Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Ýçîôàãèò – воспаление пищевода. Различают острые, подострые и хронические эзо- фагиты. Острые эзофагиты возникают при раздражении слизистой оболочки пищевода горячей пищей или питьем, химическими веществами (йодом, крепкими кислотами, ще- лочами) и острых инфекционных заболеваниях (сепсисе, острых фарингитах, гастритах). Подострые и хронические эзофагиты развиваются при повторном действии слишком горячей и грубой пищи, алкогольных напитков, токсических веществ. Самой частой при- чиной подострого и хронического эзофагитов является рефлюкс желудочного сока в пи- щевод при пищеводно-желудочных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (рефлюкс- эзофагит). Острые эзофагиты проявляются болями при глотании, ощущением саднения за гру- диной, дисфагией. Подострые и хронические эзофагиты сопровождаются изжогой, чув- ством жжения за грудиной, болью, напоминающей коронарную. Диагноз устанавливается при эзофагоскопии и рентгенологическом исследовании особенно при рефлюкс-эзофагите (грыжа пищеводного отверстия). Êàðäèîñïàçì (àõàëàçèÿ êàðäèè) – нервно-мышечное заболевание пищевода, при ко- тором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в желудок в результате от- сутствия рефлекторного раскрытия кардии во время глотания. В развитии заболевания основное значение имеет нарушение функции центральной нервной регуляции пищевода после тяжелых нервно-психических потрясений и стрессов. Клиника кардиоспазма характеризуется загрудинными болями, дисфагией и регур- гитацией. Загрудинные боли проявляются болевыми кризами, чаще возникающими по но- чам и ошибочно трактуемыми как коронарные. Боли возникают при пустом, но иногда при переполненном желудке. Дисфагия обычно проявляется при проглатывании сухой или плохо пережеванной пищи. Для облегчения прохождения пищи в желудок больные выпивают залпом стакан воды, делают глубокие вдохи , выгибают туловище назад, что иногда помогает. Регургитация проявляется срыгиванием скопившихся в пищеводе масс (слюны, сли- зи, пищевых остатков) и возникает при переполнении пищевода или ночью, во время сна. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором обна- руживают расширение и удлинение пищевода, нарушение его перистальтики. Бариевая 339 Глава 27. Ишемическая болезнь сердца взвесь длительно задерживается в пищеводе. Кардиальный сегмент пищевода сужен, име- ет ровные контуры и вид "кончика моркови" или "мышиного хвоста", не раскрывается при глотании. Прием 1–2 таблеток нитроглицерина расслабляет кардиальный сфинктер, вследствие чего содержимое пищевода легче проходит в желудок, устраняется дисфагия. Ðàê ïèùåâîäà. К развитию рака пищевода предрасполагают употребление горячей, острой, плохо обработанной (рыбы, мяса) пищи, питьевой воды высокой минерализации и засоленности, алкоголя, а также курение, хронические желудочно-кишечные инфек- ции, анатомические и функциональные нарушения: грыжи, дивертикулы, ахалазия и др. К предраковым заболеваниям пищевода относят лейкоплакию, хронические эзофагиты, язвы пищевода, рубцы после химических ожогов и, особенно, дисплазию. Клиника характеризуется общими, местными и отдаленными симптомами. К общим симптомам относят нарастающую слабость, снижение работоспособности, исхудание, субфебрильную температуру. Местные симптомы – дисфагия, неприятные ощущения в пищеводе, связанные и не связанные с прохождением пищевого комка, срыгивание, слю- нотечение, рвота. Отдаленные симптомы – симптомы нарушений функции сердечно-со- судистой системы, органов дыхания и кишечника, обусловленные вовлечением в патоло- гический процесс гортанного и блуждающего нервов и нервов симпатического ствола. Диагноз подтверждается при рентгенологическом и эзофагоскопическом исследова- ниях, при которых выявляют характер роста и уровни поражения пищевода, состояние окружающих пищевод тканей и органов. В целях дифференциальной диагностики применяют радиоизотопное исследование, основанное на способности злокачественной опухоли накапливать и задерживать вводи- мый радиоактивный фосфор. Ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû è ðåôëþêñ-ýçîôàãèò. Боль локализуется в нижней части грудины или в эпигастральной области, усиливается после еды в горизон- тальном положении, уменьшается в вертикальном положении, при быстрой перемене поло- жения тела, сопровождается срыгиванием, чувством жжения, усиленной саливацией. При физикальном исследовании иногда выявляется смещение органов средостения (сердца). Рентгенография в большинстве случаев позволяет выявить грыжу, особенно при осмотре в горизонтальном положении или в положении по Тренделенбургу. Диафрагмальная грыжа подтверждается при эзофагоскопии путем сопоставления границ слизистой между пищеводом и желудком по отношению к диафрагмальному хи- атусу. Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü – заболевание, обусловленное образованием и наличием конкрементов в желчном пузыре и в желчных протоках. Хроническая форма желчнока- менной болезни проявляется диспептическими явлениями, иногда ноющими болями в эпи- гастральной области и в правом подреберье, иррадиирующими в область спины и правой лопатки и связанными с приемом пищи. При глубокой пальпации определяется боль в подложечной области, в области желч- ного пузыря, в поджелудочно-желчнопузырной точке, в точке диафрагмального нерва. Наиболее типичный симптом желчнокаменной болезни – приступ желчной колики, которая провоцируется чаще всего при погрешностях в диете и отрицательных эмоциях. Боль, как правило, возникает внезапно, часто в ночные часы, локализуется в правом под- реберье, реже под мечевидным отростком или справа от него с характерной иррадиацией в правую лопатку и в подлопаточную область, плечо, шею, челюсть, лобную область, правый глаз, иногда – в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Боль – сильная, колю- щая, раздирающего характера, возможно развитие шока. Приступ желчной колики иногда сопровождается многократной рвотой. Во время болевого приступа живот вздут, брюшная стенка напряжена. Кожа над об- ластью желчного пузыря болезненна. Положительные симптомы Ортнера, Мюсси. Опре- 340 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы деляется боль при надавливании под нижним углом правой лопатки и справа у остистых отростков VIII–XI грудных позвонков. Продолжительность болевого приступа – от не- скольких минут до нескольких часов, иногда до 2-х суток. В большинстве случаев после прекращения приступа при исследовании желчного пузыря и печени не удается установить никаких отклонений, и больные чувствуют себя здоровыми. У пожилых людей с ИБС наблюдается стенокардитическая форма, которая исчезает после холецистэктомии. Диагностическую ценность представляют данные анамнеза, рентгенологическое вы- явление желчных камней и ультразвуковое исследование желчного пузыря. Ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíûå ñèíäðîìû: – синдром Титце; – синдром передней грудной стенки; – синдром лестничной мышцы (скаленус-синдром); – манубрио-стернальный синдром. Для них характерны сравнительно постоянная локализация болей, безусловная связь болей с напряжением соответствующих мышечных групп и положения туловища, малая интенсивность болевых ощущений, отсутствие сопутствующих симптомов при хрониче- ском течении или четкая обусловленность начала при острой травме. При пальпации вы- являются местная болезненность мышц, мышечный гипертонус, резкая местная болезнен- ность в месте выхода межреберных нервов. Синдром Титце характеризуется утолщением реберных хрящей (чаще II–IV ребер слева от грудины), болезненных при пальпации. Синдром передней грудной стенки – болезненность при пальпации грудинно-ребер- ных сочленений. Синдром передней лестничной мышцы – боли локализуются в плечевом поясе, рас- пространяются по внутренней поверхности руки. Манубрио-стернальный синдром – болезненность при пальпации в месте соедине- ния рукоятки и тела грудины (angulus sterni). Ïîðàæåíèå ìåæðåáåðíûõ íåðâîâ ( îïîÿñûâàþùèé ëèøàé). Заболевание вызывается вирусом ветряной оспы и характеризуется спорадичностью. Инкубационный период длит- ся 2–3 недели. Болезнь начинается с болей по ходу пораженных нервных ветвей, лихорад- ки, головной боли, ощущения покалывания, жжения, зуда. На коже появляется острое высыпание по ходу отдельных чувствительных нервов: розовые пятна обычно величиной 3–5 см и более, на поверхности которых уже к концу первых или вторых суток образуются группы тесно расположенных пузырьков величи- ной 0,1–0,3 см и крупнее, наполненных прозрачным содержимым. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, эритематозный фон обычно значительно бледнеет, и пу- зырьки располагаются как бы на здоровой коже. Начиная с 6–8-го дня, пузырьки подсы- хают, образуя корочки, которые к концу 3-й недели отпадают, оставляя легкую пигмента- цию. Кожные высыпания могут локализоваться в области любого чувствительного нерва, наиболее часто по ходу межреберных нервов, провоцируя сильные боли в груди, и сопро- вождаться увеличением регионарных лимфатических узлов. Основной метод лабораторной диагностики – выделение вируса, для чего использу- ют везикулярную и цереброспинальную жидкость, а также смывы из носоглотки. Вирусный антиген в клетке можно обнаружить с помощью метода иммунофлюорес- ценции. Для идентификации выделенного вируса используют реакцию связывания ком- племента. 341 Глава 27. Ишемическая болезнь сердца Îñòåîõîíäðîç øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Боли могут быть колющие, режущие, стреляющие, распространяющиеся по наружной поверхности руки и пальцам, постоян- ные или приступообразные, усиливающиеся при повороте головы и сопровождающиеся болезненным хрустом. При пальпации – резкая местная болезненность в местах выхода нервов. Рентгено- логические признаки остеохондроза: сужение и асимметрия межпозвоночных дисков, остеофиты. Лечение Выбор тактики лечения должен проводиться с учетом снижения работоспособности больного и наличия факторов физических и эмоциональных, способствующих возникно- вению приступов стенокардии. Больному необходимо четко разъяснить сущность стено- кардии и объяснить необходимость уменьшения влияния факторов риска на развитие ате- росклероза. Воздействие на факторы риска – один из основных этапов лечения больных с ИБС. Следует стремиться к снижению веса, нормализации АД при гипертонической бо- лезни , коррекции гиперлипидемии и уровня глюкозы в крови при сахарном диабете . Обязателен отказ от курения . Больным необходимо поддерживать постоянную физиче- скую активность, лучше всего в виде ходьбы . Лечение ИБС направлено на улучшение доставки кислорода к сердечной мышце, сни- жение ее потребности в кислороде и на устранение провоцирующих факторов и сопут- ствующих заболеваний, которые могут привести к нарастанию ишемии. Например, при заболеваниях легких снижается оксигенация крови, а при анемиях уменьшается способ- ность эритроцитов к переносу кислорода. Главная задача лечения больных стенокардией – предупреждение или ограниче- ние ишемии миокарда и уменьшение ее клинических проявлений. Выбор лекарственных средств зависит от тяжести стенокардии, наличия сопутствующих заболеваний, возраста и физической активности больного. В практике используют следующие группы лекарствен- ных препаратов: блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты кальция, нитраты, произво- дные сиднонимина, ингибиторы АПФ, антитромботические средства и антиатеросклеро- тические средства. Антиатеросклеротические средства, способствующие снижению содержания обще- го холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, задерживают прогресси- рование ИБС и у некоторых больных задерживают регрессию патологического процесса. Поэтому они должны быть включены в комплексную терапию стенокардии . При лечении больных большое значение имеет знание механизма, вызывающего за- болевание и лежащего в основе ишемии миокарда (стеноз или спазм коронарных артерий). Однако в условиях поликлиник и стационаров установить патогенетические механизмы стенокардии у каждого конкретного больного практически невозможно. Поэтому целесо- образно назначать несколько лекарственных средств с разными механизмами действия. Áëîêàòîðû β-àäðåíîðåöåïòîðîâ играют важную роль в лечении стенокардии, так как уменьшают частоту приступов и повышают порог их возникновения. Бета-адренобло- каторы имеют различное кардиоселективное действие на β 1 и β 2 -рецепторы сердца и отли- чаются друг от друга наличием или отсутствием внутренней симпатомиметической актив- ности. β 1 -селективные препараты (атенолол, атенолан, метопролол и эгилок) в отличие от не- селективных в меньшей степени вызывают бронхоспазм и прогрессирование симптомов облитерирующего атеросклеротического поражения переферических артерий. Но при увеличении дозы β 1 -селективность резко уменьшается. Ацебутолол и пиндолол, облада- 342 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы ющие внутренней симпатомиметической активностью (ВСА), меньше влияют на частоту сердечных сокращений (ЧСС) в покое и вызывают дилатацию периферических сосудов. Лабетолол обладает α- и β-блокирующим действием и способен вызывать вазодилатацию. Поэтому этот препарат показан больным ССН на фоне гипертонической болезни. При назначении β-адреноблокаторов необходимо учитывать сопутствующие заболе- вания. Больным с синусовой тахикардией показано назначение любых β-адреноблокато- ров. Но если тахикардия развилась в ответ на низкий сердечный выброс, препарат может усугубить нарушение центральной гемодинамики и привести к резкому снижению АД и иногда – к отеку легких. Бета-адреноблокаторы следует назначать больным ССН, ослож- ненной мерцательной аритмией, трепетанием предсердий, наджелудочковой пароксиз- мальной тахикардией и желудочковой тахикардией в анамнезе. Бета-адреноболокаторы уменьшают летальность при аритмиях при стенокардии, но ухудшают AВ проводимость. При сопутствующей хронической обструктивной болезни легких с бронхоспазмом и легкой форме бронхиальной астмы неселективные β-адреноблокаторы и селективные β 1 -адреноблокаторы в больших дозах вызывают бронхоспазм. Больным ССН, страдающим депрессией и повышенной утомляемостью, не назнача- ют жирорастворимые β-адреноблокаторы (метопролол, пиндолол, пропранолол) из-за спо- собности проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать ухудшение функции ЦНС. Селективные β 1 -адреноблокаторы можно назначать больным с инсулинозависимым сахарным диабетом, но в небольших дозах. Таблица 25 Дозы и действие β-адренорецепторов Препарат Доза приема внутрь (в сутки) Действие Пропранолол 20–60 мг 4 раза β 1 , β 2 Пропранолол пролонгированный 80–160 мг 1 раз β 1 , β 2 Надолол 40–80 мг 1 раз β 1 , β 2 Тимолол 20 мг 2 раза β 1 , β 2 Атенолол 50–100 мг 1 раз β 1 Атенолан 50–150 мг 1 раз β 1 Хайпотен 50–100 мг 1 раз β 1 Метопролол 50–100 мг 2 раза β 1 , β 2 Эгилок 100–200 мг 2 раза β 1 Ацебутолол 200–600 мг 2 раза β 1 с ВСА Пиндолол 5–20 мг 3 раза β 1 , β 2 с ВСА Лабетолол 100–600 мг 2 раза β 1 , β 2 , α Примечание. ВСА – внутренняя симпатомиметическая активность. Дозы β-адреноблокаторов тщательно подбирают каждому больному до достижения ЧСС 55–60 мин -1 в покое и не более 90–100 мин -1 при нагрузке. ЧСС в покое не является ориентиром для подбора β-адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической актив- ностью. В начале лечения или при увеличении дозы препарата нужно следить за появлени- ем побочных эффектов, особенно прогрессированием сердечной недостаточности и по- явление бронхоспазма. Побочные эффекты при лечении β-адреноблокаторами следующие: – сердечно-сосудистые (резко выраженная брадикардия, атриовентрикулярные блокады, ортостатическая гипотония, сердечная недостаточность, нарушения кро- вообращения в конечностях – перемежающаяся хромота, иногда гангрена конеч- ностей); – нарушения дыхания (бронхоспазм); 343 Глава 27. Ишемическая болезнь сердца – нарушения углеводного и липидного обмена (гипогликемия у больных с инсулин- зависимым сахарным диабетом, повышение уровня триглицеридов и холестерина в ЛПНП и уменьшение холестерина в ЛПВП); – сексуальные нарушения (развитие импотенции); – нарушения нервной системы (депрессия, нарушения сна, галлюцинации, сниже- ние интеллекта); – желудочно-кишечные расстройства (тошнота, поносы, иногда рвота). Резкая отме- на β-адреноблокаторов приводит к развитию синдрома отмены, проявляющегося усилением симптомов ишемии миокарда: учащение приступов стенокардии, воз- можно развитие инфаркта миокарда и даже внезапная смерть. Противопоказаны β-адреноблокаторы при выраженной брадикардии в покое, АВ бло- кадах, тяжелой сердечной недостаточности и тяжелых облитерирующих заболеваниях пе- риферических артерий. Ê ïðåïàðàòàì α- è β-áëîêèðóþùåãî äåéñòâèÿ , кроме лабеталола, относится амиода- рон (кордарон), антиадренергическое действие которого ограничено только сердцем. Пре- парат обладает антиаритмическим действием, уменьшает ЧСС, удлиняет рефрактерный период в AВ узле и системе Гиса–Пуркинье. Увеличивает интервал Q–T и уменьшает сопротивление в коронарных и периферических артериях и после нагрузки, что сопро- вождается уменьшением работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Лечение на- чинают по 200 мг 3 раза в день внутрь, через 5–7 дней дозу уменьшают до 200 мг 2 раза в день, через 7 дней назначают длительно по 200 мг один раз в день с перерывами в 2 дня. Побочные эффекты при высоких дозах или длительном приеме малых доз проявля- ются интерстициальными или альвеолярными пневмониями или фиброзом легких с вы- раженной клинической картиной: тяжелой одышкой, хрипами в легких, гипоксемией, сни- жением форсированного объема легких, приводящим иногда к летальному исходу. Кордарон обладает проаритмическим эффектом, вызывает синусовую брадикардию, синоатриальную и АВ блокады, гипотонию и сердечную недостаточность. Кордарон может вызывать изменения глаз – отложения промеланина и липофусцина в эпителий рогови- цы, что приводит к зрительным нарушениям: ощущение окрашенного круга сине-зеленого цвета около яркого источника света, иногда двоение в глазах, зуд и сухость глаз. |