Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Глава 1 ИЗ ИСТОРИИ ТЕРАПИИ Терапия – самая древняя наука. Человек с самого начала своего существования встречался с различными болезнями и травмами, которые заставляли его искать спосо- бы уменьшения страданий и лечения развившейся болезни. Веками человек накапливал опыт воздействия средствами растительного и животного происхождения на больного, па- раллельно накапливались знания и о самих болезнях. Потребовались тысячелетия, чтобы сформировалась наука о заболеваниях внутренних органов – терапия, самая обширная из медицинских дисциплин. Первый научный подход к систематизации накопившихся данных о здоровье, бо- лезнях и способах лечения был заложен в трудах выдающегося ученого Древней Греции Ãèïïîêðàòà (460–377 гг. до н.э.). Гиппократ в своих работах широ- ко использовал материализм Демокрита и диалектику Гераклита. В истории терапии есть много выдающихся работ, но на первом ме- сте стоит "Гиппократов сборник", включивший 72 сочинения, многие из которых принадлежат Гиппократу. Можно выделить несколько основных направлений в сочинениях Гиппократа. Одно из них – соз- дание системы диагностики заболеваний на основании тщательного сбора жалоб и деталей исследования больного. Впервые Гиппократ суммировал симптомы заболеваний, выделяемые при осмотре, паль- пации, аускультации. "Суждения делаются посредством глаз, ушей, носа, рук и других известных нам способов, т.е. взглядом, осязани- ем, слухом, обонянием и вкусом", – писал Гиппократ. Стали класси- ческими некоторые синдромы и симптомы, описанные Гиппократом: facies Нурросrаtіса – лицо тяжелобольного, характеризующееся страдальческим выражением, землистым оттенком кожи, заостренными чертами, неподвижным взглядом; succusio Нурросrаtіса – шум плеска при развитии гидропневмоторакса и др. Гиппократ создал знаменитое учение о четырех типах телосложения и темперамента людей. В основе его лежит теория Демокрита о природе человека, которая состоит из двух положений: 1 – природу человека "создает" окружающая его природа; 2 – общество с его законами перестраивает вышедшую из рук "физис" природу человека. По мнению Гиппо- крата, природа, окружающая человека, многообразна, многообразны поэтому и люди по их телосложению и темпераменту. Но из всех типов Гиппократ выбирает четыре – в соответ- ствии с четырьмя сторонами света: Востоком, Западом, Севером и Югом, каждая из которых Гиппократ 1 2 Введение имеет своеобразные и противоположные друг другу природные условия: сухость, влаж- ность, холод, тепло. По Гиппократу, первый тип – сангвиники (люди Востока), второй – холерики (люди Севера), третий – флегматики (люди Юга), четвертый – меланхолики (люди Запада). Каждому типу Гиппократ дает краткую характеристику, отражающую те- лосложение и темперамент. Впервые Гиппократ формулирует представления о влиянии внешней среды на разви- тие заболеваний, по сути им создано физико-географическое направление в учении об этио- логии некоторых заболеваний. Например, он указал на связь жаркого и сухого времени года с развитием заболеваний желудочно-кишечного тракта, влажного теплого климата – с развитием малярии. Гиппократ детально изучил течение заболеваний и описал три периода их развития. Первый он назвал периодом сырости, второй – сварения, третий – извержения. Сегодня при описании любой болезни мы выделяем те же три периода, называя их продромальным периодом, периодом выраженных клинических проявлений и периодом выздоровления. Исключительную роль сыграл Гиппократ в систематизации накопленного опыта по лечению больных. Он описал множество лекарственных средств, из них свыше 250 расти- тельного и 50 животного происхождения, указал способы, показания и противопоказания их применения. Выдающийся гуманист и мыслитель, Гиппократ впервые четко сформулировал осно- вы медицинской деонтологии в своей знаменитой "Клятве Гиппократа". Сотни тысяч вра- чей принимали и принимают эту клятву, вступая на трудный путь врачевания. И если бы Гиппократ написал только клятву врача, его имя повторялось бы в любом учебнике по ме- дицине. Следующий ученый, совершивший в полном смысле слова подвиг в медицине, был Ãàëåí (132–201 гг.). Он написал свыше 430 различных трудов, в которых излагал свои пред- ставления об анатомии и физиологии человека, диагностике и лечении различных забо- леваний. Гален работал во времена всесилия церкви, категорически запрещавшей проведение вскрытия трупов, эксперименты на живот- ных. Сегодня мы преклоняемся перед мужеством и целеустремлен- ностью Галена, его смелостью и аналитическим умом. Только Гален смог впервые детально изучить строение и написать анатомию чело- века, вскрывая по ночам трупы гладиаторов и преступников, обезьян и других животных. Знание анатомии позволило создать физиологическое направле- ние в медицине. Он описал физиологию органов дыхания, сердечно- сосудистой системы, нервной системы. Но отсутствие точных знаний о строении и функции различных органов и систем заставило Галена выдвинуть умозрительные заключения, в которых было много оши- бочного. Так, например, при описании физиологии сердечно-сосудистой системы Гален правильно выделил большой и малый круги кровообращения. Однако, по Галену, печень вырабатывает определенную порцию крови, которая поступает в правый желудочек, где смешивается с "пневмой" и поступает в левый желудочек. Оттуда кровь разносится к раз- личным органам, где полностью утилизируется. Очередная порция крови вновь вырабаты- вается в печени, и повторяется тот же цикл. Знание анатомии человека позволило Галену разработать основы топической диагно- стики с выделением наиболее пораженного органа или системы. Как и Гиппократ, Гален указывал на необходимость детального расспроса, осмотра и исследования больного. Гален продолжил изучение различных способов и средств лечения заболеваний чело- века. Впервые в истории терапии он описал способы приготовления простых и сложных лекарств и указал их точные дозы. Благодарное человечество увековечило имя Галена в Гален 3 Глава 1. Из истории терапии названиях фармацевтических фабрик и производств, которые назы- ваются сегодня галеновыми. Последующее тысячелетие в Европе характеризуется как эпоха застоя, в медицине полностью отсутствовало какое-либо движение вперед. И в это время ярко блеснула звезда выдающегося таджикско- го ученого Àáó-Àëè-Èáí-Ñèíû, известного в Европе под именем Àâè- öåííû (980–1037 гг.). Всю жизнь Авиценна был вынужден странствовать. Султаны и шахи, феодалы и мусульманское духовенство преследовали величай- шего врача средневековья не только при жизни, но и после его смер- ти, предав публичному сожжению его труды. Авиценна создал капитальный труд "Канон медицины", принес- ший ему мировую славу, в котором решена проблема перехода от умозрительного рассмо- трения организма к опытному его изучению. Клиническое наблюдение является наиболее характерной чертой врачевания Ибн-Сины. Впервые с клинических позиций Авиценна описывает плеврит и менингит. Он уста- новил различие между чумой и холерой, выделил как самостоятельное заболевание оспу, детально описал клинические проявления язвы желудка, сибирской язвы и сахарного диа- бета, указав на сладкий вкус мочи при этом заболевании. "Канон" Авиценны состоит из 5 книг. В первой книге даны понятия о медицине, ана- томии человека, болезнях вообще и здоровье, в которых отражены материалистические философские воззрения автора. Вторая книга посвящена лекарственным средствам, тре- тья – частной патологии и терапии, в них автор изложил четкие концепции лечения боль- ного. Авиценна указывает на необходимость выполнения строго определенных условий правильного лечения больного: 1. Осознанный выбор лекарства с учетом его действия. 2. Точное знание клиники заболевания и оценки состояния конкретного больного. 3. Качество лекарственного средства. 4. Правильная доза лекарства и кратность его введения. 5. Место и способ введения лекарства. В третьей книге "Канона" большое место уделяется мерам личной и коммунальной гигиены: правилам хранения пищевых продуктов, охране открытых водоемов, устройству водопроводов и т.п. В этой же книге большое внимание уделяется воспитанию ребенка. В четвертой книге Авиценна суммирует имеющиеся сведения о хирургии и излагает свое учение о лихорадке. Он детально описывает технику трахеотомии, экстирпации неко- торых опухолей, кровопускания, способ вправления вывиха плеча (давление по Авиценне). Пятая книга "Канона" посвящена сложным лекарственным средствам, ядам и проти- воядиям. "Канон медицины" Авиценны был хорошо известен в Европе. В эпоху Возрождения он переиздавался на латинском языке более 30 раз. Эпоха Возрождения явилась началом развития подлинно научной медицины, небы- валым развитием анатомии и физиологии. В 1543 г. выходит в свет знаменитый труд "De corporis humani fabrica" Àíäðåÿ Âåçàëèÿ, которого по праву называют Лютером анатомии. Это было первое и точное описание анатомии человека. В 1628 г. публикуется трактат Âèëüÿìà Ãàðâåÿ "Анатомическое исследование о движе- нии сердца и крови у животных", в котором изложено новое учение о кровообращении. В 1772 г. Ôàðåíãåéò изобретает термометр, который впоследствии усовершенствует Öåëüñèé. В 1761 г. австрийский врач Ëåîïîëüä Àóýíáðóããåð возрождает метод перкуссии. В 1819 г. французский врач Ðåíå Ëàýííåê вводит во врачебную практику метод аускультации. Ибн-Сина (Авиценна) 4 Введение В историю мировой терапии навсегда вошли имена выдающихся русских ученых, создавших самостоятельные школы и разработавших новые оригинальные направления, определившие развитие терапии как науки на многие годы. Ìóäðîâ Ìàòâåé ßêîâëåâè÷ (1776–1831 гг.) – один из основоположников русской внутренней медицины, представитель Московской школы первой трети XIX века, который первым в России создал учение о болезни. По мнению М.Я. Мудрова, болезнь развивается в результате воздействия внешней среды, приводящей к нарушениям функции и материальным изменениям органов. М.Я. Мудров разработал систему обследования больных, вклю- чающую расспрос и детальное физическое обследование путем осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Указывая на необхо- димость определенной последовательности исследования, он писал: "Порядок есть ключ ко всем вещам". Впервые М.Я. Мудров предло- жил ведение истории болезни, в которой врач должен подробно опи- сывать состояние больного, методы и результаты лечения. М.Я. Мудров учил врачей исходить не из теоретического отвле- ченного принципа лечения болезни по ее названию, а из принципа знания особенностей организма и проявлений болезни у конкретного больного. Его знаменитый афоризм: "Лечить не болезнь, а больного" известен всем врачам. Именно этот принцип является главным в лечении любого больного в сегодняшней внутренней медицине. Большим вкладом в терапию является предложенная М.Я. Мудровым классификация болезней. Он первым ввел практические занятия студентов в клинике, преподавание пато- логической анатомии, читал лекции по эпидемиологии и военной гигиене. М.Я. Мудров погиб во время эпидемии холеры в Петербурге, куда он прибыл первым для оказания помощи больным. В этом – проявление гражданского мужества выдающе- гося отечественного ученого-медика, всю жизнь трудившегося во имя науки и здоровья человека. Çàõàðüèí Ãðèãîðèé Àíòîíîâè÷ (1829–1897 гг.) руководил факультетской терапев- тической клиникой Московского университета. Им была разработана система методиче- ского исследования больного, которая характеризуется логичностью и практичностью, и позволяет выявить начальные изменения функционального состояния больного организ- ма. Ведущее место в этой системе занимает расспрос, который Г.А. Захарьин довел до со- вершенства. Расспрос, по Г.А. Захарьину, направлен на выяснение жалоб больных, дина- мики нарастания отдельных симптомов: анамнеза заболевания, неблагоприятного влияния на больного внешней среды и непосильного труда, курения и злоупотребления алкоголем, наследственности. При исследовании больных Г.А. Захарьин придавал большое значение Гарвей Ауэнбруггер Лаэннек М.Я. Мудров 5 Глава 1. Из истории терапии не только физическим методам исследования, но и дополнительным лабораторным. Прекрасный клиницист, Г.А. Захарьин дал подробное описание туберкулеза, сифилитического поражения сердца и легких, некоторых заболеваний почек, ревматизма, подагры, болезней крови. По мнению Г.А. Захарьина, лечение больных должно быть ком- плексным, с включением медикаментозных средств, физиотерапии и климатотерапии. Он внедрил в практику кумысолечение, заложил основы бальнеотерапии, был первым пропагандистом лечебных вод Боржоми. Áîòêèí Ñåðãåé Ïåòðîâè÷ (1832–1889 гг.) – выдающийся рус- ский терапевт, создавший функциональное направление в клини- ческой медицине. Впервые в истории медицины он открывает при клинике общеклиническую, химическую, бактериологическую и физиологическую лаборатории, которые позволили ему, по мнению М.П. Кончаловского, использовать "...эксперимент как средство рас- крытия механизма возникновения болезней". С.П. Боткин разработал большое количество сложных вопросов этиологии, патогенеза и клиники различных патологических состоя- ний. Анализируя особенности возникновения и развития некоторых заболеваний, он создает новую теорию клинической медицины – не- рвизм. В частности, С.П. Боткин доказал ведущую роль нарушений нервной системы в происхождении и развитии некоторых заболева- ний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, доказал существование рефлекторного влияния на функцию непо- врежденных органов патологических очагов в других органах. На- пример, он описал рефлекторную стенокардию при желчнокаменной болезни. С.П. Боткин впервые в медицине установил различие между гипертрофией и дилата- цией сердца, дал клиническое описание артериосклероза, высказал идею об активности артериального и венозного кровообращения, описал диастолический шум при недостаточ- ности аортального клапана, впервые диагностировал тромбоз воротной вены. Много нового внес С.П. Боткин в изучение клиники инфекционных болезней. Он первым указал на инфекционную природу катаральной желтухи, описал ее клинику и ис- ходы. Инфекционный гепатит сегодня назван болезнью Боткина. С.П. Боткин значительно расширил представления о сыпном, брюшном и возвратном тифах. Детально изучал С.П. Боткин вопросы клинической фармакологии: в клинике и эксперименте им были исследованы фармакологические свойства строфантина, горицве- та, настойки майского ландыша, атропина и др. Выдающийся педагог, С.П. Боткин создал в Петербурге знаменитую передовую шко- лу отечественных ученых: из 106 его учеников 45 стали профессорами. Он вел огромную общественную работу: был председателем Общества русских врачей в Петербурге, осно- вал женские врачебные курсы, организовал бесплатную медицинскую помощь для "бед- ных классов", был почетным членом 35 русских и 9 иностранных медицинских обществ. С.П. Боткин по праву считается основоположником военно-полевой терапии. Впервые в России он создал комиссию по улучшению санитарных условий и уменьшению смертно- сти населения. Îñòðîóìîâ Àëåêñåé Àëåêñàíäðîâè÷ (1844–1908 гг.), ученик Г.А. Захарьина, руко- водил госпитальной терапевтической клиникой Московского университета. Он указывал на ведущее значение общей биологии в развитии внутренней медицины: "Прогресс ме- дицины будет идти параллельно с успехами естествознания". А.А. Остроумов разработал представление о конституциональных особенностях организма человека, влияющих на Г.А. Захарьин С.П. Боткин 6 Введение формирование болезней, установил существование наследственной предрасположенности к некоторым заболеваниям, создал учение о реактивности организма человека. А.А. Остроумов был активным сторонником идей нервизма и функционального направления в медицине, что позволило ему углу- бить теорию целостности организма, индивидуальность которого определяется особенностями нервной системы. Он детально изучил и описал клинику раннего туберкулеза, методы его специфического лечения, разработал показания и противопоказания к курортному ле- чению больных туберкулезом. А.А. Остроумов продолжил экспериментально-физиологиче- ское направление в клинической медицине, начатое С.П. Боткиным. В экспериментах на животных он открыл сосудорасширяющий нерв и доказал преимуще- ственно клапанное происхождение I тона. Îáðàçöîâ Âàñèëèé Ïàðìåíîâè÷ (1843–1920 гг.), ученик С.П. Боткина, основал киевскую терапевтическую школу. Основным направлением его работ является совер- шенствование методов клинического исследования больных. Он разработал метод после- довательной, глубокой, скользящей пальпации органов брюшной полости, позволяющий определить расположение, состояние и границы кишечника, желудка, печени, селезенки и почек. Значительны достижения В.П. Образцова и в разработке вопросов аускультации сердца. Он предлагал проводить непосредственную аускультацию. Именно этим методом он установил появление III тона в норме и патологии, описал истинный ритм галопа и раз- двоение тонов. Впервые в мире В.П. Образцов совместно с Н.Д. Стражеско описал клинику инфар- кта миокарда, развившегося при остром тромбозе коронарной артерии. Доклад на эту тему они сделали в 1909 г. на I съезде русских терапевтов. Ñòðàæåñêî Íèêîëàé Äìèòðèåâè÷ (1876–1952 гг.) – один из видных советских кли- ницистов, основоположник советской внутренней медицины и кардиологии. Он был уче- ником В.П. Образцова и работал в Киеве, где создал свои выдающиеся труды. Совместно с В.П. Образцовым им была опубликована в 1910 г. работа "К симптоматологии и диагно- стике тромбоза венечных артерий сердца", в которой впервые были выделены основные клинические варианты инфаркта миокарда. В последующем им были опубликованы ра- боты "Грудная жаба и сердечная астма" (1926), "Проблемы декомпенсации сердца" (1934). Совместно с В.Х. Василенко на XII Всесоюзном съезде терапевтов Н.Д. Стражеско пред- ложил новую классификацию недостаточности кровообращения. Большой вклад внес Н.Д. Стражеско в изучение проблемы ревматизма. Он обосновал этиологию ревматизма как инфекционно-аллергического заболевания, обусловленного стрептококком, описал клинику эндокардита и сепсиса. Кроме того, Н.Д. Стражеско усо- вершенствовал диагностику и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колитов, заболеваний желчного пузыря и почек. Êîí÷àëîâñêèé Ìàêñèì Ïåòðîâè÷ (1875–1942 гг.) – представитель московской со- ветской терапевтической школы, опубликовавший свыше 150 работ по многим разделам медицины. Основное направление его работ – изучение функционального состояния и реактивности организма больного при развитии патологических состояний. М.П. Конча- ловский продолжал развивать клинико-физиологическое направление во внутренней ме- дицине, исходя из концепции целостности организма. Он доказывал необходимость посто- янного контакта врачей – терапевтов и невропатологов. М.П. Кончаловский создал учение о клинических синдромах, разработал теорию диагноза, занимался вопросами предупредительного лечения и курортологии. Основные А.А. Остроумов 7 Глава 1. Из истории терапии научные работы М.П. Кончаловского посвящены неврозам желудка, хроническому гастри- ту, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни и некоторым заболеваниям печени. Плодотворно работал М.П. Кончаловский по изучению клиники рака легкого и особенностей его течения, им создана оригинальная классифика- ция этого заболевания. Исключительное внимание М.П. Кончаловский уделял ревматизму, указывая на боль- шое его социальное значение. Он, как и Н.Д. Стражеско, доказывал инфекционно-аллер- гическую природу этого заболевания, детально изучал различные клинические варианты его течения. М.П. Кончаловский создал Всесоюзный антиревматический комитет, был председателем Всесоюзного общества терапевтов. Ëàíã Ãåîðãèé Ôåäîðîâè÷ (1875–1948 гг.) – академик АМН СССР, создатель круп- ной школы терапевтов. Основные работы Г.Ф. Ланга посвящены кардиологии. Впервые в 1922 году он высказал точку зрения на гипертоническую болезнь как на самостоятельное заболевание, связанное с нарушением корковой и подкорковой нервной регуляции сосу- дистого тонуса. На основании детального изучения патогенеза и клиники Г.Ф. Ланг создал современное учение о гипертонической болезни, разработал ее профилактику и систему диспансеризации больных гипертонической болезнью. Впервые Ланг установил существование заболеваний сердечной мышцы, обусловлен- ных нарушением биохимических процессов в миокарде. Он ввел специальное название для этой группы болезней – дистрофия миокарда. В 1938 году на XVI Всесоюзном съезде терапевтов Г.Ф. Ланг предложил свою классификацию болезней сердечно-сосудистой си- стемы, в которую включил дистрофию миокарда и нейро-циркуляторную дистонию. Большое внимание Г.Ф. Ланг уделял разработке методов функциональной диагности- ки заболеваний сердечно-сосудистой системы и печени. Им также создано функциональ- ное направление в гематологии, учитывающее нарушения регуляции кровообразования и кроворазрушения. В СССР Академией медицинских наук учреждена премия имени Г.Ф. Ланга за луч- шую работу в области сердечно-сосудистой патологии. Ìÿñíèêîâ Àëåêñàíäð Ëåîíèäîâè÷ (1899–1965 гг.) – выдающийся представитель советской школы терапевтов. Он работал в различных направлениях, но главным из них была кардиология. А.Л. Мясников развил концепцию Г.Ф. Ланга о неврогенной природе гипертонической болезни, разработал классификацию атеросклероза, выделил коронаро- генные и некоронарогенные инфаркты миокарда, был инициатором эпидемиологических исследований по гипертонической и ишемической болезням сердца. Эти исследования явились основой создания в СССР новой формы организации кардиологической службы. Кроме работ по гипертонической болезни, атеросклерозу, недостаточности кровоо- бращения, А.Л. Мясниковым написаны монографии по малярии и заболеваниям печени. В.П. Образцов Н.Д. Стражеско М.П. Кончаловский Г.Ф. Ланг 8 Введение Хорошо известен его учебник пропедевтики внутренних болезней, который выдержал не- сколько изданий и переведен на несколько языков за рубежом. Работы А.Л. Мясникова были признаны учеными всего мира, и он был удостоен международной кардиологической премии "Золотой стетоскоп". Современное состояние терапевтической службы определяет- ся научно-техническим прогрессом, дающим большие возможности глубокого изучения физиологии и патофизиологии организма, тон- ких, на уровне клеток и мембран, биохимических процессов, позна- ния ответных реакций человека на различные воздействия внешней среды, включая и медикаменты. В службу здравоохранения каждый год внедряются новые изо- бретения и открытия, расширяется арсенал новых лабораторных и инструментальных методов исследований, совершенствуются старые методы. Все это спо- собствует выявлению ранних стадий заболеваний, углубляет врачебное познание сущно- сти патологических процессов, позволяет разрабатывать новые методы профилактики и способствует более эффективному лечению заболевших людей. |