Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 25 СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Ñåðäå÷íî-ëåãî÷íàÿ ðåàíèìàöèÿ (СЛР) – комплекс лечебных мероприятий, направ- ленных на восстановление функции сердечно-сосудистой системы при отсутствии или неэффективности сердечных сокращений, немедленно приводящих к недостаточности кровообращения в системе большого и малого кругов. СЛР показана больным с фибрил- ляцией желудочков; желудочковыми тахикардиями; электромеханической диссоциацией, развивающейся при разрыве и острой тампонаде сердца, общей аноксии, ИМ; асистолией; тяжелыми бради- и тахиаритмиями. При потере сознания немедленно определяют состояние кровообращения и дыхания. Вся система экстренных мер должна быть проведена в течение нескольких секунд от мо- мента остановки кровообращения до врачебных действий. Реанимационные мероприятия подразделяются на основные (ОРМ), которые начи- нают немедленно, и специализированные (СРМ), включающие в себя лекарственную те- рапию, мониторинг сердечной деятельности и другие методы с применением специальной аппаратуры. Цель ОРМ – срочно обеспечить вентиляцию легких и кровообращение. Без адекват- ной вентиляции легких восстановить кровообращение невозможно. Последовательность приемов, которые следует выполнять при оказании первой помощи больному, находяще- муся без сознания, следующая: 1. Определить реакцию на внешние раздражители (поколачивание, встряхивание, громкий оклик). 2. Уложить реанимируемого на горизонтальную твердую поверхность. 3. Открыть больному рот. Зубные протезы не снимать, так как они обеспечивают бо- лее плотный контакт при искусственном дыхании рот в рот. 4. Немедленно вызвать реанимационную бригаду. 5. Проверить проходимость дыхательных путей. 6. Определить отсутствие пульса. Если у больного, которому проводится мониторинг ЭКГ, зарегистрирована ФЖ, не- обходимо нанести ему сильный удар по прекардиальной области. Удар проводят сжатым кулаком с высоты 10–30 см над грудиной. Затем реаниматор выполняет ОРМ по мнемони- ческой формуле A–B–C: A – восстановление проходимости дыхательных путей (airway); B – восстановление дыхания (breathing); C – восстановление кровообращения (circulation). 309 Глава 25. Сердечно-легочная реанимация Âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. При бессознательном состоя- нии расслабленные мышцы шеи и языка не способны предотвратить западение языка и его прилипание к задней стенке глотки, что сопровождается закрытием дыхательных пу- тей в этом участке. При отсутствии травмы головы или шеи выполняют следующий прием: ладонь одной руки кладут на лоб больного и с усилием запрокидывают голову назад. Одно- временно указательным и средним пальцами другой руки, помещенными под подбородок, выдвигают нижнюю челюсть вперед до смыкания зубов обеих челюстей. Удерживая ниж- нюю челюсть в этом положении, переводят пальцы на подбородок и, оттягивая его вниз, раскрывают рот пострадавшего, который должен оставаться приоткрытым. Возможно применение второго приема. Ладонь одной руки кладут на лоб реаними- руемого, другой поднимают шею вверх, пока голова больного не окажется запрокинутой. Оба приема позволяют восстановить проходимость дыхательных путей. Если применение первого и второго приемов оказались неэффективным или же у больного отмечается шумное спонтанное дыхание, тогда дополнительное смещение языка вперед достигается следующим способом: пальцами обеих рук захватывают углы нижней челюсти и сильно выдвигают ее вперед. Этот метод применяют при травме шейного отдела позвоночника, при которой запрокидывание головы противопоказано. Удаляют инородные тела и рвотные массы из ротоглотки. После восстановления проходимости дыхательных путей определяют наличие самостоятельного дыхания. Для этого наблюдают за движени- ями грудной клетки, приставляют ухо ко рту больного, чтобы услышать шум выдыхаемого воздуха, приближают щеку к губам реанимируемого для осязательного определения дви- жения воздуха. Если самостоятельное дыхание отсутствует, то начинают мероприятия по восстановлению дыхания. Âîññòàíîâëåíèå äûõàíèÿ. Первый метод – искусственное дыхание способом рот в рот. Перед началом искусственного дыхания очищают рот и нос больного от слюны, слизи, рвотных масс. Грудь, живот и конечности освобождают от всего, что может стеснять их движения. Для проведения искусственного дыхания способом рот в рот встают у изголовья пострадавшего и запрокидывают ему голову максимально назад. Затем зажимают нос ре- анимируемого, производят два медленных вдувания воздуха в рот, плотно прижав широко раскрытый рот к приоткрытому рту больного. Повторяют вдувания с частотой 10–12/мин. Объем вдуваемого воздуха должен быть таким, чтобы приподнималась грудная клетка и было слышно, как выходит воздух при пассивном выдохе. Объем вдуваемого воздуха не должен быть слишком большим, а вдувания слишком быстрыми, чтобы не было раздува- ния желудка. Âîññòàíîâëåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ. Признаком остановки кровообращения являют- ся бессознательное состояние и отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях, который следует пальпировать в течение 5 с. Восстановление кровообращения проводят методом непрямого массажа сердца, который поддерживает кровообращение за счет по- вышения внутригрудного давления и сдавления сердца. Если реанимируемый лежит на кровати, то под спину ему кладут щит такой же шири- ны, как кровать. При отсутствии щита реанимируемого кладут на пол. Òåõíèêà. Одну руку положить выступом ладони на грудину реанимируемого в ее нижней половине, вторую (также выступом ладони) – на тыльную поверхность первой. При надавливании плечи должны находиться прямо над ладонями, руки в локтях не сгибают. Грудную стенку вдав- ливают на 3,5–5 см. За эффективностью непрямого массажа следят по наличию пульса на сонных артериях. Длительность надавливаний должна быть такой же, как и периода между надавливаниями. Во время непрямого массажа АД с может достигать 60–80 мм рт. ст., но АД д остается низким, сердечный выброс составляет около 30% нормы. Частота надавлива- ний должна быть 80–100/мин. 310 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Если реаниматор действует в одиночку, отношение частоты надавливаний к темпу ИВЛ должна составлять 15 : 2, если же реаниматоров двое, то 5 : 1. Основные реанимацион- ные мероприятия можно прерывать на короткое время для интубации трахеи, дефибрил- ляции и оценки сердечного ритма. Существуют новые методы СЛР, которые пока не прошли достаточной клинической апробации и рассматриваются как экспериментальные. К ним относятся: – активная компрессия/декомпрессия с помощью плунжерного кардиомассажера; – перемежающаяся абдоминальная компрессия (чередование надавливаний на груд- ную клетку и живот); – высокочастотная компрессия (частота надавливаний выше 120/мин); – одновременная компрессия/вентиляция, при которой на живот накладывают бан- даж и одновременно производят ИВЛ и надавливания на грудную клетку с боль- шой частотой. Второй метод восстановления кровообращения – прямой массаж сердца и ЭИТ, ко- торый показан при проникающих ранениях грудной клетки, тяжелой гипотермии, при раз- рыве аневризмы аорты или тампонаде сердца при неэффективности перикардиоцентеза, при АКШ, деформации грудной клетки или выраженной эмфиземе, препятствующие не- прямому массажу сердца. Метод эффективен, если он применяется сразу же после оста- новки кровообращения опытными специалистами. Прямой массаж сердца и ЭИТ не сле- дует рассматривать как "метод отчаяния". Дефибрилляцию на открытом сердце начинают с разряда 5 Дж, максимальная энергия разряда – 50 Дж. Для восстановления кровообращения есть рекомендации по использованию во время СЛР аппарата искусственного кровообращения, который подключают чрескожно, исполь- зуя бедренную артерию и вену. Аппарат искусственного кровообращения нормализует гемодинамику и улучшает выживаемость при неэффективности общепринятых методов СЛР, но его применение стоит дорого и требует участия специалиста по экстракорпораль- ному кровообращению. Îñëîæíåíèÿ ñåðäå÷íî-ëåãî÷íîé ðåàíèìàöèè. Наружный массаж сердца может при- вести к тяжелым, нередко смертельным осложнениям при вдавлении грудины глубже, чем рекомендуется при наличии пульсовых волн удовлетворительного наполнения. Возможны разрыв печени при слишком низком расположении рук реаниматора на грудине; регур- гитация с последующей аспирацией содержимого желудка и развитием аспирационных пневмоний; перерастяжение желудка, если объем вдуваемого воздуха превышает реко- мендуемые величины, и его разрыв. Отслойка реберных хрящей и переломы ребер возникают при надавливании на пре- кардиальную область с большой силой для появления пульса, определяемого пальпаторно. Описаны случаи эмболий легочной артерии костно-мозговой тканью после непрямого мас- сажа сердца. Повреждения миокарда и легких обычно бывают редко, лишь у отдельных реанимируемых возникает пневмоторакс при переломе ребер. Специализированные реанимационные мероприятия К специализированным реанимационным мероприятиям (СРМ) относятся кардио- версия (дефибрилляция), интубация трахеи и ингаляция кислорода, венозный доступ и ин- фузионная терапия, мониторинг сердечной деятельности, медикаментозное лечение. Экстренная кардиоверсия должна быть проведена быстро при остановке кровообра- щения, но в целом ЭКС обычно неэффективна. Но если при остановке кровообращения 311 Глава 25. Сердечно-легочная реанимация ее проводят, то следует предпочесть наружную ЭКС, так как она проще и доступнее по сравнению с эндокардиальной. Реанимируемому как можно быстрее необходимо провести интубацию трахеи, кото- рую должен проводить опытный специалист. Самый надежный способ интубации – про- ведение интубационной трубки под контролем ларингоскопа, немедленно после интуба- ции начинают ингаляцию 100% кислорода. Максимально быстро должен быть установлен катетер в подключичную вену, но без остановки ОРМ и электроимпульсной терапии. Инфузионную терапию при остановке кровообращения обычно не проводят, ее выполняют только при наличии показаний: кро- вотечение, инфаркт миокарда, травмы. Но для того, чтобы сохранить доступ в вену, обычно вводят внутривенно 5% раствор глюкозы. При показаниях для инфузионной терапии при- меняют физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом. Лекарственные средства вводят в основном внутривенно. При отсутствии венозного доступа возможно эндотрахеальное введение адреналина, изопреналина, атропина, лидо- каина и прокаинамида. Бикарбонат натрия при правильном проведении СЛР не применя- ют. Он показан только при остановке кровообращения, вызванной тяжелым метаболиче- ским ацидозом, гиперкалиемией или передозировкой трициклических антидепрессантов и при постоянном контроле за газами артериальной крови и ОЦК. Препараты кальция при остановке кровообращения не эффективны, их используют только по строгим показани- ям: гиперкалиемия, гипокальциемия, токсическое действие антагонистов кальция. При лечении сердечными гликозидами препараты кальция используют с осторожностью из-за риска гликозидной интоксикации. Методы лечения желудочковой тахикардии без пульса и фибрилляции желудочков При выявлении желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса или фибрилляции желу- дочков (ФЖ) проводится срочная электрическая дефибрилляция. Эффективность дефи- брилляции в первую минуту достигает 100%. Если же дефибрилляция задерживается на 4–5 мин, вероятность успеха – лишь 25–35%. Энергия первого разряда 200 Дж. В случае его неэффективности дают второй разряд такой же силы. При продолжающейся ФЖ произ- водят третий разряд мощностью 360 Дж. Если после трех разрядов ФЖ или ЖТ сохраняется, возобновляют ОРМ, интубируют трахею и налаживают введение лекарств в подключичную вену. Препаратом выбора при рецидивирующей ФЖ или ЖТ без пульса является адре- налин, первая доза которого 1 мг вводится внутривенно струйно быстро. При отсутствии эффекта адреналин по 1 мг внутривенно вводят каждые 3–5 мин. Более высокие дозы (до 0,1 мг/кг) показаны в тех случаях, когда введение обычных доз сопровождается крат- ковременным эффектом. После введения адреналина проводят дефибрилляцию и начина- ют введение антиаритмических препаратов. Через 30–60 с после введения адреналина повторяют серию из трех разрядов по 360 Дж. При рефрактерной ЖТ и ФЖ вместе с дефибрилляцией внутривенно вводят ли- докаин по 50–100 мг быстро каждые 5 мин. Лидокаин действует сразу после введения, для поддержания терапевтического уровня в крови проводят постоянную его инфузию. Возможно внутривенное введение прокаинамида 30 мг/мин, при рефрактерной ФЖ – до 17 мг/кг не быстрее 50 мг/мин до насыщающей дозы 1000 мг. Вводят также бретилия то- зилат – начальная доза 5 мг/кг внутривенно быстро без разведения, через 5 мин при сохра- 312 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы няющейся ЖТ или ФЖ дозу увеличивают до 10 мг/кг и повторяют через каждые 5–10 мин до общей дозы 30–35 мг/кг. После каждого внутривенного введения лекарственных средств следует проводить дефибрилляцию желудочков сердца разрядом 360 Дж. Соблюдают последовательность "разряд – лекарство – разряд – лекарство". При подозрении на гипомагниемию, а также при рефрактерной ФЖ внутривенно вводят сульфат магния в дозе 1–2 мг/кг. Бикарбонат натрия показан при гиперкалиемии, предшествующем остановке крово- обращения ацидозе, длительной СЛР и после перерыва основных реанимационных меро- приятий, например, из-за интубации трахеи, необходимо внутривенное введение бикарбо- ната натрия в дозе 1 мэкВ/кг. Электромеханическая диссоциация Ýëåêòðîìåõàíè÷åñêàÿ äèññîöèàöèÿ (ÝÌÄ) – состояние, при котором регистриру- ются на ЭКГ удовлетворительные желудочковые комплексы и отсутствует механическая активность сердца. Это состояние может развиваться при обширных инфарктах миокарда, осложненных кардиогенным шоком; тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии; гипоксемии, требующих искусственной вентиляции легких (ИВЛ). ЭМД развивается ино- гда при напряженном пневмотораксе, возникающем у больных с легочными заболевания- ми, травмой грудной клетки или находящихся на ИВЛ. К экстренным мерам относятся при пневмотораксе введение сосудистого катетера в третьем-четвертом межреберьях по пе- редней подмышечной линии с последующей его заменой дренажной трубкой. При массив- ной кровопотере ЭМД развивается вследствие острой гиповолемии, требующей быстрого восстановления ОЦК с помощью внутривенного введения солевых или коллоидных рас- творов (750–1000 мл), у больных с анафилаксией – плазмозаменяющих растворов. Частая причина возникновения ЭМД – тампонада сердца при ИМ, иногда при уремии, которую устраняют посредством перикардиоцентеза, проводимого вслепую, затем проводят пери- кардиотомию или катетерное дренирование. Передозировка трициклических антидепрес- сантов, сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов, антагонистов кальция может приве- сти к ЭМД, ведущими проявлениями которой является клиника перераспределительного шока (см. раздел "Сердечно-сосудистая недостаточность"). Ведущими диагностическими критериями ЭМД являются отсутствие пульса и нали- чие электрической активности миокарда, отличающейся от ФЖ и ЖТ, – "гемодинамиче- ски неэффективная электрическая активность". Если с помощью допплеровского УЗИ об- наруживают пульсовые волны, то лечение должно быть таким, как при шоке. Медленный идиовентрикулярный ритм с широкими комплексами QRS – предвестник асистолии. Лечение ЭМД включает в себя ОРМ, интубацию трахеи, венозный доступ, инфузи- онные растворы и установление причины возникновения ЭМД. Сразу же начинают вну- тривенное струйное введение адреналина 1 мг быстро каждые 3–5 мин. При абсолютной брадикардии вводят внутривенно струйно атропин 1 мг, повторяют введение через каж- дые 3–5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг. Бикарбонат натрия вводят внутривенно в дозе 1 мэкВ/кг при гиперкалиемии, предшествующем остановке кровообращения ацидозе, при передозировке трициклических антидепрессантов и других лекарственных средств, при длительной СЛР и гипоксическом лактоацидозе. 313 Глава 25. Сердечно-легочная реанимация Асистолия Àñèñòîëèÿ – отсутствие сердечных сокращений и признаков биоэлектрической ак- тивности сердца на ЭКГ. Развивается обычно при тяжелых заболеваниях сердца. Вероят- ность успеха реанимации при такой асистолии низка. Иногда асистолия развивается при гипоксии, ацидозе, гипер- и гипокалиемии, гипотермии и резко повышенном парасимпа- тическом тонусе (после дефибрилляции), которые относят к обратимым причинам оста- новки кровообращения. Наличие асистолии подтверждают ЭКГ в нескольких отведениях, так как это состо- яние иногда трудно отличить от мелковолновой ФЖ. При подтвержденном диагнозе ле- чение начинают с внутривенного или эндотрахеального введения адреналина (1 мг каж- дые 3–5 мин) и сульфата атропина (0,5–1,0 мг каждые 3–5 мин до общей дозы 0,4 мг/кг). Дефибрилляция неэффективна. Если ни адреналин, ни атропин не вызвали появления ритмичных комплексов ЭКГ, налаживают наружную ЭКС с помощью трансторакальных чрескожных электродов, подают стимулы силой 1–2 мА (порог захвата) с последующим увеличением в 2–3 раза, частота ≥70–80/мин. Необходимо лечение обратимых причин, вызвавших асистолию. Для этого вводят бикарбонат натрия (1 мэкВ/кг внутривенно). При- бегать к внутрисердечному введению не рекомендуется из-за возможных осложнений: пневмоторакса, разрыва коронарной артерии, острой тампонады сердца. Выживаемость при асистолии, особенно при внебольничной, крайне мала. Брадикардия, угрожающая остановкой кровообращения Синусовая брадикардия, AВ узловой ритм или АВ блокада II степени Мобитц I, не сопровождающаяся гемодинамическими нарушениями, не требуют лечения. АВ блокада II степени Мобитц II и полная АВ блокада могут привести к асистолии, поэтому даже без нарастания признаков СН необходима кардиостимуляция. Наружная ЭКС – самый без- опасный метод лечения брадикардий. При развитии артериальной гипотонии, СН, стено- кардии или нарушении сознания, вызванных брадикардией, до ЭКС последовательность мероприятий следующая: атропин 0,5–1 мг внутривенно каждые 3–5 мин, дофамин 5–20 мкг/кг/мин внутривенно, адреналин внутривенно 2–10 мкг/мин. Но любое из этих лекарственных средств может усугубить ишемию миокарда – возможную причину воз- никновения брадикардии. Одновременно проводят наружную ЭКС, однако с ее помощью не всегда удается навязать нужный ритм. Кроме того, она вызывает неприятные ощуще- ния в груди, для купирования которых назначают бензодиазепины и наркотические аналь- гетики. Тахикардия, угрожающая остановкой кровообращения Развитие тахикардии с высокой частотой и дискоординацией функции предсердий и желудочков может привести к уменьшению сердечного выброса, что сопровождается снижением АД, развитием СН, болью в сердце и нарушением сознания. Последователь- ность определяется состоянием гемодинамики и видом тахикардии (НЖТ или ЖТ). При нестабильной гемодинамике показана экстренная кардиоверсия. 314 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы При отсутствии нарушений гемодинамики выявляют вид аритмии с помощью ЭКГ в 12 отведениях для дифференцирования НЖТ и ЖТ. Существует правило, что если невоз- можно установить вид, то тахикардию с широким комплексом QRS лечат как ЖТ, особен- но если у больных имеется синдром WPW. Следует иметь в виду, что антиаритмические препараты действуют по-разному на проведение по AВ узлу и по дополнительным путям. Верапамил, дилтиазем и дигоксин замедляют AВ проводимость, но усиливают проведение по дополнительным путям и могут вызвать ФЖ. Поэтому они противопоказаны больным при пароксизме тахикардии с широкими комплексами QRS. Средством выбора в таких случаях является прокаинамид в дозе 30–50 мг/мин внутривенно (общая доза до 17 мг/кг), который, как и другие антиаритмические препараты группы IA и IC, увеличивает рефрак- терный период дополнительных путей проведения. При любой НЖТ, кроме мерцания/ трепетания предсердий, эффективен аденозин, который вводят внутривенно в дозе 6 мг в течение 1–3 с, через 2 мин в отсутствии эффекта – 12 мг внутривенно в течение 1–3 с, че- рез 2 мин – еще 12 мг внутривенно. При развитии признаков сердечной недостаточности показана экстренная кардиоверсия. При наличии ЖТ или подозрении на ЖТ используют антиаритмические средства – лидокаин по 1–1,5 мг внутривенно струйно быстро, при неэффективности – 0,5–0,75 мг внутривенно струйно быстро каждые 5 мин до насыщающей дозы до 3 мг/кг или брети- лия тозилат 5 мг/кг внутривенно быстро без разведения, при неэффективности – 10 мг/кг внутривенно струйно каждые 5–10 мин до общей дозы 30–35 мг/кг. Пароксизмы НЖТ без синдрома WPW устраняют средствами, замедляющими AВ проведение: верапамилом, дилтиаземом, дигоксином, эсмололом или метопрололом. Но они могут вызвать резкое снижение АД. Последнее время при НЖТ широко используют аденозин, обладающий сверхкоротким действием (эффективность > 90%). При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии проводят кардиоверсию. Если больной в сознании, то кардиоверсию проводят только после премедикации седативными средствами и наркотическими анальгетиками. Начинают с разряда 100 Дж. Если парок- сизм сохраняется, энергию разряда увеличивают до 200, затем до 300 и 360 Дж. При ре- ципрокной НЖТ и трепетании предсердий иногда достаточно разряда низкой энергии – 50 Дж. При тахикардиях с широкими комплексами QRS использовать разряды низкой энергии не рекомендуют. |