Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Основные бета-адреноблокаторы Группы по кардиоселективности и ВСА Препараты Некоторые фирменные названия Суточная доза, мг Кратность приема в сутки Неселективные, без ВСА Пропранолол Надолол Тимолол Соталол Анаприлин Обзидан Индерал Коргард 40–320 120–240 10–30 80–320 2–4 1 2 2 Селективные, без ВСА Атенолол Метопролол Бетаксолол Бисопролол Талинолол Атенобене 0;100 Тенолол Тенормин Беталок Спесикор Локрен Конкор Корданум 25–150 100–300 10–20 2,5–10 50–200 2 1–2 1 1 1–2 Неселективные, с ВСА Окспренолол Пиндолол Бопиндолол Пенбутолол Тразикор Вискен Сандонорм Бетапрессин Леватол 80–400 7,5–30 1–2 40–80 2 2–3 1 1–2 Селективные, с ВСА Ацебутолол Сектраль 200–1200 1–2 Примечание: ВСА – внутренняя симпатомиметическая активность. Противопоказаны β-блокаторы при атриовентрикулярной блокаде второй степени и выше, синдроме слабости синусового узла, сердечной недостаточности III и IV ф. кл., брон- хиальной астме. Áåòà- è àëüôà-áëîêàòîðû . В этой группе наибольшее значение при лечении ГБ име- ют лабетолол, карведилол и проксодолол. Лабетолол выпускается в таблетках по 100, 200 и 300 мг и в растворе для инъекций во флаконах по 5 мг/мл. При стабильной ГБ назначают внутрь в начальной дозе 100 мг 2 раза в сутки до 1,2–2,4 г/сут. При гипертоническом кризе вводят внутривенно болюс в течение 2 мин в дозе 20 мг, дополнительно 40–80 мг каждые 10 мин в положении пациента лежа до достижения нужного уровня АД или общей дозы 300 мг. Побочные действия: со стороны ЦНС – слабость, головная боль, сонливость; со сто- роны ЖКТ – преходящее повышение печеночных ферментов, тошнота, рвота, понос, дис- пепсия; со стороны органов дыхания – одышка, бронхоспазм; мышечные судороги. Противопоказания: синусовая брадикардия, АВ блокады 2–3-й степени, СН, кардио- генный шок, удлинение интервала Q–T, бронхиальная астма. При сахарном диабете при- менять с осторожностью. Карведилол выпускается в таблетках по 25 и 50 мг. Назначают при ГБ по 25–50 мг один раз в сутки. Проксодолол выпускается в таблетках по 10 и 40 мг и 1% растворе для внутривенного введения в ампулах по 5 мл. Лечение начинают с пробной дозы 10 мг 3 раза в день. Обыч- ная терапевтическая доза – по 40–80 мг 3 раза в день. При гипертоническом кризе вводят внутривенно в виде болюса 1–2 мл 1% раствора. Максимальная суточная доза 5 мл. Воз- 392 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы можно внутривенное капельное введение после разведение 5 мл 1% раствора в 200 мл изо- тонического раствора хлорида натрия. Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ (ÀÊ) . При ГБ в результате увеличения токов кальция внутрь гладкомышечных клеток сосудов (ГМКС) происходит повышение ОПСС. Антагонисты кальция уменьшают трансмембранный ток ионов кальция в их цитоплазме и тем самым вызывают мощный артериолярный дилатирующий эффект. АК снижают АД и одновременно рефлекторно повышают симпатическую активность у больных ГБ, что проявляется увеличением концентрации норадреналина и активности ренина плазмы, ЧСС и сердечного индекса. АК не вызывают задержку жидкости в орга- низме, не ухудшают липидный спектр плазмы крови, уменьшают вязкость крови и не вы- зывают бронхоспазм. По данным экспериметальных исследований, АК могут вызывать регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка. АК имеют различную химическую структуру, но все они способны связываться с рецепторами, расположенными на клеточных мембранах и регулирующими функцию кальциевых каналов. Существуют три группы АК, получившие клиническую оценку: диги- дропиридиновые производные, фенилалкиламиновые и бензотиазепиновые производные (табл. 34). Показанием к назначению АК являются мягкая и умеренная гипертония (в качестве монотерапии), ГБ в сочетании с ИБС и вариантной стенокардией, ГБ у больных с присту- пами пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, ГБ у больных с ХОЗЛ, хрони- ческой сердечной недостаточностью и легочной гипертензией, тяжелая рефрактерная артериальная гипертония в комплексной терапии в качестве вазодилататора и гипертони- ческие кризы. Противопоказаниями к назначению АК являются АВ блокада II, III степени, сердечная недостаточность III–IV ф. кл., стеноз устья аорты и период грудного вскармливания. К антагонистам кальция первого поколения относят нифедипин (дигидропиридино- вое производное), верапамил (фенилалкиламиновое соединение). Наибольшим гипотен- зивным эффектом обладает нифедипин. АК, кроме гипотензивного эффекта, обладают способностью увеличивать артериальный приток к сердцу, мозгу, почкам в результате расширения приносящих артерий. Но верапамил и дилтиазем уменьшают сократитель- ную способность миокарда, особенно субэндо- и субэпикардиальных мышечных слоев, в меньшей степени – циркулярного слоя у больных с исходно нарушенной биомеханикой сердца. Кардиодепрессивный эффект проявляется нарушением снижения ВЖД, присасы- вающего действия желудочков. В результате уменьшается фракция выброса. Оба препа- рата способны вызывать брадикардию у больных с исходно нормальной ЧСС и замедлять атриовентрикулярную проводимость. Нифедипин мало влияет на контрактильную способ- ность миокарда, функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость, вместе с тем обладает антиангинальным эффектом. Аналог нифедипина – коринфар – эффекти- вен при купировании гипертонического криза: сублингвально 5–10 мг, предварительно та- блетку следует разжевать. Снижение АД начинается через 5–10 мин и достигает максиму- ма в течение 30–60 мин. Но нифедипины короткого действия могут вызывать учащение и усиление приступов стенокардии, ишемии миокарда при физических нагрузках ("синдром обкрадывания"), появление или учащение эпизодов безболевой ишемии миокарда, син- дром отмены. При длительном приеме они увеличивают риск развития инфаркта миокарда и смертность от инфаркта миокарда. Не следует назначать нифедипины больным с дилатационной кардиомиопатией и ИБС, осложненными хронической сердечной недостаточностью. Другие побочные эффек- ты: покраснение кожных покровов, головная боль, потливость, пастозность, мышечные су- дороги, расстройства стула, нарушения функции печени, гипотония, усталость – обрати- мы при прекращении лечения. 393 Глава 28. Гипертоническая болезнь Таблица 34 Основные антагонисты кальция Препарат Некоторые фирменные названия Суточная доза, мг Кратность приема в сутки Дигидропиридиновые производные АК первого поколения Нифедипин Адалат Коринфар Кордафен Кордипин Адалат ретард Прокардил XL Кордипин ретард Коринфар ретард 30–180 30–60 30–60 30–60 20–40 20–90 40–80 40–80 3–4 2 3 3 1–2 1 2 1–2 Дигидропиридиновые производные АК второго поколения Никардипин Карден Карден SR Пердипин 60–120 2–3 Исрадипин Ломир Ломир ретард 5–20 5–10 2 1–2 Амлодипин Норваск 5–10 1 Фелодипин Паендил 5–20 1 Нитрендипин Байпресс 20–40 1–2 Фенилалкиламиновые производные АК первого поколения Верапамил Изоптин Фаликард Финоптин Финоптин ретард 160–480 160–480 160–480 200–400 3 3 3 1–2 Фенилалкиламиновые производные АК второго поколения Галлопамил (D60) Галлопамил SR Тиапамил Фалипамил 150–200 150–200 600–1200 100–200 2 2 2 1 Бензотиазепиновые соединения АК первого поколения Дилтиазем Алдизем Дилзем Дильрен Кардизем ретард Кортиазем ретард Дилтиазем CD Дилтиазем SR Дилтиазем XR 120–360 120–360 120–340 90–240 90–240 180–300 60–180 180–240 3–4 3–4 3–4 1–2 1–2 Антагонисты кальция второго поколения (никардипин, исрадипин, амлодипин и др.) снижают повышенное АД и одновременно благоприятно действуют на факторы риска, об- ладают натрийуретическим эффектом и не приводят к задержке натрия и воды в организ- ме. Благодаря вазодилатации коронарных артерий они не вызывают коронарную недоста- точность и предотвращают отрицательный инотропный эффект на миокард. АК пролонгированного действия (прокардил XL, коринфар ретард, финоптин ретард и др.) назначают для приема один раз в день. Пролонгированные препараты дилтиазема (кортиазем ретард) следует применять два раза в день. Антагонисты кальция целесообразно назначать больным гипертонической болезнью и стенокардией, имеющим сопутствующие бронхоспазм, болезнь Рейно и перемежающуюся хромоту. 394 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Èíãèáèòîðû àíãèîòåíçèí-ïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà (ÈÀÏÔ) снижают АД путем уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления, не вызывая рефлек- торной тахикардии. Важное значение в гипотензивном действии ИАПФ имеют торможе- ние превращения циркулирующего ангиотензина I (АТ I) в вазоконстриктор АТ II; умень- шение секреции альдостерона и высвобождение норадреналина из окончаний нейронов; дилатация почечных артерий, сопровождающаяся повышением диуреза; уменьшение инактивации брадикинина, обладающего выраженным вазодилатирующим свойством. ИАПФ, кроме того, снижают давление наполнения желудочков, существенно не изменяют ЧСС, увеличивают почечный кровоток, предупреждают "ремоделирование миокарда" по- сле перенесенного инфаркта миокарда. У больных ГБ при длительном приеме этих лекар- ственных средств могут возникать структурные и функциональные изменения в сердце: уменьшение объемов сердца и регрессия гипертрофии левого желудочка в результате как гипотензивного эффекта, так и прямого действия на миокард, подавляя митогенное дей- ствие АТ II. Восстановление нормальной массы миокарда сопровождается прекращением активности эктопических очагов возбуждения и, тем самым, уменьшением частоты нару- шений ритма (антиаритмическое действие ИАПФ). Основные ингибиторы АПФ, обычные суточные дозы и кратность приема представлены в табл. 35. Таблица 35 Основные ингибиторы АПФ Препарат Некоторые фирменные названия Обычная суточная доза, мг Кратность приема Каптоприл Капотен Каприл Тензиомин 25–150 3 Эналаприл Ренитек Энам Вазотек Эднит 2,5–20 1–2 Лизиноприл Зестрил Принивил 5–20 1–2 Периндоприл Престариум Прокаптен 2–8 1 Рамиприл Тритаце 2,5–10 1 Фозиноприл Моноприл 10–60 1 Трандолаприл Гоптен Одрик 1–4 1 Ингибиторы АПФ обладают следующими побочными действиями: – сухой кашель, связанный, по-видимому, с повышением уровня брадикинина и уве- личением чувствительности бронхиальных рецепторов и требующий иногда отме- ны препарата; – эффект "первой дозы", проявляющийся резким снижением АД с головокружени- ем, обмороком, сердцебиением и нарушением ритма; – подъем в крови уровня мочевины и креатинина (подозрение на стеноз почечной артерии); – гиперкалиемия, агранулоцитоз, бронхоспазм; – нарушение функции почек. Противопоказаниями для приема ИАПФ являются гиперчувствительность, особенно с указаниями в анамнезе на ангионевротический отек, выраженный аортальный стеноз, беременность и период лактации. 395 Глава 28. Гипертоническая болезнь Àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ àíãèîòåíçèíà II . В патогенезе ГБ значительную роль игра- ет тканевая ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), включающая в себя ан- гиотензин II и рецепторы ангиотензина: АТ 1 и АТ 2 . Все известные действия ангиотензина II: вазоконстрикция, высвобождение альдостерона, реабсорбция натрия в почечных каналь- цах, усиление высвобождения катехоламинов, жажда, – опосредуются через АТ 1 рецеп- торы. В настоящее время созданы непептидные антагонисты рецепторов АТ 1 ангиотензина II лозартан (козаар), валзартан (valsartan) и др. (табл. 36). Таблица 36 Антагонисты рецепторов АТ 1 ангиотензина II Препарат Фирменные названия Средняя суточная доза, мг Кратность приема Лозартан Козаар 12,5–100 1–2 Валзартан Диован 80–160 1–2 Канфесартан Атакинд 4–16 1 Эпросартан Теветен 100–800 1 Антагонисты рецепторов АТ 1 ангиотензина II не потенциируют брадикинин, что зна- чительно уменьшает частоту непродуктивного сухого кашля, возникающего при приеме ИАПФ; не вызывают значительного увеличения ЧСС и постуральную гипотонию; способ- ны предупреждать развитие и вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка. Антагонисты рецепторов АТ 1 назначают больным ГБ с сопутствующими заболевани- ями: сахарным диабетом, подагрой, гиперлипидемией. Применяют препараты 1 раз в день, начиная с 25–50 мг (канфесартан 4 мг), постепенно увеличивая до средней суточной дозы. При лечении ГБ применяют комбинированные препараты: валзартан 80 мг + гидро- хлортиазид 12,5 мг (кодиован) и лозартан 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг (гизаар), облада- ющие более выраженным гипотензивным эффектом. Âàçîäèëàòàòîðû – препараты, вызывающие расширение периферических сосудов, приводящие к снижению АД. Выделяют вазодилататоры артериальные и венозные (дила- таторы смешанного типа). Артериальные вазодилататоры обладают прямым действием: тормозят сокращение гладкомышечных клеток и активируют через барорецепторы сим- патическую нервную импульсацию к резистивным и емкостным сосудам. К прямым арте- риальным вазодилататорам относят гидралазин, миноксидил, диазоксид (табл. 37). Таблица 37 Основные вазодилататоры Препарат Некоторые фирменные названия Суточная доза, мг Кратность приема Гидралазин Апресолин Апрессин Диазоксид 50–300 2 Миноксидил Лонитен Минона 2,5–40 2 Диазоксид Гиперстат внутривенно Эудемин 150–600 1–2 при гипертонических кризах Нитропруссид натрия Ниприд Нанипрусс внутривенно Нитропресс 1–10 мкг/кг/мин 1 при гипертонических кризах Гидралазин выпускается в таблетках 10, 25, 50 и 100 мг и в ампулах по 20 мг/мл для внутривенного и внутримышечного введения и назначается в основном в комбинации с 396 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы β-адреноблокаторами и диуретиками. Гидралазин применяют как третий препарат указан- ным выше двум группам в начальной дозе 10–25 мг 2 раза в день. Парентерально гидрала- зин вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 10–40 мг в виде болюса. Побочные эффекты выявляются при длительном (6–12 мес) лечении. К ним относят- ся артралгии и артриты, ревматоидные реакции, гломерулонефрит, кожная сыпь, кожные васкулиты, требующие лечения нестероидными противовоспалительными средствами, а в некоторых случаях стероидными препаратами. Возможно развитие тахикардии, аритмий, ишемических изменений ЭКГ и др. Противопоказан гидралазин при гиперчувствительности, прогрессирующей почеч- ной недостаточности и как монотерапия при хронической сердечной недостаточности, митральных пороках сердца и аневризме аорты. Миноксидил (лонитен, минона и др.) выпускается в таблетках по 2,5–10 мг, применя- ют в начальной дозе 1–2,5 мг 1–2 раза в день. Суточную дозу повышают через 3–4 дня на 10 мг/сут до максимальной 40 мг. Поддерживающая доза 10–40 мг/сут. Миноксидил при- меняют только в комбинации с β-адреноблокаторами или ИАПФ и диуретиками из-за воз- можных побочных эффектов: тахикардии, стенокардии и инфаркта миокарда особенно у пожилых, экссудативного перикардита, легочной гипертонии, нарушении углеводного об- мена, повышении азота мочевины и креатинина, аллергических реакций и др. Противопоказаниями являются гиперчувствительность, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, инфаркт миокарда, стенокардия напряжения. Диазоксид (гиперстат, эудемин и др.) выпускается в виде раствора для внутривенной инфузии в ампулах по 15 мг/мл (300 мг в 20 мл). Эудемин выпускается в таблетках по 50 мг. Применяют для купирования гипертонических кризов, включая гипертоническую энцефалопатию и эклампсию, при неэффективности других антигипертензивных средств. Вводят внутривенно быстро 75–300 мг (1–3 мг/кг массы тела), при отсутствии эффек- та можно повторить инфузию через 5–15 мин. Поддерживающие дозы можно вводить 2–4 раза в день в течение 4–5 дней. Побочные эффекты: отеки, гипотония, тахикардия, стенокардия, инфаркт миокарда, преходящая ишемия мозга, аллергические реакции, кетоацидоз, гипергликемия и др. Противопоказания: гиперчувствительность, выраженные облитерирующие заболе- вания сосудов, гипертония при феохромоцитоме, коарктации аорты и артериовенозном шунте; расслаивающая аневризма аорты; острый инфаркт миокарда. Нитропруссид натрия – сильный и быстродействующий дилататор прямого дей- ствия на гладкомышечные клетки артериол и вен, применяется только внутривенно. Вы- пускается в ампулах по 50 мг в 2 или 5 мл; по 25 или 30 мг вместе с прилагаемой ампулой растворителем (5 мл). Применяют при гипертонических кризах, злокачественном течении артериальной гипертонии, левожелудочковой недостаточности, вызванной гипертонией, остром инфар- кте миокарда без гипотонии, гипертонической энцефалопатии. 50 мг препарата растворяют в 5 мл водного раствора глюкозы, затем в 250–1000 мл 5% глюкозы. Емкость с раствором защищают от света; при изменении цвета раствор вво- дить нельзя. Вводят специальным дозатором начальной дозой 0,3 мкг/кг/мин, дозу увели- чивают постепенно каждые несколько минут на 0,5 мкг/кг/мин до достижения эффекта или до 10 мкг/кг/мин. При дозах выше 2 мкг/кг/мин в крови накапливается цианид с сим- птомами интоксикации: расширение зрачков, розовое окрашивание кожи, слабые пульс и дыхание, спутанность сознания. Интоксикацию цианидом лечат 3% нитратом натрия 4–6 мг/кг в течение 2–4 мин с немедленной последующей инфузией тиосульфата натрия (10% или 25%) 150–250 мг/кг. Введение нитрата натрия и тиосульфата можно повторить через 2 ч в дозах, составляющих половину начальных. 397 Глава 28. Гипертоническая болезнь Другие побочные действия: быстрое снижение АД, брадикардия, тахикардия, измене- ния ЭКГ, лактацидоз, нарушение агрегации тромбоцитов, метгемоглобинемия. Противопоказания: артериальная гипертония при коарктации аорты и артериовеноз- ных фистулах, гиповолемия, недостаточность мозгового кровообращения, для снижения АД во время операции. |