíèöà.Находят печеночную тупость по срединно – ключичной линии, от найденной тупости плессиметр смещают в IV межреберье и располагают его параллельно ожидаемой границе вертикально по срединно-ключичной линии. Затем палец-плессиметр перемещают по IV межреберью к сердцу до появления притупленного звука. Границу от- мечают по краю пальца, обращенного в сторону легких, и определяют расстояние от пра- вого края грудины до отметки. В норме оно составляет 0,5–1,5 см. Правая граница относи- тельной тупости сердца образована правым предсердием (рис. 46Б). 199 Глава 22. Клиническое исследование Смещение относительной тупости вправо может быть обусловлено расширением пра- вого предсердия, увеличением правого желудочка. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà. Плессиметр ставят параллельно ребрам кнутри от левой окологру- динной линии в I межреберье и, перемещая плессиметр вниз по ребрам и межреберьям, доходят до притупленного звука. Определяют, на уровне какого ребра или межреберья по- явилось притупление. В норме верхняя граница проходит по нижнему краю III ребра или в III межреберье. Верхняя граница относительной тупости сердца образована ушком лево- го предсердия. Смещение относительной тупости вверх происходит при гипертрофии и дилатации левого предсердия. Ëåâàÿ ãðàíèöà. Сначала определяют располо- жение левожелудочкового толчка. Левую границу определяют по тому межреберью, в котором услы- шан толчок. При отсутствии верхушечного толчка перкуссию проводят в V межреберье, начиная от передней подмышечной линии. При определении верхушечного толчка перкуссию начинают, на 2 см отступая от него кнаружи. Плессиметр помещают во фронтальную плоскость, прикасаясь боковой поверхностью к грудной клетке, палец-молоточек наносит удары в сагиттальной плоскости. Перкутируют до появления притупленного зву- ка. Отметка границы производится по краю пальца, обращенного к ясному звуку, затем определяют расстояние в сантиметрах. В норме граница проходит на 0,5–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Левая граница относительной тупости сердца образована левым желудочком. Смещение относительной тупости влево на 3–4 см происходит у здоровых людей при положении на левом боку, в патологии – при гипер- трофии и дилатации левого желудочка или гипертрофии правого желудочка. Смещение относительной тупости вправо и влево наблюдается при поражении сердечной мышцы (миокардитах, миокардиосклерозах, кардиомиопатии). Определение границ абсолютной тупости сердца Применяется тишайшая перкуссия. Границы определяют в той же последовательно- сти: правую, верхнюю, левую. Плессиметр накладывают несколько кнаружи или на грани- цу относительной тупости и перкутируют кнутри до появления бедренного тона. У здоро- вых людей правая граница проходит по левому краю грудины на уровне IV межреберья, верхняя – на уровне IV ребра по окологрудинной линии слева и левая – на 0,5–1,0 см кнутри от относительной тупости или совпадает с ней (рис. 46А). Изменение границ абсо- лютной тупости сердца может быть обусловлено кардиальными и внекардиальными при- чинами. Увеличение абсолютной тупости сердца бывает при глубоком выдохе (отодвигаются края легких), высоком стоянии диафрагмы у беременных, при сморщивании или уплот- нении легочных краев, при левостороннем или правостороннем плеврите, при опухолях, исходящих из заднего средостения и приближающих сердце к передней грудной стенке. Уменьшение абсолютной тупости сердца наблюдается при эмфиземе легких, пневмото- раксе, низком стоянии диафрагмы, на высоте глубокого вдоха. Увеличение абсолютной тупости сердца происходит также за счет гипертрофии правого желудочка. Рис. 46. Границы абсолютной (А) и относительной (Б) тупости сердца в норме А Б 200 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Определение границ сосудистого пучка Тихую перкуссию проводят по II межреберью. Палец-плессиметр ставят параллельно грудине по срединно-ключичной линии справа и слева. Удары наносят по концевой фалан- ге. Перкутируют в сторону грудины до притупления звука (рис. 47). Измеряют поперечник сосудистого пучка по отметкам границ справа и слева. В норме ширина сосудистого пучка составляет 4–6 см и не выходит за края грудины. В патологии при расширении восходя- щей части аорты притупление звука определяется справа от грудины, при расширении ле- гочной артерии – слева от грудины во II межреберье. Определение конфигурации сердца Чтобы получить представление о конфигурации сердца, необходимо определить пра- вый и левый контуры сердца. Применяется методика перкуссии по М.Г. Курлову. Вначале определяют правый контур, затем – левый. При определении правого контура находят по срединно-ключичной линии печеночную тупость или нижнюю границу легких (см. рис. 47). Затем палец-плессиметр переводят из горизонтального положения в вертикальное, подняв его на 0,5 см выше найденной тупости, и от срединно-ключичной линии перкутируют в сторону сердца до появления притуплен- ного звука. Отметку ставят по краю пальца, обращенного к громкому звуку. Далее, воз- вращаясь к срединно-ключичной линии и перемещаясь на каждые 0,5 см вверх, находят точки относительной тупости сердца на каждом уровне. Соединив их, определяют правый контур сердца, который образован верхней полой веной с I межреберья до III ребра, ниже – правым предсердием до V ребра (рис. 48). При определении левого контура сердца перкуссию проводят сверху вниз, начиная с I межреберья, спускаясь каждый раз также на 0,5 см. Плессиметр располагается на каждом уровнем параллельно ожидаемой границе, перкуссию проводят от срединно-ключичной линии в сторону сердца. При выполнении трех первых позиций плессиметр занимает вертикальное положе- ние, затем при выполнении двух- Рис. 47. Положение пальца-плессиметра по отношению к определяемой границе Рис. 48. Контуры сердца, длинник и поперечник 201 Глава 22. Клиническое исследование трех позиций – под углом 45°, ниже – более горизонтальное положение (одна позиция) и последней позиции – по V межреберью – плессиметр находится во фронтальной плоско- сти, а молоточек наносит удары в сагиттальном направлении. Соединив все найденные точ- ки, получают левый контур сердца, который образован с первого межреберья до II ребра нисходящей дугой аорты, во втором межреберье – легочной артерией, на уровне III ребра – ушком левого предсердия, с III ребра до V межреберья – полоской левого желудочка. Определив конфигурацию сердца, можно измерить длинник и поперечник сердца (см. рис. 48). Длинник измеряют так: исходной его точкой справа является место пересе- чения правого контура сердца с нижним краем III ребра. Конечной точкой длинника слева является наиболее удаленная точка по левому контуру сердца в V межреберье. Соединив обе точки, получают размер длинника. В норме у мужчин он равен 13±1 см, у женщин – 12±1 см. Поперечник сердца – это сумма перпендикуляров, опущенных на срединную линию тела из максимально удаленных точек по правому и левому контурам сердца. В норме у мужчин поперечник равен 11±1 см, у женщин – 10±1 см. Между длинником и поперечни- ком слева можно измерить величину угла, которая дает возможность судить о положении сердца: при величине угла 30–50° – срединное положение, 30° и менее – горизонтальное, 60° и более – вертикальное положение сердца. У больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы выявляются патологические конфигурации сердца. Митральная конфигурация (рис. 49.1) характеризуется смещением границы относи- тельной тупости сердца вверх и вправо за счет увеличения левого предсердия и правого желудочка. Кардиовазальный угол слева заполнен, талия сердца сглажена. Митральная конфигурация бывает обычно у больных с сочетанным митральным пороком. Аортальная конфигурация (рис. 49.2) характеризуется расширением относительной тупости сердца Рис. 49.4. Трапециевидная форма сердца Рис. 49.1. Митральная конфигурация сердца Рис. 49.2. Аортальная конфигурация сердца Рис. 49.3. Круглое (шаровидное) сердце Рис. 49.5. "Бычье" сердце 202 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы влево и вниз за счет увеличения левого желудочка. Талия сердца подчеркнута. Эта конфи- гурация определяется у больных аортальными пороками сердца. Круглое (шаровидное) сердце (рис. 49.3) характеризуется смещением относительной тупости только вправо за счет гипертрофии правого желудочка и выявляется у больных с врожденным дефектом межжелудочковой перегородки (порок Толочинова–Роже). Трапециевидная форма сердца (рис. 49.4) определяется при значительном скоплении экссудата или транссудата в полости перикарда. "Бычье" сердце (рис. 49.5) встречается при выраженном увеличении всех камер сердца и характеризуется увеличением длинника до 23–25 см и поперечника до 20–23 см. "Бычье" сердце отражает кардиомегалию, развивающуюся при комбинированных аортальных и митральных пороках сердца и дилатационной кардиомиопатии. Биомеханика сердца В настоящее время в сердечном цикле выделяют систолу и диастолу желудочков. Си- стола начинается фазой асинхронного сокращения, в которой (вследствие неодновремен- ной деполяризации) отдельные мышечные волокна предсердий находятся в сокращенном состоянии, другие – в расслабленном. С фазы изоволюмического напряжения весь мио- кард сокращается, что обеспечивает повышение внутрижелудочкового давления (ВЖД) и последующее изгнание крови ударного объема. В диастолу выделяют фазы изоволюмического расслабления, быстрого и медленного наполнения. Процессы, происходящие в миокарде желудочков в диастолу, описываются как активное расслабление. Диастолическое расширение сердца связывают с вязкоэласти- ческими свойствами миокарда и возникновением "гидравлического каркаса" за счет на- полнения артерий кровью, создающего состояние эректильности. В отношении систолы желудочков нет разноречивых мнений, однако относительно диастолы обнаружены три факта, не поддающиеся объяснению расслаблением попереч- но-полосатых мышц, из которых состоит миокард, а расширение сердца – вязко-эласти- ческими его свойствами и возникновением гидравлического каркаса. Ïåðâûé ôàêò. После закрытия полулунных клапанов начинается изоволюмическое снижение ВЖД. Но одновременно продолжается изменение формы сердца: увеличение поперечника и подтягивание верхушки к атриовентрикулярным отверстиям, т. е. в систолу и в начале диастолы уменьшается длинник желудочков, который по направлению совпада- ет с ходом волокон субэндокардиального слоя. Уменьшение длинника в систолу обусловле- но сокращением всего миокарда, в том числе и субэндокардиального слоя. В диастолу, ис- ходя из современной точки зрения, это уменьшение должно быть обусловлено активным расслаблением. Отсюда следует, что волокна субэндокардиального слоя при расслаблении укорачиваются. Несостоятельность такого утверждения очевидна. Âòîðîé ôàêò. В фазу быстрого наполнения в желудочки поступает до 70% ударного объема крови. По современным представлениям, ток крови в эту фазу связан с градиентом давления между предсердиями и желудочками. Кровь движется в направлении от более высокого уровня давления к низкому. По законам гидродинамики, ВЖД должно повы- шаться до уровня давления в предсердиях. Однако и в экспериментах, и в клинике точно доказано, что к концу фазы быстрого наполнения ВЖД снижается до минимального уров- ня, который ниже уровня начала заполнения желудочков. Òðåòèé ôàêò. В фазу быстрого наполнения увеличение внутреннего объема желудоч- ков происходит быстрее, чем увеличение объема притекающей крови. В результате раз- вивается присасывающее действие желудочков. 203 Глава 22. Клиническое исследование P. Fioretti и соавторы на основании изучения скорости расслабления миокарда по константе уменьшения давления методом Weiss убедительно доказали, что процессы рас- слабления и расширения сердца не связаны с вязко-эластическими свойствами миокарда. К аналогичному выводу пришли P. Stein и соавторы на основании измерения интрамураль- ного давления в слоях миокарда и внутрижелудочкового давления. Необходимо отметить, что ранее существовали совершенно забытые теперь гипо- тезы, по которым активное расширение желудочков в диастолу связано с сокращением специальных волокон в миокарде. Так, S. Filhos утверждал, что расширение сердца проис- ходит в результате сокращения наружных мышечных волокон, окружающих внутренние. D. Spring признавал существование в стенках сердца двух функционально различных и неодновременно действующих мышц. По его мнению, продольные, общие для обоих же- лудочков волокна сокращаются в период пресистолы и расширяют сердце, циркулярные сокращаются в систолу и обеспечивают изгнание крови. Однако в последующем ни одна из выдвинутых гипотез не была подтверждена. В чем же ошибочность прежних гипотез? |