Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 6 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå органов дыхания может производиться с помощью рентгеноскопии и рентгенографии. Здоровая легочная ткань практически не задерживает рентгеновских лучей. На экране легкие представляются в виде двух светлых полей, покры- тых своеобразной сеткой, более или менее выраженной. Эта сетка, состоящая из теней со- судов, крупных и средних бронхов, у края легких выражена сильнее, к периферии умень- шается до полного исчезновения. Тени сосудов и бронхов дают так называемый легочный рисунок. Легочные верхушки, несмотря на их малый объем, кажутся менее светлыми, чем остальные участки легочной ткани. Объясняется это тем, что их покрывает толстый слой мышц. Наиболее светлые легочные поля в нижних отделах легких. В патологии прозрач- ность легочных полей может увеличиваться или уменьшаться. Изменяется и рисунок лег- ких, увеличивается его структурность, особенно рисунок корней легких (гилюсов). Усиление прозрачности легочных полей наиболее четко выявляется при эмфиземе легких. При ограниченном вздутии легких или компенсаторном (викарном) расширении вследствие усиления вентиляции половины или доли легкого на этом участке задержка рентгеновских лучей уменьшается, и появляется просветление. При пневмотораксе область, занятая газовым пузырем, определяется по яркому про- светлению легочного поля и отсутствию легочного рисунка. На этом фоне выделяется под- жатое легкое, отличающееся сравнительной плотностью тени и отсутствием легочного рисунка. Поджатое легкое и органы средостения смещаются в здоровую сторону из-за по- ложительного внутригрудного давления на больной стороне. При наличии полости в легком в виде каверн и абсцессов отмечается четкое, хорошо очерченное просветление округлой формы. Для абсцесса легких характерно четкое, хорошо очерченное округлой формы про- светление, иногда с горизонтальным уровнем жидкости. Ограниченные просветления на почве бронхоэктазов имеют тяжи к корню соответ- ствующего легкого. Это объясняется наличием сопутствующего бронхита и патологиче- ского утолщения стенки бронхов. Очень часто вокруг бронхоэктазов образуется перифо- кальное уплотнение легочной ткани, что на экране отображается в виде соответствующих участков затемнения. Уменьшение прозрачности легких вызывается уплотнением легочной ткани при ин- фильтративно-воспалительных процессах (пневмонии, туберкулезе легких, инфаркте лег- кого), ателектазах, скоплении жидкости в полости плевры и т.д. Значительное снижение прозрачности в виде сплошного равномерного затемнения отмечается на экране при пневмококковой пневмонии. При других пневмониях отмечаются очаги небольшой плотности, их контуры нерез- ки, границы затемнения не совпадают с границами легочной доли. Скопление жидкости в плевральной полости в зависимости от ее количества ведет к тому или иному снижению прозрачности. Большое количество жидкости резко снижает прозрачность легкого и хорошо видно при просвечивании. Край жидкости при переднем. положении больного образует на экране косую линию. При этом отмечается смещение ор- ганов средостения в здоровую сторону. Áðîíõîãðàôèÿ – наиболее показательный метод для оценки состояния бронхов, спо- соб, основанный на введении контрастного вещества – йодолипола в бронхи. При про- ведении бронхографии применяется различная анестезия (местная анестезия, наркоз). За- 53 Глава 6. Инструментальные методы исследования полнение может быть избирательным или одновременным для всех бронхов исследуемого легкого. При изучении бронхограмм рентгенолог может обнаружить деформацию стенок бронхов, расширение просвета – бронхоэктазы, наличие полостей в легочной ткани. Бронхиальное дерево целесообразно заполнять под контролем рентгеноскопии. При хроническом бронхите при бронхографии обнаруживается сужение или пере- крут бронхов, уменьшение числа боковых бронхиальных ветвей, цилиндрические или мешотчатые бронхоэктазы. Бронхография при бронхоэктатической болезни – один из основных методов исследования, позволяющий не только установить наличие и форму бронхоэктазов, но и уточнить объем поражения, что имеет большое значение для решения вопроса об оперативном лечении. Áðîíõîñêîïèÿ – единственный метод, позволяющий осмотреть внутреннюю поверх- ность бронхов, изучить рельеф слизистой оболочки и ее складки, конфигурацию устьев бронхов. Бронхоскоп – это полая металлическая трубка, снабженная осветительным прибо- ром. Но жесткие бронхоскопы применяют только при лечении массивных кровотечений из дыхательных путей, при попадании в них крупных инородных тел и при использовании лазерных методов лечения. Чаще используются гибкие бронхоскопы (фибробронхоско- пы) диаметром 2,5–6 мм, которые не требуют значительной премедикации и анестезии и вместе с тем позволяют проводить осмотр до бронхов 6-го и 7-го порядков. Бронхоскопия дает возможность определить состояние слизистой оболочки трахеи и бронхов, вид и качество секрета в просветах трахеи и бронхов, эластичность стенок и кровоточивость слизистой оболочки трахеи и бронхов, вид устьев бронхов и сосудистого рисунка слизистой оболочки. Бронхоскопия позволяет выявить опухоль бронхов, свищи, сужения бронхов, обна- ружить инородные тела. При наличии опухоли в бронхе можно через бронхоскоп произ- вести биопсию для гистологического исследования. Бронхоскопия применяется также для удаления инородного тела, обильного неотделяемого секрета, гноя, крови из трахеального дерева путем отсасывания, лаважа и различных приспособлений. Применяется фибро- бронхоскопия также для непосредственной инстилляции лекарственных средств в очаги поражения легких и ликвидации макроателектазов. Фибробронхоскопия противопоказана при сердечной недостаточности, низком сер- дечном выбросе, аритмиях, ИБС, геморрагических диатезах, тяжелых анемиях. Глава 7 ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Ñèíäðîì – это совокупность симптомов, характеризующих определенные патологи- ческие процессы. Ñèíäðîì ïîëîñòè образуется при наличии крупной опорожненной полости в легком, сообщающейся с бронхом и содержащей воздух (рис. 32). Образование этого синдрома происходит при следующих состояниях: – абсцессе легких II стадии (опорожнении), – туберкулезной каверне, – эхинококковой кисте после опорожнения, – опухоли с распадом. 54 Часть 1. Заболевания органов дыхания Жалобы: кашель с большим количеством мокроты гнойного характера при абсцессе, в мокроте иногда примесь крови; одышка и сердцебиение при физической нагрузке; повы- шение температуры тела. Îñìîòð. Общее состояние может быть удовлетворительным, средней тяжести, иногда тяжелым. Больные предпочитают лежать на больном боку, что уменьшает кашель. Можно обнаружить отставание больной стороны при дыхании, одышку смешанного характера. При пальпации определяется усиление голосового дрожания над полостью, при перкус- сии – тимпанический звук, при аускультации – патологическое бронхиальное дыхание, крупнопузырчатые влажные хрипы, усиление бронхофонии; при рентгенологическом ис- следовании выявляется полость с уровнем жидкости. Ñèíäðîì âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà возникает при значительном уплотнении легочной ткани вследствие заполнения альвеол воспалительным экссудатом с фибрином (рис. 33). Это имеет место при пневмококковой пневмонии во II стадии (стадии разгара). Æàëîáû: одышка смешанного характера; боль, усиливающаяся при дыхании и кашле; кашель с "ржавой мокротой"; лихорадка постоянного типа. Îñìîòð. Состояние средней тяжести или тяжелое, цианоз слизистых оболочек, ги- перемия щеки на стороне поражения, herpes labialis, асимметрия дыхательных движений грудной клетки, отставание пораженной стороны. При пальпации выявляется боль в обла- сти поражения и усиление голосового дрожания; при перкуссии над зоной инфильтрата определяется бедренный тон; при аускультации – патологическое бронхиальное дыха- ние, усиление бронхофонии; при рентгенологическом исследовании – затемнение доли легкого. Ñèíäðîì êîìïðåññèîííîãî àòåëåêòàçà образуется при спадении легкого вследствие поджатия к корню, обусловленного скоплением жидкости в плевральной полости (рис. 34). Æàëîáû: одышка смешанного характера ввиду уменьшения дыхательной поверхно- сти; тяжесть в грудной клетке. Îñìîòð. Цианоз слизистых, отставание экскурсии больной стороны при дыхании. При пальпации над компрессионным ателектазом определяется усиленное голосовое дрожание, при перкуссии – притупленно-тимпанический тон (тон Шкоды), который об- условлен наличием воздухосодержащих образований (бронхов) в уплотненном легком, при аускультации – патологическое бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии; при рентгенологическом исследовании – смещение средостения в здоровую сторону, наличие жидкости в плевральной полости и тени ателектаза. Рис. 32. Синдром полости Рис. 33. Синдром воспалительного инфильтрата Рис. 34. Синдром компрессионного ателектаза 55 Глава 7. Основные клинические синдромы заболеваний органов дыхания Ñèíäðîì îáòóðàöèîííîãî àòåëåêòàçà (рис. 35) образуется при спадении легкого вследствие закупорки бронха (бронхогенным раком легкого, инородным телом) или сдав- ления извне (увеличенными лимфатическими узлами, опухолью). Рис. 35. Синдром обтурационного ателектаза (слева – прямая рентгенограмма; справа – боковая томограмма, сужение устья переднесегментарного бронха) Æàëîáû: одышка смешанного характера вследствие уменьшения дыхательной по- верхности, сухой кашель. Îñìîòð. Цианоз слизистых оболочек, одышка смешанного характера, отставание экс- курсий пораженной стороны при дыхании. При пальпации голосовое дрожание ослаблено или не проводится вследствие закупорки просвета бронха, проводящего вибрацию; при перкуссии определяется бедренный тон, обусловленный уплотнением легочной ткани и потерей ею воздушности; при аускультации – резко ослабленное везикулярное дыхание или полное отсутствие дыхания, бронхофония ослаблена или не проводится; при рентге- нологическом исследовании – затемнение на стороне ателектаза, смещение средостения в сторону поражения. Ñèíäðîì ãèäðîòîðàêñà обусловлен наличием жидкости в плевральной полости: не- воспалительной жидкости (транссудата) при недостаточности кровообращения или жид- кости воспалительного характера (экссудата) при экссудативном плеврите. Æàëîáû: смешанная одышка, сердцебиение в покое, тяжесть в грудной клетке. Îñìîòð. Состояние средней тяжести, цианоз слизистых оболочек, одышка смешан- ного характера до 30–40 дыханий в минуту, отставание экскурсий пораженной стороны, сглаживание межреберных промежутков в области скопления жидкости. При большом гидротораксе пораженная половина грудной клетки увеличена. При пальпации голосовое дрожание резко ослаблено или не определяется, при перкуссии – тупой тон; при аускуль- тации – везикулярное дыхание резко ослаблено или не проводится; при рентгенологиче- ском исследовании – затемнение в зоне скопления жидкости с довольно четкой верхней границей. При скоплении транссудата она располагается горизонтально, при скоплении экссудата – косо. При большом количестве жидкости в плевральной полости средостение смещается в здоровую сторону. Ñèíäðîì ïíåâìîòîðàêñà развивается при вхождении воздуха в плевральную полость (рис. 36). Различают закрытый, клапанный и открытый пневмотораксы. Закрытый пневмо- торакс развивается при разрыве легочной ткани на фоне деструктивных воспалительных процессов, туберкулеза, эмфиземы легких и характеризуется одномоментным поступле- нием большого количества воздуха в плевральную полость, который поджимает легкое, способствуя тем самым закрытию места разрыва. 56 Часть 1. Заболевания органов дыхания Клапанный пневмоторакс развивается при тех же заболева- ниях, но разрыв легочной ткани значительно больше, расположен он вблизи крупного или среднего бронха, а участок ткани в месте разрыва срабатывает как клапан: в момент вдоха он открывает- ся, в момент выдоха закрывается. В результате в плевральной по- лости накапливается большое количество воздуха, который при ранении париетальной плевры через область верхушек может перемещаться в подкожную клетчатку на грудной клетке, обра- зуя так называемую подкожную эмфизему. Открытый пневмоторакс развивается при боевых травмах или бытовых ранениях грудной клетки. Через образовавшее- ся отверстие внешний воздух устремляется в плевральное про- странство. Любой пневмоторакс развивается остро и характеризует- ся внезапно возникшими болью на стороне поражения, резкой одышкой, переходящей в удушье, сердцебиением. При осмотре состояние больных сред- ней тяжести и тяжелое, наблюдаются бледность кожных покровов, холодные крупные капли пота, цианоз слизистых губ, акроцианоз, набухание яремных вен, отставание пора- женной стороны грудной клетки при дыхании. При пальпации на стороне поражения под- кожный хруст, голосовое дрожание или резко ослаблено, или отсутствует; при перкуссии – тимпанический тон; при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание или ды- хание отсутствует, бронхофония ослаблена или не проводится. При рентгеноскопии вы- является воздух в плевральной полости, поджатое к корню легкое, смещение средостения в здоровую сторону. Глава 8 ОСТРЫЙ БРОНХИТ Острым бронхитом называется острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов, характеризующееся увеличением бронхиальной секреции и сопровождающееся кашлем с мокротой. Ýïèäåìèîëîãèÿ. Распространенность острого бронхита в России неизвестна. Боль- шинство больных с умеренно выраженными симптомами за медицинской помощью не об- ращаются. Значительное увеличение частоты развития этого заболевания наблюдается в зимние месяцы во время эпидемий гриппа. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç. Основное значение в этиологии острого бронхита имеют ин- фекционные факторы. Наиболее часто острый бронхит развивается во время эпидемий гриппа. В этих ситуациях развитие бронхита связано с РС-вирусом и вирусами гриппа. Определенное значение могут иметь вирусы парагриппа, аденовирусы, Mycoplasma pneu- moniae, Chlamidia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae. При остром бронхите в мокроте больных обнаруживают пневмококки, гемофильную палочку, гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, палочку Фридлендера и другую флору. Острый бронхит может развиться также при кори, коклюше, дифтерии, тифе и пара- тифах, являясь синдромом соответствующего острого инфекционного заболевания. Рис. 36. Синдром пневмоторакса 57 Глава 8. Острый бронхит Вдыхание чрезмерно сухого, горячего или холодного воздуха, воздуха, содержащего высокие концентрации сероводорода, хлора, аммиака, серного и сернистого ангидрида, других химических веществ, снижает местную резистентность и способствует развитию воспалительного процесса в слизистой оболочке бронхов. При поражении боевыми от- равляющими веществами (ипритом, люизитом, фосгеном, дифосгеном) возникает острый токсический бронхит. Возможно развитие острого аллергического бронхита при попада- нии в бронхи различных аллергенов (пыльцы растений, домашней пыли, пыли от домаш- них животных и др.) и пылевого бронхита при вдыхании воздуха с органической пылью. Предрасполагающими факторами развития острого бронхита являются переохлаж- дение, сырость, сквозняки на работе и дома, курение табака, злоупотребление алкоголем, очаговая инфекция верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит, гаймориты, си- нуиты), нарушения носового дыхания, застой крови в малом круге кровообращения при сердечной недостаточности. Воспаление при остром бронхите начинается с носоглотки с последующим распро- странением на гортань, трахею, бронхи, бронхиолы. Вирус внедряется в клетки эпителия дыхательных путей, вызывая их гибель и слущивание, одновременно повреждает ганглии симпатической нервной системы, угнетает фагоцитоз и снижает иммунологическую рези- стентность. В результате активизируется бактериальная флора. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Степень поражения стенки бронхов зависит от тяжести заболевания. В легких случаях развиваются отек и гиперемия слизистой оболочки с нали- чием слизистого или слизисто-гнойного экссудата на поверхности. При тяжелых формах заболевания поражаются все слои бронхиальной стенки. В слизистой оболочке возможны кровоизлияния, некрозы. В подслизистом слое происходят дегенерационные процессы. Секрет в бронхах может быть геморрагическим, отмечается полная обтурация секретом просвета мелких бронхов и бронхиол. Воспалительный процесс имеет обычно распростра- ненный характер. Êëàññèôèêàöèÿ. Общепринятая классификация острого бронхита не разработана. Обычно острый бронхит подразделяют по этиологии на вирусный, бактериальный, сме- шанный, токсический и физический; по уровню поражения – на трахеобронхит, бронхит с преимущественным поражением бронхов среднего калибра и бронхиолит; по характеру воспалительного процесса – на фибринозный и гнойный; по функциональным особенно- стям – на необструктивный и с бронхоспазмом. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Острый бронхит развивается обычно в течение нескольких часов, но клиника может нарастать и в течение двух–трех дней. Первыми симптомами заболевания могут быть недомогание, слабость, субфебрильная и умеренная лихорадка, насморк, боль в горле и чувство тяжести за грудиной. Основным симптомом острого бронхита является êàøåëü, который появляется в са- мом начале заболевания, держится на протяжении всей болезни и остается одним из по- следних проявлений заболевания в период реконвалесценции. Вначале кашель сухой. Он обусловлен раздражением слизистой оболочки трахеи и бронхов, в которой заложены чув- ствительные нервные окончания. Кашель обычно громкий, а при поражении гортани, осо- бенно подсвязочного пространства, приобретает характер лающего. Нередко наблюдаются ïàðîêñèçìû êàøëÿ, которые сопровождаются отделением не- большого количества вязкой слизистой мокроты. После пароксизмов кашля у больных раз- вивается болезненность верхней трети брюшной стенки и нижних отделов грудной клетки из-за перенапряжения соответствующих мышц. К концу второго дня заболевания кашель становится влажным, начинает отделяться слизистая или слизисто-гнойная мокрота, ино- гда с примесью алой крови. 58 Часть 1. Заболевания органов дыхания Второй главный симптом острого бронхита – îäûøêà, свидетельствующая обычно о присоединении бронхиальной обструкции и распространении воспалительного процесса на бронхи среднего калибра и мелкие. Состояние больных может быть как удовлетворительным, так и средней тяжести, а в некоторых случаях тяжелым. Последние варианты состояния характерны для больных с острым гнойным обструктивным бронхитом. При осмотре выявляются бледность и повы- шенная влажность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, herрes labialis, гипере- мия слизистой зева и глотки. Если острый бронхит развивается на фоне гриппа, на слизи- стой оболочке появляются точечные кровоизлияния. Грудная клетка при осмотре имеет правильную форму, обе половины ее равномерно участвуют в акте дыхания, хотя подвижность несколько ограничена. Это ограничение вы- нужденное, так как при увеличении дыхательной амплитуды у больных развивается парок- сизм кашля. При пальпации у большинства больных болезненность грудной клетки отсутствует, лишь у отдельных больных определяется некоторая болезненность мышц межреберий в нижней трети грудной клетки в области прикрепления диафрагмы. Голосовое дрожание при пальпации нормальное или несколько ослаблено. Но это ослабление связано с бояз- нью больных вызвать словами пароксизм кашля. При перкуссии над легкими определяется легочный тон. При развитии обструктивно- го бронхита перкуторный тон может имeть коробочный оттенок. При аускультации выслу- шивается жесткое вeзикулярное дыхание и в первые двое суток рассеянные сухие жужжa- щиe и свистящие хрипы. С третьего дня заболевания начинают выcлушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония, как и гoлocoвое дрожание, или не изменена, или несколько ослаблена. Со стороны других органов и систем существенных нарушeний обычно не выявляет- ся. Возможны раздражительность, плохой coн, тахикардия до 90–100 ударов в минуту. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз 8,5–12 ×10 9 в 1 л, нейтрофильный сдвиг формулы крови, увеличение СОЭ до 30–35 мм/ч. При разви- тии острого бронхита у больных гриппом лейкоцитоза может и не быть, возможна лейко- пения с умеренным сдвигом формулы влево. Для выявления типа патогенной микрофлоры проводят бактериологическое (посев мокроты) и бактериоскопическое (окраска мокроты по Граму) исследования, определяют антитела к вирусам и микоплазмам. Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ. У больных острым бронхитом нарушается функ- ция внешнего дыхания: снижается на 15–20% жизненная емкость легких и максимальная вентиляция. При развитии обструкции мелких бронхов может быть нарушение бронхи- альной проходимости: снижение показателей пневмотахометрии и форсированной жиз- ненной емкости легких. При рентгенологическом исследовании изменения в легких отсутствуют. Îñòðûé áðîíõèîëèò – вариант острого диффузного бронхита, при котором воспали- тельный процесс распространяется на мельчайшие бронхи и бронхиолы. Бронхиолит раз- вивается остро, чаще наблюдается у детей, но может встречаться и у взрослых, особенно пожилых людей. Состояние больных бронхиолитом тяжелое и крайне тяжелое. Ведущий симптом за- болевания – выраженная одышка (30–45 дыханий/мин), обусловленная дыхательной не- достаточностью вследствие сужения просвета бронхиол. Одышка резко возрастает при небольшой физической нагрузке. Дыхание поверхностное, напряженное с участием вспо- могательных мышц. Одновременно у больных наблюдается кашель с отделением скудной слизистой мокроты. Частыми симптомами являются сердцебиение и тупые боли в области сердца. 59 Глава 8. Острый бронхит При осмотре выявляется бледность кожных покровов, одутловатость лица, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, набухание яремных вен. Грудная клетка имеет бочко- образную форму с приподнятым плечевым поясом, подвижность обеих половин резко ограничена, межреберные промежутки сглажены. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, голосовое дрожание осла- блено. При аускультации везикулярное дыхание ослабленное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые, субкрепитирующие и сухие свистящие хрипы над нижними долями. По мере прогрессирования обструкции мелких и мельчайших бронхов дыхательные шумы ослабевают. Это обычно сопровождается нарастанием дыхательной недостаточности, что является прогностически неблагоприятным. Бронхофония ослаблена. Рентгенологически определяется умеренное усиление легочного рисунка, преимуще- ственно в корнях легких, возможна картина острой эмфиземы легких. Течение бронхиолита продолжительное (1,5–2 месяца) и тяжелое. Прогноз часто не- благоприятный, особенно у пожилых людей и больных с заболеваниями сердечно-сосуди- стой системы, у которых при развитии бронхиолита быстро нарастают симптомы недоста- точности кровообращения. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.Острый бронхит следует дифференцировать с острой пневмонией. Острое начало, сухой кашель в первые сутки начала заболевания, отделение мокроты слизистой или слизисто-гнойной; со вторых – третьих суток заболевания сухие жужжащие и свистящие хрипы, сменяющиеся влажными субкрепитирующими и мелко- пузырчатыми, отсутствие притупления перкуторного тона и участков затемнения легоч- ной ткани при рентгенологическом исследовании позволяют отличить острый бронхит от острой бронхопневмонии. Ëå÷åíèå. Больные острым бронхитом освобождаются от работы и лечатся на дому. При тяжелом течении бронхита с интоксикацией, сопутствующей легочной и сердечно- сосудистой патологией, при угрозе развития острой пневмонии целесообразна госпитали- зация. Назначается îáèëüíîå ïèòüå: горячий чай с медом, малиновым вареньем, подогретые щелочные минеральные воды (боржоми, волжанка, смирновская, славяновская и др.), по- тогонные и грудные сборы (плоды малины, душицы обыкновенной, липовый цвет и др.). Возможны паровые ингаляции. Эти меры вызывают обильное потоотделение, снижают температуру, уменьшают неприятные ощущения в области трахеи, улучшают общее со- стояние. При развитии острого бронхита на фоне вирусной инфекции первые двое суток боль- ным в лечение следует включить противовирусные препараты, например, ремантадин по 50 мг 3 раза в день в течение 2–3 дней. При заболевании средней тяжести и тяжелом в первые сутки доза ремантадина может быть увеличена до 300 мг (первый прием – 200 мг, второй – 100 мг), в последующие 2 дня – по 50 мг 3 раза в день. В первые дни заболе- вания эффективен лейкоцитарный интерферон и противогриппозный Ig (2–4 мл в/м 1–2 раза). При появлении гнойной мокроты, возникновении или нарастании одышки и нараста- нии признаков интоксикации показана антибиотикотерапия. Назначают макролиды (эри- тромицин по 250–500 мг внутрь 4 раза в сутки, спиромицин по 3 млн МЕ 2–3 раза в сутки в течение 7 дней, азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки в течение 3-х дней, кларитромицин по 250–500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 сут). Возможно назначение аминопенициллинов (ампициллина, амоксициллина). Для разжижения и лучшего отхождения мокроты с первого дня заболевания назнача- ют отхаркивающие препараты (ацетилцистеин, амброксол, бронхикум, колдрекс, туссин) и настои трав (термопсиса, корня алтея, подорожника большого). Показаны щелочные те- пловлажные ингаляции с морской или минеральной водой (боржоми, ессентуки). 60 Часть 1. Заболевания органов дыхания Ïðè èçíóðÿþùåì êàøëå, нарушающем качество жизни и вызывающем расстройство сна, назначают противокашлевые препараты , адреномиметики в виде дозированных аэрозолей (декстрометорфан, глауцин, либексин, кодеин, синекод). Но длительный при- ем этих препаратов может привести к застою мокроты в бронхах и затяжному течению заболевания . Ïðè ðàçâèòèè îáñòðóêòèâíîãî ñèíäðîìà и некупирующемся изнуряющем кашле на- значают бронходилятаторы: адреномиметики в виде дозированных аэрозолей (сальбу- тамол по 1–2 вдоха 2–3 раза в день) или м-холиноблокаторы (ипратропия бромид). При бронхиолите рекомендуется назначение ингаляций беродуала, обладающего м-холинобло- кирующими и адреномиметическими свойствами. Ïðè ãèïåðòåðìèè, превышающей 38 °С, показано назначение жаропонижающих средств (ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных средств) и комбинированных препаратов (колдрекса, фервекса, антигриппина). При развитии брон- хиолита назначают преднизолон внутрь в дозе 20–25 мг/сут в течение 7–10 дней. Òå÷åíèå è ïðîãíîç. Острый бронхит протекает различно в зависимости от степени поражения бронхов. Возможно кратковременное (3–5 дней) ухудшение состояния боль- ных с кашлем, сопровождающееся отхаркиванием отдельных плевков слизистой мокроты, умеренными болями за грудиной, усиливающимися при глубоком дыхании, нормальной или субфебрильной температурой. Но возможны и длительные, тяжелые случаи заболева- ния с кашлем и гнойной мокротой, одышкой, высокой лихорадкой, выраженными измене- ниями в крови, нарушением функции внешнего дыхания и осложнениями. При обычном течении острые симптомы бронхита исчезают или значительно умень- шаются к концу первой недели. Полное выздоровление обычно наступает в начале третьей недели. Критерии выздоровления – полное исчезновение кашля и отделения мокроты, ис- чезновение одышки, нормализация физикальных данных (везикулярное дыхание, исчез- новение хрипов), функции внешнего дыхания и показателей крови. При тяжелом течении процесс выздоровления затягивается до 4–5 недель, длительно сохраняется выраженная интоксикация. Воспалительный процесс может распространять- ся на альвеолы, это приводит к развитию бронхопневмонии. В случаях закупорки бронха секретом происходит развитие обтурационного ателектаза, осложняющегося пневмонией. Тяжелое течение и осложнения характеризуют затяжной вариант течения острого брон- хита. Этот вариант может быть обусловлен несвоевременно начатым или недостаточным лечением острого бронхита. Нередко затяжной бронхит переходит в хроническую форму. В случае возникновения острого бронхита три и более раз в год следует рассматривать те- чение бронхита как рецидивирующее. Ïðîôèëàêòèêà острого бронхита заключается в комплексе организационных, сани- тарно-гигиенических и медицинских мероприятий. Большое значение имеет устранение запыленности и загазованности производственных помещений, переохлаждения или пере- гревания, курения табака и др., вызывающих раздражение слизистой оболочки бронхов и способствующих развитию воспалительного процесса. Необходимо своевременно прово- дить санацию очагов инфекции (гнойных гайморитов, синуитов, хронического тонзиллита и др.), устранять полипы носоглотки, искривления носовой перегородки и др. В комплекс профилактических мероприятий обязательно должны входить витаминизация организма, воздушные и солнечные ванны, водные процедуры, лечебная и гигиеническая гимнастика, подвижные игры на воздухе. |