Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Íèòðàòû (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат) яв- ляются одним из основных средств лечения стенокардии. Их антиангинальное действие обусловлено прежде всего вазодилатирующим эффектом, вызывающим расширение вен и, следовательно, уменьшение венозного возврата крови к сердцу, снижение давления в правом предсердии и уменьшение преднагрузки. Одновременно уменьшается и послена- грузка в результате уменьшения периферического сосудистого сопротивления. Антиан- гинальное действие усиливается вследствие дилатации коронарных артерий и улучшения колатерального кровотока. Абсорбция нитратов происходит наиболее быстро и полно че- рез мембраны клеток слизистой оболочки. Именно поэтому нитроглицерин применяют сублингвально. Сублингвальные формы нитроглицерина имеют различные патентованные названия: нитроглицерин, ангибид, тринитрат глицерина, нитрокордил, нитростат и др. – и выпу- скаются в дозировке 0,15; 0,4; 0,5; 0,6; и 0,8 мг. Назначают обычно нитроглицерин в таблет- ках по 0,4 мг, но иногда эффективны и меньшие дозы. Нитроглицерин купирует приступ стенокардии. Если первая таблетка не снимает боль в течение двух минут, нитроглицерин назначают повторно через каждые 5 минут еще две таблетки. Если после приема третьей таблетки приступ не проходит или стенокардия нарастает, больного необходимо госпи- тализировать из-за угрозы развития острого инфаркта миокарда. Больного следует пред- упредить о возможном побочном действии нитроглицерина (головной боли, гипотонии, пульсации в голове) и целесообразности его приема в положении сидя. Больного следу- 344 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы ет проинформировать о правилах хранения нитроглицерина в специальных флаконах, не проницаемых для воздуха, влаги и солнца, не более 6 месяцев. Нитроглицерин назначают также для профилактики приступов стенокардии. Боль- ным рекомендуют принимать одну таблетку перед ситуацией, которая может спровоциро- вать приступ: физической нагрузкой, подъемом по лестнице, сексуальной активностью. В настоящее время используют аэрозоли нитроглицерина: аэрозоль (спрей) нитро- глицерина, нитролингвал спрей, которые выпускаются в баллончике с содержанием по 0,2–0,4 мг нитроглицерина в одной дозе для ингаляции (всего 200 доз в баллончике). Струю аэрозоля направляют в открытый рот под язык, нажимая на клапан баллончика один-два раза. Ôîðìû íèòðîãëèöåðèíà ïðîëîíãèðîâàííîãî äåéñòâèÿ применяют при лечении боль- ных ИБС с целью создания в организме больного постоянной оптимальной концентрации препаратов. Выпускают формы с малой дозировкой (мите): нитронг мите, сустак мите в таблетках по 2,4 мг; нитрогранулонг и нит-рет спофа в таблетках по 2,5 мг и нитро-мак в капсулах по 2,5 мг с большой дозировкой: нитрогранулонг по 5,9 мг в таблетке, сустак форте по 6,4 мг в таблетке, нитронг форте по 6,5 мг в таблетке и др. Пролонгированное действие достигается специальным микрокапсулированием нитроглицерина. Применяют препараты, таблетки или капсулы, íå ðàçæåâûâàÿ è íå ðàçëàìûâàÿ, 2–4 раза в день до еды, запивая небольшим количеством воды. Èçîñîðáèäà äèíèòðàò выпускается в виде аэрозоля (изо-мак спрей, изокет спрей и др.), который применяется для купирования приступа стенокардии, и таблеток для су- блингвального приема (изо-мак 5 мг, динамент 5 мг) и для жевания (изо-мак 5, 10 и 20 мг), которые применяют для предупреждения приступов стенокардии. Чаще используют изосорбид динитрат для приема внутрь. Выпускают обычные та- блетки под патентованными названиями: нитросорбид по 10 мг, изо-мак по 20 мг, изокет либо кардикет по 20 мг и другие – ломилан, карвазин, кородил и т. д. Применяют для пред- упреждения приступов стенокардии, восстановительного лечения после инфаркта мио- карда, лечения хронической сердечной недостаточности и хронического легочного сердца по 10–20 мг 2–4 раза в день. Сублингвально для купирования стенокардии препарат не при- меняют. Наиболее известными являются таблетки и капсулы изосорбида динитрата пролонги- рованного действия, выпускаемые под патентованными названиями изокет или кардикет ретард в таблетках по 20, 40, 60 и 120 мг; изо-мак ретард в капсулах по 20, 40, 60 и 120 мг; сор- битрат в таблетках по 40 мг и др. Действие начинается через 30–40 минут и продолжается до 7–8 часов. С учетом дозы рекомендуется назначить таблетки по 20 мг 3–4 раза в день, по 40 мг 2–3 раза, по 60 мг 2 раза и 120 мг 1 раз в день. Èçîñîðáèäà-5-ìîíîíèòðàò выпускается в обычных таблетках по 20 мг и имеет патен- тованные названия измо, измонат, монизид, элантан, эрокс и др. Начинают лечение с 10 мг 1 раз в сутки. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 20 мг 2 раза в сутки, при необходимости дозу можно увеличить до 20 мг 3 раза в сутки. Чаще используют препара- ты пролонгтрованного действия: элантан ретард, эрокс лонг 50, моночинкве ретард 50 мг, оликард ретард 40 и 60 мг и др. в таблетках и капсулах. Применяют по 1 таблетке (капсуле) один раз в сутки, при необходимости возможно увеличение до 2 таблеток (капсул). Òðàíñäåðìàëüíûå è áóêêàëüíûå ôîðìû препаратов выпускаются в виде мазей, пла- стырей и дисков, пластинок и таблеток-букклетов. Мазь с 2% масляным раствором нитро- глицерина выпускается под патентованным названием: нитро 2% мазь, мазь нитробид и мазь-нитронг, изосорбида динитрата – в форме крема (изокет крем). Но мазь – менее удобная лекарственная форма, так как трудно дозируется, требует предварительного уда- ления волосяного покрова, оставляет масляные следы на одежде, может вызвать раздраже- ние кожи. Нитроглицерин абсорбируется через кожу, через 20 минут концентрация его в 345 Глава 27. Ишемическая болезнь сердца крови достигает 0,1 нг/мл, через 30 минут определяется пик – 1,0–2,24 нг/мл. Препарат сохраняется в крови в течение 1 часа. Применяют мазь только для профилактики присту- пов. Мазь накладывают на кожу утром и вечером. Изокет крем наносится аналогичным способом. Пластыри и диски представляют собой трансдермальные системы для медленного вы- свобождения лекарств. Патентованные названия: депонит, нитродерм, TTS, нитродиск, ни- тро-дур, транс-дерм. Количество высвобождаемого нитроглицерина зависит от размеров применяемых пластырей и дисков. Антиишемическое действие нитроглицерина начинает- ся через 30 минут – 1,5 часа, достаточная концентрация препарата сохраняется в течение 9–11 часов. Накладываются пластыри или диски на переднюю или боковую поверхность грудной клетки, иногда – на плечо, бедро или живот. Волосяной покров предварительно сбривается. Обычно ограничиваются одной аппликацией в сутки на 10–12 часов. Тяжело- больным можно назначить по 1–2 пластыря 2 раза в сутки. Но применение пластырей и дисков может быстро привести к развитию толерантности к нитроглицерину. Áóêêàëüíûå ôîðìû – это сополимерные биорастворимые пластинки (толщиной 1–1,5 мм) с нитроглицерином (тринитролонг) или с изосорбидом динитрата (динитросор- билонг). Тринитролонг выпускается в виде пластинок с нитроглицерином в дозе 1,2 и 4 мг. Пластинки помещают на слизистую рта в области верхнего ряда зубов, над клыками или малыми коренными зубами. Эффективность тринитролонга эквивалентна нитроглицери- ну при сублингвальном приеме и даже при внутривенном введении, но начало действия задерживается на 1 минуту. Препарат способен купировать присуп стенокардии и одно- временно обеспечивает длительное в течение 3–6 часов действие. Тринитролонг назначают больным, которые хорошо переносят таблетки нитроглице- рина сублингвального приема. Дозу подбирают индивидуально в зависимости от времени рассасывания у больного: пластинку с 1 мг – при рассасывании в течение 1,5 часа, с 2 мг – в течение 2–3 часов, с 4 мг – в течение 5–6 часов. Поэтому препарат назначают для про- филактики приступов стенокардии перед физической нагрузкой. Динитросорбилонг выпускается в дозах 20 и 40 мг. После аппликации антиишемиче- ское действие начинается через 30–40 минут, максимальный терапевтический эффект появляется через 2 часа и поддерживается в течение 6–8 часов. Препарат применяют для предупреждения приступов стенокардии. Нитраты в настоящее время – наиболее эффективное средство для купирования и профилактики приступов стенокардии. Они уменьшают частоту развития инфаркта мио- карда и летальные исходы при различных формах ИБС и значительно улучшают качество жизни. При лечении нитратами возможно развитие толерантности к нитратам, которая про- является тахифилаксией – появление толерантности после приема лишь нескольких доз или постепенная потеря реакции на длительный прием препаратов этой группы. Возмож- но развитие эффекта последействия – возникновение через 1–2 часа положительного действия препарата ("раннее отрицательное последействие") или после отмены курсового лечения ("синдром рикошета"), особенно при сохранении обычных физических нагрузок при обострении ИБС, в виде учащения приступов стенокардии, возникновения инфаркта миокарда и даже внезапной смерти. Предупреждение развития толерантности к нитратам можно добиться увеличени- ем дозы препарата, но это дает временный эффект, или прерывистым приемом нитратов в течение суток. Для нитроглицерина достаточен 8-часовой перерыв, а для нитросорбита – 12-часовой. Некоторым больным целесообразно чередование в течение суток приема нитрата и антагониста кальция (например, нифедипина), нитрата и донатора SH-групп (ме- тионин, N-ацетилцистеин (N-АЦ) и др), нитрата и ингибитора АПФ. 346 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Другие побочные эффекты: головная боль, шум в голове, головокружение, сердцеби- ение, покраснение лица, рвота и др. – требуют или коррекции дозы препарата, или его отмены. У некоторых больных развивается парадоксальный эффект нитратов, проявляю- щийся значительным снижением коронарного кровотока, существенным уменьшением работы сердца, резкой гипотонией, брадикардией и значительным увеличением потребно- сти миокарда в кислороде. На ЭКГ выявляют снижение интервала S–T. Парадоксальный эффект также требует отмены нитратов. Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ регулируют различные физиологические процессы в ор- ганизме человека, активируя биоэнергетические реакции (превращение АТФ и цАМФ, фосфорилирование белка и др) и ионные механизмы, участвующие во внутриклеточном метаболизме. Существует мнение, что при ИБС в клетках миокарда накапливаются ионы кальция, поступающие по так называемым "медленным каналам" и усиливающие в них ме- таболизм, сопровождающийся повышением потребления кислорода. Увеличение содер- жания ионов кальция в гладких мышцах стенки сосудов приводит к их сужению и повы- шению сосудистого сопротивления. Поэтому блокада "медленных каналов" антагонистами кальция может иметь существенное патогенетическое значение при лечении ИБС, так как ограничение поступления ионов кальция в клетки снижает потребление кислорода мио- кардом и значительно улучшает коронарный кровоток. Но антагонисты кальция обладают отрицательным инотропным эффектом. Антиангинальный эффект антагонистов кальция обусловлен, по современным данным, дилатацией коронарных артерий и снижением по- сленагрузки в результате снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Препараты эффективны при стабильной и нестабильной стенокардии и являются сред- ством выбора при непереносимости больными или неэффективности нитратов и β-адре- ноблокаторов. Особенно эффективны антагонисты кальция при вариантной стенокардии (стенокардия Принцметала), развивающейся в результате спазма коронарных артерий. Антагонисты кальция можно назначать как препараты первого ряда в качестве монотера- пии, а также в сочетании с нитратами и β-адреноблокаторами. По своей химической структуре антагонисты кальция подразделяют на три группы: – дигидропиридиновые производные (нифедипин – первое поколение, никарди- пин, исрадипин, амлодипин, фелодипин, нитрендипин – второе поколение); – фенилалкиламиновые производные (верапамил – первое поколение, галлопамил, тиапамил, фалипамил – второе поколение); – бензотиазепиновые производные (дилтиазем). Нифедипин (некоторые фирменные названия: адалат, коринфар, кордарон, корди- пин и др.) обладает антиангинальным эффектом при стенокардии. Препарат вызывает вы- раженную вазодилатацию как периферических, так и коронарных артерий и не влияет на AВ проводимость. Нифедипин обладает отрицательным инотропным действием, но, сни- жая ОПСС, может увеличивать систолический выброс. Нифедипин назначают внутрь по 10–30 мг 3–4 раза в сутки. Следует помнить, что нифедипины короткого действия могут вызвать "синдром об- крадывания": учащение и усиление приступов стенокардии, усиление ишемии миокарда при физической нагрузке, появление эпизодов безболевой ишемии – и рефлекторную та- хикардию. При длительном приеме они увеличивают риск развития инфаркта миокарда. К побочным эффектам нифедипина относят головную боль, головокружение, артериаль- ную гипотонию, приливы, тошноту и периферические отеки. При снижении фракции вы- броса препараты обычно усиливают сердечную недостаточность. Лекарственные формы пролонгированного действия: Адалат СЛ, ОСМО-Адалат, ни- федипин GITS, нифедипин СС, нифекард ретард и др., – выпускаются в таблетках по 20, 30, 60 и 90 мг. ОСМО-Адалат обеспечивает контролируемую постоянную скорость высво- 347 Глава 27. Ишемическая болезнь сердца бождения нифедипина в течение 24 часов, создает его постоянный уровень в плазме при однократном приеме в сутки, безопасен и хорошо переносится больными. Противопоказан нифедипин больным со значительной гипотонией, гемодинамиче- ски значимым стенозом устья аотрты и гиперчувствительностью. Никардипин (и другие), дигидропиридиновые производные второго поколения име- ют сходную с нифедипином фармакодинамику, но обладают менее выраженным отрица- тельным инотропным действием. Поэтому препараты этой группы можно назначать боль- ным с нарушениями сократительной способности миокарда левого желудочка, которым противопоказаны другие антагонисты кальция. Никардипин назначают в дозе 20–40 мг 2–3 раза в сутки, исрадипин 5–10 мг 2 раза в день, амлодипин 5–10 мг 1 раз в день, фело- дипин 5–20 мг 1 раз в день, нитрендипин 20 мг 1–2 раза в день. Верапамил (некоторые патентованные названия – изоптин, фаликард, финоптин и др.) вызывает расширение коронарных артерий, увеличивает коронарный кровоток, по- нижает потребление миокардом кислорода. Но препарат обладает более выраженным от- рицательным инотропным действием, чем нифедипин и дилтиазем. Поэтому верапамил не следует назначать больным со значительным снижением сократительной функции ми- окарда. Верапамил влияет на проводящую систему сердца, угнетает сино-атриальную и AВ проводимость. Препарат эффективен при лечении наджелудочковых тахиаритмий. Верапамил назначают по 40–100 мг внутрь 3 раза в сутки, пролонгированные формы – по 200–400 мг 1 раз в сутки. Побочные эффекты верапамила проявляются выраженной брадикардией, АВ блокадой высокой степени, усугублением хронической сердечной недо- статочности. Самое частое проявление побочного действия верапамила – запоры. Проти- вопоказан верапамил при синдроме слабости синусового узла. Дилтиазем (дильрен, дилтиазем ланнахер, кардил, кардизем и др.) снижает потребле- ние кислорода миокардом, уменьшает ЧСС, снижает АД и снимает спазм коронарных ар- терий при вазоспастической стенокардии. Этим объясняется антиангинальное действие дилтиазема. Но препарат уменьшает сердечный выброс, оказывает отрицательный ино- тропный эффект и замедляет AВ проводимость. При одновременном приеме дилтиазема и β-адреноблокаторов подавляется функция синусового узла и усиливаются нарушения AВ проводимости, поэтому нецелесообразно назначать их вместе. Дилтиазем применяют по 30–90 мг 4 раза в сутки, пролонгированные формы – по 60–120 мг 2 раза в сутки. Побочные эффекты – брадикардия, АВ блокада, запоры, асте- ния, сердечная недостаточность, покраснение кожи, головокружение, слабость и др. Про- тивопоказан дилтиазем при АВ блокаде II и III степени, мерцательной аритмии при синдроме WPW, некомпенсированной сердечной недостаточности. Больным со стабильной стенкардией с доказанным поражением сосудов (ИБС, по- ражением периферических артерий или инсультом), сахарным диабетом и артериальной гипертонией показаны ингибиторы АПФ . Назначение ингибиторов АПФ возможно при фракции выброса левого желудочка менее 35%. Больным ИБС низкого риска применяют периндоприл внутрь в дозе 8 мг/сут, больным с доказанной ИБС высокого риска – рами- прил в дозе 10 мг/сут. Âàçîäèëàòàòîðû íèòðàòîïîäîáíîãî äåéñòâèÿ . Молсидомин (некоторые патентованные названия – корватон, мориал, сиднофарм и др.) активируют фактор релаксации эндотелиального происхождения, т. е. эндогенного нитровазодилататора через стимуляцию внутриклеточной гуанилатциклазы, повышаю- щей уровень гуаназин-3’,5’ циклического монофосфата (цГМФ). Молсидомин оказывает выраженный вазодилатирующий эффект, приводящий к уменьшению пред- и постнагруз- ки на сердце и напряжения его стенок и к снижению потребности миокарда в кислороде. Молсидомин улучшает коллатеральное кровообращение в миокарде. Все это приводит к 348 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы антиангинальному эффекту препарата, который напоминает эффект нитратов, но в отли- чие от них он меньше снижает периферическое сосудистое сопротивление. Молсидомин применяют для профилактики приступов стенокардии, возможно его назначение сублинг- вально для купирования приступа стенокардии при плохой переносимости нитроглицери- на и при развитии толерантности к нитратам. Назначают молсидомин по 2–4 мг 2–3 раза в сутки после еды, пролонгированную форму – по 8 мг 1 раз в сутки. Побочные эффекты (головная боль и головокружение) выражены в меньшей степе- ни, чем после нитратов. Àíòèòðîìáîòè÷åñêèå ñðåäñòâà. При лечении ИБС используют ацетилсалициловую кислоту (патентованные названия – аспирин кардио, акуприн 81, аспро-500, тромбо АСС, аспирин УПСА и др.). Ацетилсалициловая кислота предупреждает развитие обструк- ции сосудов агрегантами тромбоцитов в месте сужения коронарных артерий атеросклеро- тическими бляшками. Антитромботический эффект препарата обусловлен необратимым ацетилированием циклооксигеназы тромбоцитов, что приводит к замедлению синтеза тромбоксана А 2 (проагрегационного фактора). В результате уменьшается зона ишемии миокарда. Назначают ацетилсалициловую кислоту длительно внутрь в дозе 75–325 мг 1 раз в сутки. Противопоказаниями для назначения препарата являются анамнестические указа- ния на желудочно-кишечные кровотечения, тромбоцитопения, тяжелые заболевания пече- ни и почек, бронхиальная астма, тяжелая аллергическая реакция на другие нестероидные противовоспалительные препараты и др. Побочные эффекты: тошнота, рвота, диспепсия, желудочно-кишечные кровотечения, бронхоспазм, обострение подагры, метаболический алкалоз и др. – требуют отмены препарата. При непереносимости или противопоказаниях к назначению ацетилсалициловой кислоты применяют клопидогрел . В настоящее время используют препараты |