Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Антиаритмические препараты класса III Препараты этого класса (табл. 20) увеличивают продолжительность потенциала дей- ствия и эффективный рефрактерный период, удлиняют интервал Q–T; тормозят транс- мембранный ток внутрь клетки ионов натрия через быстрые каналы; неконкурентно тормозят альфа- и бета-адренергическую активность; обладают некоторыми свойствами антиаритмических препаратов классов 1А и 1С. Таблица 20 Антиаритмические препараты класса III Препарат Некоторые патентованные названия Формы выпуска Амиодарон Кордарон Седакорон Таблетки по 200 мг, раствор 5% для внутривенного введения по 3 мл (150 мг) в ампулах Бретилия тозилат Бретилол Бретилат Орнид Раствор для инъекций по 50–100 мг/мл в ампулах по 10 и 20 мл со стерильным апирогенным раствором воды Соталол Бетапейс Берлекс Сотакор Соталекс Таблетки по 40, 80, 160, 200 и 240 мг В ампулах для внутривенного введения по 40 мг в 4 мл Ибутилид Корверт В ампулах для внутривенного введения по 1 мг, 10 мл 261 Глава 24. Нарушения ритма сердца и проводимости Àìèîäàðîí (синонимы: кордарон, седакорон), кроме общей фармакодинамики, уменьшает автоматизм синусового узла, урежает ЧСС, замедляет AВ проводимость, сни- жает потребность миокарда в кислороде и увеличивает его доставку к миокарду, что обу- словливает антиангинальное действие препарата. Применяют внутрь в дозе 200 мг 2–3 раза в день, в условиях стационара суточная доза может быть увеличена до 1200 мг, поддерживающая – 100–200 мг/сут. Для купирова- ния пароксизмальных нарушений ритма препарат вводят внутривенно струйно медленно в разовой дозе 5 мг/кг массы тела. После струйного введения переходят на капельную ин- фузию в дозе 200–400 мг в 250–500 мл 5% раствора глюкозы. Показания: наджелудочковые тахиаритмии, в том числе трепетание и мерцание пред- сердий, эктопическая предсердная тахикардия, пароксизмальная предсердная тахикар- дия; желудочковые тахикардии, желудочковая экстрасистолия, тахикардия при синдроме WPW. Побочные эффекты: сердечно-сосудистые (брадикардия, аритмии, сердечная недо- статочность); желудочно-кишечные (тошнота, рвота, запоры, анорексия); нервно-психиче- ские (парестезия, головная боль, полиневропатия, головокружение, оптический неврит, звуковые галлюцинации); дерматологические реакции (фотосенсибилизация); эндокрин- ные (гипотиреоз, гипертиреоз). Противопоказания: синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, АВ блокада, блокада ножек пучка Гиса, тяжелая сердечная недостаточность, заболевания щитовидной железы, лактация (грудное вскармливание), для парентерального введения – артериаль- ная гипотония, тяжелая дыхательная недостаточность. Áðåòèëèÿ òîçèëàò увеличивает продолжительность потенциала действия, эффектив- ный рефрактерный период волокон Пуркинье и кардиомиоцитов желудочков. Противоа- ритмический эффект, возможно, обусловлен блокированием калиевых каналов. Симпато- литик, блокирует выделение норадреналина из варикозных утолщений адренергических волокон, понижает АД. Применяют внутривенно струйно в начальной дозе 5 мг/кг массы тела. В случае от- сутствия эффекта в течение 5 мин после первого введения препарат вводят повторно в той же дозе или увеличивают дозу до 10 мг/кг. Максимальная суточная доза – 40 мг/кг. Мож- но также вводить внутривенно капельно со скоростью 1–2 мг/мин или внутримышечно в дозе 5–10 мг/кг каждые 6–8 ч. Показания: только желудочковые аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, рефрактерные к действию других противоаритмических средств). Рекомен- дуют назначать при инфаркте миокарда и после операции на сердце. Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, слабость, тошнота, рвота, диарея, заложенность носа, болезненность околоушных желез, чувство жара, задержка жидкости в организме, одышка, боли в области сердца. В начале введения возможно повышение АД. Противопоказания: феохромацетома, острое нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипотензия, коллапс, тяжелая почечная недостаточность, стеноз устья аор- ты, выраженный атеросклероз, тяжелая форма легочной гипертензии, беременность, лак- тация, интоксикация сердечными гликозидами. Особые указания. Для профилактики возникновения некроза в месте внутримышеч- ной инъекции следует вводить однократно не более 5 мл препарата и менять места инъек- ций. Для устранения артериальной гипотензии после введения лекарственного средства следует уложить больного (ноги его должны быть высоко подняты), ввести внутривенно физиологический раствор, глюкозу с целью увеличения ОЦК. Парентеральное введение может спровоцировать обострение желудочковых тахиаритмий, вызванных препаратами наперстянки. 262 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Ñîòàëîë, неселективный бета-адреноблокатор без собственной симпатомиметиче- ской активности, обладает выраженным антиаритмическим действием, уменьшает ЧСС, замедляет AВ проводимость, угнетает сократительную способность миокарда и автома- тизм сердца. Применение. Дозу подбирают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания и чувствительности больного к препарату. Лечение начинают с дозы 40–80 мг 2–3 раза в сутки. При необходимости дозу препарата можно увеличить до 160 мг 2 раза в сутки. Со- талол принимают внутрь до еды, не разжевывая. Для купирования пароксизмальной тахи- кардии внутривенно вводят 40 мг лекарственного средства в 20 мл физиологического рас- твора в течение 8–10 мин. При достижении эффекта через один час переходят на прием препарата внутрь. Показания – суправентрикулярная тахикардия, в том числе при синдроме Вольфа- Паркинсона–Уайта; пароксизмальная форма мерцания предсердий; желудочковая тахи- кардия. Побочные действия: чувство усталости, головокружение, брадикардия, гипотония, диспептические нарушения, сухость во рту, депрессивное состояние, нарушение сна. Противопоказания: хроническая сердечная недостаточность IIБ–III стадии, кардио- генный шок, АВ блокада II–III степени, гипотония, синдром слабости синусового узла, брадикардия, облитерирующие заболевания сосудов, обструктивные заболевания легких, метаболический ацидоз. Èáóòèëèä применяют для восстановления синусового ритма у больных с пароксиз- мом мерцательной аритмии или трепетания предсердий. Вводят внутривенно под контро- лем ЭКГ и АД: при массе тела <60 кг – 1 мг в течение 10 мин, при сохранении аритмии воз- можно повторное введение в той же дозе через 10 мин после окончания первоначальной инфузии. Побочные эффекты. Аритмогенный эффект в виде желудочковой тахикардии, фи- брилляции желудочков или тахикардии типа "пируэт" (обычно на фоне удлинения интер- вала QT); артериальная гипертензия; брадикардия; АВ блокада, головная боль; тошнота. Противопоказания. Гиперчувствительность, врожденный или приобретенный син- дром удлиненного интервала QT, желудочковая тахикардия типа "пируэт", синоаурику- лярная блокада и АВ блокада высокой степени, гипокалиемия, кормление грудью. Класс IV (блокаторы кальциевых каналов) Основным механизмом действия данной группы лекарственных средств (табл. 21) является блокада "медленных кальциевых каналов" (L-типа от long lasting – медленные), преобладающих в сердце (пейсмекерные клетки, синоатриальные, атриовентрикуляр- ные пути, волокна Пуркинье, миофибриллы миокарда) и гладкомышечных клетках (со- суды, внутренние органы). Результатом блокады является снижение и прекращение по- ступления ионов кальция в клетку, соответственно, уменьшение превращения связанной с фосфатами энергии в механическую работу. Таким образом снижается сократительная способность миокарда. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии – к системной артериальной дилатации, снижению перифе- рического сопротивления и систолического АД. Благодаря этому увеличивается снабже- ние миокарда кислородом при снижении потребности в нем. Блокада метаболизма кальция в клетке приводит к угнетению агрегации тромбоцитов, обусловленному нарушением син- 263 Глава 24. Нарушения ритма сердца и проводимости теза проагрегантных простагландинов; удлиняется рефрактерный период клеток синусного и предсердно-желудочкового узлов при блокаде поступления ионов кальция. Таблица 21 Антагонисты кальция, применяемые как антиаритмические средства Препарат Некоторые фирменные названия Формы выпуска Верапамил Изоптин Калан Каверил Финоптин Драже, капсулы по 40, 80 мг, таблетки прологированного действия по 120, 180, 240 мг, раствор для внутривенного введения в ампулах по 2 мл (5 мг) и 4 мл (10 мг) Дилтиазем Дилзем Дильрен Кардизем Кардил Кардизем ретард Дилтиазем СД Дилтиазем SR Дилтиазем XR В таблетках по 30 и 60 мг, капсулах замедленного высвобождения по 60, 90 и 120 мг В специальных капсулах замедленного высвобождения: по 180, 240 и 300 мг; по 60, 90, 120 мг; по 180 и 240 мг; раствор для внутривенного введения по 5 мг/мл, в ампулах по 5 мл (25 мг) и 10 мл (50 мг) Âåðàïàìèë является высокоспецифичным (селективным) блокатором медленных кальциевых каналов, т. е. блокирует 90–100% каналов L-типа, не влияя при этом на каналы Т-типа (от transient – быстрые). Обладая свойствами группы блокаторов кальциевых ка- налов, обусловленными их механизмом действия, верапамил в то же время воздействует в основном на сердце, поэтому относится к подгруппе препаратов с преимущественным дей- ствием на сердце. Он оказывает выраженное отрицательное инотропное действие, урежа- ет ЧСС. Существенно подавляет проводимость по AВ соединению и автоматизм синусово- го узла. При использовании препарата в обычных дозах АД снижается незначительно. Применяют внутрь по 40–80 мг 3 раза в день, при необходимости разовую дозу увеличивают до120–160 мг, суточная доза составляет 240–480 мг. Поддерживающая доза подбирается индивидуально с учетом клинических показателей в динамике. Вну- тривенно для купирования пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии вводят 5–10 мг (2–4 мл 0,25% раствора). При отсутствии эффекта через 30 мин можно вводить капельно поддерживающую дозу со скоростью 0,005 мг/кг/мин (10 мг) лекарственного средства. Раствор верапамила готовят так: разводят 2 мл 0,25% раствора в 100–150 мл изо- тонического раствора или 5% раствора глюкозы. Показания: наджелудочковые аритмии и тахикардии, экстрасистолия, артериальная гипертензия. Побочные эффекты: острая левожелудочковая недостаточность, слабость, недомога- ние, головная боль, отечный синдром, тахикардия, АВ блокада и асистолия (редко), запоры, тошнота, повышенная утомляемость. Следует с осторожностью назначать пациентам с ги- попротеинемиями и нарушением функции печени в связи с опасностью резкого усиления их действия. При передозировке лечение проводится с помощью внутривенной инфузии хлори- да кальция, а также препаратами, увеличивающими трансмембранный ток ионов кальция, например, адреностимуляторами. Противопоказания: кардиогенный шок, застойная сердечная недочтаточность, АВ блокада, выраженная брадикардия, артериальная гипотензия, синдром слабости синусо- вого узла, первые три месяца беременности и период кормления грудью. Äèëòèàçåì уменьшает трансмембранное поступление ионов кальция в клетки сер- дечной мышцы и гладкой мускулатуры сосудов, что сопровождается расширением коро- 264 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы нарных артерий и периферических сосудов, уменьшает постнагрузку на сердце и ОПСС. Снижает повышенное АД и уменьшает тахикардию. Назначают внутрь по 60 мг 3 раза/сут до еды и на ночь. При необходимости суточную дозу можно постепенно (с интервалом в 1–2 сут) повышать до 240 мг. Применяют для профилактического лечения при наджелудочковых тахиаритмиях, артериальной гипертензии. Побочные эффекты: пастозность и отеки голеней и стоп, головная боль, повышенная утомляемость, тошнота, крапивница, кожный зуд. Противопоказания: синдром слабости синусового узла, АВ блокада II и III степени, синусовая брадикардия, артериальная гипотония (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.), повышенная чувствительность к препарату. Другие препараты с антиаритмическими свойствами Сердечные гликозиды Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû (дигоксин и др.) уменьшают скорость проведения через AВ узел и удлиняют его эффективный рефрактерный период, интервал P–Q и укорачивают – Q–T, могут прерывать пути re-entry. При синусовой тахикардии сердечные гликозиды (СГ) снижают частоту сердечных сокращений только при наличии сердечной недостаточности. Сердечные гликозиды обладают выраженным антиаритмическим эффектом при мерца- тельной аритмии и трепетании предсердий, чаще всего в комбинации с кордароном и про- пранололом. СГ способны переводить трепетание предсердий в мерцательную аритмию, которую можно купировать различными методами. Однако у больных с синдромом WPW и наджелудочковой тахикардией или стойкой мерцательной аритмией они могут привести к учащению сердечных сокращений и даже вызвать фибрилляцию желудочков. СГ необ- ходимо отменить за 2–3 дня до кардиоверсии. У больных с ИБС СГ могут вызывать спазм коронарных артерий. Назначают дигоксин в качестве антиаритмического средства внутрь по 0,125–0,375 мг/сут в один прием; внутривенно в начальной дозе 0,25–0,5 мг, далее по 0,1–0,3 мг через 8 ч до 1,0 мг за сутки. Поддерживающая доза 0,125–0,25 мг/сут. Применяют при постоянной форме фибрилляции и трепетании предсердий в комби- нации с БАБ или кордароном; при синусовой тахикардии у больных с сердечной недоста- точностью; для перевода трепетания предсердий в фибрилляцию для обеспечения восста- новления синусового ритма и частых пароксизмов фибрилляции предсердий в постоянную нормосистолическую форму. Побочные эффекты. При интоксикации дигоксином развиваются желудочковые и наджелудочковые аритмии и АВ блокады, обусловленные нарушением образования им- пульсов и проводимости. Гипокалиемия способствует развитию интоксикационной арит- мии. Противопоказания: АВ блокада II–III степени, синдром WPW, гипертрофическая об- структивная кардиомиопатия, фибрилляция желудочков. Àäåíîçèí (аденокард) выпускается в виде раствора для внутривенного введения в ам- пулах по 2 мл (или активного вещества). Аденозин вызывет дилатацию коронарных арте- рий и одновременно кардиодепрессивный эффект, так как действует антагонистически в отношении положительного эффекта катехоламинов. Но суммарный эффект аденозина – кардиопротективное действие в результате увеличения снабжения миокарда кислородом и уменьшения потребности миокарда в нем (дилатации коронарных артерий и снижения 265 Глава 24. Нарушения ритма сердца и проводимости ЧСС). При внутривенном введении аденозин замедляет AВ проведение, прерывает меха- низм re-entry и может восстановить синусовый ритм при пароксизмальных НЖТ, в том числе и при синдроме WPW. Применяют внутривенно в виде болюса в дозе 6 мг в течение 2–3 с. При отсутствии эффекта через 1–2 мин повторяют введение болюса в дозе 12 мг в течение 2 с, при необхо- димости – через 1–2 мин в той же дозе – 12 мг в течение 2 с. При неэффективности всех болюсов дальнейшее введение нецелесообразно. Показания: купирование пароксизмов наджелудочковых тахикардий, в том числе при синдроме WPW при отсутствии эффекта после введения верапамила. Побочные эффекты: сердечно-сосудистые (преходящая АВ блокада, кратковремен- ная (на 3–5 с) остановка синусового узла, желудочковая тахикардия и фибрилляция желу- дочков – особенно высок риск у больных с синдромом удлиненного интервала Q–T, боли в сердце, гипотония); экстракардиальные (чувство жара, покраснение кожи, слабость, ка- шель, головная боль, тошнота). Противопоказания: АВ блокада II–III степени, слабость синусового узла, вариантная стенокардия, бронхиальная астма. Препараты калия Препараты калия вызывают антиаритмический эффект при гипокалиемии, сопро- вождающейся увеличением поступления натрия и кальция в клетку и скорости спонтан- ной деполяризации. Препараты калия восстанавливают транспорт ионов через клеточную мембрану, уменьшают скорость деполяризации и подавляют образование очагов возбуж- дения. Гипокалиемия развивается при приеме диуретиков, амфотерицина В и кортикостерои- дов, после диализа и длительной рвоты, у пожилых людей и при хронической сердечной не- достаточности IIБ и III ст. и проявляется нарастающей слабостью, нарушениями ритма серд- ца (экстрасистолия). При этом может нарушаться концентрационная способность почек. К препаратам калия относят калия хлорид, панангин и аспаркам. Их применяют при аритмиях, обусловленных гипокалиемией, дигиталисной интоксикацией, и инфаркте мио- карда в составе поляризующей смеси. Êàëèÿ õëîðèä для приема внутрь выпускается в таблетках по 0,5 и 1 г, в порошках по 1,125 и 1,5 г, в таблетках медленного высвобождения 750 мг, 10% растворе и для инъекций – 4% р-р в ампулах по 50 мл. Внутрь назначают по 1 г 4–5–7 раз в день с уменьшением суточной дозы по мере раз- вития терапевтического эффекта. При дигиталисной интоксикации назначают на первый прием 5–6 г. Внутривенно вводят в составе поляризующей смеси: калия хлорид 1,5–3 г, инсулин 6 ЕД, 5% р-р глюкозы 250 мл или калия хлорид 4 г, инсулин 8 ЕД, 10% р-р глюкозы 250 мл. Смеси вводят капельно, 60 капель в 1 мин. Максимальная суточная доза хлорида калия для внутривенного введения составляет 7,5 г или 2 ммоль/кг. Побочные эффекты: гиперкалиемия, тошнота, рвота, диарея, кровоточивость в желу- дочно-кишечном тракте. Противопоказания: гиперкалиемия, язвенная болезнь, полная блокада сердца, острая и хроническая почечная недостаточность. Ïàíàíãèí для приема внутрь выпускают в драже (в 1 драже калия аспартата 158 мг и магния аспартата 140 мг) и р-р для инъекций в ампулах по 10 мл с содержанием калия аспартата 452 мг и магния аспартата 400 мг. Назначают внутрь после еды по 1–2 драже 3 раза в день. Для внутривенного купиро- вания приступов аритмий содержимое ампулы (10 мл) разводят в 20–30 мл изотоническо- го раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы, вводят медленно. Для внутривенно- 266 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы го капельного введения разводят содержимое 1–2 ампул в 250–500 мл тех же растворов, вводят со скоростью 60 кап/мин. Применяют для лечения аритмий, вызванных гипокалиемией. Побочные эффекты и противопоказания – см. калия хлорид. |