Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Àñïàðêàì выпускают для приема внутрь в таблетках (в 1 табл. калия аспартата и маг- ния аспартата по 175 мг) и в виде раствора для инъекций в ампулах по 10 мл (в 1 мл 45 мг калия аспартата и 40 мг магния аспартата). Назначают внутрь по 1–2 таблетки 3 раза в день после еды. Внутривенно вводят по 10–20 мл 1–2 раза в день, предварительно разведя содержимое 1–2 ампул в 100–200 мл 5% раствора глюкозы или стерильной воды для инъекций. Скорость введения 25 кап/мин. Показания, побочные эффекты и противопоказания – см. калия хлорид. Соли магния Соли магния обладают антиаритмическим эффектом при гипомагниемии, которая сопровождается учащением сердечного ритма и появлением очагов эктопической актив- ности. Соли магния снижают возбудимость и проводимость в миокарде по механизму, сходному с механизмом действия калия хлорида. Но соли магния более эффективны при желудочковых аритмиях, прежде всего при желудочковой тахикардии типа "пируэт" и же- лудочковой тахикардии, не связанной с удлинением интервала Q–T, в том числе и при ОИМ. Эффективны при предсердной хаотической тахикардии, аритмиях, вызванных ди- гиталисной интоксикацией, и при рецидивирующей фибрилляции желудочков. Ìàãíèÿ ñóëüôàò выпускают для парентерального введения в виде 20% раствора в ам- пулах по 5, 10 и 20 мл и только для внутримышечного введения в виде 25% раствора. Назначают для купирования аритмий внутривенно болюсом 2–4 г за 1–2 мин с по- следующей капельной инфузией 5 г в течение 5–6 ч. При аритмиях, осложненных гипото- нией, магния сульфат комбинируют с мезотоном. Побочные эффекты при внутривенном введении – угнетение дыхания, гипермагни- емия, редко шок, вызванный гипермагниемией. Противопоказания – синоатриальная и АВ блокады. Принципы антиаритмической терапии Назначение антиаритмических средств основывается на современном представлении о механизмах развития аритмий и фармакодинамике различных препаратов. Однако эф- фективность какого-либо препарата при лечении больных с одинаковыми формами арит- мий вариабельна и зависит от индивидуальной переносимости лекарств; состояния коро- нарного кровотока и электролитного баланса; сократимости миокарда, его гипертрофии и дилатации; функционального состояния желудочно-кишечного тракта, печени, почек, эндокринной системы и др. Существует также вероятность проаритмического действия лекарственных средств, проявляющегося усугублением имеющихся или возникновением более тяжелых форм нарушения сердечного ритма и блокад сердца. Поэтому лечение арит- мий начинают обычно одним индивидуально подобранным препаратом, доза которого у каждого пациента выбирается только после проведения лекарственных проб при тщатель- ном врачебном контроле: анализе состояния больного, регистрации ЭКГ, измерении АД, выявлении аллергических реакций и других признаков непереносимости препарата. По- добный контроль осуществляется на практике при лечении остро возникших нарушений ритма, требующих внутривенного введения препарата с целью купирования приступа. По- 267 Глава 24. Нарушения ритма сердца и проводимости ложительный эффект при хорошей переносимости данного лекарственного средства явля- ется основанием для рекомендации его больному в последующем лечении. Труднее осуществляется выбор препарата для длительного лечения малосимптомных аритмий и аритмий, имеющих редкий эпизодический характер. При проведении такого выбора можно ориентироваться по показателям эффективности применения антиарит- мических препаратов в лечении наиболее часто встречающихся нарушений сердечного ритма. Но результаты использования любого лекарственного средства зависят от функ- ционального состояния сердечно-сосудистой системы конкретного больного, степени вы- раженности патологического процесса в сердце, особенностей фармакокинетики и других факторов, поэтому выбор антиаритмического средства должен основываться на примене- нии специальных методов контроля за его действием. Õîëòåðîâñêîå ìîíèòîðèðîâàíèå ÝÊà – один из основных методов контроля, позволя- ющий объективно оценить эффективность антиаритмической терапии. Метод позволяет получить информацию о средних, минимальных и максимальных значениях частоты сер- дечных сокращений, характере и количестве аритмий за весь период записи. Этот метод наиболее часто применяется при выборе препаратов для лечения желудочковых экстра- систол как потенциального фактора развития пароксизмов желудочковых тахикардий. B. Lown и соавт. (1980) предложили критерии эффективности подавления желудочковой эктопической активности: – уменьшение более чем на 50% общего числа желудочковых экстрасистол; – уменьшение не менее чем на 90% числа парных желудочковых экстрасистол (класс 4А); – полное устранение экстрасистол класса 4В. Ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè íà âåëîýðãîìåòðå èëè òðåäìèëå могут применяться для учета количества аритмий и оценки эффективности антиаритмической терапии. Аритмогенное действие нагрузки обусловлено увеличением ЧСС и минутного объема сердца, повышени- ем АД и активности симпатической системы, нарастанием тканевой гипоксии, ацидоза и др. Нарушения ритма обычно появляются на высоте нагрузки и в восстановительном перио- де. Но у больных с исходными нарушениями ритма сердца при нагрузке может исчезнуть эк- топическая активность, что объясняется подавляющим эффектом возрастающей частоты синусового ритма. Этот метод характеризуется относительно низкой воспроизводимостью результатов и может использоваться в качестве дополнения к холтеровскому мониториро- ванию ЭКГ. Âíóòðèñåðäå÷íîå ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (ÝÔÈ) – метод инвазив- ной регистрации спонтанной и индуцированной электрокардиостимуляторами электриче- ской активности различных отделов сердца и его проводящей системы. С помощью ЭФИ можно обнаружить аномальные предсердно-желудочковые проводящие пучки (тракты, пути), их функциональные характеристики и установить возможную их роль в развитии нарушений ритма сердца. При ЭФИ возможны провокация пароксизмальных тахикардий и выбор способа их купирования с помощью электростимуляции. ЭФИ позволяет оценить эффективность антиаритмических препаратов с определением электрофизиологических показателей различных отделов проводящей системы сердца. Метод ЭФИ дает возмож- ность выбрать лекарственное средство, предупреждающее не только развитие приступов желудочковых тахикардий в ответ на эндокардиальную стимуляцию желудочков, но и ре- цидивирование пароксизмов. ×ðåñïèùåâîäíàÿ ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿöèÿ (×ÏÝÑ) производится на уровне сред- ней трети пищевода, соприкасающейся с левым предсердием. ЧПЭС позволяет выявить аномальные проводящие пути; оценить функциональные состояния синусного узла, си- ноатриальной и атриовентрикулярной проводимости; провести дифференциальную диагностику различных форм пароксизмальных наджелудочковых тахикардий. ЧПЭС 268 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы применяют для индивидуального контроля эффективности антиаритмической терапии суправентрикулярных нарушений ритма и немедикаментозного купирования пароксиз- мальных наджелудочковых тахикардий. С помощью ЧПЭС можно определить показания к хирургическому лечению нарушений ритма. Выбор препарата антиаритмической терапии должен проводиться индивидуально для каждого больного с обязательным использованием одного из описанных методов конт- роля. Обычно анализ фармакологического действия проводится только в отношении ле- карств, длительно принимаемых внутрь в течение 4–8 дней в терапевтических дозах. При необходимости замены новый препарат назначают через 5 периодов полувыведения после отмены предыдущего. Êîìáèíèðîâàííàÿ àíòèàðèòìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ проводится при тяжелых нарушениях ритма, ведущих к развитию острой или быстрому прогрессированию хронической сердеч- ной недостаточности и фибрилляции желудочков и не поддающихся монотерапии анти- аритмическими препаратами. Но следует учитывать, что фармакокинетическое и фарма- кодинамическое взаимодействие препаратов увеличивает риск повышения токсичности и развития проаритмического эффекта препаратов. При лечении больных, имеющих одновременно суправентрикулярные и желудочко- вые аритмии, наиболее рациональной является комбинация препаратов I класса подклас- сов А и В. При этой комбинации устраняется увеличение интервала Q–T, возникающее при лечении лекарственными средствами IA класса. Возможны комбинации антиаритми- ческих препаратов I и II классов, I класса и амиодарона. При лечении наджелудочковых аритмий для контроля частоты сердечных сокращений целесообразны комбинации сердечных гликозидов с бета-блокаторами или с антагонистом кальция верапамилом, если противопоказано применение бета-блокаторов. Для купирова- ния и профилактики пароксизмов наджелудочковой тахикардии применяют комбинацию дигоксина с бета-блокаторами или верапамилом. После восстановления синусового ритма, в том числе и после электрической кардиоверсии, назначают комбинации бета-блокаторов с сердечными гликозидами или с хинидином как поддерживающую терапию. При лечении рефрактерных желудочковых аритмий можно использовать сочетание хинидина и мексилетина. Но эта комбинация способна привести к удлинению интервала Q–T и замедлить проведение. Больным с опасными для жизни и рефрактерными желу- дочковыми аритмиями возможно назначение препаратов подкласса IA и бета-блокаторов; хинидина или новокаинамида с амиодароном; мексилетина с амиодароном. Бретилия този- лат может быть эффективен в сочетании с лидокаином при жизненно опасных желудоч- ковых аритмиях. Нецелесообразно сочетание антиаритмических препаратов одного и того же класса. При сочетании препаратов IА класса возможно развитие АВ блокад, дисфункции синусо- вого узла, блокады ножек пучка Гиса, артериальной гипотонии; при сочетании препаратов IВ – нейротоксических реакций; двух препаратов II, III, IV классов – различных блокад, снижения сократительной способности миокарда и резкого снижения АД. Опасно сочетание антиаритмических препаратов различных классов. Сочетание пре- паратов II и III классов резко нарушает AВ проводимость; II и IV классов при внутривенном введении вызывает выраженную брадикардию, асистолию, сердечную недостаточность. Крайне нежелательно внутривенное введение препаратов IА и IV классов из-за риска раз- вития блокады сердца и асистолии. 269 Глава 24. Нарушения ритма сердца и проводимости Немедикаментозное лечение нарушений ритма сердца Õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà íà îòêðûòîì ñåðäöå требуют строгих показаний. На оперативное лечение направляют больных, страдающих желудочковыми тахикардиями, рефрактерными к фармакотерапии. Желудочковая тахикардия должна вызываться во время внутрисердечной ЭФИ, быть устойчивой, не трансформироваться в фибрилляцию желудочков, иметь постоянные показатели центральной гемодинамики и одну электро- кардиографическую характеристику. При таких условиях проводится эндокардиальное картирование и картирование на открытом сердце в операционной, которые позволяют установить локализацию анатомического образования, вызывающего тахикардию. Арит- могенная зона должна быть топографически единой. Наличие нескольких источников и соответственно нескольких электрокардиографических вариантов тахикардий является противопоказанием для операции, так как не исключает рецидивирования пароксизмов после операции. Оперативное вмешательство в области аритмогенной зоны проводят со стороны эндокарда. Применяют криодеструкцию, лазерную фотокоагуляцию, окружаю- щую вентрикулотомию и субэндокардиальную резекцию. Эффективность хирургического лечения составляет 80–85%, летальность – 10–20%. При синдроме WPW показаниями для оперативного лечения являются реципрокные наджелудочковые тахикардии, пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий, рефрактерные к антиаритмической терапии, или при невозможности лечения из-за непереносимости препаратов. Сущность хирургическо- го вмешательства заключается в создании блокады проведения по пучку Кента с помощью его рассечения, криодеструкции или электровоздействия. Эффективность операции зави- сит от точности картирования и достигает 90–95% при летальности около 2%. При фибрилляции предсердий (ФП) разработаны методы хирургического лечения, направленные на создание в предсердиях непроводящих участков, разрушающих круги re-entry. Существует два варианта операций: "коридор" и "лабиринт". По первому вари- анту выделяется изолированная полоса миокарда, включающая в себя синусовый узел (СУ), проводящий путь от СУ к AВ соединению и собственно AВ соединение. В результа- те операции сохраняется синусовый ритм, но нарушается биомеханика сердца: предсер- дия изолируются от желудочков, так как отсутствует их систола. Кроме того, повышается риск тромбоза предсердий и тромбоэмболий. По варианту "лабиринт" наносят "насечки" в определенных местах миокарда обоих предсердий, предотвращая тем самым образование "критической" массы миокарда для развития ФП и сохраняя при этом проведение импуль- са от СУ к AВ соединению. К сожалению, при различных вариантах хирургического лече- ния возможны рецидивы аритмий. Êàòåòåðíûå äåñòðóêöèè (àáëàöèè) – метод эндокардиального воздействия на арит- могенную зону миокарда или проводящую систему, являющуюся звеном цепи re-entry. Применяют специальные зонды – электроды (катетеры), – с помощью которых подается электрическая энергия высокой частоты – радиочастотная деструкция. Катетерная де- струкция (аблация) эффективна при предсердных тахикардиях, трепетании предсердий, реципрокной AВ тахикардии, реципрокных тахикардиях при синдроме WPW. Катетерная аблация не требует наркоза и является заключительным этапом ЭФИ. При желудочковых тахикардиях этот метод не эффективен. Ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿöèÿ (ÝÊÑ) подразделяется на временную и постоянную анти- брадикардическую и антитахикардическую. Основные типы электрокардиостимуляторов описывают трехбуквенным кодом: первая буква указывает на то, какая камера сердца сти- мулируется (А – Atrium – предсердие,V – Ventricule – желудочек, D – Dual – и предсер- дие, и желудочек); вторая буква – активность какой камеры воспринимается (A, V или D); третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I – Inhibition – 270 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы блокирование, T – Triggering – запуск, D – Dual – и то, и другое). Так, в режиме VVI и стимулирующий, и воспринимающий электроды располагаются в желудочке, а при воз- никоновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется. В режиме DDD как в предсердии, так и в желудочке расположены по два электрода (стимулирующий и воспринимающий). Тип реагирования D означает, что при возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, и через запрограммирован- ный промежуток времени (интервал AВ) будет выдан стимул на желудочек. При возникно- вении же спонтанной активности желудочка будет блокироваться стимуляция желудочка, а через запрограммированный интервал VA запускается стимуляция предсердия. Типич- ные режимы однокамерной ЭКС-VVI и AAI. Типичные режимы двухкамерной ЭКС-DVI и DDD. Четвертая буква R (Rete-adaptive – адаптативный) означает, что кардиостимулятор способен увеличить частоту стимуляции в ответ на изменения двигательной активности и физиологические изменения (температуру, минутный объем, продолжительность интер- вала Q–T, импеданс желудочков). Они адаптируют частоту стимуляции к необходимому повышению сердечного выброса. Âðåìåííàÿ ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿöèÿ применяется для лечения остро развившихся синусовых брадикардий или брадикардий, обусловленных АВ блокадами у больных мио- кардитами, инфарктом миокарда и др. Таким пациентам через кубитальную, яремную или подключичную вену в правый желудочек, реже в правое предсердие вводят зонд-электрод, через который подают с заданной частотой электрические импульсы и навязывают искус- ственный ритм. У большинства больных устранение патологического процесса в сердце сопровождается восстановлением синусового ритма. В результате отпадает необходимость в продолжении стимуляции. Ïîñòîÿííàÿ àíòèáðàäèêàðäè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ используется при тяжелых хрониче- ских брадиаритмиях. Электрод через подключичную или яремную вену проводят в правый желудочек при нормальной AВ проводимости и двухкамерные стимуляторы с двумя элек- тродами (в предсердие и желудочек) – больным с АВ блокадой для синхронизации стиму- ляции желудочков с ритмом предсердий. Искусственный водитель ритма (электрокардио- стимулятор, пейсмекер) имплантируют подкожно в подключичной области и подключают к электроду. Все электрокардиостимуляторы воспринимают электрические сигналы сердца и включаются при снижении частоты сокращения сердца или возникновении асистолии – режим работы "по требованию" (demand). Если приступы брадикардии непродолжитель- ны и редки, то пригоден простой кардиостимулятор типа VVI. Если же приступы часты или брадикардия постоянная, то может потребоваться длительная электростимуляция желудоч- ков стимуляторами с автоматической подстройкой частоты (VVIR или DDDR). С помощью специальных средств телеметрического контроля работа стимуляторов после имплантации может быть проанализирована, и при необходимости могут вноситься изменения в про- грамму пейсмекера. Срок службы современных кардиостимуляторов 5–10 лет. Ïîñòîÿííàÿ àíòèòàõèêàðäè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ основывается на возможности ку- пирования пароксизмов реципрокных наджелудочковых тахикардий (AВ узловая и тахи- кардии при синдроме WPW) с помощью электрокардиостимуляции. В отличие от анти- брадикардиальной стимуляции при антитахикардиальной имплантируемые пейсмекеры снабжены программами, подбирающими индивидуальный режим стимуляции сердца, ку- пирующий пароксизмы в автоматическом режиме. Существуют системы, пейсмекеры ко- торых управляются наружным устройством (радиопередатчиком), который включает сам больной при возникновении пароксизмов тахикардии. Антитахикардиальная стимуляция не используется у пациентов с пароксизмальной желудочковой тахикардией из-за риска развития трепетания и фибрилляции желудочков при их электростимуляции. Ýëåêòðè÷åñêàÿ êàðäèîâåðñèÿ применяется для восстановления ритма сердца с по- мощью трансторакального электрического разряда высокой энергии: энергия начального 271 Глава 24. Нарушения ритма сердца и проводимости разряда 100, второго – 200, третьего – 360–400 Дж. Электрическая кардиоверсия прово- дится с помощью специальных приборов – дефибрилляторов, снабженных пластинами- электродами. Электроды накладываются на грудную клетку таким образом, чтобы сердце было расположено в поле разряда между пластинами. Электрическая кардиоверсия про- водится под наркозом, для которого применяют препараты короткого действия (тиопентал натрия, гексенал), вводимые внутривенно. Если больной без сознания, то кардиоверсия не требует обезболивания. Метод кардиоверсии применяют как эффективный способ устра- нения фибрилляции желудочков и при различных тахикардиях, осложненных отеком легких, аритмическим шоком, обмороком, если попытки медикаментозного купирования не эффективны, или если имеются противопоказания для введения аритмических препа- ратов. Плановая электрическая кардиоверсия применяется для устранения постоянных форм трепетания и фибрилляции предсердий. В последние годы начинают применять имплантируемые кардиовертеры-дефибрил- ляторы для лечения больных со злокачественными желудочковыми нарушениями ритма, рефрактерных к антиаритмической терапии. Пластины-электроды плотно фиксируются на эпикарде. Современные подобные кардиовертеры имеют возможность антибрадикардиче- ской и антитахикардической стимуляции и кардиоверсии импульсами с энегргией 18–35 Дж. Кардиовертеры-дефибрилляторы имеют массу около 100 г и рассчитаны в среднем на 200 разрядов. |