Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 22 КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Расспрос больных Основными жалобами больных при поражении сердца являются одышка, удушье, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, боли в области сердца. Îäûøêà или îùóùåíèå íåõâàòêè âîçäóõà – это одна из наиболее часто встречаю- щихся жалоб больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Возникновение одышки связано с несколькими механизмами. В первую очередь она является следствием нарушения насосной функции левого желудочка, так как поражение миокарда приводит к ослаблению его сократительной способности, что способствует нарушению, во-первых, систолической функции изгнания крови и, во-вторых, диастолического присасывающего действия левого желудочка, обусловленного высоким диастолическим внутрижелудоч- ковым давлением (ВЖД), препятствующим оттоку крови из легочных вен. Нарушение снижения ВЖД в диастолу связано с ослаблением сократительной способности субэндо- кардиального и субэпикардиального слоев миокарда. Развивается застой в малом круге кровообращения, ухудшается оксигенация крови, и появляется тканевая гипоксия. Имеет также значение застой крови в большом круге и нарушение микроциркуляции в различных органах и тканях, что вызывает изменения метаболизма. В итоге в крови накапливается большое количество недоокисленных продуктов обмена, которые раздражают дыхатель- ный центр. И, наконец, одышка может быть следствием скопления жидкости в полостях (брюшной, перикардиальной, плевральных) при хронической сердечной недостаточности. При этом ограничивается подвижность легких, развивается гиповентиляция и компенса- торно учащается дыхание. Различают физиологическую и патологическую одышку. Физиологическая одышка по- является у здоровых людей при значительной физической нагрузке и исчезает через 3–5 мин отдыха. О патологической одышке говорят в том случае, когда к учащению дыхания приводят меньшие уровни нагрузки. Выраженность одышки зависит от степени нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы и, соответственно, от стадии сердечной недостаточности. 192 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы У больных с первой стадией сердечной недостаточности одышка возникает при относи- тельно больших физических нагрузках, но восстановление дыхания происходит значитель- но медленнее – в течение 6–7 мин. При дальнейшем прогрессировании недостаточности одышка возникает при обычной нагрузке: ускоренной ходьбе, подъеме по лестнице на 2–3 этаж, работе по дому и т. п. Более выраженная стадия недостаточности характеризу- ется одышкой, возникающей при небольшом физическом напряжении: обычной ходьбе, легких физических нагрузках по дому, на улице. Обычно такая одышка свидетельствует о декомпенсации сердечно-сосудистой системы. Крайняя степень одышки – одышка при небольшой нагрузке: изменении положения тела, повороте в постели, разговоре, процессе приема пищи и т. п. Одним из вариантов одышки является óäóøüå или ñåðäå÷íàÿ àñòìà. Она характери- зуется внезапным началом, быстрым развитием и учащением в покое дыхательных движе- ний до 40–50/мин. Больные при этом занимают вынужденное положение ортопноэ. Сер- дечная астма развивается в результате тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы. Сердечная астма клинически схожа с приступом удушья при бронхиальной астме. Однако сердечная астма является следствием резкого переполнения малого круга крово- обращения при остро наступающей слабости левого желудочка. А приступ удушья при бронхиальной астме – это результат спазма мельчайших бронхов. Следующей жалобой является ñåðäöåáèåíèå, которое может развиваться, как и одышка, у здоровых людей при физической нагрузке, но чаще сердцебиение является ре- зультатом поражения миокарда и свидетельствует о нарушении функционального состо- яния сердечно-сосудистой системы. Первая причина возникновения сердцебиения – на- чальная сердечная недостаточность, сопровождающаяся повышением давления в устьях полых вен, которое вызывает компенсаторную тахикардию – рефлекс Бейнбриджа. Сердцебиение часто возникает при токсическом поражении миокарда экзогенного и эндогенного происхождения. Экзогенные интоксикации могут быть при отравлениях щелочами, кислотами, солями тяжелых металлов, при передозировке препаратов группы атропина, злоупотреблении табаком ("тахикардия курильщика"), алкоголем, крепким чаем или кофе и других воздействиях. Эндогенная интоксикация связана обычно с различны- ми инфекционными заболеваниями или с нарушением функции эндокринной системы. Вариантом такой интоксикации, приводящей к тахикардии, является повышение в крови гормона щитовидной железы при тиреотоксикозе. Главной причиной сердцебиения является нарушение сократительной способности миокарда при ишемической болезни сердца, перегрузке мышцы сердца объемом крови –пороки сердца, обусловленные недостаточностью клапанного аппарата, и перегрузке сопротивлением – стенозы устья магистральных сосудов, системное повышение арте- риального давления. Сердцебиение может возникать внезапно и достигать 140–150/мин и более. Это так называемая пароксизмальная тахикардия. При развитии пароксизмальной тахикардии резко нарушается гемодинамика. При этом значительно снижается ударный объем, что обусловлено уменьшением диастолической паузы и, следовательно, наполнением желу- дочков кровью. Нередко больные жалуются на îùóùåíèå ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà. Могут наблю- даться следующие варианты нарушения сердечного ритма: – экстрасистолия – внеочередное преждевременное сокращение сердца, после ко- торого следует компенсаторная пауза, воспринимаемая больными как чувство "за- мирания" сердца; – мерцательная аритмия (абсолютная аритмия) – состояние, характеризующееся полным нарушением ритмической деятельности сердца, при котором предсердия сокращаются не полностью, а желудочки – беспорядочно; 193 Глава 22. Клиническое исследование – брадикардия – уменьшение числа сердечных сокращений до 40/мин и менее; – нарушение проводимости импульса – атриовентрикулярные блокады сердца II сте- пени, для которых типично выпадение сокращения желудочков. Одной из ведущих жалоб является áîëü â îáëàñòè ñåðäöà. Боли по интенсивности мо- гут быть колющими, сжимающими, давящими, жгучими, нестерпимыми. Колющие боли чаще всего отмечаются у больных с дистрофией миокарда, нарушениями нервной регуля- ции деятельности сердца или вегетососудистой дистонией; сжимающие, давящие боли – у больных стенокардией; жгучие, нестерпимые – у больных инфарктом миокарда. Боль чаще всего локализуется в области сердца, но возможна загрудинная локали- зация. Боль в области сердца имеет типичные зоны иррадиации: в левую половину шеи, левую руку, нижний угол левой лопатки. Менее характерно распространение боли на пра- вую половину грудной клетки, правый плечевой сустав. Диагностическое значение имеют особенности поведения больного в момент боле- вого приступа. Некоторые пациенты в момент приступа болей замирают, останавливают- ся, чтобы малейшим движением не спровоцировать усиление боли. Нередко боль сопро- вождается чувством страха смерти, из-за которого больные могут остановиться посреди улицы с интенсивным движением, не замечая реальной угрозы их жизни – возможности быть сбитым идущим транспортом. Такое поведение характерно для больных, страдающих стенокардией напряжения. Другой вариант поведения – перевозбуждение человека в мо- мент приступа болей. Больные подбегают к форточке, выбегают на улицу, на балкон, так как нередко эта боль сопровождается удушьем. Такое поведение характерно для пациен- тов с обширными инфарктами миокарда. Причины возникновения болей различны: у одних больных это физическая нагрузка разной интенсивности, у других – эмоциональное возбуждение. У некоторых пациентов не удается выявить конкретный провоцирующий фактор. Продолжительность болевого приступа различна: от нескольких минут до нескольких часов, а иногда и дней. Так, при стенокардии давящие или сжимающие боли могут продол- жаться несколько минут и купируются приемом нитроглицерина. Для инфаркта миокар- да характерны острые боли, длящиеся более 2 часов, и если они не купируются в течение 5–7 часов, то говорят о status anginosus. У некоторых больных боли продолжаются в тече- ние нескольких дней, а иногда недели, что характерно для вегетативных расстройств, дис- трофических и склеротических изменений в миокарде. Длительные боли могут быть также у людей с резкой гипертрофией миокарда. Одним из симптомов нарушения функции органов кровообращения является êàøåëü. Возможны два варианта кашля: сухой и влажный с отделением серозно-слизистой мокро- ты, иногда с примесью крови – кровохарканье. Сухой кашель обычно возникает у боль- ных с аневризмой аорты, которая давит на блуждающий нерв и вызывает рефлекторный кашель. Сухой кашель может быть и у больных с начальными проявлениями острой лево- желудочковой недостаточности, при синдроме сердечной астмы. Кашель с мокротой бывает обычно при хронической сердечной недостаточности, со- провождающейся застоем в малом круге кровообращения. Кровохарканье всегда свиде- тельствует об ухудшении состояния и является неблагоприятным прогностическим при- знаком. Возможно отделение мокроты с алой кровью, иногда сгустками крови. Чаще это наблюдается при эмболии разветвлений легочной артерии и развитии инфаркта легкого. Пенистая розовая мокрота свидетельствует об альвеолярном отеке легких. Нередко больные предъявляют жалобы, характеризующие поражения сосудистой системы. При нарушении мозгового кровообращения могут появляться головная боль, голо- вокружение, шум в ушах, мелькание "мушек" или пятен перед глазами. Эти симптомы обу- словлены повышением артериального давления, атеросклерозом артерий головного мозга или нарушениями гемодинамики при анемии. 194 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Симптомами поражения сосудов нижних конечностей, например, при эндартериите, являются онемение пальцев ног и икроножных мышц, "перемежающаяся" хромота (боль в икроножных мышцах при ходьбе), симптом "мертвого" пальца (онемение и побеление больших пальцев стоп). К дополнительным симптомам поражения сердечно-сосудистой системы относятся общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. Осмотр больных Во время общего осмотра больных обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек. Бледность кожи и слизистых оболочек полости рта, носа обычно связана с анемией или спазмом подкожных артерий. Появление синюшности или циано- за свидетельствует о малом насыщении крови кислородом, что наблюдается при сердеч- ной недостаточности. Цианоз может быть локальным и распространенным. При развитии тромбоэмболии легочной артерии возникает синюшность верхней трети грудной клетки. Крайняя степень выраженности цианоза – акроцианоз, т. е. синюшность мочек ушей, кон- чика носа, пальцев кистей и стоп. Этот симптом отмечается при хронических заболеваниях сердца (врожденных и приобретенных пороках, кардиосклерозе). У больных с хронической сердечной недостаточностью важным признаком являет- ся наличие отеков. При заболеваниях сердца первоначально отеки появляются на нижних конечностях и затем распространяются вверх. Свободная жидкость может скапливаться в брюшной полости ( асцит). При осмотре области шеи нередко наблюдается набухание шейных вен, что служит признаком повышения давления в полых венах при слабости правого желудочка. У неко- торых больных отмечается симптом положительного венного пульса (пульсация яремных вен). Иногда пульсация передается на вены с сонных артерий. Чтобы идентифицировать, чем вызвана пульсация, надо пальцем пережать яремную вену. Если пульсирует участок сосуда, обращенный к сердцу, то это и есть симптом положительного венного пульса. Если же пульсация имеется выше пальца, то говорят о ложноположительном венном пульсе. У больных с недостаточностью аортального клапана можно выявить пульсацию сон- ных артерий ("пляска каротид") и покачивание головы в ритме сокращений сердца ( симп- том Мюссе). При осмотре области сердца в норме не удается выявить каких- либо изменений. В патологии наблюдаются различные симптомы. К ним относят "сердечный горб" – выбу- хание левой половины грудной клетки в области сердца, которое появляется, как правило, при пороках сердца и кардиомиопатии в результате резкой кардиомегалии. У некоторых больных отчетливо видна пульсация верхушечного толчка в V–VI межреберьях по перед- ней подмышечной линии. Этот симптом бывает при выраженной гипертрофии левого желудочка у больных с аортальными пороками и гипертонической болезнью. Возможна пульсация в зоне Боткина–Эрба (IV–V межреберьях по левому краю грудины), что харак- терно для митральных пороков сердца, сопровождающихся резкой гипертрофией правого желудочка, и чаще выявляется у больных с тонкой грудной стенкой. При таких пороках определяется пульсация в эпигастральной области, у мечевидного отростка. Видимая пуль- сация во II межреберье справа или слева от грудины возникает при аневризме аорты. 195 Глава 22. Клиническое исследование Пальпация области сердца Метод пальпации находит широкое применение при обследовании больных с заболе- ванием сердечно-сосудистой системы. Пальпация области сердца позволяет прежде всего определить левожелудочковый и правожелудочковый толчки. Ïàëüïàöèÿ ëåâîæåëóäî÷êîâîãî òîë÷êà. Пальпация левожелудочкового (верхушеч- ного) толчка производится в различных положениях больного (стоя, лежа на спине, на ле- вом боку с отведенной кверху и согнутой в локтевом суставе левой рукой). Если толчок виден, то сразу осуществляется его пальпация и дается заклю- чительная оценка его параме- тров. Если пульсация не выяв- ляется визуально, то проводят ориентировочную пальпацию. С этой целью указательный, средний и безымянный пальцы правой руки помещают в IV, V, VI межреберья. Причем, первые фаланги должны располагать- ся приблизительно на уровне средней подмышечной линии, основание кисти обращено к грудине. Если в этой области пульсации нет, то пальцы постепенно смещают по направле- нию к левой границе контура сердца. Определив зону пульсации, двумя собранными вместе пальцами внимательно обследуют левожелудочковый толчок (рис. 44). Левожелудочковый толчок характеризуется следующими параметрами: локализаци- ей (местоположением), площадью, силой, высотой, характером, резистентностью (упру- гостью). Под локализацией толчка понимают межреберье (или межреберья), в котором он определяется, и отношение его к вертикальным линиям. Площадь толчка – область (зона) грудной клетки, в которой имеется пульсация. В зависимости от этого толчки бывают лока- лизованные (прикрываются подушечкой указательного пальца) и разлитые (прикрывают- ся подушечками двух-трех пальцев или располагаются во 2–3 межреберьях). У разлитого толчка необходимо определить эпицентр пульсации. Сила толчка измеряется тем давле- нием (сопротивлением), которое оказывает левый желудочек пальпирующим его пальцам. Различают слабые, средней силы, усиленные (приподнимающие) толчки. Под высотой подразумевают амплитуду колебания стенки грудной клетки, произво- димого толчком. Левожелудочковый толчок может быть средней высоты и высокий (купо- лообразный). По характеру левожелудочковый толчок в норме положительный, т. е. при сердечном сокращении отмечается движение грудной стенки вперед. Но толчок может быть отрица- тельным в том случае, если сокращения сердца дают втягивание грудной стенки внутрь. Это может быть при наличии спаек между околосердечной сумкой и окружающими орга- нами или между листками перикарда. У здоровых людей левожелудочковый толчок в положении лежа на спине и стоя опре- деляется в V межреберье кнутри на 0,5–1 см от левой срединно-ключичной линии. Лишь в исключительных случаях у женщин и мужчин с короткой грудной клеткой он может об- наруживаться в IV межреберье. В положении больного на левом боку толчок смещается до передней подмышечной линии. Как правило, толчок определяется при задержанном на выдохе дыхании, в редких случаях его можно обнаружить лишь на вдохе. Рис. 44. Пальпация левожелудочкового толчка: 1 – ориентировочная пальпация, 2 – определение характеристик толчка 1 2 196 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Левожелудочковый толчок часто не определяется при пальпации либо ввиду слишком толстой грудной стенки (сильно развитый жировой слой), либо толчок не попадает в меж- реберное пространство и перекрывается ребром. При патологических состояниях наблюдается изменение как местоположения толч- ка, так и увеличение его площади и силы. Локализация толчка, без отчетливого измене- ния других параметров, меняется под влиянием внесердечных причин, вызывающих из- менения положения сердца в грудной полости. При этом толчок может сместиться вверх (высокое стояние диафрагмы при беременности, метеоризме, асците и т. д.), вниз (низкое стояние диафрагмы – падение внутрибрюшного давления, эмфизема легких) и влево (ги- дроторакс и пневмоторакс справа, плевроперикардиальные спайки слева). При гипертрофии левого желудочка с дилатацией происходит не только смещение толчка влево до передней и даже средней подмышечной линии, но и вниз в VI–VII межре- берья, увеличиваются его площадь и сила (усиленный или сильный – приподнимающий толчок). Подобные толчки обычно наблюдаются при выраженной недостаточности полу- лунного клапана аорты. При недостаточности митрального клапана толчок чаще смещает- ся влево и реже – вниз. Ïàëüïàöèÿ ïðàâîæåëóäî÷êîâîãî òîë÷êà. Правожелудочковый толчок вызван сокра- щением прилегающего к грудной клетке правого желудочка. Правожелудочковый толчок наиболее удобно изучать в положении больного лежа на спине. Пальпации должен пред- шествовать осмотр грудной клетки в III, IV, V межреберьях слева от грудины, а также в левом подреберье. Если в указанных зонах видна пульса- ция, то производится пальпация и оценка параметров толч- ка (локализация, площадь, сила, эпицентр пульсации). При отсутствии видимой пульсации проводится пальпация сле- дующим образом: больного просят сделать выдох, помеща- ют первые фаланги указательного, среднего и безымянного пальцев руки соответственно в III, IV, V межреберья слева от грудины между стернальной и парастернальной линиями (рис. 45). Установив наличие пульсации, проводят оценку толчка. Правожелудочковый толчок, как правило, пальпиру- ется в IV межреберье слева от грудины (область абсолютной тупости сердца) и имеет незначительную интенсивность. Толчок часто пальпируется у детей (в 70%) и реже – у взрос- лых (в 25%), причем в возрасте до 30 лет. Наличие правожелудочкового толчка у лиц среднего и старшего возраста указывает на гипертрофию правого желудочка, которая может быть обусловлена гипертензией в си- стеме легочной артерии (митральным стенозом, дефектом межжелудочковой перегород- ки, первичной легочной гипертензией, эмфиземой легких) или стенозом ее устья. |