Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
|
Нулевая группа (0). В нее включают детей и подростков для проведения дифференциальной диагностики между поствакцинальной и инфекционной туберкулиновой чувствительностью, выяснения причин интоксикации, лимфоаденита, поражения костно-суставной, мочеполовой и других систем, уточнения характера изменений в легких и определения активности туберкулезного процесса. Длительность наблюдения в этой группе – до 3 мес. Если туберкулезная этиология заболевания не подтверждается, то детей направляют для дальнейшего наблюдения к педиатру поликлиники. При установлении заболевания туберкулезом их переводят в соответствующую группу диспансерного учета. Первая группа (I). В первой группе наблюдают больных с распространенными и осложненными формами (I-А), а также малыми и неосложненными (I-Б) формами туберкулеза. В процессе наблюдения (не более 9 мес – I-Б и 24 мес – I-А) больным проводят комплексный основной курс лечения, в том числе (при наличии показаний) хирургическое лечение. Посещение больными общей школы разрешается только по окончании основного курса лечения. Вторая группа (II). Вторая группа формируется из лиц, ранее наблюдавшихся в I-А группе и страдающих хроническим течением туберкулеза, нуждающихся в продолжении индивидуализированной комплексной химиотерапии с учетом лекарственной чувствительности МБТ, хирургическом и санаторном лечении. Длительность наблюдения больных в данной группе не ограничена, критерием эффективности проводимой терапии является перевод 80 % больных в III-Б группу через 12 мес. Посещение общей школы детьми и подростками не разрешается. Третья группа (III). В этой группе наблюдают детей и подростков с риском рецидива туберкулеза любой локализации. Она формируется из лиц с впервые выявленными остаточными посттуберкулезными изменениями (III-А) и из больных, переведенных из I и II групп и III-А подгруппы (III-Б). В процессе наблюдения больным производят общие анализы крови и мочи 1 раз в 6 мес, при противорецидивных курсах – 1 раз в месяц, исследование мокроты – 1 раз в год. Рентгено-томографическое обследование больных выполняют при постановке на учет и снятии с учета, а в ходе наблюдения – 2 раза в год. Длительность наблюдения больных – не более 24 мес, но при выраженных остаточных изменениях лица, переведенные из I и II групп, наблюдаются до перевода в диспансерное отделение для взрослых. Четвертая группа (IV). В четвертой группе учитывают детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Она подразделяется на две подгруппы: – четвертая-А (IV-А) – лица из семейных, родственных и квартирных контактов с бактериовыделителями, а также из контактов с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях; дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений; – четвертая-Б (IV-Б) – лица из контактов с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных. В процессе наблюдения общие клинические анализы крови и мочи повторяют ежемесячно при профилактическом лечении, в дальнейшем – по показаниям. При взятии на учет и снятии с учета производят рентгено-томографическое обследование, постановку пробы Манту и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину. Длительность наблюдения – весь период контакта и не менее 1 года с момента прекращения активности туберкулезного процесса у больного. В случае смерти бактериовыделителя наблюдение за лицами, находившимися в контакте, продолжается в течение 2 лет после его смерти. Пятая группа (V). В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после вакцинации или ревакцинации БЦЖ: – пятая-А (V-А) – больные с генерализованными и распространенными поражениями (больные с персистирующей и диссеминированной БЦЖ-инфекцией, включая поражение костно-суставной системы, гнойно-казеозные лимфоадениты с поражением двух и более групп лимфатических узлов); – пятая-Б (V-Б) – больные с локальными и ограниченными (гнойно-казеозный лимфоаденит одной группы, лимфоадениты без формирования свища, холодный абсцесс, язва, инфильтрат размером более 1 см – растущий келоидный рубец); – пятая-В (V-В) – лица с неактивными локальными осложнениями (лимфоаденит в фазе кальцинации, не растущий келоидный рубец) как впервые выявленные, так и переведенные из V-А и V-Б подгрупп. При наблюдении общие клинические анализы крови и мочи повторяют ежемесячно в процессе лечения, в дальнейшем – по показаниям. При взятии на учет и снятии с учета производится рентгено-томографическое обследование, постановка пробы Манту – один раз в 6 мес. Длительность наблюдения в подгруппе V-Б – не менее 12 мес, в V-А и V-В подгруппах длительность наблюдения не ограничена. Шестая группа (VI). В шестой группе диспансерного учета наблюдаются дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции («вираж» туберкулиновых реакций) – VI-А; ранее инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин – VI-Б; дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью – VI-В. В процессе наблюдения общие клинические анализы крови и мочи повторяют ежемесячно при профилактическом лечении, в дальнейшем – по показаниям. При взятии на учет и снятии с учета производят рентгено-томографическое обследование, постановку пробы Манту и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину. В ходе наблюдения весь комплекс туберкулинодиагностики повторяют один раз в 6 мес. Исследование мокроты на МБТ – по показаниям. Длительность наблюдения – не более 1 года, но при наличии медико-социальных факторов риска (отсутствие вакцинации БЦЖ при рождении, сопутствующие хронические заболевания, наличие у источника инфекции устойчивых штаммов МБТ, социально дезадаптированные, многодетные, малообеспеченные семьи, мигранты и беженцы), а также для лиц, контактировавших с больным, умершим от туберкулеза, срок наблюдения увеличивается до 2 лет. Профилактика туберкулеза Различают следующие виды профилактики туберкулеза: социальную, санитарную и специфическую. Социальная профилактика. Под социальной профилактикой подразумевается комплекс мероприятий экономического, санитарного и социального характера, которые осуществляются в государственном масштабе. Они предусматривают улучшение жилищно-бытовых условий жизни населения, оптимизацию условий труда и предупреждение профессиональных заболеваний легких, улучшение качества питания, развитие массовой физической культуры и спорта, культивирование здорового образа жизни, проведение мероприятий по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, табакокурением и другими вредными привычками, оздоровление окружающей среды, соблюдение санитарных требований промышленной гигиены, реализацию мероприятий по предотвращению туберкулеза среди социальных групп риска. Необходимо отметить, что, по мнению экспертов ВОЗ, успех противотуберкулезных мероприятий только на 10–15% зависит от медицинских мероприятий, а на 85–90% – от мероприятий социального характера. Санитарная профилактика. Под санитарной профилактикой понимают комплекс социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования здоровых людей в очаге туберкулезной инфекции. В проведении мероприятий участвуют учреждения общей лечебной сети, санитарно-эпидемиологической, противотуберкулезной и других служб. Основную часть противоэпидемической работы в очагах осуществляет фтизиатрическая служба. Мероприятия начинаются с эпидемиологического обследования очага и определения его категории в зависимости от риска возникновения новых случаев заболевания. По степени опасности очаги делятся на пять групп. I группа – очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими МБТ. В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги. Среди них необходимо выделять «территориальные» очаги туберкулеза. Территориальный очаг туберкулеза – это квартира, в которой проживают больные туберкулезом органов дыхания с обильным бактериовыделением (МБТ определяются методом бактериоскопии мокроты или дают сплошной рост при посеве на питательные среды), лестничная клетка и подъезд этого дома и группа близлежащих домов, объединенных общим двором, II группа – очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим. Это социально благополучные очаги. III группа – очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения, но проживающие с детьми или подростками. Эту группу формируют также больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением и без выделения МБТ с наличием язв и свищей. IV группа очагов формируется больными активным туберкулезом органов дыхания, у которых установлено прекращение выделения МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители*), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов. К этой же (контрольной) группе относят очаги, где больной, выделяющий МБТ, выбыл (умер). * Бактериовыделение бывает установленным и условным (формальным). К условному относят случаи отрицательных результатов исследований мокроты на МБТ в течение 4–6 мес от последнего положительного результата и закрытия полости распада, а у больных с хроническим туберкулезом – в течение 1,5 лет после первого отрицательного результата. V группу составляют очаги зоонозного происхождения. По результатам обследования очага инфекции, которое должно быть проведено в срок не позднее 3 дней с момента регистрации диагноза туберкулеза, участковым фтизиатром и эпидемиологом составляется план его оздоровления, который должен отражать организацию проведения заключительной (текущей) дезинфекции, лечение больного, изоляцию детей, постановку на учет в диспансере и первичное обследование контактных лиц, наблюдение за контактными лицами и их динамическое обследование, проведение им профилактического лечения. Важным разделом плана является обучение больного и членов его семьи санитарно-гигиеническим навыкам. Больной должен иметь посуду, которую необходимо обрабатывать и хранить отдельно, пользоваться отдельным полотенцем и постельным бельем, стирать его после предварительного обеззараживания. Каждый больной обязан иметь индивидуальные карманные плевательницы с плотно притертыми крышками. В помещении, где находится больной, необходимо ежедневно проводить влажную уборку (текущую дезинфекцию). При выезде больного из дома на лечение в стационар, в санаторий или в случае его смерти санитарно-эпидемиологической службой проводится заключительная дезинфекция, после которой целесообразно сделать косметический ремонт помещения. Специфическая профилактика. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ. Этот метод является основным в специфической профилактике туберкулеза у детей, подростков и взрослых (до 30-летнего возраста). Вакцинный штамм БЦЖ был получен в 1919 г. французскими учеными A. L. Ch. Calmette и С. Guerin и назван по их именам (BCG, Bacillus Calmette–Guerin). В 1921 г. А.Кальметт и К.Герен впервые применили вакцину БЦЖ новорожденному ребенку в семье бактериовыделителя. В 1923 г. Гигиенический комитет Лиги Наций принял решение о ее широком применении во всех странах мира для прививок против туберкулеза. В настоящее время специфическая иммунизация против туберкулеза обязательна в 64 странах и рекомендована в 118 странах. Препараты вакцин БЦЖ-1 и БЦЖ-М содержат живые ослабленные микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1. Используемый штамм БЦЖ обладает специфичностью, аллергогенностью и иммуногенностью, сохраняет остаточную вирулентность, ограниченно размножается в организме вакцинированного, находясь в лимфатических узлах. Для профилактики применяют сухую вакцину БЦЖ как наиболее стабильную, способную достаточно долго сохранять требуемое количество живых МБТ. Длительность и стабильность поствакцинального иммунитета определяется характером иммуноморфологических изменений и сроками вегетации вакцинного штамма БЦЖ в организме привитого. Через 2 нед после прививки БЦЖ начинают трансформироваться в L-формы. В таком виде МБТ штамма БЦЖ могут сохраняться в организме до 5–7 лет, поддерживая противотуберкулезный иммунитет. Эффективность вакцинации БЦЖ в настоящее время в целом оценивается приблизительно в 50%, однако проведенные контролируемые исследования свидетельствуют о значительной вариабельности результатов – от 0 до 90%. Объяснением таких существенных различий могут являться различия в эпидемиологической ситуации в регионе проведения исследований и генетические различия между исследуемыми контингентами, применение различных вакцинных субштаммов и др. Существует также данные об эффективности вакцинации БЦЖ лишь в отношении эндогенной реактивации туберкулеза, но не от экзогенной суперинфекции, а также о преимущественном защитном эффекте в отношении милиарного туберкулеза и менингита, а не туберкулеза легких. Показания к вакцинации и ревакцинации. Вакцинацию БЦЖ проводят здоровым доношенным новорожденным детям на 3–7-й день жизни в утренние часы после осмотра педиатром. В медицинской карте врач должен сделать подробную запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) с указанием метода введения (внутрикожно), дозы вакцины (0,05 мг или 0,025 мг), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины. Ревакцинацию БЦЖ проводят в декретированные сроки (дети в возрасте 7 и 14 лет) при отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. На месте внутрикожного введения вакцины развивается специфическая реакция в виде папулы диаметром 5–10 мм. У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4–6 недель и подвергается обратному развитию в течение 2–3 мес, иногда дольше. У ревакцинированных местная реакция развивается через 1–2 недели. У 90–95% вакцинированных на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик до 10 мм в диаметре. При качественно проведенных противотуберкулезных прививках число положительно реагирующих на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л детей и подростков колеблется от 55 до 65%. Лица с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л в 87–90% положительно реагируют на пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л, что свидетельствует о сохранении у них постепенно угасающего прививочного иммунитета. Противопоказаниями к вакцинации БЦЖ новорожденных являются: – недоношенность II–IV степени (при массе тела при рождении менее 2500 г); – внутриутробная инфекция; – гнойно-септические заболевания; – гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая формы); – тяжелые поражения ЦНС с выраженной неврологической симптоматикой; – генерализованные кожные поражения; – острые заболевания; – генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье; – ВИЧ-инфекция у матери. Осложнения при вакцинации и ревакцинации. Причинами возникновения осложнений после иммунизации, помимо биологических свойств штамма, могут являться нарушения техники внутрикожного введения препарата, показаний к проведению прививки, а также сопутствующие заболевания у ребенка до прививки и в период развития местной прививочной реакции. В настоящее время действует классификация постпрививочных осложнений, предложенная в 1984 г. Международным Союзом по борьбе с туберкулезом ВОЗ. Осложнения делят на 4 категории. I категория – локальные поражения кожи (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы; язвы диаметром 10 мм и более) и регионарные лимфоадениты (подмышечные, шейные, надключичные) с увеличением узла до 1,5 см и более, келоидные рубцы диаметром 10 мм и более. II категория – персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.). III категория – диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците. IV категория – пост-БЦЖ-синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.). Во всех случаях развития осложнений после вакцинации БЦЖ детей, подростков и взрослых направляют для обследования и лечения в противотуберкулезный диспансер, который оформляет «Экстренное извещение об осложнении». Химиопрофилактика. Под химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных препаратов для предупреждения развития туберкулеза у лиц, подвергающихся опасности заражения и заболевания туберкулезом. Химиопрофилактика способна снизить заболеваемость туберкулезом в 5–10 раз, а в период ее проведения при свежем инфицировании – в 13–14 раз. Химиопрофилактика стала возможной с появлением в 1952 г. изониазида. Основоположником этого метода является итальянский ученый O.Zorini (1955). Практическое применение химиопрофилактики было рекомендовано ВОЗ в 1957 г. В 1959 г. комитет экспертов ВОЗ предложил различать первичную и вторичную химиопрофилактику. Под первичной химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных препаратов неинфицированным детям, подросткам и взрослым для предупреждения инфицирования. Она может применяется как неотложное кратковременное мероприятие лицам в очагах туберкулезной инфекции в особо неблагоприятной ситуации. Вторичная химиопрофилактика проводится инфицированным здоровым лицам для предупреждения заболевания туберкулезом. Химиопрофилактику для предупреждения заболевания туберкулезом получают следующие группы населения: – дети, подростки и взрослые, находящиеся в постоянном контакте с больными туберкулезом; – клинически здоровые дети, подростки и лица молодого возраста до 30 лет, впервые инфицированные МБТ; – лица с устойчивыми гиперергическими реакциями на туберкулин; – новорожденные (привитые в родильном доме вакциной БЦЖ), родившиеся от больных туберкулезом матерей, у которых заболевание не было своевременно выявлено и которые вскармливали детей своим молоком; – лица с виражом туберкулиновых реакций; – лица, имеющие следы ранее перенесенного туберкулеза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность и др.), способных вызвать обострение туберкулеза, а также излеченные от туберкулеза с большими остаточными изменениями в легких; – лица со следами ранее перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами или при лечении различными препаратами, в том числе ГКС, могут вызвать обострение туберкулеза (сахарный диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудка, операции на желудке и др.). В конкретной эпидемиологической ситуации химиопрофилактика может быть назначена и другим неблагоприятным по туберкулезу группам населения. Для химиопрофилактики используют изониазид или фтивазид в течение 3 мес. При сохранении эпидемической опасности ее повторяют 2 раза в год по 2–3 мес. Лицам с гиперергическими реакциями на пробу Манту профилактику рекомендуется проводить двумя препаратами — изониазидом (0,6 г) и этамбутолом (1,2 г) на один прием ежедневно. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме составляет 0,3 г, для детей – 8–10 мг/кг. Если появляется непереносимость изониазида, то можно проводить химиопрофилактику фтивазидом. Фтивазид назначают взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям — 20–30 мг/кг. Как взрослые, так и дети должны обязательно при этом получать витамины B1, В6 и С. Применение вторичной химиопрофилактики наиболее оправдано сезонными курсами (в осенне-весенние периоды) по 2–3 мес 2 раза в год. У детей, подростков и взрослых до 30 лет при установлении первичного инфицирования химиопрофилактику проводят однократно в течение 3–6 мес. Выявление больных туберкулезом Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом является определяющим фактором быстрого и полноценного их излечения и препятствием для дальнейшего распространения инфекции. К группе своевременно выявленных относят больных в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (период виража туберкулиновых реакций, туберкулезная интоксикация), неосложненными формами первичного туберкулеза органов дыхания, диссеминированным, очаговым и инфильтративным туберкулезом легких без распада и бактериовыделения, экссудативным и сухим плевритом. К поздно выявленному запущенному туберкулезу относят кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, диссеминированный, очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе распада с бактериовыделением, острый милиарный туберкулез, туберкулему в фазе распада, казеозную пневмонию, цирротический туберкулез, осложненный первичный туберкулез, силикотуберкулез. Таким образом, основными критериями своевременности выявления туберкулеза являются характер специфического процесса, наличие или отсутствие каверны и бактериовыделения, степень опасности, которую больной представляет для окружающих здоровых лиц. В широкой практике используются 3 основные метода массового обследования населения на туберкулез для раннего его выявления: – туберкулиновые пробы (проба Манту с 2 ТЕ); – флюорография органов грудной полости; – исследование мокроты на наличие МБТ. |