Учебник для вузов Самара ООО "Офорт" 2006 III в. Н. Фатенков внутренние болезни 1 том
 Скачать 5.21 Mb.
|
|
Пальпация грудной клетки Ощупывание, или пальпация, есть метод исследования при помощи чувства осязания, а также мышечного и пространственного чувства. Пальпация – метод старый, известный еще в древности. Так, еще у Гиппократа в его знаменитом сборнике встречается указание на ощупывание печени и селезенки. Но затем этот метод исследования был забыт и лишь в последние 80 лет снова разрабатывается. Пальпация на первый взгляд представляется методом очень простым, но в действи- тельности она требует большого опыта и умения. У разных лиц чувство осязания развито очень неравномерно. Значительную труд- ность иногда представляет толкование получаемых при пальпации данных, особенно дан- ных пальпации внутренних органов, скрытых наружными покровами, подчас довольно толстыми. Врач должен, пользуясь своими знаниями топографической анатомии, призвать на помощь логическое мышление, "пальпируя, думать и, думая, пальпировать". Вот почему ни один другой метод не чреват столь серьезными ошибками, но именно он часто дает решающие результаты. Для успешного применения метода пальпации необходимо соблюдать ряд техниче- ских условий. Очень важно положение больного. Оно должно быть таким, при котором ощупываю- щим пальцам легче всего найти доступ к тем или иным внутренним органам. В зависимо- сти от того, какие органы ощупываются, положение это может быть различным: врач по- ворачивает больного в самых разнообразных направлениях и только при одном каком-то повороте тела добивается положительных пальпаторных результатов. Одним из основных моментов, мешающих ощупыванию внутренних органов, является напряжение мышечно- го слоя. Для расслабления этого напряжения приходится предлагать больному изменить положение туловища и конечностей. Другим важным условием успешной пальпации служит соответствующее положение врача. Оно должно быть удобным, так как это обеспечивает свободу движений. Руки исследующего должны быть теплыми, гибкими, нежными, ногти остриженны- ми, движения мягкими, эластичными и осторожными. Пальпация грудной клетки позволяет уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и дыхательных экскурсий. При пальпации определяют эластичность и рези- стентность грудной клетки, болезненность в тех или иных участках, голосовое дрожание. 31 Глава 3. Клиническое исследование Эластичность и резистентность грудной клетки определяются наложением ладоней рук на симметричные участки правой и левой половины грудной клетки. Производят не- большое надавливание. Чувство сопротивления, которое испытывает исследующий, дает представление о резистентности и эластичности. Повышенная резистентность возникает при больших выпотах в плевральной полости, массивном уплотнении легких. Болезненность определяется надавливанием кончиками одного–двух пальцев рук на грудную клетку, уточняется ее локализация. Воспаление межреберных нервов и мышц дает болезненность по всему межреберью. При переломах, трещинах болезненность опре- деляется при пальпации ребер над местом патологии. Кроме того, болезненность при паль- пации ребер и грудины может возникнуть при миелолейкозах и миеломной болезни. Сле- дует учитывать, что при межреберной невралгии боли усиливаются при наклоне в больную сторону, боли при плеврите – наклоне в здоровую сторону. Для точного определения локализации патологического процесса грудную клетку раз- деляют на горизонтальные и вертикальные линии. Горизонтальные линии соответствуют реберным дугам и межреберным промежуткам. Спереди отсчет начинают с I ребра, кото- рое обычно располагается под ключицей или со II ребра, которое прикрепляется к грудине на уровне соединения рукоятки грудины с ее телом – угол Людовика. Сзади хорошими ориентирами являются остистый отросток VII шейного позвонка и нижний угол лопатки, который при опущенных руках перекрывает седьмое ребро. Вертикальные линии подразделяются следующим образом (рис. 21). Передняя сре- динная линия идет по середине грудины, грудинные правая и левая – по краям грудины. Срединно-ключичные линии начинаются на середине ключиц и опускаются перпендику- лярно вниз. Окологрудинные линии расположены на середине расстояния между грудин- ными и срединно-ключичными линиями. Подмышечные линии расположены по передне- му краю, середине и заднему краю подмышечных ямок. Задняя срединная линия проходит по остистым отросткам позвонков. Лопаточные правая и левая опускаются вниз от углов лопаток. Околопозвоночные линии находятся на середине расстояния между задней сре- динной и лопаточной линиями. 1 2 3 4 I II 7 6 5 9 8 III IV VI V VII Рис. 21. Опознавательные линии на грудной клетке: I – надключичная ямка; II – подключичная ямка; III – надключичное пространство; IV – надлопаточная ямка; V – подлопаточная ямка; VI – межлопаточное пространство; VII – подлопаточное пространство; 1 – передняя срединная линия; 2 – грудинная срединная линия; 3 – парастернальная линия; 4 – средин- но-ключичная линия; 5 – передняя подмышечная линия; 6 – средняя подмышечная линия; 7 – задняя подмышечная линия; 8 – лопаточная линия; 9 – задняя срединная линия 32 Часть 1. Заболевания органов дыхания Îïðåäåëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ производится путем наложения ладоней рук на симметричные участки грудной клетки в определенной последовательности. Больной дол- жен произносить слова, содержащие букву "р" (тридцать три, сорок три). Возникающие при этом колебания голосовых связок и воздуха передаются по бронхам и легочной ткани на грудную клетку в виде ее колебаний. Руки обычно прикладываются к грудной клетке всей ладонной поверхностью. У мужчин голосовое дрожание сильнее, чем у женщин и детей; голосовое дрожание сильнее в верхних частях грудной клетки и на правой ее половине, особенно над правой верхушкой, где правый бронх более короткий; на левой стороне и в нижних отделах оно вообще слабее. Эти нормальные отношения нужно постоянно иметь в виду при оценке из- менения голосового дрожания. При патологических процессах в легких или плевральных полостях оно может быть ослаблено или вообще отсутствовать, или усилено. Ослабление голосового дрожания наблюдается при полном закрытии просвета бронха, возникающем в случае обтурацион- ного ателектаза, при скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости, при утолще- нии грудной клетки. Усиление голосового дрожания отмечается при уплотнении легочной ткани (инфильтрат), при сдавлении легкого (компрессионный ателектаз), при наличии по- лости в легком, при тонкой грудной стенке. Пальпацией при известных условиях, кроме того, удается определить шум трения плевры, сухие жужжащие низкого тона хрипы при бронхитах и крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе. Перкуссия легких Характеристика основных перкуторных звуков Перкуссия – это метод исследования больного посредством выстукивания грудной клетки человека и оценки возникающих при этом звуков. Простукивание как способ исследования применялось уже во времена Гиппократа (460–377 гг. до н.э.). Но в дальнейшем этот метод исследования был забыт. Введение пер- куссии в клинику внутренних болезней и систематизированная разработка этого мето- да исследования принадлежат венскому врачу Леопольду Ауенбруггеру (1722–1809 гг.). Однако способ перкуссии Ауенбруггера, опубликованный в 1761 году в трактате на тему: "Новый способ, как путем выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри грудной клетки болезни", не нашел отклика и последователей в тогдашней врачеб- ной среде. Лишь спустя 47 лет в 1808 году лейб-медик Наполеона I и профессор Парижского уни- верситета Жан-Николь Корвизар (1755–1821 гг.) оценил значение выдающегося труда Ауенбруггера, дополнил его собственными исследованиями и внедрил в практическую ме- дицину. Это было началом современного периода в развитии перкуссии. В 1827 году Пиорри ввел в практику плессиметр, а в 1841 году Винтрих применил перкуссионный молоточек. В отечественной литературе перкуссия описана в 1818 году Федором Уденом в "Ака- демических чтениях о хронических болезнях". В практическую медицину метод перкуссии внедрялся виднейшими клиницистами С.П. Боткиным (1832–1889 гг.) и Г.А. Захарьиным (1829–1897 гг.). Из отечественных ученых, способствовавших во многом развитию перкуссии, следу- ет назвать Н.И. Коровщикова, разработавшего топографическую перкуссию органов при патологических условиях; Ф.Г. Яновского, разработавшего перкуссию легочных верхушек; М.Г. Курлова и его учеников, установивших перкуторные размеры внутренних органов. 33 Глава 3. Клиническое исследование Перкуссия с физической точки зрения есть не что иное, как толчок или удар, произво- димый на определенный участок тела, вызывающий нарушение его равновесия и звуковые колебания. Характер этих колебаний (их частота, амплитуда, продолжительность) опреде- ляется строением органов, расположенных под местом удара, особенностями проводящих сред, зависит от силы и способа перкуссии и от состояния и свойств грудной и брюшной стенки на данном участке. Однородное по своему составу тело дает постоянное число коле- баний в единицу времени, они называются периодическими, воспринимаются как особая музыкальная тональность и обозначаются как тон. Неоднородное тело дает непериодиче- ские колебания, и воспринимаются они не как один тон, а как совокупность добавленных к основному дополнительных тонов, называемых обертонами. На качество звука оказывает влияние та или иная степень воздухонаполнения данного органа. В звуках колеблющегося тела различают амплитуду колебания, определяющую силу звука; частоту колебания, обусловливающую высоту звука; продолжительность или дли- тельность колебаний, определяющую продолжительность звука. Звуки по силе бывают громкие и тихие. Громкий звук возникает над воздушными ор- ганами, имеющими к тому же эластическую стенку (легким, желудком). Тихий звук полу- чается над плотными органами (печенью, мышцами, сердцем). Тела, содержавшие воздух, при колебании дают низкие звуки по высоте; плотные – высокие звуки. По продолжительности колебаний звук бывает длительным и коротким. Длительными колебания бывают у воздухосодержащих органов. Короткий звук возникает над плотными частями тела и органами, в них колебания затухают быстро. Различают три разновидности перкуторного звука: – легочный звук: громкий, ясный, длительный, низкий, нетимпанический; определя- ется над здоровыми легкими; – бедренный звук: тихий, короткий, высокий, нетимпанический, его называют также тупым звуком; определяется над сердцем, печенью, другими плотными органами; – желудочно-кишечный звук: громкий, длительный, высокий или низкий, тимпани- ческий; определяется над полостями с напряженными стенками, наполненными воздухом (желудок, кишечник, трахея). Таблица 2 Основные свойства типичных перкуторных звуков Свойства Звуки Бедренный Легочный Желудочно-кишечный Интенсивность Тихий (тупой) Громкий (ясный) Громкий (ясный) Длительность Короткий Длительный Длительный Тональность Высокий Низкий Высокий или низкий Тембр Нетимпанический Нетимпанический Тимпанический При смешении легочного, ясного звука с тупым тоном воспроизводится звук, обозна- чаемый как притупленный. Путем перкуссии можно получить представления о положении, границах, форме большинства органов, судить о наличии в них или в их окружении патологических изме- нений. В настоящее время большинство практических врачей пользуются посредственной пальце-пальцевой перкуссией. Она имеет несравненное преимущество перед инструмен- тальной: – звук получается более чистый (однородный); – дает осязательные ощущения исследователю; 34 Часть 1. Заболевания органов дыхания – исследователь не зависит от инструментария, к которому происходит определен- ное привыкание (пальцы всегда при себе). Для успешного проведения пальце-пальцевой перкуссии не- обходимо во всех случаях придерживаться следующих основных правил: – положение врача и больного должно быть удобным. При перкус- сии у больного не должно возникать напряжения мышц. Пер- куссию легких и сердца лучше проводить в положении больного стоя или сидя, у тяжелобольного – в лежачем положении. Врач при проведении перкуссии спереди должен находиться справа от больного или перед ним, сзади – слева или посередине; – руки исследующего должны быть теплыми во избежание появ- ления неприятного ощущения у больного и рефлекторного на- пряжения отдельных мышечных групп, в комнате должно быть тепло и соблюдаться тишина; – в качестве плессиметра используют средний, реже указатель- ный палец левой руки, который плотно прижимают к поверхно- сти грудной стенки двумя концевыми фалангами, но сильно не надавливают на нее (рис. 22 а, б); другие пальцы руки должны быть отделены от пальца-плессиметра и слегка приподняты; – в качестве перкуссионного молоточка используется средний палец правой руки. Наносят перкуторные удары концевой фа- лангой среднего пальца (рис. 22 в, г) перпендикулярно пальцу- плессиметру по средней или ногтевой фаланге этого пальца по одному месту дважды, всегда одной и той же силы; – при перкуссии легких удар должен быть коротким и отрыви- стым. Для достижения этого движения осуществляются только в лучезапястном суставе (рис. 22 д). Перкутирующий палец не делает самостоятельных движений, а падает отвесно. После на- несения удара кисть быстро отводят кверху. – при перкуссии сердца первый удар должен быть отрывистым, второй – припеча- тывающим, т. е. задерживается на плессиметре; – сила перкуторного удара может быть различной. Различают глубокую (сильную) и поверхностную (слабую, тихую) перкуссию. У худощавых лиц и у детей перкуссию производят с несколько меньшей силой, чем у полных субъектов. Над мягкими тканями сила удара должна быть относительно большей. Разновидностью тихой перкуссии является тишайшая, или пороговая, перкуссия, сила пер- куторного удара должна быть слабой – на уровне порога восприятия звуковых явлений. Различают топографическую и сравнительную перкуссию легких. Сравнительная перкуссия легких применяется с целью выявления патологического процесса в легких, плевральных полостях путем перкуторного сравнения симметричных участков. Сравнительная перкуссия легких Правила сравнительной перкуссии: – перкуссия должна производиться строго на симметричных участках; – соблюдать определенный порядок перкуссии и положение плессиметра; – сила перкуторного удара должна быть одинаковой. Однако, при глубокой локали- зации патологического процесса в легких удар должен быть сильным, при поверх- Рис. 22. Положение пальца- плессиметра (а – правиль- ное, б – неправильное). Нанесение перкуторного удара (в – правильное, г – неправильное). Движе- ния кисти при нанесении перкуторного удара (д) а б в г д 35 Глава 3. Клиническое исследование ностном расположении – слабым. Обычно перкуторный удар наносят средней силы. Положение больного должно быть вертикальным: стоя или сидя. Перкуссия осуществляется при спокойном, ровном дыхании больного. Перкуссия проводится спереди, сбоку и сзади (рис. 23). При перкуссии спереди и сбо- ку выстукивание проводят справа налево, сзади – слева направо. Рис. 23. Позиции пальца-плессиметра при сравнительной перкуссии (спереди, сбоку, сзади) Ñïåðåäè. Врач стоит справа от больного. 1 позиция – палец-плессиметр устанавливают в надключичных ямках справа и слева параллельно ключице и наносят два коротких удара по концевой (первой) фаланге. 2 позиция – проводится непосредственная перкуссия по ключицам. 3 позиция – палец-плессиметр устанавливается в подключичные ямки плотно и па- раллельно ключице, удары наносят по концевой фаланге. 4 позиция – палец-плессиметр устанавливается во второе межреберье параллельно ходу ребер таким образом, чтобы средняя фаланга располагалась по срединно-ключичной линии, по ней наносят удары. 5 позиция – палец-плессиметр располагают в моренгеймовой ямке таким образом, чтобы палец-плессиметр и ключица составили тупой угол, удары наносят по ногтевому ва- лику. Ñáîêó. Врач стоит перед больным. Перкуссию проводят в четырех позициях: одна вертикальная и три – по межребер- ным промежуткам. 1 позиция – палец-плессиметр устанавливают глубоко в подмышечную ямку в верти- кальном положении, удары наносятся по прижатой плотно концевой фаланге. 2, 3 и 4 позиции – палец-плессиметр располагается в нижележащих от ямки межре- берьях так, чтобы средняя фаланга соответствовала средней подмышечной линии. Удары проводят по средней фаланге. При проведении перкуссии сбоку руки больного поднима- ются за голову, врач стоит перед больным. Ñçàäè. Врач стоит сзади слева от больного. Перкуссия проводится слева направо. Больной слегка наклоняет голову вперед, руки скрещивает на груди. Перкуссию начинают в надлопаточных ямках, плессиметр устанав- ливают параллельно гребню лопатки. Удары наносятся по ногтевой или средней фаланге. Следующая позиция – "тревожная" зона. Палец-плессиметр устанавливается пер- пендикулярно и по середине линии, соединяющей внутренний верхний угол лопатки и остистый отросток VII шейного позвонка. Удары производят по средней фаланге. Затем перкуссию проводят слева и справа в межлопаточном пространстве в трех позициях: 36 Часть 1. Заболевания органов дыхания 1 позиция – на уровне верхних углов лопаток; 2 позиция – на уровне середины лопаток; 3 позиция – на уровне нижних углов лопаток. Плессиметр располагаются вертикально, параллельно позвоночнику, удары наносят- ся по средней фаланге. Далее плессиметр устанавливается по лопаточным линиям ниже угла лопатки в двух ниже лежащих межреберьях. Удары наносятся по средней фаланге. У здоровых людей перкуторный звук в симметричных участках бывает одинаковый, ясный легочный. Однако над правой верхушкой, по сравнению с левой, отмечается не- значительное укорочение перкуторного звука вследствие лучшего развития мышц пра- вой половины грудной клетки. В нижней части подмышечной области, справа, где близко расположена печень, перкуторный звук несколько короче, чем слева. Слева по передней подмышечной линии в нижнем отделе легкого определяется тимпанический звук. Это об- условлено прилеганием сюда полулунного пространства Траубе. Оно ограничено сверху нижним краем левого легкого, справа – краем печени, слева – селезенкой, снизу – левой реберной дугой. В области этого пространства к передней грудной стенке прилегает воз- душный пузырь желудка, который и дает тимпанический тон. В результате патологических процессов в легких или плевре вместо легочного звука может определяться притупленный или тупой звук, тимпанический, притупленно-тимпа- нический и коробочный. Притупленный звук появляется при очаговой пневмонии, когда небольшой очаг уплотнения прикрыт здоровой легочной тканью, и заполненных бронхоэктазах. Тупой звук определяется при пневмококковой пневмонии в стадии опеченения, при туберкулезной инфильтрации легочной ткани, при абсцессе легких в период распада лег- ких до образования полости (1 стадия), при инфаркте легких, при замене легочной ткани соединительной тканью (пневмосклерозе), при опухолевом процессе (раке легкого), при наличии полостей, заполненных секретом (кавернах, эхинококке), при обтурационном ателектазе, при скоплении в полости плевры жидкости воспалительного (экссудате), за- стойного (транссудате) или иного происхождения (наличии крови – гемотораксе). Тимпанический звук над легкими встречается при наличии воздуха в плевральной полости (пневмотораксе) и полости, сообщающейся с крупным бронхом (второй стадии абсцесса легких, туберкулезной каверне, пустых крупных бронхоэктазах). Притупленно-тимпанический звук определяется вследствие частичного вытеснения или рассасывания воздуха в альвеолах. В этих случаях альвеолы или частично заполнены экссудатом, или частично спались, отчего напряжение и колебание стенок их уменьшает- ся, что дает тимпанический оттенок перкуторного звука. Это встречается в начальной и конечной стадии пневмококковой пневмонии, при начинающемся отеке легких, компрес- сионном ателектазе. При небольшом скоплении жидкости в плевральной полости спаде- нию подвергается небольшая зона легкого, прилегающая к жидкости (4–5 см). В этой зоне определяется тимпанический звук (тон Шкоды). Разновидностью тимпанического звука является металлический звук и шум "трес- нувшего горшка". Металлический звук выслушивается при пневмотораксе и над полостью достаточной величины (не менее 6 см в диаметре) и расположенной поверхностно (на глу- бине 1–2 см). Шум "треснувшего горшка" определяется при наличии открытого пневмо- торакса, сообщающегося с бронхом узким отверстием, и над полостью больших размеров (не менее 3–4 см в диаметре), поверхностно расположенной и соединяющейся с бронхом узким отверстием. Коробочный звук определяется при эмфиземе легких за счет повышен- ной воздушности легочной ткани. 37 Глава 3. Клиническое исследование Топографическая перкуссия легких Топографическая перкуссия легких имеет целью определить границы и экскурсию легких, т. е. она включает в себя определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, нижнюю границу легких по всем топографическим линиям, дыхательную экскур- сию нижних краев легких. При проведении топографической перкуссии легких необходимо соблюдать следую- щие правила: – палец-плессиметр должен располагаться параллельно предполагаемой границе; – перкуссию проводят от ясного легочного звука в сторону тупого звука; – применяют тихую перкуссию; – отметку границы легкого наносить по краю пальца, обра- щенного к легкому или в сторону ясного звука. Îïðåäåëåíèå âûñîòû ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè (рис. 24). Палец-плессиметр ставят в надключичную ямку параллельно ключице и производят перкуссию по концевой фаланге, переме- щая плессиметр кверху от ключицы в сторону шеи по наружному краю грудинноключично-сосцевидной мышцы до появления ту- пого звука. Вначале определяют высоту стояния верхушек справа, затем – слева. В норме она составляет 3–4 см выше ключицы. Îïðåäåëåíèå âûñîòû ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè (рис. 25). Начинают от гребня лопатки, располагая плессиметр парал- лельно гребню, и смещают его вверх и внутрь, к позвоночнику. Удары наносят по средней фаланге. При этом больной слегка скло- няет голову вперед. В норме высота стояния верхушек сзади опре- деляется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Îïðåäåëåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ проводят по всем вер- тикальным топографическим линиям справа и слева (рис. 26). Пер- куссию начинают спереди справа. Плессиметр устанавливают во второе межреберье средней фалангой по окологрудинной линии и идут вниз по межреберьям до притупленного звука. Удары слабой силы наносятся по средней фаланге. Отметку нижней границы ставят по краю пальца, обращенного к легкому. В норме граница по этой линии справа проходит по верхнему краю VI ребра, слева – по IV ребру. Далее определяют границу по срединно-ключичной линии слева и справа, затем – по подмышечным, лопаточным и околопозвоночным линиям. Плессиметр каждый раз располагает- ся в межреберье по направлению хода ребер. При косом положе- нии ребер концевая фаланга плессиметра справа обращена книзу, слева – кверху. В норме нижняя граница по срединно-ключич- ным линиям проходит по VI ребру, по передним подмышечным – по VII ребру, по средним подмышечным – по VIII ребру, по зад- ним подмышечным линиям – по IX ребру, по лопаточным линиям – по Х ребру, по околопозвоночным линиям – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. В патологических условиях нижняя граница легких может смещаться книзу или кверху от нормального положения. Смеще- ние вниз наблюдается при эмфиземе легких, бронхиальной астме, застое крови в легких. Причиной смещения является снижение Рис. 24. Определение высоты стояния верхушек спереди Рис. 25. Определение высо- ты стояния верхушек сзади Рис. 26. Определение нижней границы легких 38 Часть 1. Заболевания органов дыхания эластичности легочной ткани и понижение внутрибрюшного давления. Смещение нижних краев легких кверху бывает при сморщивании и воспалительном уплотнении легких, на- коплении жидкости в полости плевры или в перикарде, при повышении давления в брюш- ной полости. Это встречается при разрастании рубцовой соединительной ткани в легких, туберкулезе легких, абсцессе или ранении легкого, перенесенном в прошлом плеврите, особенно гнойном. Повышение давления в брюшной полости часто встречается при пери- кардите, чрезмерном ожирении, метеоризме. Îïðåäåëåíèå ýêñêóðñèè íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ (рис. 27). В практической работе экс- курсию чаще определяют по трем топографическим линиям: срединно-ключичной, сред- ней подмышечной и лопаточной. Тихой перкуссией при спокойном дыхании определяют нижнюю границу легких, ставят отметку. Затем больного просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание. Быстро перкутируя, опу- скаясь ниже, вновь определяют нижнюю границу легких и делают отметку. Затем больной делает глубокий выдох, и от границы, най- денной при вдохе или от исходной позиции проводят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука, также делая отметку. Суммируют смещаемость нижнего края легких на вдохе и выдохе, находят общую величину экскурсии. В норме дыхательная экскур- сия нижних краев легких по срединно-ключичной линии состав- ляет 4–6 см, по средней подмышечной линии – 6–8 см. Огра- ничение и полное отсутствие подвижности нижних краев легких встречается при эмфиземе легких, при сморщивании краев лег- ких, межплевральных сращениях, при высоком стоянии диафрагмы (асците, метеоризме), при наличии жидкости и воздуха в плевральных полостях. Аускультация легких Аускультация (auscultatio) – это выслушивание звуковых явлений, которые возника- ют во внутренних органах в результате их двигательной функции. Аускультация больных применялась еще Гиппократом, но разработана, подробно описа- на и введена в практику в 1816–1819 гг. французским врачом Рене Лаэннеком. Он же изобрел первый стетоскоп (stethos – по-гре- чески грудь, scopeo – смотрю). В России стетоскоп стал приме- няться с 1823 г. после возвращения из Парижа П.А. Чаруковского, впервые сообщившего у нас о трактате Лаэннека. Применению аускультации в России способствовали профессора М.Я. Мудров, Г.И. Сокольский. Большое значение методике аускультации при- давали клиницисты С.П. Боткин, В.П. Образцов, Н.Д. Стражеско. В практике применяется как посредственная, так и непосред- ственная аускультация. При непосредственной аускультации ухо врача прикладывается непосредственно к коже выслушиваемой области. В настоящее время аускультация чаще проводится по- средством фонендоскопов (рис. 28). Мембраны в фонендоскопах усиливают громкость передаваемых звуков, но лишь за счет то- нов, соответствующих их собственным колебаниям, что ведет к искажению тембра звуков. Аускультация проводится в определенных условиях и с обязательным выполнением правил выслушивания: Рис. 27. Определение экскурсии нижнего края легких Рис. 28. Стетофонендоскоп 39 Глава 3. Клиническое исследование – аускультацию лучше проводить посредством стетоскопа. В течение длительного времени желательно пользоваться одним и тем же стетоскопом (одной из его кон- струкций); – в помещении должно быть тихо и тепло, не ниже 18–20 °С, воронка стетоскопа не должна быть холодной; – в течение 1–3 минут необходима тишина для слуховой адаптации; – аускультация проводится в положении больного стоя, сидя, лежа на спине, на ле- вом боку, при необходимости в других положениях, на фоне дыхания, при его за- держке, при форсированном дыхании, на высоте вдоха, выдоха, во время и после различных проб (нагрузочных, натуживания, давления на глазные яблоки); – стетоскоп плотно прикладывается к телу по всей окружности воронки. Для пре- дотвращения возникновения посторонних шумов необходимо избегать трения стетоскопа о кожу и волосы. В случае сильного развития волосяного покрова при аускультации целесообразно смачивать кожу водой или мыльным раствором. Сле- дует учитывать, что изменение силы давления воронки на кожу изменяет гром- кость и, в какой-то степени, тембр передаваемых звуков; – нередко необходимо выслушивать больного в динамике. При проведении аускультации легких необходимо выслушивать звуковые явления во время вдоха и во время выдоха. Для выявления патологических процессов в легких обяза- тельным является произведение сравнительной аускультации в симметричных местах груд- ной клетки. Порядок мест выслушивания такой же, как и при сравнительной перкуссии. При аускультации легких необходимо придерживаться определенного порядка – сначала определить характер основного дыхательного шума, затем – наличие дополни- тельных (побочных) звуковых явлений. Рис. 29. Графики типов дыхания: Основные дыхательные шумы Âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå – альвеолярное. Механизм образования возникает в альвео- лах в результате быстрого расправления стенок альвеол при поступлении в них воздуха во время вдоха и спадения их в начальной части выдоха. Свойства везикулярного дыхания: – это мягкий, дующий шум, напоминающий звук, когда произносят букву "ф"; – он выслушивается на протяжении всего периода вдоха и только начальной трети выдоха, отношение вдоха и выдоха – 5:3 (рис. 29а); – наилучшие места выслушивания подмышечная, подлопаточная, подключичная об- ласти. а б в г д е ж а – везикулярное дыхание; б – бронхиальное дыхание; в – ослабленное везикулярное дыхание; г – усиленное везикулярное дыхание; д – пуэрильное дыхание; е – жесткое дыхание; ж – саккадированное (прерывистое) дыхание 40 Часть 1. Заболевания органов дыхания Áðîíõèàëüíîå (ëàðèíãî-òðàõåàëüíîå) äûõàíèå возникает в гортани при прохожде- нии воздуха через голосовую щель в результате образования вихревых движений около связок на вдохе и выдохе. Свойства бронхиального дыхания: – шум носит грубый характер, его можно имитировать, произнося букву "х" откры- тым ртом; – выслушивается в обе фазы дыхания, при этом выдох грубее и продолжительнее, чем вдох. Голосовая щель во время выдоха более узкая, и поэтому в эту фазу брон- хиальное дыхание выражено сильнее и продолжительнее, чем при вдохе. Отноше- ние вдоха и выдоха – 4:5 (рис. 29б); – места выслушивания бронхиального дыхания – спереди над гортанью, трахеей, би- фуркацией крупных бронхов, т.е. в яремной ямке, над рукояткой и верхней третью грудины; сзади – на уровне VII шейного позвонка и до III–IV грудных позвонков. Изменение основных дыхательных шумов Îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå характеризуется уменьшением интенсивности вдоха и выдоха, причем отношение вдоха к выдоху становится 2:1 (рис. 29в). Ôèçèîëîãè÷å- ñêîå îñëàáëåíèå âåçèêóëÿðíîãî äûõàíèÿ наблюдается: – при утолщении жирового слоя или мускулатуры грудной клетки; – в тех местах грудной клетки, где более тонкий слой легочной ткани – над верхуш- ками легких и в нижних отделах. Патологическое ослабление везикулярного дыхания возникает в результате различ- ных причин, которые можно группировать следующим образом: внелегочные, плевраль- ные, легочные. Âíåëåãî÷íûå ïðè÷èíû: – сужение гортани, трахеи, вследствие чего поступление воздуха в альвеолы затруд- няется, уменьшается амплитуда колебания их стенок; – заболевания дыхательных мышц, межреберных нервов, переломы ребер, приво- дящие к поверхностному дыханию; – у резко ослабленных и тяжелобольных вследствие ослабления дыхательного акта. Ïëåâðàëüíûå ïðè÷èíû: – скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс, гемоторакс, экссудатив- ный плеврит), воздуха (пневмоторакс); при скоплении большого количества жид- кости или воздуха везикулярное дыхание не выслушивается; – утолщение плевральных листков (шварты, плевральные спайки) – происходит ограничение экскурсии легочной ткани. Ëåãî÷íûå ïðè÷èíû (обусловлены патологией бронхов и альвеолярной ткани): – закупорка просвета бронхов (бронхогенный рак, инородное тело) с последующим развитием обтурационного ателектаза, т.е. спадения легкого; в проекции ателекта- за дыхание может отсутствовать полностью; – эмфизема легких, при которой уменьшается амплитуда колебаний стенок альвеол вследствие потери эластичности и переполнения альвеол воздухом; – замещение легочной ткани невоздухоносной: опухолью, полостью, заполненной жидкостью (абсцесс в 1 стадии, эхинококковая киста, гангрена легкого, очаговый пневмосклероз). Óñèëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå характеризуется увеличением интенсивности вдо- ха и выдоха без изменения соотношения фаз дыхания (рис. 29г). 41 Глава 3. Клиническое исследование Физиологическое усиление над обеими половинами грудной клетки встречается: – при усиленном расправлении альвеол после физической нагрузки, – у астеников с тонкой грудной клеткой. В патологии может быть отмечено компенсаторное усиление дыхания на здоровой половине грудной клетки при развитии патологического процесса в противоположной сто- роне (пневмонии, плеврита, пневмоторакса и др.). Ïóýðèëüíîå äûõàíèå – более громкое, усиленное, но мягкое, нежного тембра. Про- должительность вдоха и выдоха одинакова. Выслушивается у детей и юношей с тонкой грудной клеткой (рис. 29д). Æåñòêîå äûõàíèå – более грубое, громкое, с удлинением выдоха, при этом соотно- шение вдоха и выдоха составляет 5:4 (рис. 29е). Причины появления этого типа дыхания – сужение просвета бронхов или бронхиол из-за наличия в них секрета, отека стенок. В этом случае возникает завихрение проходящей струи воздуха и изменение тембра дыхательно- го шума. Жесткое дыхание выслушивается при бронхитах, бронхоэктатической болезни, очаговой пневмонии в случае небольших очагов воспаления, диффузном пневмосклерозе с деформацией бронхов. Ñàêêàäèðîâàííîå, èëè ïðåðûâèñòîå, äûõàíèå характеризуется неравномерным, толчкообразным, прерывистым вдохом (рис. 29ж). Обусловлено оно неравномерным со- кращением дыхательных мышц и выслушивается над всей поверхностью легкого при рез- ком переохлаждении, ознобе (дрожи), поражении дыхательных мышц (парезе, параличе, миозите), при нарушении центральной регуляции дыхания (истерии, неврозе). Саккадированное дыхание может быть обусловлено также наличием препятствия в бронхах для прохождения воздуха в альвеолы (опухоли, воспалительного процесса). Такое дыхание выслушивается над пораженным участком. Саккадированное дыхание над вер- хушкой легкого может указывать на наличие туберкулезного процесса. Ïàòîëîãè÷åñêîå áðîíõèàëüíîå äûõàíèå выслушивается над теми областями, где в норме должно быть везикулярное дыхание. Возникает оно в тех случаях, когда создаются условия для проведения дыхательного шума, возникающего в гортани. Такие условия воз- никают при следующих патологических процессах: – уплотнение легочной ткани – воспалительный инфильтрат при пневмококковой пневмонии в стадии разгара (II стадия заболевания); – компрессионный ателектаз – зона поджатого (уплотненного) легкого при скопле- нии жидкости в плевральной полости (транссудата при сердечной недостаточно- сти кровообращения или экссудата при плеврите); – образование полостей в легких, сообщающихся с бронхом: абсцесс легкого после опорожнения (II стадия), туберкулезная каверна, крупный бронхоэктаз, полость при распаде опухоли. Полость по законам резонанса усиливает звуковые явления, кроме того, вокруг полости развивается уплотнение легочной ткани. Разновидности бронхиального дыхания: – àìôîðè÷åñêîå äûõàíèå выслушивается при наличии полости, очень большой по размерам, которая имеет гладкие стенки и сообщается с бронхом узкой щелью. Амфорическое дыхание напоминает звук, который можно получить при вдувании воздуха в пустой сосуд с узким горлом; – "ìåòàëëè÷åñêîå" äûõàíèå – грубое бронхиальное дыхание. Оно выслушивается при пневмотораксе в том случае, если имеется сообщение бронхов с плевральной полостью. Áðîíõîâåçèêóëÿðíîå äûõàíèå èëè ñìåøàííîå дыхание – характеризуется выдохом с бронхиальным оттенком. Выслушивается в норме над правой верхушкой легкого и в па- тологии при наличии очагов уплотнения при пневмонии. 42 Часть 1. Заболевания органов дыхания Побочные дыхательные шумы Õðèïû – патологические звуковые явления, образующиеся в бронхах. Различают су- хие и влажные хрипы. Ñóõèå ñâèñòÿùèå õðèïû (ronchi sibilantes) – высокие, дискантовые – образуются в мелких бронхах и бронхиолах. Они возникают при сужении просвета бронхов в результа- те спазма и воспалительного отека и выслушиваются в основном при бронхиальной астме и реже при бронхиолитах у детей. Свистящие хрипы слышны в обе фазы, но преимуще- ственно во время выдоха, и нередко – на расстоянии от больного. Ñóõèå æóææàùèå õðèïû (ronchi sonori) – низкие, басовые – образуются в бронхах среднего калибра и крупных бронхах. Причина и механизм их возникновения – воспа- лительный процесс в стенке бронхов, скопление густого секрета, мокроты, образующей нити, колебания которых при прохождении воздуха и создают "гудящие" звуки. Они вы- слушиваются в обе фазы дыхания при бронхитах, бронхоэктатической болезни, пневмо- склерозе с деформацией стенки бронхов и характеризуются непостоянством: количество их увеличивается или уменьшается при кашле. Âëàæíûå õðèïû могут образовываться в трахее, бронхах и полостях легкого. Необ- ходимым условием для их возникновения является наличие жидкого секрета. Воздух, про- ходя через жидкость, вызывает образование пузырьков, которые лопаются. Звуки лопа- ющихся пузырьков и есть влажные хрипы. Влажные хрипы делят на крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые и субкрепитирующие (по калибру бронхов). Êðóïíîïóçûð÷àòûå õðèïû образуются в крупных бронхах, трахее при отеке легких, в агональном состоянии и в полостях, соединяющихся с бронхом и имеющих некоторое количество жидкого секрета (абсцесс, каверна, крупный бронхоэктаз). Ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû возникают в бронхах среднего калибра и выслушиваются при бронхоэктатической болезни, начинающемся отеке легких. Ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû образуются в мелких бронхах и выслушиваются при оча- говой пневмонии, при застойных явлениях вследствие недостаточности кровообращения (в нижних отделах легких), пневмосклерозе с деформацией бронхов. Ñóáêðåïèòèðóþùèå õðèïû образуются в бронхиолах и выслушиваются при очаго- вой пневмонии, застойных явлениях и бронхиолите. Влажные хрипы различают по их звучности (звучные – консонирующие и незвуч- ные – неконсонирующие). Звучные хрипы образуются в бронхах, окруженных уплотнен- ной тканью над полостями. Незвучные хрипы появляются в тех случаях, когда уплотнения вокруг бронхов нет (при бронхитах, застойных явлениях). К патологическим звукам, выслушиваемым над легкими, относят êðåïèòàöèþ, кото- рая возникает в альвеолах. Условие образования крепитации – наличие в альвеолах не- большого количества экссудата, увлажняющего стенки альвеол. При вхождении воздуха, на высоте вдоха, происходит разлипание спавшихся стенок альвеол. Это звуковое явление и носит название крепитации. Звук можно воспроизвести путем трения волос над ухом. Крепитацию можно выслушивать при различных обстоятельствах: у пожилых и ослаблен- ных больных при долгом лежании на спине, в этих случаях она обусловлена гиповенти- ляцией и прослушивается только при первых глубоких вдохах, затем исчезает. В осталь- ных случаях крепитация обусловлена патологией легких и носит стабильный характер при пневмококковой пневмонии в начальной и конечной стадиях, очаговой пневмонии, ком- прессионном ателектазе, сердечной недостаточности (застойная крепитация). Необходимо отличать крепитацию от мелкопузырчатых и субкрепитирующих влаж- ных хрипов по следующим признакам: 1. Крепитация выслушивается только на высоте вдоха, хрипы – в обе фазы дыха- ния. 43 Глава 3. Клиническое исследование 2. Крепитация не изменяется после кашля, хрипы – или увеличиваются, или умень- шаются. 3. Количество звуков крепитации значительно больше количества хрипов, так как на один мельчайший бронх приходится несколько десятков альвеол. Следующий патологический звук – øóì òðåíèÿ ïëåâðû. У здорового человека плев- ральные листки увлажнены секретом, что обеспечивает скольжение висцерального лист- ка плевры по париетальному без какого-либо шума. Шум трения плевры возникает вслед- ствие трения плевральных листков при их неровности, шероховатости, сухости. Причины его возникновения различны: – воспалительные изменения плевры – сухой плеврит (отложение фибрина на лист- ках плевры). Наиболее частая этиология плеврита – туберкулез, пневмония, рев- матизм; – шварты, плевральные спайки; – токсические поражения при уремии (отложение азотистых шлаков); – бугорковые высыпания на плевре (милиарный туберкулез, опухолевый процесс); – резкое обезвоживание при дизентерии, холере (сухость листков плевры). Ñâîéñòâà øóìà òðåíèÿ ïëåâðû: – выслушивается в обе фазы дыхания (на вдохе и выдохе); – по силе и громкости может быть различным, напоминает звук хруста снега, шеле- ста бумаги, трения кусков кожи, иногда бывает очень грубым; – грубый шум трения плевры может определяться при пальпации; – место выслушивания может быть различным в зависимости от расположения очага воспаления. Наиболее часто он выслушивается в нижне-боковых отделах грудной клетки, где происходит максимальное движение легких при дыхании; – звук определяется более поверхностным, чем хрипы и крепитация; – часто сопровождается болевыми ощущениями; – не изменяется при покашливании; – усиливается при надавливании стетоскопом вследствие сближения листков плев- ры. Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов можно по следующим при- знакам: – после кашля хрипы изменяются или исчезают на некоторое время, а шум трения плевры при этом не меняется; – при надавливании стетоскопом на грудную клетку шум трения плевры усиливает- ся, а хрипы не меняются; – можно применить следующий прием: после выдоха, закрыв рот и нос, больной втя- гивает и выпячивает живот (брюшную стенку), при этом шум трения плевры вы- слушивается в результате смещения диафрагмы и движения париетального листка, а хрипы перестают выслушиваться из-за отсутствия движения воздуха по бронхам. Отличие шума трения плевры от крепитации: – он выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация – только во время вдоха и на высоте его; – при надавливании стетоскопом на грудную клетку этот шум усиливается, а крепи- тация останется без изменений; – шум трения плевры выслушивается ближе к поверхности грудной клетки, чем кре- питация; – при имитации дыхания брюшной стенкой шум трения плевры остается, а крепита- ция исчезает. Øóì ïëåñêà в грудной полости. Этот симптом появляется при скоплении в плевраль- ной полости жидкости и воздуха, то есть при гидропневмотораксе. Он определяется мето- 44 Часть 1. Заболевания органов дыхания дом аускультации: врач, положив ухо к грудной клетке, быстро встряхивает больного. Метод впервые описал Гиппократ, имя которого и носит этот симптом – succusio Hyppocratica. Заканчивается аускультация исследованием áðîíõîôîíèè. Бронхофония – это про- ведение голоса из гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клет- ки, которое определяется методом выслушивания шепотной речи. Различие в трактовке между методом бронхофонии и проведением голосового дрожания на грудную клетку зна- чения не имеет. В отличие от определения голосового дрожания, слова, содержащие "р" или "г", при исследовании бронхофонии произносятся шепотом. В физиологических условиях выслу- шывается невнятная, неразборчивая речь, громкость звуков одинакова с обеих сторон в симметричных точках. При патологических процессах в легких или плевральных полостях бронхофония мо- жет быть усилена или ослаблена. Причины изменения бронхофонии и голосового дрожа- ния идентичны. Óñèëåíèå áðîíõîôîíèè наблюдается в следующих случаях: – при уплотнении легочной ткани – синдроме воспалительного инфильтрата при пневмококковой пневмонии, туберкулезном инфильтрате (уплотненное легкое хо- рошо проводит звук); – при уплотнении легочной ткани вследствие поджатия – синдроме компрессион- ного ателектаза; – при наличии полостей (каверне, абсцессе, крупных бронхоэктазах в стадии опо- рожнения), резонирующих и усиливающих звуки. Над очень большими полостями выслушивается резко усиленная бронхофония, назы- ваемая пекторилоквией (грудной разговор). Усиленная бронхофония наблюдается и при пневмотораксе, сообщающемся с крупным бронхом. При резком усилении бронхофонии можно четко различить произносимые слова. Îñëàáëåíèå áðîíõîôîíèè встречается в следующих случаях: – при утолщении стенки вследствие мощного развития мышц или избыточном от- ложении жировой клетчатки; – при наличии в плевральной полости жидкости или воздуха (синдроме гидроторак- са, пневмоторакса); – при закупорке просвета бронха (обтурационном ателектазе); – при повышенной воздушность легочной ткани (эмфиземе легких); – при замене легочной ткани другой, невоздухоносной (опухолях, эхинококковых кистах, абсцессе легких в стадии формирования, гангрене легких). |