Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 2 ОБЩЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Общее клиническое исследование направлено на детальное изучение больного с це- лью выявления конкретного патологического процесса, вызвавшего нарушение нормаль- ной жизнедеятельности человека. Здоровый человек не испытывает никаких неприятных ощущений, он не чувствует свои внутренние органы. Болезнь проявляется различными симптомами, отражающими сущность происшедшей поломки в той или иной системе и характеризующими степень поражений функции. Точное знание симптомов – главное условие распознавания заболевания. Следует помнить, что симптомы отражают обычно поражение одного органа. Но это поражение обязательно сопровождается нарушением функционального состояния всего организма, что будет способствовать появлению дополнительных симптомов. Например, боль за гру- диной чаще всего обусловлена ишемией миокарда при атеросклерозе коронарных арте- рий и, следовательно, отражает местный патологический процесс. Но боль за грудиной рефлекторно изменяет функцию центральной нервной системы, органов дыхания и пище- варения, что приводит к резкому снижению работоспособности больного, развитию об- щей слабости и повышенной утомляемости. Эти симптомы отражают общие проявления заболевания и подтверждают целостность организма человека. Врач должен глубоко по- знать происходящие анатомические и функциональные нарушения при соответствующем заболевании, проявляющиеся конкретными симптомами, для формирования правильного представления о клинической картине болезни, предвидеть и ориентироваться в динамике заболевания. Общее исследование является начальным этапом изучения больного, от которого во многом зависит правильная диагностика, и включает расспрос больного, осмотр, измере- ние температуры тела, антропометрию, пальпацию, перкуссию, аускультацию, инструмен- тальные и лабораторные методы исследования. А.Л. Мясников 9 Глава 2. Общее клиническое исследование Существует подразделение признаков болезни на субъективные (жалобы больного и история заболевания) и объективные (симптомы, обнаруженные врачом с помощью фи- зикальных или инструментальных исследований). Такое подразделение весьма условно, так как субъективные ощущения больного отражают объективно существующий патоло- гический процесс. В то же время объективные симптомы зависят от субъективной оценки полученных врачом данных, которая определяется теоретической и практической подго- товкой врача. Очевидно, что один и тот же симптом может быть расценен по-разному вра- чами разной квалификации. Так, при выслушивании больного с пороками врачи нередко высказывают совершенно противоположные точки зрения о звуках сердца: громкие или тихие тоны, есть ли шумы или их нет, систолический шум или пресистолический, функци- ональный или органический и т.п. Расспрос Расспрос – один из основных и наиболее трудных методов исследования, позволяю- щий через ощущения выявить функциональные нарушения организма больного даже на самых ранних этапах заболевания. Искусством расспроса должен владеть каждый врач, поскольку только через расспрос можно добиться необходимого контакта с больным. Труд- ности расспроса заключаются в том, что врачу приходится иметь дело с людьми разных профессий, число которых в мире приближается к 40000, возрастов, уровней интеллекта. И в каждом случае врач должен проникнуть в мысли и переживания больного, пси- хология которого меняется при развитии заболевания, так как у него появляется чувство страха перед болью, страх за свою судьбу, боязнь стать инвалидом, зависимым от других. Болезнь – всегда тяжелая психическая травма для любого человека, нередко расценивае- мая им как катастрофа. Взаимоотношения врача и больного составляют основу врачебной этики, определяю- щей совокупность норм поведения и морали, профессионализм и ответственность, честь и достоинство врача у постели больного. Эти принципы заложены во врачебную деонто- логию. Термин "деонтология" происходит от греческих слов "deon" – должное и "logos" – учение. Врачебная деонтология ставит главной своей задачей бескорыстную помощь больному при обязательном исключении вредных последствий некомпетентности меди- цинского персонала. Взаимодействие врача и больного начинается в самый первый момент встречи задол- го до расспроса. Больной готовился к этой встрече. Он напряжен, внимательно смотрит в лицо врачу, ловит каждый его жест, следит за мимикой его лица. Если в этой ситуации врач небрежно кивает головой, не проявляет элементарного внимания и заинтересованности к входящему в кабинет больному, контакта не будет. Особенно отрицательно действуют на больного нетерпение и спешка врача. Решающее значение в установлении полного взаимопонимания между больным и врачом имеет беседа. Врач должен обдумывать каждое свое слово, терпеливо и вниматель- но убеждать больного в благоприятном исходе заболевания. Важно поднять настроение и ободрить заболевшего человека. Большое значение слова в лечении подчеркивали еще врачи Древнего Ирана: "Три орудия есть у врача – слово, растение и нож". Это утверж- дение полностью приемлемо и сегодня, ведь слово врача действует на больного не мень- ше, а иногда даже больше, чем медикаменты. В настоящее время интенсивно развивается новое направление в лечении больных – психотерапия, которая особенно эффективна у тяжелобольных. Благотворное воздействие беседы на психику пациента – одно из усло- вий выздоровления или уменьшения проявлений болезни. "Плох тот врач, после беседы с которым больному не стало легче". Этот афоризм должен знать и помнить каждый врач у постели больного человека. 10 Введение Но, проводя беседу, необходимо учитывать второе возможное действие слова. Нео- сторожное выражение может серьезно ранить психику больного, ухудшить его состояние, а иногда стать причиной развития тяжелого заболевания, которое называется ятрогенией (от греческого слова "іаtros" – врач). Ятрогения развивается случайно, из-за непонятно- го для больного разговора о его состоянии между врачами, неверного выражения, иногда, к сожалению, из-за некомпетентности врача, отсутствия у него точных теоретических и практических знаний. Классическим примером ятрогении может служить случай, имевший место при об- следовании больной студентами в присутствии ассистента. Один из студентов при пальпа- ции не обнаружил увеличения печени и заявил: "У больной печени нет". Ассистент не об- ратил внимания на эту неточность выражения, так как нередко в разговоре между врачами существует плохая привычка – сокращать подробное описание той или иной патологии. Ассистент хорошо знал больную и понял это высказывание, как "у больной нет увеличения печени". Больная же дословно поняла это заявление. В результате у нее развилась глубокая депрессия, она наотрез отказалась от лечения и приема пищи. Потребовалось несколько дней, чтобы убедить больную в обратном. Все закончилось благополучно, но возможны и другие, менее благоприятные исходы. Ятрогении нередко возникают из-за употребления врачами пугающих, непонятных выражений таких, как: "кошачье мурлыканье", "дилатация сердца", "бычье сердце", "же- лудок в форме крючка или песочных часов" и т.д. Такие ситуации возникают у молодых врачей, не учитывающих порой психологию больного. Каждый больной, в каком бы тяжелом состоянии он ни был, ждет от врача слова успо- коения, участия, обнадеживания. Любая беседа врача должна иметь конечной целью бла- готворное влияние на психику больного для укрепления его веры в скорейшее выздоров- ление. Особое место в деонтологии занимает вопрос о возможности информирования тяже- лобольных об их состоянии. Врачу категорически запрещено говорить больному правду о возможном неблагоприятном исходе, даже если перед ним погибающий больной. Врач должен своими словами и, главное, действиями вселить надежду в пациента. Еще Гиппо- крат писал: "Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное – оставь его в неведении того, что ему угрожает". "Утешающий обман" – одно из верных средств в ле- чении больного. Вместе с тем врач обязан сообщить родственникам о состоянии здоровья больного, в доступной форме объяснить причину ухудшения, предупредить о возможной его гибели. Все это врач должен сделать в деликатной форме и осторожно. Важно, чтобы родственни- ки стали союзниками врача в нелегкой борьбе за продление жизни больного. У некоторых родственников больных, лечение которых оказывается неэффектив- ным, возникает недовольство лечащим врачом. Они начинают обвинять его в неумении и нежелании оказать необходимую помощь больному, не понимая порой простой истины, что медицина не всемогуща. К сожалению, в периодической печати иногда появляются совершенно некомпетентные, сенсационные сообщения об успешном лечении тяжелых заболеваний новыми препаратами. Авторами этих сообщений бывают и медицинские ра- ботники. В результате развивается нездоровый ажиотаж среди населения, приводящий нередко к потере доверия больных к врачам, к которым они не раз обращались до этого и получали квалифицированную помощь. Каждый врач должен воспитывать в себе определенные качества актера. Больной приходит к врачу со своей болезнью, своим горем, и ему безразлично, здоров ли сам врач, все ли благополучно в его семье, здоровы ли его дети. Врач при встрече с пациентом обязан забыть все свои неприятности, переживания, свое недомогание и заниматься только боль- ным. Врачи мира избрали своим девизом слова знаменитого голландского врача Николаса 11 Глава 2. Общее клиническое исследование ван Тульпиуса, сравнившего жизнь и деятельность врача с горящей свечой: "Светя другим, сгораю сам". История медицины помнит имена тысяч врачей, до конца оказывавших по- мощь больным и раненым и погибавших на своем посту. Важным аспектом деонтологии является высокий профессионализм врача, который достигается упорной ежедневной работой над собой. В медицине сравнительно быстро изменяются методы диагностики и особенно лечения, постоянно происходит замена од- них препаратов другими. Врач всегда должен быть в курсе новых научных достижений по своей специальности, точно знать свойства, показания и противопоказания новейших ле- карственных средств. Хорошо известно, что некоторые больные читают специальные ме- дицинские издания и знают о современных диагностических приемах и лекарствах. Такой больной при беседе обязательно спросит врача о полученной им информации. И если врач не имеет представления об этих новинках медицинской техники или о новейших препара- тах, авторитет его в глазах больного сильно падает. Но некомпетентность врача может при- вести и к весьма отрицательным последствиям, если он не знает побочных действий новых лекарств и назначает их без учета фармакодинамики. В этой ситуации возможны тяжелые аллергические реакции, расстройства функции жизненно важных систем. Важным в деонтологии является вопрос о взаимоотношениях между медицинскими работниками. Чрезвычайно неэтично осуждать в присутствии больного действия врача, у которого тот лечился. В медицине, как ни в одной другой специальности, существует большое количество прямо противоположных мнений по одному и тому же вопросу. Врач должен глубоко разо- браться в тактике своего коллеги и, если есть необходимость, спокойно разъяснить при- чину расхождения в методах лечения. Всегда следует помнить, что и критикующий может ошибаться. Поэтому очень важное значение в решении вопроса о более правильном лече- нии больного имеют консилиумы, на которых обсуждаются возможные варианты ведения данного больного. С учетом основ деонтологии и строится расспрос больного. Вначале врач знакомится с пациентом, узнает его фамилию, имя, отчество, возраст и профессию. В последующей бе- седе следует обращаться к больному только на Вы и только по имени и отчеству, даже если он моложе вас. Следует избегать при расспросе слова "больной", так как оно еще раз под- черкивает неестественное состояние пациента и дополнительно травмирует его психику. Первый вопрос, который следует задать больному: "Что Вас беспокоит?" Возможны три варианта ответов. Первый – когда больной четко, правильно и конкретно формулиру- ет свои жалобы. Второй вариант – больные отвечают односложно: "болит голова", "трудно дышать", "тошнит" и т. п. Но возможен и третий вариант, когда больной на поставленный вопрос может говорить о своих жалобах десятки минут. Искусство врача заключается в том, чтобы ненавязчиво, но уверенно удерживать беседу с больным в своих руках, направ- ляя ее в нужное русло. Жалобы, предъявляемые больными, подразделяются на главные и второстепенные. Главные жалобы обусловлены основным патологическим процессом, второстепенные – сопутствующими заболеваниями. Но это подразделение весьма условно, так как жало- бы отражают ощущения больных, которым иногда трудно определить, что главное, а что второстепенное. Поэтому врач должен критически проанализировать жалобы, беседуя с больным в строгом соответствии с классической методикой расспроса, сущность которой состоит в определенной последовательности опроса по системам. После выяснения жалоб врач приступает к изучению истории заболевания. Необхо- димо выяснить, когда у больного появились начальные симптомы заболевания, и какие, по его мнению, факторы обусловили это заболевание: психоэмоциональные и физические перегрузки, переохлаждение, нарушения диеты и т. п. Важно проследить динамику основ- ных симптомов и синдромов заболевания, появление новых симптомов и их развитие к 12 Введение моменту обращения больного к врачу. Если у больного обострение хронического заболе- вания, необходимо узнать о результатах проводившихся исследований, первых врачебных диагнозах, методах применявшегося лечения – амбулаторного или стационарного. Далее выясняется вопрос о трудоспособности больного, и если она утрачена, то когда и по какой причине. Тщательное изучение жалоб и истории настоящего заболевания позволяет с вы- сокой достоверностью поставить диагноз. Важное значение придается истории жизни, так как она позволяет узнать особен- ности формирования конкретного пациента и выявить его индивидуальные особенности. У больного выясняют место рождения, материально-бытовые условия в детстве, когда на- чал учиться, какое получил образование и какую специальность. Существенное влияние на человека оказывает трудовая деятельность. Необходимо знать, когда начал работать больной, каковы условия его работы: закрытое помещение или открытый воздух, запыленность помещений, сквозняки, контакт с вредными вещества- ми и т. д. Важный фактор в развитии заболеваний – отрицательные нервно-психические эмоции. Необходимо выяснить материально-бытовые условия жизни больных, характер и регулярность питания, отношение к занятию физкультурой и спортом. Выявляют вредные привычки: курение (с какого возраста начал курить, сколько сигарет выкуривает в день), употребление алкогольных напитков (с какого возраста, как часто, какие именно и в каком количестве), наркоманию (прием наркотических препаратов при отсутствии показаний к их применению), токсикоманию (какое средство, способ и регулярность приема). В хронологическом порядке изучают перенесенные заболевания, обращая особое внимание на частые ангины, простудные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта. Нужно знать длительность и тяжесть каждого заболевания и проводившееся лече- ние. Особо нужно спросить о болезни Боткина и туберкулезе. Детально анализируют семейный анамнез и наследственность. Выясняют наличие у ближайших родственников (бабушек, дедушек, родителей, братьев и сестер) гипертони- ческой болезни, атеросклероза, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Узнают о наследственных заболеваниях: врожденных аномалиях развития, психиче- ских заболеваниях, болезнях обмена веществ, злокачественных новообразованиях. Заканчивается расспрос изучением аллергологического анамнеза: реакции на раз- личные медикаменты, сезонности заболевания, контакта с пыльцой цветов, с животными, работы в запыленных помещениях. Аллергические заболевания у некоторых больных раз- виваются при употреблении с пищей клубники, цитрусовых, некоторых рыбных консер- вов; при использовании косметических средств и контакте с химическими веществами. Общий осмотр больного Общий осмотр – это система исследования внешних свойств, характеристик и функ- ционального состояния человека, позволяющая на начальном этапе оценить состояние здоровья пациента и провести первичную диагностику заболевания. Общий осмотр явля- ется старейшей методикой обследования, и проводится он в строгой последовательности. Начинается осмотр с определения ñîñòîÿíèÿ больного, которое может быть удо- влетворительным, средней тяжести и тяжелым. Как вариант тяжелого выделяется крайне тяжелое состояние. Каждое состояние характеризуется совокупностью признаков, отра- жающих изменения сознания и двигательной активности больного, выраженностью сим- птомов болезни и адекватностью реакций больного на воздействия внешней среды. Удовлетворительное состояние определяется обычно у активных больных с ясным со- знанием, способных выполнять весь комплекс действий, присущих здоровому человеку, с незначительными затруднениями и ограничениями. 13 Глава 2. Общее клиническое исследование Состояние средней тяжести характеризуется значительным снижением активности больного, обусловленным нарушением функции различных органов и систем и проявляю- щимся симптомами заболеваний. Это приводит к нарушению взаимодействия с внешней средой и резкому снижению трудоспособности больного. Сознание у больных обычно со- хранено, но все они нуждаются в лечении, а иногда в постороннем уходе. Тяжелое состояние диагностируется у больных с выраженной патологией различных органов и систем, приводящей к нарушению функции организма. Такие больные занима- ют вынужденное положение, нередко у них нарушается сознание. Ñîçíàíèå áîëüíîãî. Сознание может быть ясным и нарушенным. Ясное сознание ха- рактеризуется четким восприятием внешней среды и адекватными реакциями человека на ее изменения. Нарушение сознания бывает различной степени выраженности: неясное сознание, ступор, сопор и кома. Неясное сознание ( помрачение сознания) определяется в том случае, когда больные с трудом ориентируются в пространстве и времени, реагируют на изменения внешней сре- ды, правильно, но с запозданием отвечают на все поставленные вопросы. Такое сознание выявляется обычно у больных с высокой лихорадкой при пневмониях и плевритах. Ступор (stupor) характеризуется тем, что больные в покое впадают в спячку, из кото- рой их можно вывести громким разговором. Но на вопросы они отвечают неосмысленно и неправильно, а после прекращения разговора снова впадают в спячку. Ступор обычно наблюдается при экзогенных интоксикациях и инфекционных заболеваниях, сопровож- дающихся выраженной интоксикацией и высокой лихорадкой. Сопор (sopor) характеризуется безучастностью больных к окружающей обстанов- ке, но рефлексы у них сохранены. Они реагируют двигательной активностью на внешние воздействия: отдергивают руку, изменяют положение тела при измерении артериального давления, инъекциях и т. п. Сопор обычно выявляется у больных с острым нарушением кровообращения по артериям мозга, острой почечной недостаточностью, при тяжелых от- равлениях. Кома характеризуется полным отсутствием и сознания, и рефлексов. При коме нару- шается функциональное состояние практически всех органов и систем. Кома развивается при глубоком поражении центральной нервной системы, обусловленном, например, ин- токсикацией при абсолютном нарушении функции почек (уремии), печени (гепатаргии) и при неправильном лечении сахарного диабета (гипергликемической коме – при недоста- точном лечении и гипогликемической коме – при передозировке инсулина). Коматозное состояние развивается при прогрессирующем ацидозе на фоне выраженного бронхоспаз- ма у больных бронхиальной астмой в момент развития астматического состояния (status astmaticus). Следующий этап общего осмотра – определение ïîëîæåíèÿ больного. Различают два основных положения: активное и пассивное. В активном положении выделяют еще вынужденное положение. Активное положение – положение, при котором больные передвигаются, принима- ют любую позу, обычно способны обслуживать себя, но тяжелые больные выполняют дви- жения с трудом и нередко нуждаются в постороннем уходе. Пассивное положение – это положение, при котором больные не имеют возможно- сти изменить свое положение, повернуться в постели, вернуть на место свесившуюся с кровати руку или ногу. Пассивное положение выявляется у больных, находящихся обычно в коматозном состоянии. Вынужденное положение – это положение, которое занимают больные для умень- шения своих страданий. Больные обычно сами находят для себя удобную позу или поло- жение, по которым можно предположить то или иное заболевание. Существует много раз- личных вариантов вынужденных положений. 14 Введение Положение ортопноэ занимают больные с далеко зашедшей сердечной недостаточ- ностью (рис. 1). Больные сидят, опустив ноги и откинув тело и голову на спинку кресла или подушки в постели. В этом положении происходит депонирование крови в нижних конеч- ностях, разгружается малый круг кровообращения, что сопровож- дается уменьшением одышки и сердцебиения. Положение больного с бронхиальной астмой характеризу- ется также сидячим положением, но больные фиксируют руки на краю кровати или стула, включают в акт дыхания мышцы плечево- го пояса, при дыхании у них раздуваются крылья носа и выслуши- ваются хрипы на расстоянии (рис. 2). Положение больных с обострением язвенной болезни же- лудка и двенадцатиперстной кишки или острым панкреатитом ха- рактеризуется наклоном больного вперед с одновременной фик- сацией скрещенными руками верхней трети живота. Положение больных с пневмококковой пневмонией и острым плевритом – на больном боку. В такой позе уменьшается экскур- сия грудной клетки на стороне поражения, уменьшаются соответ- ственно экскурсия и трение плевральных листков, а, следователь- но, и боль при дыхании. Следует помнить, что не всякое вынужденное положение це- лесообразно при данном конкретном заболевании. Например, при абсцессе легких больные всегда стремятся лечь на больную сто- рону для уменьшения отхождения гнойной мокроты, имеющей неприятный запах, раздражающей слизистую бронхов и усили- вающей кашель. Больного необходимо убедить занять положение на здоровом боку, чтобы улучшить дренажную функцию бронхов, ускорить очищение полости абсцесса от гноя и тем самым уско- рить выздоровление. Исключительное значение в оценке состояния больных име- ет изучение общего вида больного (habitus), включающего телос- ложение, осанку, походку, дефекты частей тела, расстройства координации движений и другие особенности строения данного пациента. Исследование общего вида необходимо начинать в мо- мент, когда больной входит в кабинет врача. Даже 4–5 шагов от двери до стола врача могут дать весьма ценную информацию о состоянии пациента, позволяющую диагностировать некоторые заболевания. Только при движении больного можно увидеть ис- кривления позвоночника, нарушения функции суставов, послед- ствия нарушений мозгового кровообращения, парезы и параличи, одышку и выражение лица больного, преодолевающего боль и пересиливающего физическое страдание, связанное с нарушением функции сердечно-со- судистой системы или органов дыхания, желудочно-кишечного тракта или органов моче- выделения. Существует большое количество выражений лица, связанных с наличием той или иной патологии внутренних органов. Классическими вариантами являются следующие: Лицо Гиппократа (facies Hyppocratica), которое выявляется у больных с острой пато- логией брюшной полости (разлитым перитонитом, перфорацией язвы желудка или двенад- цатиперстной кишки, гангренозного червеобразного отростка или флегмонозного желч- ного пузыря) и характеризуется заостренными чертами лица, запавшими страдальческими глазами, резкой бледностью с землистым оттенком кожи лица, синюшностью губ. Рис. 1. Ортопноэ Рис. 2. Положение больно- го с бронхиальной астмой 15 Глава 2. Общее клиническое исследование Лицо больного митральными пороками сердца (facies mitralis) характеризуется не- естественным румянцем щек, цианозом губ, кончика носа, мочек ушей. Лицо больного с хроническим гломерулонефритом (facies nephritica) характеризует- ся лунообразной формой, отечностью (особенно век), узкими глазными щелями, резкой бледностью кожных покровов (рис. 3). Лицо больного тиреотоксикозом (facies Basedowica) характеризуется удивленным вы- ражением, широко раскрытыми глазными щелями, блеском глаз, экзофтальмом (рис. 4). Рис. 3. Facies nephritica Рис. 4. Facies Basedowica Лицо больного, страдающего болезнью Иценко–Кушинга, характеризуется интен- сивным покраснением кожи. Лицо обычно лоснящееся, лунообразное, с развитием усов и бороды у женщин. Лицо больного акромегалией характеризуется увеличением выдающихся частей: носа, скул, подбородка. Своеобразие выражения лица выявляется при инфекционных заболеваниях с лихо- радкой (гиперемия кожи, капли пота, лихорадочный блеск глаз), при поражениях печени и желчевыводящих путей (желтушность кожи лица и склер), асимметрия лица после пере- несенного кровоизлияния в мозг. Для больных бактериальным эндокардитом характерен цвет кожи лица "кофе с молоком", развивающийся в результате сочетания бледности, свя- занной с недостаточностью аортального клапана, с желтушностью, обусловленной гемоли- зом эритроцитов. Следующий этап – осмотр ротовой полости. В первую очередь обращают внимание на цвет слизистых оболочек, наличие афт, пигментации и движение языка, отклонение которо- го в сторону при высовывании свидетельствует о нарушении мозгового кровообращения. Язык у здорового человека розовый, влажный. При развитии различных заболеваний на языке появляется налет, цвет и выраженность которого чрезвычайно разнообразны: от легкого белого налета на корне до густого грязно-желтого по всему языку. Чем выражен- нее патология, тем больше налет. Важным симптомом является сухость языка, которая может появляться при острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, обострении холециститов, сахарном диабете, инфекционных заболеваниях. Существует несколько вариантов названий патологического вида языка. К ним от- носится "гунтеровский язык" (глоссит), характеризующийся сглаженностью сосочков, "полированный" язык. Такой язык выявляется обычно у больных В 12 -фолиево-дефицитной анемией. Вариант "лакированного" языка может быть у больных раком желудка. Второй вариант – "кардинальский" язык, названный так за ярко-малиновый цвет, напоминающий цвет кардинальской мантии. "Кардинальский" язык выявляется обычно у больных с активным рецидивирующим хроническим гепатитом и циррозами печени. 16 Введение Обязательно изучается количество и состояние зубов. Отсутствие зубов или их по- вреждение кариесом и пародонтозом приводят к нарушению механической обработки пищи, что обусловливает развитие хронических заболеваний желудка. Заканчивается осмотр ротовой полости исследованием миндалин. Учитывают их уве- личение и наличие гнойных пробок, что обычно характеризует хронический тонзиллит. При выявлении язвенно-некротических изменений миндалин и мягкого неба в первую очередь следует подумать о развитии острого лейкоза. Следующая область, подлежащая тщательному осмотру, – шея. Прежде всего обра- щают внимание на щитовидную железу. У здорового человека она не видна, в патологии происходит ее увеличение с формированием зоба, который может быть диффузным и узловым. Изучают состояние сонных артерий и яремных вен. Возможна патологическая пульсация ("пляска каротид") сонных артерий, которая обычно появляется у больных с не- достаточностью аортального клапана или при аневризмах аорты и сонных артерий. Яремные вены могут набухать и пульсировать ("положительный венный пульс"). Эти симптомы характеризуют развивающуюся хроническую сердечную недостаточность и недостаточность трехстворчатого клапана. При сдавлении верхней полой вены загрудин- ными опухолями происходит резкое расширение и набухание вен шеи с развитием отеч- ности подкожной клетчатки. Эти симптомы объединяются одним названием – "воротник Стокса". При осмотре шеи у больных лимфогрануломатозом, лимфолейкозом, туберкуле- зом выявляются увеличенные лимфатические узлы, которые иногда резко изменяют кон- фигурацию шеи. Исследуют состояние кожи: окраску, эластичность, влажность, наличие высыпаний и рубцов. Нормальная окраска кожи бледно-розовая, и зависит она от толщины и прозрач- ности кожи, состояния кровеносных сосудов и количества пигмента. Различают патоло- гические виды окраски кожи: бледную, красную, синюшную, желтушную и бронзовую. Бледная окраска может быть обусловлена снижением уровня артериального давления при обмороке, коллапсе и шоке, нарушением кровенаполнения артериол при недостаточности аортального клапана и уменьшением количества эритроцитов в периферической крови, прежде всего, при анемиях. Бледность кожи при анемиях нередко сочетается с бледностью видимых слизистых оболочек губ, мягкого и твердого неба, конъюнктивы глаз. Красная окраска кожных покровов – характерный признак лихорадочного состоя- ния больного. Неестественный красный румянец щек выявляется у больных сахарным ди- абетом. Особенно характерен красный цвет кожи с синюшным оттенком для эритремии, при которой в периферической крови значительно повышено содержание эритроцитов. Синюшная окраска (цианоз) обусловлена повышением в крови редуцированного ге- моглобина, что в свою очередь связано с нарушением процесса артериализации крови. Цианоз развивается при различных заболеваниях легких (воспалении, ателектазах, пнев- москлерозе, эмфиземе и других) и сердца (пороках митральных, аортальных, врожденных, диффузных миокардитах, инфаркте миокарда и других). Выраженность цианоза прямо пропорциональна стадии нарушения кровообращения. При недостаточности II и III стадий цианоз кожи сочетается с акроцианозом, т. е. с цианозом ногтевых фаланг пальцев рук и ног, кончика носа, мочек ушей. Цианоз может быть и при отравлениях анилином, угарным газом, нитробензолом, которые превращают гемоглобин в метгемоглобин, теряющий спо- собность окисляться. Желтая окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек варьирует от слег- ка желтоватой до выраженной охряно-желтой. Желтая окраска зависит от пропитывания кожи и слизистых оболочек желчным пигментом – билирубином. Желтуха может быть обусловлена нарушением нормального оттока желчи из печени (подпеченочной желту- хой), поражением паренхимы печени (печеночной желтухой), усиленным распадом – ге- молизом эритроцитов (надпеченочной желтухой). 17 Глава 2. Общее клиническое исследование Бронзовая окраска – своеобразное коричневатое окрашивание, напоминающее цвет старой потемневшей бронзы. Встречается она в основном при поражениях надпочечников – аддисоновой болезни. Ряд общих заболеваний организма приводят к образованию на кожных покровах ограниченных изменений: сыпей, которые могут быть сведены к покраснению – эритеме (erythema), пятну (macula), розеоле (roseola), узелку (papula), пузырьку (vesicula), гнойнич- ку (pustula), волдырю (urticaria), кожному кровоизлиянию (petechia). Нормальная кожа обладает свойством эластичности. Определяют эластичность сле- дующим образом: двумя пальцами собирают кожную складку на тыле кисти вместе с под- кожной клетчаткой. При достаточной эластичности складка после разжимания пальцев быстро расправляется. При утрате кожей нормальной эластичности, а также при исчезно- вении подкожного жирового слоя складка распускается медленно. Такое явление наблю- дается у пожилых людей и у больных с обезвоживанием. Влажность кожи изменяется при усиленном потоотделении, причины которого раз- нообразны. Наиболее часто обильный пот выявляется при снижении температуры у ли- хорадящих больных, особенно при назначении жаропонижающих средств. Потливость характерна для заболеваний, сопровождающихся выраженной интоксикацией (туберку- леза, диффузного токсического зоба, малярии). Рефлекторное потоотделение возможно при тяжелых приступах стенокардии и бронхиальной астмы, при кардиогенном шоке и коллапсе. Уменьшение влажности (появление сухости) отмечается при значительном обезво- живании больных в результате упорной рвоты, профузного поноса при холере, дизенте- рии, острых энтероколитах, при сахарном и несахарном диабете, при микседеме, склеро- дермии, при хроническом нефрите, протекающем с полиурией. При осмотре больного обращают внимание на степень развития подкожно-жирового слоя. Для определения его следует измерить толщину кожной складки, образованной за- хватом кожи между большим и указательным пальцами. Толщину кожной складки необ- ходимо определить на нескольких участках тела. В норме толщина складки у угла лопатки не должна превышать 15 мм. При кахексии складка может достигать 3 мм, а при ожирении – более 20–30 мм. Увеличение отложения подкожно-жирового слоя (ожирение "adipositas") наблюда- ется при избыточном питании, малоподвижном образе жизни, нарушении функции ги- пофиза, половых желез и щитовидной железы. Уменьшение толщины подкожного слоя (исхудание) может быть у астеников, у людей при длительном голодании и заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто выраженное исхудание, крайняя степень которого называется кахексией, развивается при длительных интоксикациях, злокаче- ственных новообразованиях, некоторых заболеваниях гипофиза и тяжелой форме тирео- токсикоза. В подкожной клетчатке при различных заболеваниях локализуются отеки, которые подразделяются на местные и общие. Местные отеки развиваются при аллергических ре- акциях, сдавлении опухолью или закупорке вен на одном участке. Общие отеки развива- ются при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других. При осмотре кожа над отеком истончена, бледная, блестящая. Надавливание пальцем на отечное место в большинстве случаев не вызывает болезненных ощущений, после от- нятия пальца остается углубление, ямка, исчезающая через 2–3 мин (рис. 5). Сердечные отеки, происхождение которых связано с ослаблением сократительной функции сердца, обычно увеличиваются к вечеру и исчезают или уменьшаются к утру. Отеки, как правило, появляются на нижних конечностях, а затем могут распространяться и выше. Над отеком кожа иногда бывает цианотичной. 18 Введение Почечные отеки отличаются от сердечных тем, что они чаще появляются на лице, на веках, которые как бы просвечивают. Эти отеки бывают более интенсивными по утрам, а днем и вечером уменьшаются или даже исчезают. Кожа над отеком обычно бледная. Кахектические отеки развиваются вследствие не- достаточного питания или тяжелых, резко истощающих организм заболеваний (рака, туберкулеза, малярии). По- являются эти отеки вначале на нижних конечностях на фоне резкого общего истощения больного, при полном отсутствии подкожной клетчатки. Микседематозные отеки при надавливании пальцем не оставляют ямки. Кожа бывает сухой, шелушащейся. Отечная жидкость может скапливаться не только в подкожной клетчатке, но и в полостях (асцит, гидрото- ракс, гидроперикардиум). Следующее, на что необходимо обратить внимание, – лимфатические узлы. Обычно они не видны. Основным методом исследования лимфоузлов является пальпация. Осмотр позволяет установить лишь значительное увеличение их, тогда как пальпацией можно об- наружить их незначительное увеличение, болезненность, подвижность, консистенцию и т. д. В норме пальпируются подчелюстные, подмышечные, реже паховые лимфоузлы в виде горошины эластической консистенции, подвижные, безболезненные. Увеличение лимфатических узлов отмечается при воспалении (ангинах, скарлатине), заболеваниях крови (лейкозах, лимфогрануломатозе), новообразованиях. Многое может сказать о больном состояние мускулатуры. Ее развитие в значительной степени зависит от характера работы больного, тренировки. Хорошо развита мускулатура у людей, занимающихся физическим трудом. Дряблая мускулатура характерна для лиц, не занимающихся физическим трудом, а также для истощенных тяжелобольных. Диагности- ческое значение имеет местная атрофия мышц, определяемая измерением на симметрич- ных участках конечностей по окружности. Подобная асимметрия выявляется при наличии различных парезов и параличей, ревматоидном полиартрите, болезни Бехтерева. В про- цессе обследования с помощью динамометров исследуют силу мышц и ее симметричность, обращают внимание на судорожное сокращение мышц при хронической почечной недо- статочности, эклампсии, столбняке, бешенстве. Детально исследуют костно-суставную си- стему, обращают при этом внимание на деформации позвоночника, конечностей, черепа. Лучше эти изменения выявляются при движении больного. Важное диагностическое значение имеет симптом "барабан- ных палочек" – утолщение ногтевых фаланг пальцев рук и ног. Этот симптом наблюдается при хронических нагноительных про- цессах легких (абсцессе, бронхоэктатической болезни, эмпиеме плевры), врожденных пороках сердца, циррозах печени. При исследовании суставов обращают внимание на их кон- фигурацию, отечность, покраснение, болезненность, объем актив- ных и пассивных движений. Возможны поражения одного суста- ва (моноартрит), крупных суставов (полиартрит) при ревматизме, мелких суставов с резкой их деформацией при ревматоидном по- лиартрите (рис. 6). На основании общего осмотра у врача должно сложиться представление о конституциональном типе строения тела челове- ка, определяющем особенности жизненных проявлений организ- ма и его взаимодействие с внешней средой. Под конституцией ор- Рис. 5. Отеки Рис. 6. Кисть при ревма- тоидном полиартрите 19 Глава 2. Общее клиническое исследование ганизма понимают совокупность всех его свойств, тесно связанных, взаимодействующих друг с другом, обусловливающих его структурно-функциональное единство и обеспечива- ющих человеку нормальную трудовую деятельность. Выделяют три конституциональных типа: нормостенический, гиперстенический и астенический. Нормостенический тип характеризует человека с пропорциональным раз- витием. У него хорошо развита мускулатура, широкие плечи, средней длины конечности. Грудная клетка напоминает усеченный конус, основанием направленный вверх. Передне- задний размер меньше бокового, их соотношение составляет 0,65–0,75, эпигастральный угол приближается к 90°. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке (рис. 7). Гиперстенический тип характерен для невысоких, физически сильных людей. Голова у них преимущественно круглая, шея короткая, широкая, плечи широкие, круглые. Груд- ная клетка имеет цилиндрическую форму. Передне-задний размер увеличен, его отноше- ние к боковому размеру больше 0,75. Эпигастральный угол больше 90° (тупой). Направле- ние ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Мышцы хорошо развиты. Живот большой, тазовый пояс широкий. Конечности по отношению к туловищу короткие и ши- рокие (рис. 8). Рис. 7. Нормостеник Рис. 8. Гиперстеник Рис. 9. Астеник Астенический тип характеризуется преобладанием продольных размеров тела. Асте- ники обычно стройны, форма головы у них вытянута, шея тонкая, длинная. Грудная клетка удлиненная, узкая, более плоская. Передне-задний и боковой размеры уменьшены, в боль- шей степени передне-задний, их соотношение меньше 0,65. Эпигастральный угол меньше 90° (острый). Ребра в боковых отделах имеют более вертикальное направление. Межреберные промежутки расширены, лопатки несколько отстают от грудной клетки. Мышцы развиты слабо. Живот небольшой, тазовый пояс развит слабо, верхние и нижние конечности длин- ные, тонкие (рис. 9). Необходимо помнить, что понятие конституциональных типов относительное. При определенных условиях жизни один тип может переходить в другой. Например, астеник при упорной тренировке может стать нормостеником, а нормостеник – гиперстеником и наоборот, гиперстеник при длительном заболевании может стать нормостеником, а нормо- стеник – астеником. 20 Введение Антропометрия "Антропометрия" – слово греческого происхождения ("anthropos" – человек, "metron" – мера). Антропометрия – метод изучения морфологических и функциональ- ных свойств человека. В клинике измеряют рост, массу тела человека, ширину грудной клетки и силу отдельных групп мышц. Рост измеряется ростомером. У здоровых мужчин рост колеблется от 170 до 185 см, у женщин – от 160 до 175 см. Изменения роста бывают обусловлены нарушениями эн- докринной системы. Так, гигантизм развивается у лиц с нарушением функции передней доли гипофиза или с понижением деятельности половых желез. Карликовый рост связан с резким снижением функции передней доли гипофиза. Массу тела определяют с помощью медицинских весов утром натощак после дефека- ции и опорожнения мочевого пузыря в легкой одежде. Повторные взвешивания должны проводиться при обязательном соблюдении перечисленных условий. Повторное взвеши- вание необходимо для контроля за схождением отеков, при ожирении и при похудании. Между ростом, массой тела и окружностью грудной клетки имеется определенная взаимосвязь, характеризующая пропорциональность телосложения человека. Зная рост, можно легко определить "должную" массу тела, вычитая из величины роста число 100. По- лученная разность ±7% отражает "должную" массу человека. Например, при росте 170 см масса тела должна быть 70±4,5 кг. Практическое значение имеют некоторые показатели и индексы. 1. Росто-весовой показатель определяется по формуле – (Р × 100)/ L, где Р – масса тела в кг, L – рост в см. Нормальное соотношение роста и массы тела 32–40. Увеличение показателя свидетельствует об избыточном весе, уменьшение – о по- ниженном питании. 2. Индекс пропорциональности между ростом (L) и окружностью грудной клетки (O) определяется по формуле: (O × 100)/ L. В норме он равен 50–55, более низкий показатель свидетельствует об узкогрудости, более высокий – о широкогрудости. 3. Индекс Пинье определяется по формуле L – (O+P). В норме он равен 20, наруше- ние пропорциональности между этими тремя величинами приводит к его значительному изменению. 4. Индекс массы тела определяется по формуле ИМТ=Р/L 2 , где Р – масса тела в кг, L – рост в метрах. В норме этот показатель равен 18,5–24,9 кг/м 2 , при ожирении 30–39,9 кг/м 2 , при крайне тяжелом ожирении – более 40 кг/м 2 . При легкой, умеренной и тяжелой белково-энергетической недостаточности индекс массы тела составляет 17–18,4 кг/м 2 , 16–16,9 кг/м 2 и менее 16 кг/м 2 , соответственно. Мышечная сила определяется с помощью динамометров. Для определения силы мышц кисти и предплечья используют стальную пружину, имеющую форму эллипса, со шкалой и стрелкой. Для определения силы мышц-разгибателей спины применяют становой динамо- метр. Существуют также полидинамометры, позволяющие измерять силу отдельных групп мышц. Термометрия Измерение температуры тела производится медицинским термометром с градуиро- ванной шкалой от 34 до 42° по Цельсию с делением по 0,1. Существуют также электро- термометры, воспринимающим устройством которых является термопара. Они позволяют замерить температуру кожи в любой точке тела человека. Некоторые электротермометры имеют графическую запись на бумажную ленту – электротермографы. 21 Глава 2. Общее клиническое исследование При измерении температуры следует выполнять следующие правила: – измерять температуру следует в подмышечной впадине, предварительно вытертой досуха; – рядом с больным не должно быть горячих предметов: грелки, трубы и батареи цент- рального отопления; – больной не должен ходить по комнате; – измерение проводится в течение 10 минут. У ослабленных больных и детей во время измерения температуры необходимо при- держивать руку. В некоторых случаях температуру измеряют в прямой кишке: термометр, смазанный вазелином, вводят в кишку на 5–10 минут при положении больного на боку. Следует помнить, что температура в прямой кишке на 0,5–0,7 °С выше, чем в подмышеч- ной ямке. Температуру измеряют 2 раза в день: в 7–8 часов утра и 18–19 часов вечера. Показания термометра заносятся на температурный лист точками, которые затем соеди- няются линиями. Регистрация утренней и вечерней температур в течение нескольких дней позволяет получить температурную кривую, имеющую характерный вид при многих за- болеваниях. Повышение температуры чаще всего связано с инфекционными заболевани- ями. Лихорадка является реакцией организма на инфекцию, выраженность этой реакции зависит от неспецифических защитных свойств организма. У молодых людей температура бывает всегда выше, чем у пожилых или ослабленных больных. Неинфекционная лихорадка наблюдается при злокачественных опухолях, некрозе и разможжении тканей, образовании больших гематом в тканях, массивном гемолизе эри- троцитов. Изредка лихорадка выявляется при заболеваниях центральной нервной систе- мы, гипоталамическом синдроме, при котором температура наблюдается иногда в течение недель и месяцев. Нормальной температурой тела человека считается 36,3–36,9 °С, суточные колеба- ния обычно не превышают 0,6 °C. Повышение температуры может быть различной степе- ни: температура в пределах 37–38 °С называется субфебрильной, 38,1–39 °С – умерен- ная лихорадка, 39,1–40 °С – высокая лихорадка, 40,1 °С и выше – чрезмерно высокая. Температура 41–42 °С называется гиперпиретической, такая лихорадка опасна для жизни человека (табл. 1). Таблица 1 Степени лихорадки Температура тела °С гиперпиретическая 41,1 и выше чрезмерно высокая 40,1– 41,0 высокая 39,1–40,0 умеренно повышенная 38,1– 39,0 субфебрильная 37,0–38,0 В зависимости от суточных колебаний различают восемь основных типов лихорадки: Постоянная лихорадка (febris continua) характеризуется высокими цифрами с неболь- шой – 1 °С – разницей утренней и вечерней температур и наблюдается при крупозной пневмонии, экссудативном плеврите, тифе (рис. 10). Послабляющая лихорадка (febris remittens) характеризуется суточными колебания- ми температуры до 2 °С, причем утренняя температура всегда выше 37 °С. Наблюдается у больных с бактериальным эндокардитом, абсцессом легких, обострением бронхо-эктати- ческой болезни, пневмониями (рис. 11). Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) имеет суточные колебания темпера- туры больше 1 °С, утренняя температура нормальная, наблюдается при очаговых пневмо- ниях и нефритах (рис. 12). 22 Введение Рис. 14. Извращенная лихорадка 41 40 39 38 37 36 35 41 40 39 38 37 36 35 41 40 39 38 37 36 35 Рис. 10. Постоянная лихорадка Рис. 11. Послабляющая лихорадка Рис. 12. Перемежающаяся лихорадка 41 40 39 38 37 36 35 41 40 39 38 37 36 35 Рис. 13. Истощающая лихорадка 23 Глава 2. Общее клиническое исследование Истощающая, или гектическая, лихорадка (febris hectica) характеризуется значитель- ным повышением температуры до 39–40 °С с последующим снижением на 2–4 °С. Состо- яние больных обычно тяжелое, в момент снижения температуры происходит выраженное потоотделение. Этот тип лихорадки наблюдается при сепсисе, различных нагноениях, ту- беркулезе легких (рис. 13). Извращенная лихорадка (febris inversa) отличается более высокой утренней темпера- турой по сравнению с вечерней, наблюдается в основном при туберкулезе (рис. 14). Возвратная лихорадка (febris recurrens) характеризуется чередованием лихорадочных и безлихорадочных периодов, наблюдается при возвратном тифе (рис. 15). Волнообразная лихорадка (febris undulans) имеет характер волн с постепенным повы- шением и снижением температуры, наблюдается при рецидивирующей пневмонии, непре- рывно-рецидивирующем течении ревматизма, бруцеллезе и лимфогранулематозе (рис. 16). 41 40 39 38 37 36 35 41 40 39 38 37 36 35 41 40 39 38 37 36 35 Неправильная лихорадка (febris irregularis) сопровождается разнообразными суточ- ными колебаниями, выявляется при обострении хронических заболеваний легких, печени и желчевыводящих путей, почек, крови (рис. 17). В течении лихорадки различают периоды нарастания температуры (stadium incre- menti), высокой температуры (fastigium) и снижения температуры (stadium decrementi). Снижение температуры до нормы может произойти быстро в течение нескольких часов. Это называется кризисом. Медленное снижение температуры в течение нескольких дней называется лизисом. Рис. 15. Возвратная лихорадка Рис. 16. Волнообразная лихорадка Рис. 17. Неправильная лихорадка 24 Часть 1 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Болезни органов дыхания являются в настоящее время одной из главных причин за- болеваемости и инвалидизации населения, поэтому проблема ранней диагностики, эффек- тивного лечения и профилактики патологии бронхов и легких становится одной из веду- щих во внутренней медицине. Первые исследования позволили с помощью физикальных методов объективизиро- вать диагностику заболеваний легких. Одновременно интенсивно изучалась патоморфо- логия легких при их поражении. С 20-х годов XX века интенсивно развиваются методы функционального исследования легких: спирография, пневмотахография, исследование диффузионной способности, оценка региональной вентиляции с помощью рентгенопнев- мополиграфии. Исключительное влияние на распознавание патологии органов дыхания оказали рентгенография, компьютерная томография, бронхография и бронхоскопия. Эн- доскопические методы стали широко использоваться как в диагностических, так и в ле- чебных целях. Широко используются трансторакальное ультразвуковое сканирование и сцинтиграфия легких, катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии. Параллельно разрабатываются методы медикаментозной и немедикаментозной те- рапии заболеваний легких, позволившие достичь значительных успехов в лечении как острых, так и хронических заболеваний. В последние два десятилетия возросло значение хронических неспецифических за- болеваний легких, что обусловлено неблагоприятными экологическими факторами – за- газованностью и запыленностью населенных пунктов и рабочих мест – аллергизацией населения в связи с внедрением бытовой химии, воздействием пищевых аллергенов и массовыми профилактическими прививками против инфекционных заболеваний. К со- жалению, не последнее место в этом ряду занимает широкое распространение вредных привычек, особенно курения. |