Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого

• Название: Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
• Анкор: Учебник
• Дата: 29.10.2019
• Размер: 2.83 Mb.
• Имя файла: Uchebnik_Ftiziopulmonologia_2008-1.doc
• Тип: Учебник; #92437
• страница: 39 из 41

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ противотуберкулезных мероприятий в Вооруженных Силах Российской Федерации


Особенности профилактики туберкулеза в армии и на флоте
В современных условиях комплектование Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск здоровым контингентом в значительной степени затруднено. Социально-экономический кризис, психологическая напряженность в обществе, отсутствие целенаправленной лечебно-оздоровительной работы среди подростков негативно сказываются на состоянии здоровья призывников. В последние годы в структуре заболеваний, послуживших причиной освобождения от военной службы, преобладают психические расстройства (18% от общего числа освобожденных), заболевания органов пищеварения (9%), костно-мышечной системы (9%), нервной системы (9%), органа зрения (7%), системы кровообращения (5%).

Активный и перенесенный туберкулез послужил причиной освобождения от военной службы всего лишь 0,3% призывников, однако этот показатель почти в четыре раза превышает заболеваемость военнослужащих по призыву.

Более полувека весь контингент больных туберкулезом, выявляемых в армии, принято разделять на три категории, а именно, больные «проникшим», «возникшим» и «рецидивным» туберкулезом.

К «проникшему» туберкулезу относят все случаи выявления заболевания военнослужащих в первые 3 месяца службы. «Рецидивным» туберкулезом называют случаи развития заболевания у военнослужащих с наличием туберкулеза в анамнезе (детство, юношеские годы). Все остальные случаи выявления заболевания у военнослужащих относят к категории «возникшего» туберкулеза. Удельный вес этих категорий больных в различные годы с учетом изменения эпидемической ситуации может меняться. В настоящее время удельный вес «проникшего» и «рецидивного» туберкулеза составляет по ряду округов и флотов от 10 до 16%; а абсолютное большинство заболевших – это военнослужащие, у которых туберкулез развился во время службы в Вооруженных Силах. Следует учитывать, что среди больных с «проникшим» и «рецидивным» туберкулезом значительную часть составляют больные с деструктивными формами процесса, что поддерживает напряженный эпидемический процесс в армии и способствует развитию новых («возникший» туберкулез) случаев заболевания в войсках.

Категория лиц с «возникшим» туберкулезом чрезвычайно разнородна. Она включает в себя как лиц с отрицательной реакцией на туберкулин (туберкулиноотрицательные), так и с нормергической, и с гиперергической реакцией, а также военнослужащих, находившихся в условиях контакта с больными туберкулезом до призыва на военную службу, и рентгеноположительных. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что заболеваемость в этой группе весьма варьирует. Наибольшую опасность в отношении развития заболевания представляют лица с гиперергической реакцией на туберкулин, а также «контактные».

Благополучие ситуации по туберкулезу в Вооруженных Силах Российской Федерации в определенной степени зависит от медицинского обеспечения юношей в полном объеме до их призыва на военную службу.

Противотуберкулезные мероприятия в период подготовки граждан Российской Федерации к военной службе
Медицинское обеспечение юношей до их постановки на воинский учет осуществляется гражданскими лечебно-профилактическими учреждениями во взаимодействии с военными комиссариатами. Юношам по достижении ими 15 и 16-летнего возраста проводятся профилактические медицинские осмотры, включая флюорографию органов грудной полости. При отклонениях в состоянии здоровья и физическом развитии юношам должны быть назначены лечебно-оздоровительные мероприятия, проводимые в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства.

До 5 ноября каждого года, предшествующего первоначальной постановке граждан на воинский учет (17 лет), военный комиссариат получает медицинские документы (медицинские карты амбулаторного больного, выписки из стационаров, рентгенограммы, протоколы специальных исследований и т.д.), характеризующие состояние здоровья призывников, а из диспансеров – списки лиц, состоящих на диспансерном учете.

Медицинское освидетельствование граждан при постановке на учет проводится врачами-специалистами – членами комиссии: хирургом, терапевтом, неврологом, психиатром, окулистом, оториноларингологом, стоматологом и, при необходимости, врачами других специальностей. До прохождения комиссии (не ранее, чем за 30 дней) всем освидетельствуемым проводят ряд исследований, в том числе флюорографию органов грудной полости в двух проекциях.

Если при первоначальной постановке на воинский учет гражданин признается негодным к военной службе, годным к военной службе с ограничениями и нуждающимся в обследовании или лечении (выявлен туберкулезный процесс или необходимо его исключение), при объявлении решения комиссии ему выдается направление на обследование (лечение).

Все члены комиссии в своей работе руководствуются Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановление Правительства Российской Федерации от 25.02.2003 г. № 123 и приказом МО РФ от 20.08.2003 г. № 200 «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в ВС РФ».

Освидетельствование граждан, поступающих на военную службу по контракту, проводится с учетом требований соответствующего раздела приказа МО РФ № 200.

Организация противотуберкулезных мероприятий в воинской части
В настоящее время развитие фтизиатрической науки достигло такого уровня, который позволяет выбрать приоритетные направления в профилактике туберкулеза. Результаты контролируемых исследований по оценке эффективности вакцинации БЦЖ и химиопрофилактики, оценка различных факторов повышенного риска заболевания, выбор дифференцированных сроков проведения профилактического флюорографического исследования органов грудной клетки как метода раннего выявления туберкулеза и др. явились основой создания стройной системы профилактических мероприятий среди гражданского населения.

Особенности эпидемиологии туберкулеза в специфических условиях военной службы были детально изучены в 80-х годах прошлого века; ведущая роль в проведении исследований принадлежит сотрудникам кафедры фтизиатрии ВМедА. Полученные результаты позволили сформулировать основные положения организации противотуберкулезных мероприятий в Вооруженных Силах («Методические указания по организации и проведению противотуберкулезных мероприятий в частях и на кораблях СА и ВМФ», 1987), которые практически в неизменном виде сохраняют актуальность и сегодня.

В соответствии с накопленными данными практической работы военных фтизиатров и результатами научных исследований весь комплекс противотуберкулезных мероприятий, проводимых среди личного состава Вооруженных Сил, целесообразно разделить на три части:

1) при приеме граждан на военную службу;

2) по раннему выявлению и профилактике туберкулеза в воинской части;

3) при выявлении больного активным туберкулезом в воинской части (противоэпидемические).

Противотуберкулезные мероприятия при углубленном медицинском обследовании молодого пополнения
При поступлении молодого пополнения основными задачами, решаемыми медицинской службой, являются:

– предупреждение проникновения больных туберкулезом;

– выявление лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом;

– проведение ревакцинации БЦЖ.

Выполнение этих задач обеспечивается следующими мероприятиями первичного медицинского обследования:

– изучением медицинской документации (форма 25-Ю), сбором анамнеза и врачебным осмотром;

– флюорографией органов грудной клетки;

– постановкой пробы Манту.

При изучении «Карты медицинского освидетельствования» и сборе анамнеза врач части должен выяснить наличие таких факторов повышенного риска заболевания туберкулезом, как контакт с больными туберкулезом в последние 2 года до призыва на военную службу и наличие туберкулеза в анамнезе.

По результатам флюорографии выделяют следующие группы военнослужащих:

– без патологических изменений;

– с патологическими изменениями органов грудной полости (нуждаются в госпитализации);

– «рентгеноположительные», имеющие следы перенесенного, в том числе спонтанно излеченного туберкулеза (включаются в группу повышенного риска заболевания туберкулезом);

– с наличием технического брака на флюорограммах или с подозрением на поражение органов грудной полости (подлежат контрольному рентгенографическому обследованию).

Постановка туберкулиновой пробы с 2 ТЕ позволяет выявить военнослужащих:

– с отрицательной реакцией (папула 0–1 мм) – направляются на ревакцинацию БЦЖ;

– с сомнительной реакцией (папула 2–4 мм);

– с положительной реакцией (папула 5–20 мм);

– с гиперергической реакцией (папула 21 мм и более) – направляются на консультацию фтизиатра с последующим зачислением в группу повышенного риска.

Таким образом, комплекс противотуберкулезных мероприятий при приеме граждан на военную службу позволяет выявить больных туберкулезом, которые подлежат госпитализации, лиц с повышенным риском развития туберкулеза (перенесшие туберкулез до призыва, находившиеся в контакте с больными туберкулезом в последние 2 года до призыва, рентгеноположительные и гиперреакторы), которым назначается химиопрофилактика, и лиц с отрицательной реакцией на туберкулин, подлежащих ревакцинации БЦЖ.

Национальный календарь профилактических прививок (Приложение № 1 к приказу Минздрава России от 27.06.2001 г. № 229) предусматривает вакцинацию против туберкулеза новорожденных (3–7-й день) и ревакцинацию в возрасте 7 и 14 лет. Данные обследования призывников 1999–2001 гг. свидетельствуют о том, что среди 18-летних лица с отрицательной реакцией на туберкулин составляют не менее 22–25%, что и обусловливает необходимость проведения туберкулинодиагностики.

Мероприятия по активному раннему выявлению и профилактике туберкулеза в воинской части.
Главный фтизиатр и Главный санитарный врач военного округа должны установить взаимодействие с местными органами здравоохранения и Госкомсанэпиднадзора, регулярно получать сведения о заболеваемости туберкулезом среди гражданского населения и регулярно информировать по этим вопросам медицинскую службу воинских частей и учреждений. В обязанности Главного фтизиатра округа входит анализ заболеваемости туберкулезом и качества проводимых противотуберкулезных мероприятий в частях округа.

Наиболее важными направлениями этого раздела деятельности медицинской службы являются:

– активное раннее выявление больных туберкулезом;

– диспансерное динамическое наблюдение за военнослужащими, включенными в группу повышенного риска заболевания туберкулезом, и проведение им химиопрофилактики;

– предупреждение проникновения больных туберкулезом в часть между призывами;

– пропаганда гигиенических знаний и здорового образа жизни.

Особое значение мероприятия по раннему выявлению и профилактике туберкулеза имеют для обеспечения длительного автономного плавания.

Основным методом активного раннего выявления больных туберкулезом органов дыхания является профилактическая флюорография личного состава.

Военнослужащим, призванным на военную службу, проводят обязательное флюорографическое обследование органов грудной полости в приемно-распределительных или сборно-пересыльных пунктах (во флотских экипажах) или непосредственно в воинских частях. Направление в часть (подразделение) военнослужащих, не прошедших флюорографическое обследование, запрещается.

Для прохождения дальнейшей службы в часть могут прибывать военнослужащие из других воинских частей (перемещение по службе, из учебных частей, военно-учебных заведений, дисциплинарных батальонов и др.). Каждому из них должен быть проведен медицинский осмотр. Отсутствие флюорографического обследования в регламентированные сроки или наличие жалоб и симптомов, подозрительных на туберкулез, является основанием для его проведения.

В дальнейшем контрольные флюорографические обследования военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, проводят каждые 6 мес, а призванных на военную службу по контракту, независимо от возраста, один раз в год, причем у лиц старше 40 лет они проводятся в двух проекциях – прямой и левой боковой. Выполнение этих требований позволяет выявить туберкулез в начальной стадии заболевания и добиться излечения с минимальными остаточными изменениями в легких.

Плановая флюорография позволяет выявлять около 35% всех случаев заболевания туберкулезом личного состава Вооруженных Сил РФ. Наибольшее число заболевших (около 50%) выявляется при появлении у военнослужащих тех или других симптомов заболевания (быстрая утомляемость, ночная потливость, кашель, боли в груди, легочное кровотечение или кровохарканье и др.) и обращении их за медицинской помощью или при наблюдении за ними в период повседневной жизни и деятельности (во время утренних осмотров и вечерних поверок, выполнения различного рода работ и занятий, учений и т.д.).

Следующим методом выявления больных туберкулезом служит рентгенологическое обследование военнослужащих при госпитализации их по причинам и жалобам, не связанным с проявлениями туберкулезного процесса (травма, острый аппендицит, язвенная болезнь и т.д.). При наличии характерных жалоб оно проводится независимо от сроков предыдущей флюорографии, а при их отсутствии – в регламентированные сроки.

Определенную часть больных туберкулезом выявляют при проведении флюорографического обследования по эпидпоказаниям (обследование лиц, находившихся в контакте с больным деструктивной формой туберкулеза).

Туберкулез является хронической бактериальной инфекцией и требует длительного диспансерно-динамического наблюдения за больными с проведением им основного, сезонных и противорецидивных курсов терапии, поэтому фтизиатрами разработана специальная группировка диспансерных контингентов, основанная на лечебно-эпидемиологическом принципе, позволяющая правильно формировать группы наблюдения, своевременно привлекать их на обследование, определять лечебную тактику, проводить реабилитационные и профилактические мероприятия, решать вопросы движения больных по группам учета. Среди подлежащих диспансерному наблюдению выделяются следующие группы:

1) больные активным туберкулезом органов дыхания;

2) больные активным затихающим туберкулезом органов дыхания;

3) лица с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания;

4) лица с остаточными изменениями после излеченного (в том числе и спонтанно) туберкулеза органов дыхания;

5) лица с повышенным риском заболевания туберкулезом.

На длительность наблюдения в той или иной группе влияет ряд факторов: бактериовыделение и сроки его прекращения, деструкция легочной ткани и сроки закрытия каверн, наличие отягощающих факторов и др. В условиях военной службы по первым трем группам диспансерного наблюдения учитываются военнослужащие, проходящие службу по контракту.

С учетом эпидемиологических требований лиц, находившихся и находящихся в контакте с больными туберкулезом, бактериовыделителями и больными туберкулезом сельскохозяйственными животными, включают в группу повышенного риска заболевания туберкулезом. Граждане, страдающие активным и затихающим туберкулезом, в период лечения и наблюдения в ПТД призыву на военную службу не подлежат. При благоприятном исходе призывника, перенесшего туберкулез, снимают с учета в противотуберкулезном диспансере не ранее, чем через 5 лет с момента выявления. Излеченные от туберкулеза и снятые с учета могут быть призваны в ВС с зачислением в группу повышенного риска заболевания.

Военнослужащие по призыву с повышенным риском заболевания туберкулезом составляют лишь 5–6% от числа призываемых на военную службу. Но они же составляют около 40% от всех заболевших туберкулезом за весь период службы. Это требует обязательного проведения у лиц данной категории профилактических мероприятий, в первую очередь химиопрофилактики при поступлении на военную службу и дальнейшего динамического наблюдения. Показаниями к зачислению в группу повышенного риска следует считать наличие:

– контакта с больными туберкулезом в последние 2 года перед призывом;

– туберкулеза в анамнезе;

– остаточных изменений в легких после спонтанно излеченного туберкулеза;

– гиперергической реакции (папула более 20 мм и осложненные реакции) на введение туберкулина (2 ТЕ);

– первичного инфицирования МБТ (постинфекционного туберкулинового виража);

– заболеваний, подозрительных на туберкулез.

Военнослужащие по призыву, включенные «в группу повышенного риска заболевания туберкулезом», подлежат диспансерному динамическому наблюдению в течение всего периода службы.

Диспансеризация военнослужащих проводится на основании Приказа МО РФ № 460 от 29.12.1988 г. и методических указаний ГВМУ МО РФ «Организация противотуберкулезных мероприятий и флюорографического обследования в Вооруженных Силах Российской Федерации», 2005 г. Диспансерное динамическое наблюдение в группе повышенного риска заболевания позволяет, с одной стороны, предупредить развитие значительного числа случаев заболевания туберкулезом, а с другой – выявить больных на ранних стадиях заболевания.

Контингенты военнослужащих, проходящих военную службу по призыву и контракту, подлежащие диспансерному динамическому наблюдению, а также методики их обследования в различных группах наблюдения подробно изложены в Приложении 1.

Заболевание туберкулезом военнослужащего в период автономного плавания ставит перед начальником медицинской службы корабля ряд задач, связанных прежде всего с невозможностью срочной эвакуации больного. Для того, чтобы избежать возможность возникновения подобной ситуации или максимально возможно подготовиться к ней, в период подготовки к длительному плаванию необходимо:

– провести флюорографию со 100% охватом личного состава, в том числе прикомандированных, если плановое обследование проводилось более 3 мес назад;

– выполнить регламентированные мероприятия в отношении лиц, имеющих повышенный риск заболевания туберкулезом, в том числе (при необходимости) – консультацию фтизиатра;

– создать необходимый запас туберкулостатических препаратов для лечения больного туберкулезом до его эвакуации;

– создать запас туберкулостатических препаратов для химиопрофилактики из расчета 54 г изониазида или 90 г фтивазида на одного военнослужащего из контакта (при расчетах учитывают класс корабля и максимально возможное число контактировавших лиц);

– создать запас дезинфицирующих средств.

Противоэпидемические мероприятия в воинской части при выявлении больного активным туберкулезом
При выявлении в части (на корабле) больного активным туберкулезом противотуберкулезные мероприятия включают изоляцию и госпитализацию больного, дезинфекцию в очаге, выявление контактировавших, проведение профилактических мероприятий лицам, подвергшимся риску заражения МБТ.

Противоэпидемические мероприятия осуществляются медицинской службой части под руководством специалистов санитарно-эпидемиологических частей и учреждений, а также гарнизонного фтизиатра (внештатного фтизиатра). Уровень организации противотуберкулезных мероприятий в округе зависит от координации усилий главных специалистов – санитарного врача, фтизиатра, терапевта, рентгенолога, а также от командования частей и соединений.

При выявлении у военнослужащего туберкулеза легких он должен быть помещен в изолятор медицинского пункта части или другое временно приспособленное для этого помещение и без задержки направлен в специализированное туберкулезное отделение гарнизонного (окружного) госпиталя. В помещениях, где находился больной, проводится заключительная дезинфекция. Места проведения дезинфекции должны включать спальное помещение казармы (кубрик, отсек подводной лодки, комната общежития, бытовая комната, места общего пользования и туалеты), место работы (боевой пост). Дезинфекционные мероприятия играют исключительно важную роль с учетом длительного срока сохранения МБТ их вирулентности.

Эпидемиологическое обследование и выявление контактировавших предусматривает, в основном, поиск источника инфекции и установление возможного срока начала и продолжительности инфицирования военнослужащих, а также определение круга лиц, подвергшихся заражению.

Риск инфицирования в ограниченном коллективе (казарма воинской части, корабль ВМФ, небольшой поселок, общежитие и т. д.) зависит в первую очередь не от формы туберкулеза, а от фазы процесса (распад и бактериовыделение).

При выявлении больного деструктивным туберкулезом и даже кратковременном пребывании его в коллективе (2–4 нед), как показывают многочисленные наблюдения, инфицируются 60–90% лиц, которые находились с ним в контакте. Поэтому при выявлении больного туберкулезом легких в фазе распада контактными следует считать всех военнослужащих подразделения (роты, батареи, боевой части корабля).

При контакте с больным туберкулезом легких при отсутствии у него рентгенологически определяемых деструктивных изменений инфицируются преимущественно лица из ближайшего окружения. Это, как правило, соседи больного по спальному помещению, рабочему месту (боевому расчету), друзья из других подразделений части, земляки и т. д.

Больные изолированным туберкулезным экссудативным плевритом, удельный вес которых в структуре туберкулеза достигает 20–25%, не представляют практически значимой эпидемической опасности для окружающих. Однако следует учитывать, что у лиц молодого возраста плеврит часто развивается в результате недавнего заражения и может быть первым проявлением группового заболевания туберкулезом. Поэтому при выявлении в части больного экссудативным плевритом (особенно двух и более), а также первичными формами туберкулеза (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез ВГЛУ, туберкулезный менингит), необходимо провести обследование личного состава части с расширением круга контактных, включая декретированные контингенты (повара, работники продовольственных складов и т. д.).

При повторных случаях заболевания туберкулезом в части, эпидемически связанных между собой (т. е. при возникновении «вспышки» туберкулеза), противоэпидемические мероприятия проводятся под руководством главного санитарного врача, главного фтизиатра и рентгенолога округа.

Среди профилактических мероприятий лицам, наиболее вероятно подвергшимся инфицированию, особо важным является проведение химиопрофилактики. Химиопрофилактика – метод экстренной профилактики туберкулеза, она позволяет предотвратить до 70–80% заболевания при «свежем» контакте с больным туберкулезом. Необходимо также провести внеплановую флюорографию. Ее назначают военнослужащим, находившимся в условиях контакта с больными деструктивными формами туберкулеза и (или) с бактериовыделением, распоряжением начальника медицинской службы округа и в дальнейшем повторяется через 3, 6 и 9 мес.

Военнослужащих по призыву, находившихся в условиях контакта с больными туберкулезом, зачисляют в группу повышенного риска заболевания, и они подлежат диспансерному динамическому наблюдению весь период службы, а военнослужащих по контракту наблюдают в течение 2 лет после прекращения контакта с бактериовыделителем.
Порядок и сроки проведения профилактического флюорографического обследования.
Военнослужащим, призванным на военную службу, проводят обя­зательное флюорографическое обследование органов грудной полости в приемно-распределительных или сборно-пересыльных пунктах (во флотских экипажах). Направление в часть (подразделение) военнослу­жащих, не прошедших флюорографическое обследование, запрещается.

В последующем очередное контрольное флюорографическое об­следование органов грудной полости (один снимок в передней прямой проекции) военнослужащим, проходящим военную службу по призы­ву, проводят через каждые 6 мес. В учебных подразделениях повторное флюорографическое обследование органов грудной полости военнослу­жащим по призыву проводят перед выпуском, независимо от даты пре­дыдущего обследования. В случаях обнаружения больных туберкулезом выявляют контактировавших с ними. В медицинских книжках контак­тировавших производят соответствующую запись с тем, чтобы на но­вом месте службы они были взяты под диспансерное динамическое на­блюдение (раздел 2.4).

В случае выявления среди военнослужащих деструктивных форм туберкулеза легких, по решению главного фтизиатра и главного сани­тарного врача округа, контрольное флюорографическое обследование личного состава подразделения проводят через 3, 6, 9 и 12 мес. При этом в сроки через 3 и 6 мес обязательно выполняют двухкадровую флюо­рографию (передний и задний прямые снимки).

Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, не­зависимо от возраста проходят флюорографическое обследование 1 раз в год, причем лицам старше 40 лет его выполняют в двух проекциях – прямой и левой боковой.

В военно-учебных заведениях абитуриенты проходят флюорогра­фическое обследование перед приемными экзаменами при поступле­нии на учебу, обучающиеся –1 раз в год.

Гражданский персонал обследуют при приеме на работу, а в даль­нейшем-1 раз в 2 года, персонал противотуберкулезных учреждений (подразделений) – 2 раза в год.

Ежегодное флюорографическое исследование органов грудной полости проходят работники:

– кухонь – столовых и пищевых предприятий;

– занятые хранением и транспортированием продуктов питания.

Обследование гражданского персонала ВС РФ в части производит­ся одновременно с военнослужащими при проведении планового флю­орографического обследования.

Обязанности и содержание работы внештатного фтизиатра гарнизона
Внештатным фтизиатром гарнизона назначается, как правило, старший ординатор терапевтического (или инфекционного) отделения гарнизонного госпиталя, а при наличии фтизиатрического отделения гарнизонного госпиталя – начальник этого отделения.

Фтизиатр гарнизона обязан систематически анализировать заболеваемость туберкулезом военнослужащих и членов их семей, гражданского персонала гарнизона, взаимодействуя в этом вопросе с учреждениями гражданского здравоохранения.

Одним из важнейших направлений работы фтизиатра гарнизона является учет очагов туберкулезной инфекции и организация противоэпидемических мероприятий в них, а также контроль за качеством проведения в воинских частях гарнизона диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Для оказания специализированной фтизиатрической помощи членам семей военнослужащих и гражданскому персоналу воинских частей фтизиатр гарнизона должен поддерживать тесный контакт с противотуберкулезными учреждениями гражданского здравоохранения.
Противотуберкулезные мероприятия среди детей и подростков в закрытых административно-территориальных объединениях (гарнизонах)
Противотуберкулезные мероприятия среди детей и подростков предусматривают активное раннее выявление больных и профилактические мероприятия, которые включают вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ, химиопрофилактику и изоляцию детей из очагов туберкулезной инфекции.

С учетом требований радиационной гигиены, а также относительной редкости локальных и распространенных форм первичного туберкулеза, обнаруживаемых рентгенологически, основным методом выявления туберкулеза в возрасте до 15 лет является систематическая постановка туберкулиновой пробы. У большинства детей после вакцинации БЦЖ (в возрасте 3–7 дней) и первой ревакцинации (в возрасте 7 лет) наблюдается постепенное угасание поствакцинальной аллергии. При регулярной постановке и учете результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л инфицированными туберкулезом следует считать лиц:

– с впервые выявленной положительной реакцией, не связанной с предшествующей иммунизацией вакциной БЦЖ;

– со стойкой (в течение 3–5 лет) реакцией на введение туберкулина и образованием инфильтрата 10 мм и более;

– с резким усилением чувствительности к туберкулину (увеличением размера папулы на 6 мм и более).

Кроме того, ежегодная туберкулинодиагностика позволяет выявить детей и подростков с гиперергическими реакциями на туберкулин.

Дети и подростки с виражом, гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин должны быть подвергнуты углубленному обследованию для решения вопроса о необходимости проведения им стационарного лечения (при наличии локальных форм туберкулеза) или химиопрофилактики.

Основными методами специфической профилактики у детей и подростков являются вакцинация (ревакцинация) БЦЖ и химиопрофилактика.

Вакцинацию БЦЖ проводят всем здоровым детям на 3–7-й день жизни при отсутствии противопоказаний. Первую ревакцинация проводят детям 7 лет, а вторую – подросткам в возрасте 14 лет при наличии у них отрицательной туберкулиновой пробы. В неблагоприятных по туберкулезу регионах ревакцинация БЦЖ может проводиться детям при отсутствии у них постпрививочных знаков через 2 года после вакцинации, а после 7-летнего возраста – через 1 год после предыдущей ревакцинации. При наличии противопоказаний для вакцинации БЦЖ новорожденным иммунопрофилактика может быть проведена в первые 1–6 мес жизни ребенка с использованием вакцины БЦЖ-М. В этих случаях детям в возрасте старше 2 мес предварительно ставят пробу Манту с 2 ТЕ и вакцинируют только туберкулиноотрицательных.

Осложненные реакции на прививку БЦЖ обозначают термином «БЦЖ-иты», они составляют в масштабе страны 0,02%. Данные о проведенной вакцинации БЦЖ передают в детскую поликлинику или фельдшерско-акушерский пункт по месту жительства ребенка (учетная форма №63).

Химиопрофилактику назначают детям и подросткам, контактировавшим с больными туберкулезом, с виражом туберкулиновой пробы при отсутствии у них признаков локальных форм заболевания.

Важную роль в профилактике туберкулеза у детей и подростков играет изоляция их от бактериовыделителя. Новорожденные, а также неинфицированные дети всех возрастов, которым проведена вакцинация (ревакцинация) БЦЖ, не должны находиться в условиях контакта с бактериовыделителем как до, так и после вакцинации БЦЖ в течение 2 мес. В ряде случаев это может быть достигнуто направлением взрослого члена семьи, больного туберкулезом, в санаторий или специализированный стационар.

ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Военно-врачебная экспертиза представляет собой стройную научно-обоснованную систему медицинского освидетельствования различных контингентов граждан, обеспечивающий комплектование войск и сил флота здоровым и физически крепким пополнением с учетом возрастающих нагрузок на военнослужащих в процессе военной службы. Органы военно-врачебной экспертизы оказывают существенное влияние на улучшение профилактической и лечебно-диагностической работы в армии и на флоте, вносят большой вклад в решение вопросов по социальной защите военнослужащих, бывших военнослужащих и членов их семей.

Военно-врачебная экспертиза в ВС РФ проводится в мирное и военное время для комплектования, медицинского обеспечения и совершенствования медико-социальной помощи личному составу. В соответствии с Федеральным законом «О воинской обязанности и военной службе» и «Положением о порядке прохождения военной службы», утвержденным Указом Президента РФ от 16.09.1999 г. № 1237, граждане, признанные при медицинском освидетельствовании годными к военной службе (категория А) или годными к военной службе с незначительными ограничениями (категория Б), подлежат призыву на военную службу или имеют право поступить на военную службу по контракту.

Приложения к Положению в виде Расписания болезней и таблицы дополнительных требований адаптированы к действующей в Российской Федерации МКБ-10, что прозволяет органам военно-врачебной экспертизы пользоваться едиными с международным сообществом квалификационными требованиями.

При освидетельствовании военно-врачебные комиссии руководствуются требованиями Расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства РФ № 123 от 25.02.2003 г.).

Освидетельствование граждан при первоначальной постановке на военный учет и призыве на военную службу проводят врачи-специалисты: хирург, терапевт, невропатолог, психиатр, окулист, оториноларинголог, стоматолог, дерматовенеролог, а фтизиатр привлекается в медицинскую комиссию при необходимости.

По результатам освидетельствования каждый врач-специалист и комиссия в целом делают заключение о годности к военной службе по следующим категориям:

«А» – годен к военной службе;

«Б» – годен к военной службе с незначительными ограничениями;

«В» – ограниченно годен к военной службе;

«Г» – временно не годен к военной службе;

«Д» – не годен в военной службе.

В Расписании болезней состояние здоровья граждан рассматривается по графам:

I – при первоначальной постановке на военный учет, призыве на военную службу;

II – военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

III – военнослужащие, проходящие военную службу по контракту;

IV – призываемые и проходящие военную службу на подводных лодках.

Расписанием болезней и Таблицей дополнительных требований к состоянию здоровья граждан определяется показатель предназначения для прохождения военной службы.

Граждане, признанные при призыве или при поступлении на военную службу по контракту годными к военной службе с незначительными ограничениями, как правило, не направляются для прохождения службы в Воздушно-десантные войска, морскую пехоту, плавающий состав Военно-Морского Флота, спецсооружения и по отдельным военно-учетным специальностям.

Освобождаются от призыва по состоянию здоровья граждане, признанные временно не годными к военной службе (категория Г), ограниченно годными к военной службе (категория В), не годными к военной службе (категория Д). Гражданам, признанным временно не годными к военной службе, предоставляется отсрочка от призыва на 6 или 12 мес для обследования (лечения).

Граждане, признанные ограниченно годными к военной службе, зачисляются в запас Вооруженных Сил РФ, а признанные не годными к военной службе исключаются с воинского учета.

Этим же законом определен порядок досрочного увольнения с военной службы по состоянию здоровья. При этом все категории, признанные ВВК не годными к военной службе (категория Д) подлежат досрочному увольнению с военной службы. Досрочно увольняются также солдаты, матросы, сержанты и старшины, проходящие военную службу по призыву или по контракту, а также прапорщики, признанные ВВК ограниченно годными к военной службе (категория В).

Вопросы освидетельствования гражданских лиц и военнослужащих по вопросам туберкулеза приводятся в разделе «Инфекционные и паразитарные болезни» Расписания болезней. К статье 2 относятся следующие формы: туберкулез органов дыхания (туберкулез легких, бронхов, внутригрудных лимфатических узлов, плевры), к статье 3 – туберкулез внегрудной локализации (периферических и брыжеечных лимфатических узлов, перикарда, брюшины, кишечника, костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, кожи, других органов).

Поражения нервной системы при туберкулезе, в том числе туберкулезный менингит, освидетельствуются по статье № 22 раздела «Болезни нервной системы».

При первоначальной постановке граждан на военный учет необходимо тщательно выявлять больных активным и затихающим активным туберкулезом, клинически излеченных, а также лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом. Специалисты, привлекаемые к медицинскому освидетельствованию, получают необходимую информацию из «Карты медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу», данных флюорографического обследования и целенаправленного изучения анамнеза. Однако в Вооруженные Силы попадают лица с различными формами туберкулеза, в 30% случаев причинами этого являются дефекты работы медицинской призывной комиссии.

Не подлежат призыву на военную службу больные активным туберкулезом, клинически излеченные от туберкулеза с большими остаточными изменениями в легких: многочисленные (более пяти), мелкие (до 1 см в диаметре) и единичные крупные (более 1 см) компоненты первичного туберкулезного комплекса или четко очерченные очаги, распространенные более чем на один сегмент, фиброзно-цирротические изменения в легких, массивные (более 1 см толщиной) плевральные наслоения. Гражданин, заболевший даже «малой» формой туберкулеза, не может быть призван на военную службу в ближайшие пять лет с момента выявления и начала лечения.

Заболевших туберкулезом военнослужащих немедленно госпитализируют в туберкулезные стационары военно-медицинских учреждений, где по окончании лечения они проходят медицинское освидетельствование для определения категории годности к военной службе (военнослужащие по контракту – при наличии направления на ВВК от командира воинской части, кадрового органа).

Если на момент освидетельствования сохраняются полости распада и (или) бактериовыделение, дыхательная недостаточность III степени (табл. 24) при больших остаточных изменениях (в том числе после оперативного лечения), бронхонодулярные и бронхоплевральные свищи, то военно-врачебной комиссией выносится заключение о негодности к военной службе. При выявлении больших остаточных изменений в легких, а также с последствиями хирургического лечения туберкулеза с дыхательной недостаточностью II степени военнослужащие всех категорий признаются ограниченно годными к военной службе, независимо от активности туберкулезного процесса. Вместе с тем наличие мелких петрификатов в легких или внутригрудных лимфатических узлах не препятствует прохождению военной службы, поступлению в ВВУЗы и кадетские корпуса.

Медицинское освидетельствование военнослужащих с туберкулезом органов дыхания проводится после длительного (не менее 3 мес) госпитального и санаторно-восстановительного лечения до достижения клинико-рентгенологического благополучия: исчезновения симптомов интоксикации, прекращения бактериовыделения, заживления каверн, рассасывания легочных инфильтратов и резорбции плеврального экссудата.

Основной курс лечения военнослужащих, проходящих службу по контракту, включает в себя госпитальный, санаторный и амбулаторный этапы общей продолжительностью не менее 9–12 мес. При этом военно-врачебная комиссия выносит заключение об ограниченной годности в отношении военнослужащих по призыву и о годности с незначительными ограничениями контрактников.

При неэффективности проводимого лечения или отказе от него выносится заключение об ограниченной годности или негодности к военной службе в зависимости от активности процесса, наличия или отсутствия полостей распада, бактериовыделения и т.д.

Медицинское освидетельствование больных туберкулезом осуществляется только после проведения всестороннего обследования и полноценного курса стационарного лечения. При этом диагноз экссудативного плеврита и других серозитов туберкулезной этиологии (перикардит, полисерозит и др.) должен быть подтвержден в каждом случае методами цитологического, иммунологического, микробиологического, бронхологического исследований и, по показаниям, пункционной биопсией. Туберкулезное происхождение сухих плевритов доказывается методами туберкулино- и иммунодиагностики, пробным лечением и динамикой лабораторных показателей. Закрытие полостей распада подтверждается двойным рентгенологическим контролем (через 1,5–2 мес), а прекращение бактериовыделения – 3-кратным исследованием мокроты или промывных вод бронхов на МБТ методом люминесцентной микроскопии с интервалом в 1 мес.

Военнослужащие с генерализованным туберкулезом, с поражениями различных органов и систем признаются негодными к военной службе. Только в отдельных случаях при хорошем эффекте от лечения, при отсутствии нарушения функции органов и систем, военнослужащие, проходящие службу по контракту, могут признаваться годными к военной службе с незначительными ограничениями.

Заключение ВВК в отношении лиц с внегрудной локализацией туберкулеза выносится также на основании соответствующих статей Расписания болезней в зависимости от состояния функции пораженных органов и систем. Ведущим в освидетельствовании является определение активности специфического процесса пораженного органа.

В отношении военнослужащих, проходящих службу по контракту, разрешается выносить заключение о нуждаемости в отпуске по болезни сроком до 2 мес для продолжения лечения в амбулаторных условиях, после завершения которого проводится медицинское освидетельствование.

Повторное освидетельствование для профессиональной реабилитации военнослужащих, проходящих службу по контракту, излеченных от туберкулеза, проводится в туберкулезных отделениях окружных (видов Вооруженных Сил) госпиталей, госпиталей флота, Центрального военного клинического туберкулезного госпиталя не ранее 3 лет после завершения основного курса лечения.

После завершения лечения и возвращения в свои воинские части военнослужащих наблюдают специалисты противотуберкулезных учреждений гарнизонов (военных округов). При этом им следует продолжать основные и проводить сезонные противорецидивные курсы химиотерапии.

Таким образом, целью военно-врачебной экспертизы при туберкулезе следует считать строго индивидуальный подход к определению годности для прохождения военной службы с изменениями в зависимости от активности туберкулезного процесса, наличия тех или иных остаточных посттуберкулезных изменений, состояния функции пораженных органов и систем применительно к категориям личного состава ВС РФ и членов их семей.