Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
2 -адреномиметик короткого действия сальбутамол. Из анамнеза установлено, что ухудшение состояния началось после контакта с больным, страдавшим ОРЗ. Состояние при поступлении средней тяжести. При осмотре выявлен цианоз слизистых губ. Грудная клетка правильной фор- мы, при перкуссии над легкими коробочный тон, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание, свистящие и жужжащие хрипы. ПСВ и ОФВ 1 составляют 75% от должной величины, су- точные колебания ПСВ – 32%. Количество лейкоцитов в крови 6,5 ×10 9 /л, эозинофилов 7%, СОЭ – 18 мм/ч. 1) Какой диагноз наиболее вероятен? 2) Какие лечебные мероприятия необходимы? 1. а) обострение хронического обструктивного бронхита; б) обострение бронхоэктатической болезни; в) легкая персистирующая бронхиальная астма; г) обострение бронхиальной астмы; д) бронхиальная астма тяжелого течения. 2. а) антибиотики, антигистаминные средства, β 2 -агонисты длительного действия; б) сальбутамол 2 дозы 4–6 раз в день, системные глюкокортикоиды внутрь или в/в, метилксанти- ны внутрь; в) ипратропий бромид, β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды; г) Н 1 -блокаторы, нитрофурановые препараты, таблетированные формы метилксантинов длитель- ного действия. 082. Больной М., 66 лет, доставлен машиной "скорой помощи" в нейрохирургическое отделение по- сле черепно-мозговой травмы, которую он получил минувшей ночью. Была сделана операция – трепанация черепа. В течение 2 суток после операции находился на ИВЛ. На 3-й день состояние ухудшилось. При осмотре – состояние тяжелое. Больной загружен, с трудом отвечает на вопро- сы. Температура тела – 37,8 °С. В легких справа в нижних отделах по передней поверхности – ослабленное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, в остальных отделах – везикулярное дыхание. ЧД 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс 100 в минуту. АД 110 и 70 мм рт. ст. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селе- зенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. В общем анализе крови: гемоглобин 115 г/л, эритроциты 3,7 ×10 12 /л, лейкоциты 15 ×10 9 /л, э 2%, ю 5%, п 14%, с 46%, л 25%, м 8%, СОЭ 45 мм/ч. Какой диагноз вероятен? а) иммунодефицитная пневмония; б) острый абсцесс легкого; в) болезнь легионеров; г) нозокомиальная пневмония; д) экссудативный плеврит. 181 Тестовые вопросы 083. Больной Р., 42 лет, обратился к врачу с жалобами на экспираторную одышку при подъеме на третий этаж и кашель со слизисто-гнойной мокротой. С 18 лет курит до 20 сигарет в день. Кашель с мокротой появился 5 лет назад. К врачам не обращался. Экспираторная одышка беспокоила последние 2 года. Ее усиление стал замечать последние 2 месяца. При исследовании выявлены цианоз слизистых губ, бочкообразная грудная клетка, жесткое везикулярное дыхание, рассеян- ные жужжащие хрипы. ОФВ 1 – 60%, ОФВ 1 /ФЖЕЛ – 65%. Какой диагноз наиболее вероятен? а) внебольничная пневмония; б) бронхиальная астма II степени тяжести; в) ХОБЛ среднетяжелого течения; г) саркоидоз легких. 084. Больной К., 45 лет, в течение последних трех лет имеет клинические проявления хронического гнойного обструктивного бронхита. В анамнезе курение с 16 лет. Принимал различные препара- ты, иногда без рекомендации врачей. Обратил внимание на ухудшение состояния после приема комбинации двух препаратов. Какая комбинация могла привести к ухудшению состояния боль- ного? а) амброксол с ацетилцистеином; б) ипратропия бромид с беродуалом; в) сальбутамол с ипратропием бромидом; г) бронхолитин с бромгексином. 085. У больного Б., 22 лет, приступы одышки стали появляться 1–2 раза в неделю, ночные симптомы, нарушающие сон, 2 раза в месяц. Ухудшение состояния произошло на фоне нерегулярных прие- мов сальбутамола. Какой препарат не может быть рекомендован больному? а) флунизомид; б) аминофиллин внутрь; в) фенотерол; г) кромоглициевая кислота; д) пропранолол. 086. Больная К., 33 лет, поступила в клинику с жалобами на озноб, смешанную одышку, боли в левом боку, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, кашель с необильной "ржавой мокротой". Заболела накануне, но за две недели до этого перенесла вирусную инфекцию. Состояние сред- ней тяжести, температура тела 39,1 °С. Слева притупление перкуторного тона над нижней долей, бронхиальное дыхание. На рентгенограмме левого легкого выявлен инфильтрат. Больной был назначен пенициллин по 500 000 ЕД в/м 6 раз в сутки. Но на 6-й день состояние ухудшилось, повысилась температура до 39,5 °С, усилилась интоксикация. На седьмые сутки произошло одно- моментное отделение 300 мл гнойной мокроты, после чего состояние значительно улучшилось. Какое осложнение развилось у больной? а) инфекционно-токсический шок; б) образование абсцесса и прорыв его в бронх; в) острая сердечно-сосудистая недостаточность; г) экссудативный плеврит. 087. Больной С., 47 лет, обратился к врачу с жалобами на усилившийся за последние три месяца ка- шель и появление прожилок крови в мокроте. За последние полгода похудел на 7 кг, снизилась работоспособность, появились боли в правом боку. Курит с 19 лет около одной пачки сигарет в день. При осмотре состояние больного средней тяжести, выявлено расширение подкожных вен на шее и передней поверхности грудной клетки. Над верхней долей справа притупление перку- торного тона и выраженное ослабление везикулярного дыхания. В общем анализе крови эритро- цитов 3,7 · 10 6 /мкл, гемоглобин 102 г/л, СОЭ 58 мм/ч. Каков предварительный диагноз? а) внебольничная пневмония; б) инфильтративный туберкулез легких; в) опухоль легкого; г) гистиоцитоз Х легких. 088. Во время выступления на соревновании при очередном физическом перенапряжении у спорт- смена внезапно появились острая боль в правой половине грудной клетки, резкая одышка, пере- ходящая в удушье, сердцебиение. При осмотре состояние спортсмена средней тяжести, выра- 182 Тестовые вопросы женная бледность кожных покровов, крупные капли холодного пота. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, тимпанический тон при перкуссии, резко ослабленное везикуляр- ное дыхание. Какое заболевание развилось у спортсмена? а) острый инфаркт миокарда. б) тромбоэмболия легочной артерии. в) острая левожелудочковая недостаточность. г) закрытый пневмоторакс. 089. Больной Н., 55 лет, обратился к врачу по поводу кровохарканья. У больного кашель возникает каждое утро, количество мокроты не превышает 15–20 мл. Выкуривает 25–30 сигарет ежедневно в течение 30 лет. Состояние больного удовлетворительное. Над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание и единичные жужжащие хрипы. При рентгенологическом исследовании грудной клетки патологии не выявлено. Показатели крови нормальные. Наиболее вероятная причина кровохарканья у больного: а) туберкулез легких; б) бронхоэктатическая болезнь; в) эмфизема легких; г) хронический бронхит; д) рак легкого. 090. К врачу обратилась женщина М., 39 лет, с жалобами на внезапно развившиеся боли в грудной клетке, резкую одышку, повышение температуры тела. До заболевания чувствовала себя здоро- вой. В течение 15 лет много курила, последние 4 года регулярно принимает пероральные контра- цептивы. При исследовании обнаружены цианоз слизистых, набухание яремных вен, тахипноэ, температура тела 38,5 °С. При перкуссии определяется легочный тон, при аускультации ослаблен- ное везикулярное дыхание. При рентгенологическом исследовании грудной клетки патологии не выявлено. Какой может быть предварительный диагноз? а) микоплазменная пневмония; б) рак легкого; в) тромбоэмболия легочной артерии; г) внебольничная пневмония; д) острый абсцесс легкого. Ответы и пояснения 001. Правильный ответ – б. Состояние больного средней тяжести. При удовлетворительном состоянии больные активны, выполняют весь объем действий присущих здоровому человеку на работе и в быту с небольшими ограничениями. Больные с тяжелым состоянием лишены возможности выполнить большинство функций, нуждаются в постороннем ухо- де, занимают, как правило, вынужденное положение. 002. Правильный ответ – б. У больной имеются признаки ступора, обусловленного интоксикацией, развившейся на фоне инфекционного заболевания. Нарушение сознание глубокое, но контакт с пациенткой возможен. 003. Правильный ответ – г. "Лицо Гиппократа" наблюдается у тяжелобольных, возникает при разлитом перитоните, кишечной непроходи- мости, холере и обусловлено выраженной интоксикацией и обезвоживанием организма. 004. Правильный ответ – а. "Facies nephritica". Отечность лица обусловлена нарушением экскреторной функции почек, задержкой натрия и воды в сосудистом русле, приводящим к повышению гидростатического давления и их поступлению во внеклеточное пространство. 005. Правильный ответ – г, е, з. Возможные причины желтушности: нарушение оттока желчи из печени, поражение паренхимы печени и ге- молиз эритроцитов. Желтушное окрашивание при этих состояниях обусловлено резким увеличением в крови больных желчного пигмента билирубина, который пропитывает кожные покровы и окрашивает их. 183 Ответы и пояснения 006. Правильный ответ – в. Астенический тип выявляют у обследуемых при преобладании продольных размеров тела, слабом развитии мышц, длинными и тонкими верхними и нижними конечностями. 007. Правильный ответ – в. У больной ожирение. Индекс массы тела определяется как отношение массы в килограммах к квадрату роста в метрах. Нормальная величина ИМТ=18,5 – 24,9 кг/м 2 008. Правильный ответ – г. Febris hectica. Только гектическая (истощающая) лихорадка сопровождается суточными колебаниями до 4 °С и характеризует тяжелое состояние больных, обусловленное сепсисом, гнойной инфекцией и туберкулезом легких. 009. Правильный ответ – а. Febris continua. Постоянная лихорадка обычно бывает связана с внебольничной пневмонией и экссудативным плевритом, характеризующимися высокой вирулентностью инфекции. 010. Правильный ответ – в. Основной причиной снижения тургора кожи является обезвоживание организма, которое развивается при упорной рвоте, профузном поносе, сахарном и несахарном диабетах, хроническом нефрите, протекающем с полиурией, склеродермии. 011. Правильный ответ – г. Эмфизематозная грудная клетка развивается при снижении эластичности альвеолярных стенок, увеличении остаточного объема легких, затруднении выдоха и повышении воздушности легких, которые находятся как бы в фазе вдоха. 012. Правильный ответ – в. Гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости (экссудат – жидкость воспалительного происхож- дения при выпотном плеврите, транссудат – жидкость невоспалительного происхождения при хронической сердечной недостаточности), сопровождающееся повышением давления в плевральной полости и приводя- щее к деформации одной половины грудной клетки и ограничению ее подвижности при дыхании. 013. Правильный ответ – в. После лечения экссудативного плеврита в плевральной полости образуются плевральные спайки, которые могут привести к полному заращению плевральной полости, ограничению подвижности легкого и втяжению межреберных промежутков. 014. Правильный ответ – б. Экспираторная одышка возникает при сужении мелких бронхов вследствие спазма их гладкой мускулатуры, требующего усиленного выдоха. 015. Правильный ответ – б, в. Дыхание Биотта и Чейн–Стокса. Эти типы дыхания обусловлены понижением возбудимости дыхательного центра. Во время дыхательных пауз в крови резко увеличивается концентрация углекислоты, которая повы- шает возбудимость дыхательного центра и вызывает появление дыхательных движений. 016. Правильный ответ – в. Исследование голосового дрожания. С помощью пальпации врач определяет проведение голоса на поверх- ность грудной клетки. У мужчин голосовое дрожание сильнее, чем у женщин и детей и над верхней частью грудной клетки, особенно над правой верхушкой, чем над нижними отделами. 017. Правильный ответ – в. Воспалительный инфильтрат – это уплотнение легочной ткани в результате заполнения альвеол воспали- тельным экссудатом с фибрином, развивается при пневмококковой пневмонии, в литературе описывается как "опеченение", при перкуссии над которым определяется тупой (бедренный) звук. 018. Правильный ответ – в. Обтурационный ателектаз развивается при закупорке бронха. Ниже места закупорки легочная ткань уплотня- ется из-за потери воздушности. Над уплотненной тканью при перкуссии определяется бедренный (тупой) звук. 019. Правильный ответ – г. Компрессионный ателектаз – уплотнение легкого вследствие поджатия к корню скоплением жидкости в плев- ральной полости, но имеющее соединение со свободным бронхом, через который поступает в ателектаз воз- дух. Над поджатым легким, содержащим воздух, определяется притупленный звук с тимпаническим оттенком. 184 Ответы и пояснения 020. Правильный ответ – г. Жесткое дыхание возникает в результате завихрения проходящей струи воздуха и изменения тембра шума при сужении просвета мелких бронхов секретом или слизью при их воспалении и деформации. 021. Правильный ответ – г. Бронхиальное дыхание возникает в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель. Полость, со- общающаяся с бронхом, по закону резонанса усиливает звуковые явления и обусловливает появление брон- хиального дыхания. Кроме того, появлению этого дыхания способствует уплотнение легочной ткани, развива- ющееся в результате воспаления вокруг полости. 022. Правильный ответ – в. Сухие свистящие хрипы образуются в мелких бронхах и бронхиолах при спазме (бронхиальной астме) и вос- палительном отеке (бронхиолите), приводящих к резкому сужению их просвета, которое и является причиной появления этих патологических звуков. 023. Правильный ответ – б. Крепитация – звук разлипания увлажненных спавшихся стенок альвеол, выслушивается в начальную и ко- нечную стадию пневмококковой пневмонии, при компрессионном ателектазе и сердечной недостаточности (застойная крепитация). 024. Правильный ответ – в. У здорового человека плевральные листки увлажнены секретом, обеспечивающим скольжение висцерального листка плевры по париетальному. Шум трения плевры возникает при сухости листков плевры (обезвоживание организма), отложении фибрина при воспалении (сухом плеврите), токсическом поражении (уремии), появле- нии неровности и шероховатости (плевральных спаек). Надавливание стетоскопом сближает листки плевры и усиливает шум трения плевры. 025. Правильный ответ – в. Синдром полости развивается при опорожнении крупной полости (при абсцессе легкого, туберкулезной ка- верне, опухоли с распадом, эхинококковой кисте). Полость ограничена капсулой от непораженной легочной ткани, сообщается с бронхом, резонирует звуки, возникающие у голосовых связок (бронхиальное дыхание, усиленное голосовое дрожание, тимпанический звук при перкуссии), содержит остаточное количество гноя или воспалительной жидкости (крупнопузырчатые хрипы). 026. Правильный ответ – а. Синдром воспалительного инфильтрата развивается при уплотнении легочной ткани вследствие заполнения альвеол воспалительным экссудатом с фибрином, обычно сопровождается воспалением плевры, высокой ли- хорадкой, хорошо проводит звуки, возникающие у голосовых связок. 027. Правильный ответ – г. Обтурационный ателектаз образуется при спадении легкого при закупорке бронха инородным телом или сдавлении увеличенными лимфоузлами. Воздух ниже места закупорки в легкое не поступает. Оно уплотняется вследствие рассасывания имеющегося остаточного воздуха, не сообщается с бронхом, не проводит звуки из бронхов, альвеолы не расправляются. 028. Правильный ответ – г. Абсцесс легкого – гнойный очаг в легочной ткани с распадом инфекционной этиологии, в клинике которого выделяют два периода: формирования зоны деструкции и прорыва гноя в бронхи. У больных с кашлем во второй период выделяется гнойная мокрота с гнилостным запахом. Мокрота разделяется на три слоя при стоянии, содержит лейкоциты, эритроциты и эластические волокна. 029. Правильный ответ – г. Бронхоскопия – метод визуального исследования бронхов с помощью бронхоскопа; позволяет взять пробы мокроты, провести биопсию, удалить инородные тела и опухоли. 030. Правильный ответ – в. Во время бронхоскопии проводят удаление гноя, крови, обильного неотделяемого секрета из бронхиального дерева, лаважа и непосредственную инстилляцию лекарственных средств в очаги поражения легких. Исполь- зуют полую металлическую трубку, снабженную осветительным прибором, фибробронхоскопы. 031. Правильный ответ – в. Спирография – метод графической регистрации изменений во времени объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха с помощью прибора – спирографа. 185 Ответы и пояснения 032. Правильный ответ – в. Характерный признак обструктивного типа нарушения вентиляции – уменьшение отношения ОФВ 1 /ФЖЕЛ в результате снижения относительного ОФВ 1 , вызванного повышением аэродинамического сопротивления. Бронхиальная обструкция может быть следствием бронхоспазма, обтурации бронхов вязкой мокротой, ино- родным телом, опухолью, воспалительными изменениями слизистой оболочки бронхов, сдавлением бронхов извне увеличенными лимфатическими узлами, потерей эластичности бронхов при эмфиземе легких. ОО – воз- дух, оставшийся в легких после максимального выдоха. ОФВ 1 может уменьшаться и при рестриктивном типе нарушения вентиляции легких. ФЖЕЛ – объем воздуха, который изгоняется из легких после максимального вдоха. РО выд – количество воздуха, выдыхаемого после спокойного выдоха. 033. Правильный ответ – д. Рестриктивный тип нарушения вентиляции легких характеризуется уменьшением общей емкости легких (ОЕЛ). Уменьшение ОЕЛ развивается при снижении растяжимости легких при фиброзе и наличии плевральных спаек, ателектазов и деформации грудной клетки. ОО – остаточный объем воздуха после максимального выдоха. РО вд – количество воздуха, которое может исследуемый вдохнуть после спокойного вдоха. ДО – количество воздуха, которое человек может вдохнуть и выдохнуть при спокойном дыхании. Отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ при рестриктивном типе может быть увеличено в результате того, что скорость воздушного потока оказывается повышенной для данного уменьшенного объема легких. 034. Правильный ответ – г. Клапанный пневмоторакс развивается при разрыве легочной ткани, расположенной вблизи крупного или среднего бронха. Участок ткани в месте разрыва срабатывает как клапан: в момент вдоха открывается, в мо- мент выдоха закрывается, и приводит к накоплению большого количества воздуха в плевральной полости, который через область верхушек может перемещаться в подкожную клетчатку на грудной клетке, образуя подкожную эмфизему. 035. Правильный ответ – а. Острый бронхит, развитие которого связано с вирусной инфекцией, пневмококками, гемофильной палочкой, гемолитическим стрептококком, и предрасполагающими факторами которого являются курение, злоупотре- бление алкоголем, нарушение носового дыхания, хроническая сердечная недостаточность. 036. Правильный ответ – б. Острый бронхит характеризуется снижением ЖЕЛ в результате уменьшения дыхательного объема и резерв- ного объема вдоха. 037. Правильный ответ – г. Тяжесть хронического обструктивного бронхита определяется при исследовании функции внешнего дыхания. Характерно снижение ОФВ 1 . При ОФВ 1 равного 70–75% от должной величины расценивают как легкую тя- жесть, 50–69% – среднюю и менее 50% – тяжелую. 038. Правильный ответ – г. При формулировке диагноза хронического обструктивного бронхита не следует указывать локализацию про- цесса по сегментам, так как это заболевание – диффузный процесс. 039. Правильный ответ – б, в, г. Хронический бронхит отличается от бронхиальной астмы отсутствием аллергии, эозинофилии в мокроте, низ- кой обратимостью бронхиальной обструкции. Общими для обоих заболеваний являются курение, нарушение функции внешнего дыхания, наличие свистящих хрипов. 040. Правильный ответ – б. Ипратропий бромид обладает м-холиноблокирующим действием, применяют в виде дозированного аэрозоля 1–2 дозы до 3 раз в сутки, обладает длительным действием, не оказывает резорбтивного действия, улучшает атриовентрикулярную проводимость и не влияет на ЦНС, не имеет возрастных ограничений и может сочетать- ся с другими бронхолитиками. 041. Правильный ответ – в. Антибиотики пенициллинового ряда назначают только при наличии гнойной мокроты, связанной с грамполо- жительными бактериями, выявленными при бактериологическом исследовании. При хроническом обструк- тивном бронхите нередко выявляют штаммы микроорганизмов, продуцирующих пенициллиназу, к которым пенициллин неактивен. 186 Ответы и пояснения 042. Правильный ответ – г. Можно диагностировать хронический обструктивный бронхит. Необходимо исследовать обратимость об- струкции после ингаляции β 2 -адреномиметиков короткого действия и выполнить обзорную рентгенограмму органов грудной клетки. 043. Правильный ответ – б. Эмфизематозный и бронхитический типы ХОБЛ – крайние проявления заболевания. У большинства больных есть признаки характерные для обоих типов. Но, при эмфизематозном типе кашель несильный со скудной слизистой мокротой. 044. Правильный ответ – в. Эмфизема легких, при которой имеется недостаточность α 1 -антитрипсина – ингибитора протеолиза, приво- дящая к снижению активности в легочных структурах эластазы нейтрофилов и протеолитической деструкции эластических волокон легочной ткани. Эти явления происходят на фоне хронического обструктивного брон- хита. В результате увеличивается воздушный объем легких. 045. Правильный ответ – в. Эмфизема легких развивается при необратимых изменениях респираторного отдела легких при хроническом обструктивном бронхите, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астме и характеризуется повышенной воздушностью легких, приводящей к описанной симптоматике. 046. Правильный ответ – г. При эмфиземе легких уменьшается общая поверхность легких в результате деструкции межальвеолярных перегородок, сопровождающаяся снижением диффузионной способности легких и нарушением оксигенации крови. 047. Правильный ответ – а. При эмфиземе легких снижение ЖЕЛ обусловлено уменьшением РО выд и ОФВ 1, что связано с увеличением бронхиального сопротивления. Эти явления приводят к увеличению ООЛ и ФОЕ. 048. Правильный ответ – г. При эмфиземе легких симпатомиметики или неэффективны, или ухудшают легочную вентиляцию. 049. Правильный ответ – в. Бронхиальная астма – заболевание, при котором основное значение в патогенезе имеют заболевания брон- хов, сопровождающиеся отеком слизистой и их гиперреактивностью, наличием большого количества вязкого секрета в бронхах и склерозом их стенок, приводящих к развитию приступов удушья. 050. Правильный ответ – в. Тяжелая бронхиальная астма 4-й степени тяжести диагностируется при постоянных симптомах в течение дня, ча- стых обострениях, частых ночных симптомах, значительном ограничении физической активности, ПСВ < 60% от должной, суточные колебания ПСВ 20–30%. 051. Правильный ответ – в. Бронхиальная астма 2-й степени тяжести характеризуется симптомами астмы более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день, ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц, обострения заболевания могут нарушать физическую активность и сон, ПСВ > 80% от должной и суточные колебания ПСВ 20–30%. 052. Правильный ответ – г. Положительный тест, свидетельствующий об обратимости бронхиальной обструкции, диагностируется при увеличении ОФВ 1 – на 16% и ПСВ – на 30% после приема бронхолитиков ( β-агонистов – сальбутамола, фенотерола или холинолитика – ипратропия бромида). 053. Правильный ответ – г. β-блокаторы противопоказаны при бронхиальной астме, так как блокируют β-адренорецепторы, усиливают бронхоспазм и уменьшают бронхорасширяющее действие симпатомиметиков. 054. Правильный ответ – а. Ингаляционные кортикостероиды оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. β 2 -агонисты пролонгированного действия устраняют обструкцию бронхов. Возможно применение комбинированных препаратов (будесонид + формотерол, флутиказон + салметерол). 187 Ответы и пояснения 055. Правильный ответ – д. У больного вероятна бронхиальная астма 3-й степени тяжести, которая характеризуется ежедневными при- ступами экспираторной одышки, ночными симптомами более 1 раза в неделю, эозинофилией, суточными ко- лебаниями ПСВ более 30% и ПСВ – 80% от должной величины. 056. Правильный ответ – б. В этиологии и патогенезе бронхоэктатической болезни основное значение имеет хронический нагноительный процесс в патологически расширенных бронхах, приводящий к интоксикации больных, кашлю с гнойной мо- кротой, кровохарканью, инспираторной одышке и деформации пальцев ("барабанные палочки"). 057. Правильный ответ – в. Бронхография проводится с полным контрастированием бронхов. На бронхограммах выявляют патологиче- ское расширения бронхов 4–6 порядка, имеющие цилиндрическую, мешотчатую, варикозную и смешанную формы, и незаполненные контрастным веществом дистальные отделы бронхов за бронхоэктазами. 058. Правильный ответ – г. В бронхоэктазах, особенно при обострении болезни, содержится жидкий гной, при прохождении воздуха через который возникают влажные хрипы. Калибр хрипов зависит от диаметра бронхоэктатических полостей, количество хрипов изменяется после кашля. 059. Правильный ответ – г. Выраженным бронхоспастическим действием обладают β-адреноблокаторы (пропранолол). Гистамин, лейко- триены С, D и Е, простагландины F 2 , F 2 α и D 2 вызывают гиперреактивность дыхательных путей и поддерживают в них воспаление, что приводит к увеличению сопротивления в бронхах и развитию приступов удушья. 060. Правильный ответ – а. В этиологии абсцесса легких основное значение имеют грамотрицательные формы аэробных и условно анаэ- робных микроорганизмов (синегнойная палочка, клебсиелла пневмонии, золотистый стафилококк), облигат- но – анаэробные микроорганизмы (бактероиды, анаэробные кокки). 061. Правильный ответ – в, г. Дифференциальную диагностику с туберкулезной каверной проводят при торпидном течении абсцесса и при хроническом абсцессе. В отличие от абсцесса при изолированной каверне имеются очаги вокруг полости, отсутствует горизонтальный уровень жидкости, выраженные клинические проявления и воспалительные из- менения крови. В мокроте при туберкулезе выявляют микобактерии. Бронхоэктатическая болезнь в отличие от абсцесса легких имеет длительный анамнез, характеризуется дву- сторонним поражением обычно в нижних долях с формированием множественных мелких полостей без пери- фокальной инфильтрации легочной ткани. Саркоидоз легких и пневмокониозы относятся к диссеминированным заболеваниям легких с типичной клини- ческой картиной и рентгенологическими изменениями легких. 062. Правильный ответ – 3. Наиболее частыми микроорганизмами, вызывающими внебольничную пневмонию являются Streptococcus pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Остальные микроорганизмы чаще вызывают деструктивные пневмониты. 063. Правильный ответ – б. Шум трения плевры развивается при воспалении плевральных листков, на которых выпадает фибрин. Шум трения плевры выслушивается на вдохе и выдохе и усиливается при надавливании стетоскопом. При появле- нии выпота (экссудата) шум трения плевры исчезает. 064. Правильный ответ – г. Инфекционно-токсический шок осложняет течение внебольничной пневмонии в остром периоде, если своев- ременно не начато лечение. Шок развивается быстро, протекает обычно тяжело (III степень тяжести) и имеет неблагоприятный прогноз. 065. Правильный ответ – в. При госпитализации больного с внебольничной пневмонией препаратом выбора является бензилпенициллин, доза которого должна быть 1 млн ЕД в/м через каждые 4 часа. Это обусловлено тем, что в этиологии вне- больничной пневмонии основное значение имеет Streptococcus pneumoniae. Но, учитывая устойчивость воз- будителей, необходимо использовать аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз. 188 Ответы и пояснения 066. Правильный ответ – в. У больной развилась болезнь легионеров (понтиакская лихорадка), возбудителем которой является легио- нелла. Вспышки болезни легионеров возникают обычно в гостиницах, казармах, больницах, оснащенных кон- диционерами. Аэрозоли из испарительных систем кондиционеров являются распространителями инфекции в больницах и скученных коллективах. 067. Правильный ответ – г. Атипичными пневмониями называются интерстициальные пневмонии, вызванные легионеллой, микоплазмой, хламидиями, вирусами и риккетсиями. При атипичных пневмониях возможно выделение микроорганизмов с помощью бактериологического исследования и отсутствует эффект от пенициллина. 068. Правильный ответ – г. Пневмоцистная пневмония чаще всего развивается при СПИДе. Протекает с высокой лихорадкой, кашлем обычно сухим, выраженным цианозом и одышкой. Физикальные данные необильные, при рентгенологиче- ском исследовании обнаруживают очаговую или сливную инфильтрацию. 069. Правильный ответ – г. Геморрагический характер экссудата выявляют при крупноочаговом инфаркте миокарда, осложненном три- адой Дресслера (геморрагические плеврит, пневмония, перикардит); опухолях легких и ТЭЛА, осложненной инфарктом легкого. 070. Правильный ответ – б. Для экссудата характерны относительная плотность выше 1,015, содержание белка – выше 3%, соотношение содержания белка в плевральной жидкости и плазме более 0,5, высокое содержание ЛДГ, соотношение со- держания ЛДГ в экссудате и плазме крови более 0,6. В экссудате определяют серозомуцин с помощью реак- ции Ривальта (падающая капля экссудата в слабом растворе уксусной кислоты образует помутнение в виде "струйки дыма от сигареты"). 071. Правильный ответ – а. При экссудативном плеврите снижается легочный объем, что приводит к развитию рестриктивного типа на- рушения ФВД, характеризующегося снижением ЖЕЛ и ОЕЛ, а ОФВ 1 /ЖЕЛ и МОС 25-75% нормальные или уве- личенные. 072. Правильный ответ – в. В плевральном выпоте обнаружены все признаки транссудата, кроме повышенной концентрации ЛДГ. В транс- судате обычно выявляют низкую (менее 1,015) удельную плотность, содержания белка ниже 2,5 г/100 мл, соотношение белка в транссудате плазме меньше 0,6, отрицательную реакцию Ривальта. 073. Правильный ответ – г. Периферический рак легкого долгое время не проявляется клинически, так как развивается из эпителия мел- ких бронхов. Боли в груди, кашель, кровохарканье – поздние симптомы. У половины больных перифериче- ский рак обнаруживают при профилактической флюорографии. 074. Правильный ответ – б. Паранеопластические проявления развиваются при мелкоклеточном раке. Возможна эктопическая секреция АКТГ, вызывающая синдром Иценко–Кушинга, гипокалиемию и гипонатриемию. При метастазировании в ко- сти развивается остеоартропатия. 75. Правильный ответ – в. Саркоидоз легких характеризуется образованием эпителиодноклеточных гранулем без казеоза и перифо- кального воспаления. В начале заболевания выявляются симптомы интоксикации (субфебрильная темпера- тура, слабость, артралгии) к которым присоединяются узловатая эритема, упорный кашель, одышка и боли в грудной клетке. Но только рентгенография позволяет на ранних стадиях выявить это заболевание (увеличен- ные бронхопульмональные узлы). 076. Правильный ответ – б. Синдром Хаммена–Рича (идиопатический фиброзирующий альвеолит) предположительно имеет аутоиммун- ную природу, но только с поражением легких. В паренхиме легких существуют три взаимосвязанных процес- са: отек, воспаление, фиброз. При прогрессировании заболевания поражаются бронхиолы, в которых образу- ются кисты, достигающие 1 см в диаметре ("сотовое", "ячеистое легкое"). Основные клинические проявления синдрома – прогрессирующая одышка, легочная гипертония и легочное сердце. 189 Ответы и пояснения 077. Правильный ответ – в. Синдром Гудпасчера – болезнь легких и почек, вызываемая антителами (Ig G) к базальной мембране, реагиру- ющими с клубочковой и альвеолярной базальной мембраной и вызывающими альвеолярные кровоизлияния и нефрозонефрит с внутрикапиллярными тромбозами. Клинические проявления – кровохарканье, прогресси- рующая одышка, нарастающая почечная недостаточность. 078. Правильный ответ – в. Легочный альвеолярный протеиноз характеризуется массивным накоплением богатого фосфолипидами субстрата в альвеолах. При этом отсутствуют признаки васкулита, гранулемы и поражения почек. Основ- ные клинические проявления – нарастающая одышка, кашель со скудной мокротой, иногда кровохарканье. Диагностируется заболевание при гистологическом исследовании материала, полученного при открытой или пункционной биопсии легких, и лаважной жидкости. 079. Правильный ответ – г. РДСВ характеризуется повреждением альвеоло-капиллярных мембран, приводящем к выходу крови, фибри- на и белка в альвеолы. В результате развивается интерстициальный отек легких, сопровождающийся выра- женным вентиляционно-перфузионным дисбалансом ( ), значительным сбросом крови справа налево и легочной гипертонией. Клиника развивается быстро. У больных выявляют прогрессирующее тахипноэ, диф- фузную двустороннюю инфильтрацию легких на рентгенограмме, острый дыхательный алкалоз. 080. Правильный ответ – г. ТЭЛА проявляется в клинике ослаблением везикулярного дыхания, свистящими хрипами в момент эмболии и крепитацией; недостаточностью правого желудочка при ТЭЛА с вовлечением более 50% легочных сосудов; гипоксией, вызванной вентиляционно-перфузионными нарушениями ( ) и тромбозом глубоких вен более чем у 50% больных. Гиперкапния отсутствует, так как при ТЭЛА развивается гипервентиляция. 081. Правильный ответ – 1 г, 2 б. 1 г. Обострение бронхиальной астмы развилось у больной на фоне бронхиальной астмы легкого персистиру- ющего течения. Вероятно, обострение было спровоцировано ОРЗ, которое могла перенести больная после контакта с больным ОРЗ. Обострение подтверждается ухудшением состояния больной и развитием клиники бронхиальной астмы средней тяжести с соответствующими изменениями ОФВ 1 и ПСВ, увеличением эозино- филов в крови и СОЭ. 2 б. В отделении необходимо повторно исследовать ФВД. Целесообразно увеличить сальбутамол до 2 доз 5–6 раз в сутки. При отсутствии эффекта в первые 4–6 часов необходимо назначение системных глюкокорти- коидов внутрь или внутривенно и метилксантинов короткого или длительного действия внутрь. 082. Правильный ответ – г. Нозокомиальная (госпитальная) пневмония развивается обычно спустя 48 часов после поступления больного в стационар. Черепно-мозговая травма и последующая интубация и ИВЛ в отделении реанимации – основные патогенетические факторы госпитальной пневмонии. В дыхательные пути у интубированных больных бакте- рии проникают из глотки по стенкам манжетки эндотрахеальной трубки. Ухудшение состояния больного, кли- нические данные и изменения в крови подтверждают этот диагноз. 083. Правильный ответ – в. Хроническая обструктивная болезнь легких среднетяжелого течения (II стадии) развилась у больного как исход хронического обструктивного бронхита. Подтверждается этот диагноз жалобами на экспираторную одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, кашель со слизисто-гнойной мокротой. Характерны из- менения ФВД: снижение ОФВ 1 до 60% и ОФВ 1 /ФЖЕЛ до 65%. Для уточнения диагноза необходимо до- обследование, включающее рентгеноскопию грудной клетки и обратимость бронхиальной обструкции после ингаляции β 2 -адреномиметиков короткого действия. 084. Правильный ответ – г. Бронхолитин (препарат подавляющий кашель) в сочетании с муколитиком бромгексином приводит к задерж- ке эвакуации образующегося в большом количестве секрета, что сопровождается нарастанием бронхиальной обструкции, тяжести течения бронхита и ухудшением состояния больного. 085. Правильный ответ – д. Пропранолол – неселективный β-адреноблокатор. Вызывает выраженное повышение тонуса гладкой муску- латуры бронхов и ухудшает течение всех обструктивных заболеваний дыхательных путей, особенно брон- хиальной астмы. Все остальные препараты могут быть рекомендованы, но, учитывая ухудшение состояния 190 Ответы и пояснения больного на фоне лечения – "ступень выше", целесообразнее назначение ингаляционного кортикостероида флукозонида или регулярный прием кромглициевой кислоты с фенотеролом. 086. Правильный ответ – б. У больной образовался абсцесс в зоне инфильтрата. Произошел прорыв гнойника в бронхи с выделением большого количества гнойной мокроты. Вероятной причиной абсцедирования у больной явилась резистент- ность возбудителя пневмонии к пенициллину, которым мог быть стафилококк – как вариант суперинфекции после вирусного заболевания. 087. Правильный ответ – в. У больного следует диагностировать опухоль легкого, которая привела к развитию синдрома верхней полой вены, похуданию, анемии, значительному увеличению СОЭ – поздним признакам злокачественного новооб- разования. Над опухолью перкуторный тон притупленный, дыхание ослабленное везикулярное. 088. Правильный ответ – г. Закрытый пневмоторакс у спортсмена при тяжелой физической нагрузке может быть обусловлен разрывом легочной ткани. Возможно, у спортсмена была эмфизема легких или развилось деструктивное воспаление легких накануне соревнования, что и привело к разрыву легочной ткани. 089. Правильный ответ – г. Наиболее вероятной причиной у больного, выкуривающего 30 сигарет в день в течение 30 лет, является хро- нический бронхит, который подтверждается периодическим кашлем со скудной мокротой, жестким везику- лярным дыханием и жужжащими хрипами в легких и отсутствием рентгенологических изменений в легких. Последние обычно выявляются при бронхоэктатической болезни, туберкулезе легких и раке легкого. Для эм- физемы характерны отсутствие кашля или незначительный кашель без мокроты. Рекомендуется проведение курильщику с кровохарканьем этого возраста бронхоскопии. 090. Правильный ответ – в. Предварительный диагноз наиболее вероятный – тромбоэмболия легочной артерии. Острое начало, высокая температура тела, признаки правожелудочковой недостаточности и отсутствие выраженных патологических изменений в легких при физикальном и рентгенологическом исследовании – признаки ТЭЛА. Предраспола- гающими факторами к развитию ТЭЛА у больной являются курение и прием пероральных контрацептивов. Микоплазменная, внебольничная пневмония и острый абсцесс легких имеют характерные рентгенологические изменения в легких с первого дня заболевания. При раке легкого не бывает острое начало. |