Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Äâóìåðíàÿ ýõîêàðäèîãðàôèÿ è èçîòîïíàÿ âåíòðèêóëîãðàôèÿ позволяют выявить ло- кальные нарушения сократительной способности левого желудочка обычно в нескольких 328 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы сегментах. При проведении этих методов в сочетании с физической нагрузкой при разви- тии ишемии миокарда отсутствие прироста ФВ (увеличение ФВ не более 4%), и появление нарушений локальной сократимости при низкой нагрузке (15–20 Вт) – критерии резко положительной пробы. Õîëòåðîâñêîå ìîíèòîðèðîâàíèå ÝÊà проводится в течение 24 часов с целью диагно- стики безболевой ишемии, диагностики вазоспастической стенокардии, оценки тяжести заболевания и эффективности лечения. На ЭКГ выявляют эпизоды ишемии миокарда с депрессией сегмента ST >1,5 мм и нарушениями ритма (пароксизмальную и мерцательную тахикардию, желудочковую экстрасистолию). Êîðîíàðíàÿ àíãèîãðàôèÿ – самый чувствительный и специфический тест в диа- гностике ИБС. Этот метод позволяет определить степень и протяженность обструкции коронарных артерий. Исследование показано больным с нестабильной и постинфарктной стенокардией, при неэффективности медикаментозного лечения стенокардии, невозмож- ности определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов и больным, направ- ленным на ангиопластику сужений артерий или коронарное шунтирование. При высоком качестве изображения визуализируются сосуды диаметром < 1 мм. Диагноз ИБС под- тверждается при выявлении сужений коронарных артерий. Гемодинамически значимыми считают сужение, если диаметр артерий уменьшен более чем на 70%. Меньшее сужение обычно не сопровождается стенокардией, если не развивается спазм или тромбоз коро- нарных артерий. Коронарография показана, кроме того, в следующих конкретных ситуациях, возни- кающих в клинике: 1. Больным с болями в сердце, напоминающими стенокардию, но отрицательным ре- зультатом нагрузочной пробы. Цель коронарографии – дифференциальная диагностика стенокардии для определения медикаментозного лечения, планирования профессиональ- ной деятельности, снятия психоэмоционального напряжения, а также для страхования. 2. Больным, поступающим в стационар повторно с подозрением на инфаркт миокар- да, у которых ранее диагноз инфаркта миокарда не подтверждался. 3. Больным, перенесшим инфаркт миокарда, у которых из-за нестабильного состоя- ния имеется риск развития осложнений (стенокардии, сердечной недостаточности, желу- дочковых экстрасистол и пароксизмальной тахикардии). 4. Больным со стенокардией любой тяжести, у которых выявляют выраженную ише- мию (депрессия сегмента S–T более чем на 2 мм), наличие одного большого или множе- ственных дефектов перфузии при сцинтиграфии с таллием-201 во время нагрузки, тоталь- ную дисфункцию левого желудочка, выявляемую в покое или при физической нагрузке. 5. Больным со стенозом устья аорты или гипертрофической кардиомиопатией, стено- кардия у которых может быть вызвана атеросклерозом коронарных артерий. 6. Больным, труд которых связан с ответственностью за судьбу других людей (пило- там, водителям автобусов), имеющих неясную симптоматику, а неинвазивные методы диа- гностики ИБС дают либо сомнительный, либо положительный результат, не снимающий подозрения на атеросклеротические изменения венечных артерий. Коронарная ангиография может осложниться тромбозом артерий и инфарктом мио- карда в зоне введения катетера. Это исследование сопровождается риском смерти. Леталь- ность, по данным многих исследований, составляет меньше 0,1%. Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз проводят с рядом патологических состояний, по клинике напоминающих стенокардию . Исключительное значение придается тщательному сбору 329 Глава 27. Ишемическая болезнь сердца жалоб и анамнезу заболевания и физикальному исследованию больных. Диагностические ошибки возникают чаще всего при небрежном обследовании больных. Дифференциальная диагностика должна проводится прежде всего с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: нейроциркуляторной дистонией, миокардитами, кардиоми- опатиями, климактерической миокардиодистрофией, пороками сердца, болезнями аорты, облитерирующим тромбангиитом, неспецифическим аортоартериитом, медиастенитами. Во вторую очередь следует исключить заболевания органов дыхания, сопровождающие- ся болями в грудной клетке: тромбоэмболию легочной артерии, острые плевриты, пнев- моторакс, рак легких. В-третьих, при заболеваниях органов брюшной полости: эзофагите, кардиоспазме, раке пищевода, грыже пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагите, жел- чекаменной болезни – возможна иррадиация болей в грудную клетку. Четвертая группа – заболевания костно-мышечного и суставного аппарата грудной клетки, при которых возможны болевые ощущения, напоминающие стенокардию: мышечно-фасциальные син- дромы, поражения межреберных нервов (опоясывающий лишай), остеохондроз шейного отдела позвоночника. Íåéðîöèðêóëÿòîðíàÿ äèñòîíèÿ проявляется кардиальным, невротическим и астени- ческим синдромами. Кардиальный синдром обычно длительный и упорный. Больные жалуются на колю- щие или ноющие боли в области верхушки сердца, втором, третьем, четвертом межребе- рьях слева от грудины. Боли купируются или уменьшаются приемом корвалола, седатив- ных средств, при применении горчичников. Характерна лабильность пульса. Возможны приступы тахикардии при эмоциональной и физической нагрузке, гипервентиляции легких и изменении положения из горизонталь- ного в вертикальное. Тахикардия может быть и постоянной. Нередко у больных выявляют- ся вегетативно-сосудистые кризы, периферические сосудистые нарушения, лабильность АД. Размеры сердца нормальные. На ЭКГ возможны изменения конечной части желудочкового комплекса: двухфаз- ные или отрицательные зубцы Т, особенно в грудных отведениях. Велоэргометрическая и дипиридамоловые пробы, как правило, отрицательные, изопротереноловая проба изредка бывает ложноположительной. Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий дает отрицательный результат. Невротический синдром проявляется неврозом тревоги, навязчивости, неврастени- ческим и ипохондрическим синдромами, кардиофобией, особенно в случаях ошибочной диагностики стенокардии. Астенический синдром характеризуется общей слабостью в утренние часы, утомляе- мостью, постепенно увеличивающейся в течение дня, значительным снижением работо- способности. У больных часто развиваются невротические расстройства дыхания: ощу- щение нехватки воздуха, зевота, потребность периодически делать глубокие вдохи, ино- гда возникает ощущение удушья или комка в горле. Редко наблюдается "пароксизмальная одышка невротика". Ухудшение состояния больных, как правило, связано с инфекционными воздействи- ями, гормональной перестройкой (беременностью, абортом, дизовариальными расстрой- ствами, климаксом), стрессовыми ситуациями (психическим или физическим перена- пряжением). У многих больных выявляются очаги хронической инфекции (хронические тонзиллиты, гаймориты, холециститы). Ìèîêàðäèòû бактериального происхождения связаны с перенесенной недавно ин- фекцией. Аллергические и аутоиммунно-аллергические миокардиты развиваются при кол- лагенозах, ожогах, введении сывороток и лекарств. Вирусные миокардиты возникают при гриппе, лихорадке Q. При них вирусы выделяются из крови, смывов носоглотки и стула. 330 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Клиника миокардитов начинается через двух-трех недельный латентный период после перенесенной инфекции. У больных появляются лихорадка и миалгии, опухают суставы и увеличиваются лимфоузлы, возможно развитие гастроэнтерита. Миокардиты сопровож- даются длительными тупыми и острыми болями в сердце, нарушениями ритма и прово- димости, дилатацией сердечных камер, выявляемой при перкуссии, рентгеноскопии и эхо- кардиографии. При аускультации выслушиваются глухие тоны, III тон, систолический шум относительной недостаточности митрального клапана. Миокардиты при длительном тече- нии приводят к развитию сердечной недостаточности. В крови больных повышено функ- циональное состояние и количество субпопуляций лимфоцитов Т-супрессоров, повышена активность естественных киллеров, увеличено содержание иммуноглобулинов Е, G, M, A, повышен титр антисарколеммальных антител. На ЭКГ отмечается уменьшение вольтажа комплекса QRS, смещение интервала S–T ниже изолинии, инверсия зубца Т. Изменения ЭКГ носят динамический характер и исчезают после противовоспалительной терапии. Ïåðèêàðäèòû подразделяются на фиброзные и экссудативные. Фиброзные перикар- диты сопровождаются неинтенсивными болями в области сердца, напоминающими стено- кардитические. Но боли не купируются нитроглицерином. Больные занимают типичное положение сидя, наклонившись вперед. Над областью сердца выслушивается шум трения перикарда. На ЭКГ сегмент S–T в I–III стандартных отведениях выше изолинии, зубец Т в V 1-3 отрицательный. При скоплении экссудата в полости перикарда у больных появляется давящая боль в области сердца, нарастает одышка, появляется цианоз, набухают шейные вены. Границы сердца расширены, тоны глухие, АД снижается. При эхокардиографии выявляется слой жидкости, прилегающий к передней или задней стенке левого желудочка. Ãèïåðòðîôè÷åñêàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ, обструктивная и необструктивная, чаще раз- вивается у лиц 30–40 лет, характеризуется асимметрической гипертрофией левого желу- дочка, в основном верхней части межжелудочковой перегородки. Ведущие клинические признаки – кардиалгии, эпизоды стенокардии, развивающиеся на поздних стадиях забо- левания, сердцебиение, приступы мышечной слабости, головокружение, потеря сознания. При перкуссии определяется смещение границы сердца влево, при аускультации – осла- бление I тона над верхушкой, II тона над аортой, систолический шум в зоне Боткина и над аортой, возможен и диастолический шум, но при сужении пути притока. На ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка; часто обнаруживаются глубокие патологические зубцы Q в отведениях II, III, аVF, V 3 –V 6 , которые принимают за следы перенесенного инфаркта миокарда; иногда регистрируется синдром WPW. Зубец Т глубокий отрицательный в отве- дениях II, III, аVF, V 4 –V 6 , не изменяющийся при медикаментозных и нагрузочных пробах. При рентгенографии определяют гипертрофию левого желудочка за счет субаортального стеноза без постстенотического расширения аорты и обызвествления аортального клапа- на. При эхокардиографии выявляют систолическое движение передней створки митраль- ного клапана вперед, асимметрическую гипертрофию левого желудочка, нормальный или малый размер левого желудочка с увеличением фракции выброса, приближение передней створки митрального клапана к межжелудочковой перегородке в диастолу, уменьшение амплитуды раннего диастолического движения митрального клапана. Äèëàòàöèîííàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ – это генерализованное поражение сердца с пре- имущественной локализацией в левом желудочке, характеризуется резкой дилатацией сердца, по выраженности преобладающей над гипертрофией, и стойкой недостаточностью кровообращения. В клинической картине заболевания преобладают кардиологический стереотип болей, нарушения ритма и проводимости, прогрессивно нарастающая застой- ная сердечная недостаточность, резистентная к лечению, тромбоэмболические осложне- ния. Болеют относительно молодые люди, в анамнезе может быть указания на вирусную инфекцию (Коксаки, эхо-герпес) в дебюте заболевания. Сердце вначале увеличено влево, 331 Глава 27. Ишемическая болезнь сердца по мере прогрессирования заболевания увеличивается вверх и вправо, тоны глухие, могут выслушиваться III и IV тоны, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум от- носительной недостаточности митрального клапана. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, формируются Q и QS, зубец Р высокий в отведениях II, III, aVF, V 1 . При эхокар- диографии обнаруживают значительную дилатацию, особенно левых камер сердца, рез- кое снижение сократительной способности миокарда (индекс сократимости EF <15–20%) без гипотрофии межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. В кро- ви больных выявляют выраженный дисбаланс белков, гипохромную анемию, преходящее повышение активности кардиоспецифических ферментов и признаки некротически-вос- палительных изменений. Äèñãîðìîíàëüíàÿ (êëèìàêòåðè÷åñêàÿ) ìèîêàðäèîäèñòðîôèÿ развивается у жен- щин в преклимактерическом и климактерическом периоде и у молодых женщин с гинеко- логической патологией (чаще миомой матки) и характеризуется болями в области сердца, сопровождающимися изменениями на ЭКГ. Боли в сердце колющие, ноющие и давящие без определенной иррадиации, длятся часами, иногда днями и неделями, не связаны с фи- зической нагрузкой, но усиливаются при нервно-психическом напряжении. Наряду с бо- лями в сердце многие больные испытывают приливы жара к голове, онемение пальцев рук и ног, сердцебиение, чувство нехватки воздуха. При физикальном исследовании какой- либо патологии со стороны внутренних органов не выявляется. Сердце не увеличивается, тоны нормальные или слегка ослаблены, характерна лабильность пульса и артериального давления. На ЭКГ уплощение или инверсия зубца Т во многих отведениях, чаще в грудных. В анамнезе у многих больных могут быть указания на якобы перенесенный инфаркт мио- карда. Ретроспективный анализ ЭКГ позволяет прийти к заключению, что диагноз инфар- кта миокарда был ошибочным. Особенно важно распознать дисгормональную миокар- диодистрофию, протекающую под видом инфаркта миокарда. Для миокардиодистрофии характерно несоответствие между интенсивностью и длительностью боли и удовлетво- рительным состоянием функции сердечно-сосудистой системы. На ЭКГ у больных ин- фарктом миокарда отрицательный зубец Т нормализуется через 2–3 недели от момента возникновения инфаркта миокарда, у больных дисгормональной миокардиодистрофией отрицательный зубец Т исчезает в течение нескольких дней, но возможно его сохранение в течение месяцев. При инфаркте миокарда имеет место дискордантное смещение сегмен- та S–T по отношению к зубцу Т, при дисгормональной миокардиодистрофии сегмент S–T смещается в том же направлении, что и зубец Т. При инфаркте миокарда обязательны те или иные биохимические изменения крови. При дисгормональной миокардиодистрофии все показатели крови нормальные. Íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà сопровождается кардиалгиями, одышкой и сердцебиением при физической нагрузке. При физикальном исследовании выявляется увеличение левого желудочка (усиление левожелудочкового толчка, расширение сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и при рентгенологическом иссле- довании), увеличение левого предсердия и систолическое его расширение. При аускуль- тации сердца выявляются наиболее информативные признаки: ослабление I тона или его отсутствие, акцент II тона над легочной артерией, глухой III тон в зоне Боткина, систоличе- ский шум над верхушкой сердца, интенсивность которого варьирует в широких пределах и связана обычно с выраженностью клапанного дефекта. Шум проводится в левую под- мышечную область. При эхокардиографии выявляют увеличение полости левого предсер- дия и левого желудочка, избыточную экскурсию межжелудочковой перегородки, разнона- правленное диастолическое движение утолщенных митральных створок и отсутствие их систолического смыкания. 332 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Ìèòðàëüíûé ñòåíîç приводит к повышению давления в малом круге кровообраще- ния. Поэтому ведущими жалобами являются одышка и сердцебиение при физической нагрузке, кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с при- месью крови, нарушения ритма. Боли в области сердца ноющего, колющего, реже сжи- мающего характера не являются частой жалобой больных. При прогрессировании забо- левания возможны приступы сердечной астмы, переходящие в отек легких. При осмотре выявляются цианоз слизистых губ, набухание яремных вен, сердечный горб и сердечный толчок. При пальпации сердца обнаруживают пресистолическое сердечное дрожание, при перкуссии – митральную конфигурацию, при аускультации хлопающий I тон, акцент II то- на над легочной артерией, щелчок открытия митрального клапана в зоне Боткина, прото- диастолический и пресистолический шумы. На ЭКГ регистрируется гипертрофия правого желудочка и правого предсердия (зубец Р в V 1 –V 2 двухфазный). При эхокардиографии выявляют однонаправленное движение створок митрального клапана, резкое снижение скорости раннего диастолического закрытия передней митральной створки, уменьшение диастолического расхождения митральных створок, увеличение размера полости левого предсердия. Êëàïàííûé ñòåíîç óñòüÿ àîðòû на ранних стадиях характеризуется кардиалгиями, при выраженном стенозе возможны типичные приступы стенокардии. Нередко больные жалуются на головную боль, головокружения, обмороки. При осмотре отмечают бледность кожных покровов. При пальпации области сердца определяются смещение левожелудоч- кового толчка влево и систолическое сердечное дрожание во II межреберье справа. Тоны сердца глухие, во II межреберье справа выслушивается систолический шум, который про- водится на сонные артерии. Систолическое (и пульсовое) давление снижено, пульс малый и медленный. При рентгенологическом исследовании отмечают увеличение левого желудочка, постстенотическое расширение аорты, обызвествление клапана аорты, при снижении со- кратительной способности левого желудочка появляются признаки венозной легочной ги- пертонии. На ЭКГ имеются признаки гипертрофии левого желудочка, на ФКГ в типичных случа- ях – систолический шум ромбовидной или веретенообразной формы. При эхокардиогра- фии выявляют уменьшение раскрытия створок аортального клапана, гипертрофию стенок левого желудочка с умеренным расширением его полости, увеличение продолжительно- сти систолы левого желудочка. Íåäîñòàòî÷íîñòü àîðòàëüíîãî êëàïàíà сопровождается болями стенокардитическо- го характера. Больные жалуются также на головокружения, чувство дурноты, склонность к обморокам, пульсацию сердца и сонных артерий. При осмотре выявляются бледность кожных покровов, пульсация сонных артерий, сердечный горб. Левожелудочковый толчок смещен влево и вниз. При аускультации отмечаются приглушение тонов сердца, протоди- астолический шум над аортой, в зоне Боткина, пресистолический шум Остина–Флинта над верхушкой (относительный митральный стеноз), систолический шум в зоне Боткина (относительная недостаточность митрального клапана). Систолическое АД повышено, диа- столическое понижено, пульс высокий и скорый. При выслушивании периферических ар- терий могут выслушиваться двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова–Дюрозье. На ЭКГ определяется гипертрофия левого желудочка и левого предсердия. При эхо- кардиографии выявляют дилатацию и увеличение экскурсии стенок левого желудочка, ди- астолическое трепетание створок митрального клапана , расширение просвета и увеличе- ние пульсации стенок корня аорты, трепетание створок аортального клапана и отсутствие их смыкания в диастоле. |