Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Ñðåäñòâà, âëèÿþùèå íà ñèìïàòîàäðåíàëîâóþ ñèñòåìó , подразделяются на цен- тральные α-адреностимуляторы, α-адреноблокаторы и периферические симпатолитики. Центральные α-адреностимуляторы обладают способностью агонистов (стимулято- ров) α 2 -адренорецепторов в сосудодвигательном центре продолговатого мозга, что при- водит к торможению симпатической импульсации из головного мозга, и стимулируют в определенной степени пресимпатические α 2 -рецепторы адренергических нейронов. В ре- зультате снижается АД. К центральным α-адренорецепторам относятся клонидин, метил- дофа, гуанабенз, гуанфацин (табл. 38). Таблица 38 Средства, влияющие на симпатоадреналовую систему Препарат Некоторые фирменные названия Обычная суточная доза, мг Кратность приема Центральные α-адреностимуляторы Клонидин Клофелин Катапресан Клонизин Гемитон 0,6–0,8 2 Гуанабенз Витензин 4–32 2 Гуанфацин Эстулик Тенекс 1–3 1 (на ночь) Метилдофа Альдомет Допегит 250–2000 2–3 α 1 -адреноблокаторы селективные Празозин Ауверзутен Вазофлекс 10–20 2–3 Доксазозин Кардура 8–16 1 Теразозин Хитрин 1–5 1 α-адреноблокаторы неселективные Фентоламин Регитин Дибазин внутривенно 5–20 в виде болюса, инфузия 100–500 мл/л 1 при кризах Тропафен внутривенно 20 мл 1 при кризах Феноксибензамин Дибензилин 20–40 2–3 Пирроксан Периферические симпатолитики Резерпин Серпазил Сандрил Рауседил 0,3–0,5 2–3 Раунатин Раувазан 8–12 2–3 Êëîíèäèí выпускается в таблетках по 0,075; 0,1; 0,15; 0,2 и 0,3 мг; в 0,01% растворе по 0,1 мг в ампуле по 1 мл для п/к, внутримышечного и внутривенного введения; в виде пла- стырей (катапрес-TTS) с медленно высвобождающимся клонидином площадью 3,5; 7,0 и 10,5 см 2 и содержанием препарата 2,5; 5,0; 7,5 мг. Клонидин снижает АД, ЧСС, ударный и минутный объемы, не изменяет общее перифе- рическое сосудистое сопротивление при разовом приеме и снижает при длительном. Кло- нидин не вызывает обычно ортостатической гипотонии. Внутрь назначают начальную дозу 398 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы 0,075–0,1 мг 2 раза в день, с интервалом в 2–7 дней дозу увеличивают на 0,075–0,1 мг/сут до достижения гипотензивного эффекта, суточная максимальная доза 0,8 мг. Трансдермаль- ный препарат (пластырь) начинают с дозы 2,5 мг на 7 дней (1 раз в неделю). С интервалом в 1–2 недели дозу увеличивают на 2,5 мг. Для купирования гипертонического криза принимают одну таблетку (0,075 мг) суб- лингвально или вводят п/к, внутримышечно или внутривенно 0,5–1 мл 0,01% растворе. Для внутривенного введения 1 мл клонидина разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят медленно в течение 3–5 мин под контролем АД. Побочные эффекты: постуральная гипотония, синдром Рейно, миокардит, волчаноч- ноподобный синдром, раздражительность, слабость, депрессия, головокружение, сонли- вость, потеря аппетита и др. Наиболее часто возникает сухость во рту, что является при- чиной отмены препарата. Клонидин ухудшает способность к вождению автомобиля и работоспособность при управлении другими машинами. Противопоказания: инфаркт миокарда, нарушение функции синусного узла или AВ соединения, цереброваскулярные заболевания, болезнь Рейно. После резкой отмены раз- вивается тяжелая гипертония (синдром отмены). Ìåòèëäîôà выпускается в таблетках по 125, 250 и 500 мг и в растворе для внутривен- ного введения по 250 мг в ампулах по 5 мл. Оказывает гипотензивное действие главным образом вследствие снижения ОПСС и, в определенной степени, работы сердца; увеличи- вает почечный кровоток; вызывает седативный эффект. Назначают внутрь в начальной дозе по 250 мг 2–3 раза в день. Каждые 2–3 дня дозу увеличивают на 125 мг до достижения оптимального гипотензивного эффекта, т. е. до 2000 мг в сутки. Максимальная суточная доза – 3000 мг. Внутривенно препарат вводят по 250–500 мг медленно в течение 40–60 мин после разбавления в 100 мл 5% раствора глюкозы. Побочные эффекты – см. клонидин. Наиболее часто метилдофа вызывает сонли- вость, редко развивается гепатотоксический эффект с развитием некроза печени и вне- запной смерти. Наличие в крови метилдофы дает положительный тест Кумбса. Противопоказания – см. клонидин. Ãóàíôàöèí выпускается в таблетках по 0,5; 1 и 2 мг. Гипотензивное действие препа- рата связано со снижением ОПСС, урежением ЧСС и уменьшением сердечного выброса. Назначают в начальной дозе 0,5 мг 1 раз в сутки (на ночь). При развитии ранней толерант- ности (через 3–6 дней) доза препарата должна быть увеличена на 0,5–1 мг. В остальных случаях доза препарата может быть увеличена через 3–4 нед до 3 мг. Побочные эффекты, противопоказания – см. клонидин. Ãóàíàáåíç выпускается в таблетках по 4 и 6 мг. Назначают в начальной дозе 4 мг 2 раза в сутки, дозу при необходимости увеличивают на 4–8 мг/сут через 1–2 нед до максималь- ной суточной дозы 32 мг. Побочные эффекты, противопоказания – см. клонидин. Àëüôà 1 -àäðåíîáëîêàòîðû блокируют α 1 -рецепторы в кровеносных сосудах, вызы- вающих сокращения гладкомышечных клеток (вазоконстрикция), тем самым снижают АД. Выделяют две группы α 1 -блокаторов: селективные к постсинаптическим α 1 -рецепторам – празозин, доксазозин и теразозин и неселективные – фентоламин, феноксибензамин, пирроксан. Ñåëåêòèâíûå α 1 -áëîêàòîðû оказывают выраженное гипотензивное действие без су- щественного влияния на ЧСС, но при приеме первой дозы в результате резкого снижения ОПСС могут вызвать ортостатическую гипотонию, особенно тяжелую на фоне приема ди- уретиков. Препараты оказывают минимальное влияние на задержку жидкости в сосуди- стом русле и в тканях. Празозин (адверзутен, вазофлекс и др) выпускается в капсулах по 1,2 и 5 мг; в таблет- ках по 1 и 5 мг. Первую дозу 0,5–1 мг назначают перед сном после предварительной от- 399 Глава 28. Гипертоническая болезнь мены диуретиков. Больной должен находиться в горизонтальном положении после приема первой дозы для предупреждения ортостатической гипотонии. Далее с интервалом в 3 дня увеличивают дозу по 1 мг 2–3 раза в день до максимальной дозы 20 мг в два–три приема. При отсутствии эффекта следует добавить тиазидовые диуретики. Гипотензивный мак- симальный эффект наступает через 4–6 нед. Назначают больным с мягкой ГБ в качестве монотерапии. Побочные эффекты: феномен первой дозы, гипотония при чрезмерно высоких дозах, сердцебиение, одышка, приступы стенокардии; возможны депрессия, нарушения сна, гал- люцинации; сухость во рту, тошнота, диарея. Противопоказания: гиперчувствительность к празозину. Доксазозин (кардура) выпускается в таблетках по 1, 2, 4, 8 мг. Лечение начинают с су- точной дозы 1 мг 1 раз в день, затем через каждые 1–2 нед ее увеличивают до 2 мг, затем 4 и 8 мг, максимальная суточная доза 16 мг. Применяют только при гипертонической болезни. Побочные эффекты: гипотония и обмороки особенно при комбинированном лечении с диуретиками; отеки и тахикардия; раздражительность, сонливость, усталость, ухудшение зрения. Противипоказания: гиперчувствительность к препарату, стеноз аортального и ми- трального отверстий, легочная эмболия. Теразозин (хитрин) выпускается в таблетках по 1, 2, 5 и 10 мг. Начальная доза 1 мг один раз в день. После приема препарата необходим постельный режим в течение 2–3 ч для профилактики эффекта первой дозы. Обычная суточная доза – 1–5 мг один раз в день. При присоединении диуретиков и других гипотензивных средств доза теразозина должна быть уменьшена до 1–2 мг. Применяют только при гипертонической болезни. Побочные эффекты и противопоказания общие с празозином и доксазозином. Неселективные α 1 -адреноблокаторы оказывают неизбирательное α-адреноблоки- рующее действие, влияя одновременно на постсинаптические α 1 - и пресинаптические α 2 -адренорецепторы, блокируют передачу адренэргических вазоконстрикторных импуль- сов и вызывают дилатацию главным образом артериол и прекапиляров. К неселективным α 1 -адреноблокаторам относятся фентоламин, феноксибензамин, тропафен, пирроксан. Фентоламин (регитин, дибазин) выпускается в таблетках по 20 мг и в ампулах для внутривенного введение по 5 мг. Вводят внутривенно по 5–20 мг в виде болюса при ги- пертоническом кризе, при отсутствии эффекта через 1 ч возможно повторное введение болюса или капельная инфузия 100–500 мг/л со скоростью 0,5–1 мг/мин. Побочные эффекты: тахикардия, потеря сознания, аритмия, гипотония, заложен- ность носа, желудочно-кишечные расстройства. Противопоказания: инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, пептические язвы, гиперчувствительность. Тропафен выпускается в ампулах, содержащих 20 мг порошка лиофилизированного препарата. Перед употреблением содержимое ампулы растворяют в стерильной воде для инъекций: для приготовления 1% раствора вводят в ампулу 2 мл воды, 2% раствора – 1 мл. Применяют при гипертонических кризах. Вводят по 1 мл 1% раствора внутривенно или 1–2 мл 2% раствора внутримышечно. При внутримышечном введении гипотензивный эф- фект более длительный. Фентоламин и тропафен применяют для дифференциальной диа- гностики феохромоцетомы при высокой стойкой артериальной гипертонии. Внутривенно вводят 1 мл 0,5% раствора фентоламина или 1 мл 1% раствора тропафена. При феохромо- цетоме АД снижается на 35/20 мм рт. ст. через 2–5 мин и восстанавливается до исходно- го уровня через 15–20 мин. Но при лечении резерпином или гуанетидином проба может быть ложноположительной. Побочные эффекты и противопоказания: см. фентоламин. 400 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы Феноксибензамин (дибензилин) выпускается в капсулах по 10 мг. Назначают по 10 мг 2 раза в день, затем дозу можно увеличить на 10 мг через день до максимальной дозы 20–40 мг 2–3 раза в день. Феноксибензамин является долгодействующим α-адреноблокатором и применяется для предупреждения гипертонических кризов при феохромоцитоме. Пирроксан выпускается в таблетках по 15 мг и в 1% растворе в ампулах по 1 мл. На- значают внутрь по 15–30 мг 2–3 раза в день или внутримышечно или п/к по 1–3 мл 1% раствора 1–3 раза в день. Максимальная суточная доза при приеме внутрь 180 мг в 3 при- ема, при парентеральном введении 90 мг (два введения). Применяют при гипертонических и диэнцефальных кризах, зудящих дерматозах, морфинной и алкогольной абстиненции. Побочные эффекты: гипотония, брадикардия, прогрессирование стенокардии. Противопоказания: гипотония, брадикардия, стабильная стенокардия II–IV ф. кл., инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность IIБ и III стадий. Ïåðèôåðè÷åñêèå ñèìïàòîëèòèêè накапливаются в везикулах адренергических нерв- ных окончаний, в которых хранится норадреналин, и высвобождаются в ответ на нервные импульсы. Это приводит к уменьшению высвобождения истинного нейромедиатора нора- дреналина и к ослаблению функции симпатической нервной системы и снижению АД. Но они неадекватно контролируют АД в положении лежа. В настоящее время как антигипер- тензивные средства они практически потеряли свое былое значение. К периферическим симпатолитикам относятся резерпин и раунатин (см. табл. 38). Ðåçåðïèí выпускается в таблетках по 0,1 и 0,25 мг и в растворе 0,1% и 0,25% в ампулах по 1 мл (соответственно, 1 и 2,5 мг) для парентерального введения. Назначают внутрь по 0,1–2,5 мг 2–3 раза в день после еды, дозу постепенно увеличи- вают до 0,3–0,5 мг/сут. Дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно из-за повышения риска побочных эффектов. Для потенцирования действия резерпин комбинируют с тиа- зидовыми диуретиками и вазодилататорами. При отсутствии эффекта в течение 2 недель препарат отменяют. Побочные эффекты: сонливость, головокружение, депрессия, учащение эпилептиче- ских припадков, ступор; пептические язвы желудка, диарея; резкая гипотония, брадикар- дия, задержка жидкости, отеки; кожная сыпь, синдром системной красной волчанки и др. Противопоказания: брадикардия, сердечная недостаточность IIB и III стадий, выра- женный церебральный атеросклероз, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эпилепсия, депрессия, паркинсонизм. Ðàóíàòèí представляет собой сумму алколоидов (резерпин, аймалин, серпентин и др.) и выпускается в таблетках по 2 мг. Назначается внутрь по 2–4 мг 2–3 раза в день. Анти- гипертензивное действие обусловлено в основном резерпином. Побочные эффекты и противопоказания: см. резерпин. Для лечения ГБ наиболее часто используют средства первого ряда: β-адреноблокато- ры, диуретики, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. При отсутствии противопока- заний следует назначать антагонисты кальция и ингибиторы АПФ, так как у них мало по- бочных эффектов. Монотерапия показана больным с мягкой и умеренной ГБ. При выборе лекарства необходимо учитывать возраст больного, наличие ИБС, сердечной недостаточ- ности, сахарного диабета, ожирение и др. (см. табл. 30). При длительной монотерапии наблюдается снижение чувствительности к препара- ту в результате возможного изменения скорости его метаболизма, активации прессорных систем, главным образом симпатической и ренин-ангиотензивной, задержки в организ- ме больного жидкости. Но отсутствие эффекта может быть при несоблюдении больным рекомендаций врача, приеме других лекарственных средств (адреностимуляторов, кор- тикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств), препятствующих гипо- тензивному действию выбранного препарата. Злоупотребление алкоголем также снижает 401 Глава 28. Гипертоническая болезнь эффективность гипотензивной терапии. Если выявленные факторы устраняются, а АД оста- ется высоким, следует или заменить препарат или назначить другой. Рекомендуется подби- рать такие сочетания, при использовании которых антигипертензивное действие суммиру- ется. Эффективными комбинациями антигипертензивных средств являются следующие комбинации : – диуретик и бета-адреноблокатор; – диуретик и ингибитор АПФ (или антагонист ангиотензина II); – дигидропиридиновый антагонист кальция и бета-адреноблокатор; – антагонист кальция и ингибитор АПФ; – α-адреноблокатор и бета-адреноблокатор. Назначение третьего препарата проводится больным, у которых отсутствует должное снижение АД на лечение двумя препаратами. Больным с тяжелой ГБ обычно показано ле- чение тремя препаратами. Возможны сочетания: ингибитор АПФ + антагонист кальция + α-адреноблокатор или вазодилататор прямого действия. Обязательным компонентом этой терапии должны быть диуретики, которые применяют в комбинации: тиазидовые или пет- левые мочегонные с калийсберегающими диуретиками. При лечении ГБ должен быть строго индивидуальный подход к лечению, основанному на определении патогенеза АГ: величины СВ, ОПСС и ОЦК, нарушений ренина и тонуса симпатической нервной системы, – и наличия сопутствующих заболеваний. Ìîëîäûì áîëüíûì, ведущим активный образ жизни, целесообразно назначение инги- биторов АПФ в комбинации с α- и β-адреноблокаторами, антагонисты кальция и селектив- ные α 1 -адреноблокаторы. Монотерапия β-адреноблокаторами также может быть эффек- тивной, но они неблагоприятно влияют на ЛПВП, вызывают нарушения половой функции и снижают сократительную способность миокарда, что затрудняет занятия спортом. Ó áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà (старше 60 лет) обычно имеются различные сопутству- ющие заболевания, влияющие на выбор гипотензивных препаратов: повышение ОПСС, гипертрофия миокарда ЛЖ и сердечная недостаточность; снижение активности ренина плазмы. Поэтому начинать лечение ГБ у них следует с назначения диуретиков. Снижение ОПСС и АД можно добиться с помощью антагонистов кальция, не нарушающих липидный обмен. Эффективны у пожилых центральные α-стимуляторы (клонидин, метилдофа, гуа- набенз), но они вызывают сонливость. Менее эффективны ингибиторы АПФ и нитраты пролонгированного действия. Пожилым больным, особенно с систолической АГ, показа- но назначение лабеталола в небольших дозах, который обладает α 1 -адреноблокирующим действием и внутренней симпатомиметической активностью. Поэтому лабетолол можно назначать больным с брадикардией, умеренной дисфункцией ЛЖ и поражением перифе- рических артерий. Бета-адреноблокаторы назначают с большой осторожностью из-за возможного сни- жения сердечного выброса, повышения ОПСС и уровня холестерина. Не рекомендуется назначение α-адреноблокаторов (празозин, гуанитидин, доксазозин и др) из-за возможно- го развития ортостатической гипотонии. Лечение больных пожилого возраста начинают с меньших, чем обычно, доз, не следует добиваться снижения АД до нормального уровня. Лечения корригируют медленно. Опти- мальным является снижение систолического АД на 15–20 мм рт. ст. до 150–160 мм рт. ст. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ ó áåðåìåííûõ диагностируется в тех случаях, когда вели- чины АД при нескольких измерениях составляли 140/90 мм рт. ст. и более. В настоящее время ГБ у беременных классифицируют на предшествующую стабильную гипертонию, вновь выявленную гестационную (вызванную беременностью) или преэклампсию и пре- эклампсию, развившуюся на фоне предшествующей стабильной гипертонии. Клинические проявления ГБ у беременных: отеки, быстрое увеличение веса, артерио- венозные перекресты и экссудаты на глазном дне. У 20–30% беременных развивается пре- 402 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы эклампсия, у 10% – задержка внутриутробного развития, у 10–15% – преждевременные роды, у 5–10% – отслойка плаценты. В настоящее время окончательно не решены вопросы, безопасно ли использование немедикаментозных методов снижения АД, полезна ли антигипертензивная медикамен- тозная терапия и уменьшает ли гипотензивная терапия риск для плода. Необходимо преду- преждать всех женщин детородного возраста с ГБ о тератогенном и токсическом действии на плод гипотензивных препаратов. Лекарственную терапию ГБ проводят только по жизненным показаниям. Во время беременности относительно безопасны метилдофа, β-адреноблокаторы, гидралазин, пра- зозин и лабетолол. Следует избегать назначения ингибиторов АПФ из-за возможного от- рицательного действия на плод и антагонистов ангиотензина II, эффект которых сопоста- вим с ингибиторами АПФ. Не рекомендуют назначение диуретиков из-за развивающегося снижения объема плазмы. Неблагоприятное воздействие на плод оказывает нитропруссид натрия. Возможно назначение беременным с ГБ нифедипина, лечение которым не со- провождается побочными эффектами, но только короткими курсами. Длительный прием препарата не рекомендуется. Другой антагонист кальция – верапамил подавляет сократи- мость матки, что также ограничивает его применение при беременности. При развитии преэклампсии необходима госпитализация. Если АД д >105–110 мм рт. ст., его снижение проводят до 95 мм рт. ст. и ниже в/в введением гидралазина или лабеталола. Нельзя резко снижать АД до 120/80 мм рт. ст. и ниже из-за возможного развития острой почеч- ной недостаточности. Для профилактики судорог внутривенно струйно в течение 15–30 мин вводят сульфат магния, затем внутривенно проводят инфузию со скоростью 1–2 г/ч под контролем уровня магния сыворотки (поддерживать уровень 0,7–1,2 мг%). При резистентной артериальной гипертонии, нарастании почечной и печеночной не- достаточности и головных болей, нарушении зрения, гиперрефлексии – симптомы угро- жающей эклампсии – необходимо немедленное проведение родов. С целью профилакти- ки эклампсии необходимо добавление в пищу препаратов кальция (2 г/сут) и прием малых доз аспирина. Лечение ГБ |