Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
|
Т-активин (тактивин) - полипептид, полученный из вилочковой железы (тимуса) крупного рогатого скота, ампулы 0,01% раствора по 1 мл. Вводят 1 мл подкожно 1 раз в день: на 1-й неделе 5 дней подряд, на 2-й — 4, на 3-й — 3, на 4-й — 2, на 5-й и 6-й — 1. Тималин — комплекс полипептидных фракций, выделенных из тимуса крупного рогатого скота, флаконы с порошком по 10 мг. Содержимое флакона разводят в 1-2 мл воды для инъекций. Вводят внутримышечно 5-10 мг ежедневно в течение 3-10 дней. Тимоптин — комплекс полипептидов из тимуса млекопитающих животных, флаконы с порошком по 10 мг. Содержимое флакона растворяют в 0,5-1 мл изотонического раствора. Вводят подкожно по 10 мг 4-5 инъекций с 4-дневным перерывом. В практике фтизиатрии в последнее время наиболее распространено применение таких новых иммуномодулирующих средств, как ронколейкин, лейкинферон, полиоксидоний, ликопид и глутоксим, назначение которых обосновано результатами углубленных иммунологических и клинических исследований, показавших эффективность указанных препаратов у больных туберкулезом легких. Ронколейкин — рекомбинантный интерлейкин-2 человека. Включение ронколейкина в комплексное лечение больных туберкулезом улучшает исходно сниженные показатели клеточного иммунитета, нормализует соотношение CD4+/CD8+, повышает функциональную активность лимфоцитов, стабилизирует уровень иммуноглобулинов и антител к возбудителю туберкулеза. Форма выпуска: ампулы из нейтрального стекла, содержащие 0,25 (250 тыс. ME), 0,5 (500 тыс. ME), 1 мг (1 млн ME) лиофильно высушенного препарата. Разовые и курсовые дозировки препарата составляют 6 мг 2 раза в неделю курсом до 10-15 инъекций. Ронколейкин может назначаться внутривенно капельно (раствор ронколейкина разбавляют в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят в течение 4-6 ч со скоростью 1-2 мл/мин), а возможно также подкожное и пероральное применение препарата. При туберкулезе используется внутривенный капельный путь введения ронколейкина. Схемы лечения отличаются в зависимости от цели назначения иммунокоррекции ронколейкином и формы специфического туберкулезного процесса. При предоперационной подготовке больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких ронколейкин вводится внутривенно капельно в дозе 1 млн ME трехкратно с интервалами 48 ч. При назначении ронколейкина в составе комплексной противотуберкулезной терапии больных инфильтративным туберкулезом легких рекомендуемая схема — внутривенно капельно в дозе 500 тыс. ME трехкратно с интервалами 48 ч. Беталейкин (рекомбинантный IL-1β) представляет собой лекарственную форму провоспалительного цитокина интерлейкина-1β. Препарат выпускается Федеральным Государственным унитарным предприятием «Государственный научно-исследовательский институт особо чистых биопрепаратов». Беталейкин не является прямым активатором Th-1 звена иммунитета, однако, как костимулятор продукции IL-2 он может активировать это звено иммунитета. Препарат значительно снижает основные показатели тяжести течения заболевания, способствует исчезновению альтеративного компонента поражения, уменьшению распространенности очагов специфического воспаления легочной паренхимы, увеличению площади периваскулярных и перибронхиальных лимфогистиоцитарных инфильтратов, что является признаком повышения активности местного иммунитета. Беталейкин стимулирует процессы репаративной регенерации, он облегчает проникновение различных типов клеток в зону воспаления, потенцирует антиген-презентативную функцию иммунокомпетентных клеток, повышает функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов. Полиоксидоний - высокомолекулярное физиологически активное соединение, обладающее выраженной иммунотропностью. По химической структуре это сополимер К-окси-1,4-этиленпиперазина и (М-карбоксиэтил)-1,4-этиленпиперази-нил бромида с молекулярной массой 100 кДа. Основным механизмом действия полиоксидония является его способность восстанавливать и стимулировать функции трех важнейших субпопуляций фагоцитов: подвижных макрофагов тканей, циркулирующих фагоцитов крови, оседлых фагоцитов ретикулоэндотелиальной ткани. Нормализация иммунного статуса больных туберкулезом при применении полиоксидония проявляется быстрым выведением циркулирующих иммунных комплексов, активацией ранее утраченной функциональной активности клеток макрофагального звена. Полиоксидоний активирует как кислородзависимые, так и кислороднезависимые механизмы бактерицидности фагоцитов. Наряду с иммуномодулирующими свойствами Полиоксидоний обладает выраженным дезинтоксикационным действием. Клетками-мишенями для полиоксидония являются прежде всего моноциты/макрофаги, нейтрофилы и NK-клетки. Кроме того, Полиоксидоний оказывает выраженные детоксицирующее, антиоксидантное и мембраностабилизирующее действия. Включение полиоксидония в комплексную терапию больных туберкулезом легких оказывает значительный клинический эффект, проявляющийся ликвидацией интоксикации в более короткие сроки, ускорением процесса рассасывания инфильтративных изменений и закрытия деструкции легочной ткани. В результате иммунотерапии полиоксидонием отмечаются повышение поглотительной способности моноцитов и увеличение относительного содержания СВЗ+-лимфоцитов. Форма выпуска: ампулы из нейтрального стекла, содержащие 0,006 г полиоксидония. Разовые и курсовые дозировки препарата составляют 6 мг 2 раза в неделю курсом до 10-15 инъекций. Полиоксидоний может назначаться внутримышечно и в виде ультразвуковых ингаляций с использованием ультразвукового ингалятора. В среднем курс лечения каждого больного занимает 5-6 нед., а курсовая доза полиоксидония составляет 60-90 мг. Ликопид — препарат мурамилпептидного ряда, обладающий иммунотропной активностью. Является синтетическим аналогом компонентов клеточной стенки всех бактерий. Препарат обладает многогранным эффектом на иммунную систему человека, стимулируя развитие как клеточного, так и гуморального иммунного ответа, лейкопоэз, обладает антиинфекционной и противоопухолевой активностью. Иммунологический эффект при включении ликопида в комплексную терапию больных туберкулезом проявляется увеличением количества CD3+-лимфоцитов, усилением поглотительной и бактерицидной функций фагоцитов. Клинический эффект иммунотерапии ликопидом у больных туберкулезом легких характеризуется ускорением процессов ликвидации общей интоксикации, рассасывания инфильтративных изменений и закрытия деструкции легочной ткани, а также прекращением бактериовыделения в более короткие сроки. Форма выпуска: таблетки по 10 шт. в блистре, в двух дозировках — 1 и 10 мг. Схемы приема ликопида у больных туберкулезом различаются в зависимости от клинической формы заболевания, наличия сопутствующей неспецифической патологии. При ограниченных, впервые выявленных формах туберкулеза назначают 1-2 курса по 1 таблетке 10 мг утром натощак 10 дней подряд 2 курсами с перерывами между курсами в течение 2 нед. Глутоксим – химически синтезированное биологически активное соединение. Стимулирует систему иммунитета (активность Т-лимфоцитов) и гемопоэза. Применяется при лечении всех форм туберкулеза, как легочного, так и внелегочного, назначается с началом этиотропной терапии. Глутоксим препятствует развитию лекарственной резистентности МБТ и развитию токсико-аллергических осложнений противотуберкулезной химиотерапии, повышает эффективность лечения, способствует сокращению сроков бактериовыделения и закрытию полостей распада в легочной ткани. Препарат выпускается в виде 0,5%, 1%, 3% раствора в ампулах по 1–2 мл. Суточная доза 20–30 мг (в зависимости от характера туберкулезного процесса), вводится по 30–60 мг 1–2 раза в день внутривенно или внутримышечно ежедневно. После перехода процесса в полуактивную фазу назначается 3 раза в неделю в той же дозировке. При стабилизации процесса, амбулаторном лечении – 2 раза в неделю в дозе 3 мг. Побочных реакций нет, не рекомендуется при беременности и кормлении грудью. Физиотерапевтические методы Ультразвук – средство повышения неспецифической реактивности организма: улучшается кровоток в зоне поражения, ускоряется рассасывание специфических изменений, стимулируются процессы заживления при торпидно текущем заболевании. Ультразвук вызывает каскад биохимических реакций. Целесообразно его назначение больным с «блокированными» кавернами. В клинике фтизиатрии ВМедА изучена эффективность применения ультразвука на вилочковую железу в начале противотуберкулезного лечения. При этом отмечено сокращение сроков ликвидации симптомов интоксикации, абациллирования и закрытия полостей распада. Процедуру назначают ежедневно или через день по 5–10 мин на стороне поражения туберкулезным процессом, курс – 10–15 процедур. Электрофорез лекарственных веществ (туберкулостатиков, хлорида кальция, спазмолитических средств и др.) – метод, получивший широкое распространение. Весьма эффективно применение внутриорганного электрофореза; при этом методе противотуберкулезные препараты вводятся внутривенно, внутримышечно или интрабронхиально. По достижении пика концентрации препарата в крови над грудной клеткой в проекции поражения создается электро-магнитное поле. Данный метод позволяет увеличить концентрацию препарата в зоне патологических изменений и ускоряет процесс излечения. Внутриорганный электрофорез целесообразно назначать при туберкулезе легких в фазе инфильтрации и обсеменения, особенно в случаях недостаточной эффективности этиотропной терапии в первые 2–3 мес. лечения. Магнитотерапия – эффективный физиотерапевтический метод лечения. Под влиянием магнитного поля улучшается кровоток в легких и повышается концентрация противотуберкулезных препаратов в легочной ткани. Лазеротерапия – метод, применение которого у больных туберкулезным плевритом приводит к значительному рассасыванию плевральных наложений. Ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) – также метод патогенетической терапии больных легочным туберкулезом. УФОК обладает противовоспалительным, десенсибизирующим, антигипоксическим и бронхорасширяющим эффектами, улучшает микроциркуляцию в легочной ткани и повышает эффективность противотуберкулезных препаратов, особенно при их внутривенном введении. Интрапульмональная перкуссионная вентиляция – метод разработан американским врачом Ф.М. Бердом в 1979 году. Он представляет собой высокочастотную вентиляцию легких в открытом контуре. Используемый прибор состоит из блока управления со встроенным компрессором, дыхательного контура и различных типов интерфейса для пациента. Блок управления позволяет выбрать нужное рабочее давление, частоту перкуссии и соотношение вдох/выдох для одного цикла перкуссии. Механизм действия включает в себя два этапа. 1 этап – мобилизация мокроты.Частота перкуссии 300–400 циклов/мин., при этом маленькие (30–40 см3) частые объемы воздуха отслаивают мокроту от стенок бронхов и расслаивают сгустки. 2 этап – эвакуация мокроты. Используется более низкая частота перкуссии (200 и менее циклов/мин.), что позволяет создать непрерывный поток воздуха и эвакуировать мокроту из мелких бронхов в крупные, откуда она может быть удалена посредством самостоятельного кашля. В результате процедуры улучшаются микроциркуляция и газообмен в легких. Единственное абсолютное противопоказание – недренированный пневмоторакс, в том числе лечебный. Экстракорпоральная детоксикация В последние годы в клинической практике с успехом стали применять различные методы экстракорпоральной детоксикации – гемосорбцию, плазмосорбцию, плазмаферез, гемофильтрацию и др. Наиболее доступным методом является гемосорбция. Ее методика заключается в канюлировании двух периферических вен (обычно подключичных) и проведении вено-венозной перфузии через колонку с гемосорбентами. Другим методом экстракорпоральной сорбционной детоксикации является плазмосорбция. Метод основан на том, что практически все вещества, которые подлежат удалению, находятся в плазме, и нет необходимости пропускать через сорбционные колонки форменные элементы крови, значительная часть которых (тромбоциты, лейкоциты) повреждается, разрушается или оседает на сорбенте. Для проведения такой процедуры экстракорпоральный контур также подключают к двум венам. Кровь направляется в специальное устройство типа центрифуги, совершающей 1000–3000 оборотов в минуту, в котором форменные элементы и плазма отделяются друг от друга. Первые сразу возвращаются в кровеносное русло, плазма же проходит через сорбционную колонку со скоростью 40–60 мл/мин, а затем также возвращается в вену. Метод плазмафереза основан на полном удалении отсепарированной таким же гравитационным методом плазмы с возмещением жидкой части крови донорской плазмой (нативной или сухой), белковыми препаратами или иными коллоидными и кристаллоидными плазмозаменителями. Показаниями к проведению экстракорпоральной детоксикации являются: – выраженный синдром эндогенной интоксикации, обусловленный наличием распространенного туберкулеза легких, не поддающийся коррекции с помощью традиционных методов; – токсико-аллергические реакции на противотуберкулезные и другие лекарственные препараты; – нарушения функции печени различного генеза (медикаментозные, токсико-аллергические гепатиты, последствия инфекционного гепатита и др.). Коллапсотерапия Искусственный пневмоторакс Искусственный пневмоторакс для лечения больных туберкулезом легких впервые применил итальянский врач Форланини в 1882 г., хотя лечить больных туберкулезом с помощью введения воздуха в плевральную полость предлагал ранее профессор Медико-хирургической академии К.К. Зейдлиц в 1842 г. До широкого внедрения антибактериальной терапии искусственный пневмоторакс был наиболее эффективным методом лечения туберкулеза, особенно в случаях наличия полостей распада. Большой вклад в изучение механизма лечебного действия искусственного пневмоторакса внес профессор В.А. Васильев, возглавлявший кафедру туберкулеза Военно-медицинской академии с 1961 по 1964 г. Он показал, что в основе искусственного пневмоторакса лежат сложные физиологические процессы. Практический опыт и научные исследования В.А. Васильева легли в основу его монографии «Клинико-физиологические основы искусственного пневмоторакса», ставшей настольной книгой многих практических врачей-фтизиатров. Механизм действия искусственного пневмоторакса сложен и многообразен. Сразу после его наложения основная роль принадлежит рефлекторному спадению легкого. Форланини предполагал, что пневмоторакс создает функциональный покой пораженного легкого за счет компрессии и иммобилизации. Однако полного выключения легкого из акта дыхания не происходит даже в случае значительного коллабирования. Вслед за рефлекторным коллапсом происходит уменьшение разницы в эластическом напряжении между здоровыми и пораженными отделами легкого, что уменьшает «дыхательную травму». Разъединение плевральных листков газом и устранение силы сцепления уменьшает эластическое напряжение легочной ткани и способствует сближению стенок каверны, что приводит к закрытию или уменьшению ее размеров. Другим лечебным фактором является замедление лимфо- и кровообращения. В начальном периоде после наложения пневмоторакса отмечается гиперемия легочной ткани и переполнение ее лимфой. В дальнейшем в компрессированном легком развивается фиброз, способствующий анемизации. Вследствие замедления лимфообращения в больном легком уменьшается всасывание токсинов и рассеивание МБТ, создаются условия для рассасывания инфильтративных изменений, ускорения репаративных процессов. Основным показанием к наложению искусственного пневмоторакса является деструктивный туберкулез при наличии тонкостенной каверны не более 3 см в диаметре без значительного фиброзного уплотнения пораженного легкого. Наиболее эффективен пневмоторакс при локализации каверн в 1, 2, 6, 9, 10-м сегментах и латеральном отделе 3-го сегмента. По неотложным показаниям искусственный пневмоторакс накладывается при легочном кровотечении, если заранее известно, в каком легком поврежден сосуд. Искусственный пневмоторакс не применяется при казеозной пневмонии, остром и подостром гематогенно-диссеминированном туберкулезе, распространенном фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулезе, туберкулеме. При лобитах обычно поражаются обширные участки висцеральной плевры, что делает невозможным создание пневмоторакса из-за наличия плевральных сращений. Гнойный и дренажный эндобронхит, туберкулез бронхов должны быть излечены до наложения искусственного пневмоторакса. Катаральный эндобронхит обычно не препятствует применению процедуры. Следует отметить, что в настоящее время искусственный пневмоторакс является «отсроченным», то есть, накладывается после 2–3-месячного курса противотуберкулезной терапии, целью которой является излечение бронхов, рассасывание перифокальной инфильтрации, купирование интоксикации. Такая методика позволила сократить продолжительность ведения пневмоторакса. Если в доантибактериальную эру она составляла 3–5 лет, а в 1960–1980 гг. 1–1,5 года, то в настоящее время длительность искусственного пневмоторакса в среднем составляет 3–6 месяцев. При необходимости искусственный пневмоторакс применяется до 1 года, в течение всего курса стационарного лечения. Наложение искусственного пневмоторакса производится с помощью пневмотораксного аппарата (рис. 52), состоящего из двух передвигающихся сосудов, частично заполненных водой или раствором фурацилина. Сосуды соединены между собой и с манометром мягкими трубками. Прокол грудной клетки производится в четвертом–шестом межреберье по одной из подмышечных линий в положении больного на здоровом боку. О нахождении иглы в плевральной полости судят по показаниям манометра. При попадании в плевральную полость манометр фиксирует отрицательные показатели давления, изменяющиеся синхронно с вдохом и выдохом. Газ в плевральную полость можно вводить только при четких отрицательных колебаниях. При первичном наложении искусственного пневмоторакса в плевральную полость вводят 250 мл воздуха. На следующий день больному выполняется рентгеноскопия, которая позволяет оценить степень коллабирования легкого и обнаружить плевральные сращения, препятствующие спадению легкого. Далее решается вопрос о необходимости повторного введения воздуха. Для поддержания сформированного газового пузыря проводятся повторные инсуфляции 300–500 мл воздуха по мере рассасывания газа, в среднем один раз в 5–10 дней. Лечебным коллапсом считается спадение легкого на 1/3 первоначального объема. Если полноценному коллабированию легкого мешают плевральные сращения, выполняют торакокаустику (пережигание спаек). Основными осложнениями, которые могут развиться во время инсуфляций, являются газовая эмболия, травматический пневмоторакс вследствие травмирования легкого иглой или разрыва плевральных спаек, подкожная или медиастинальная эмфизема. Кроме того, в период лечения искусственным пневмотораксом могут развиться пневмоплеврит, эмпиема плевры, ригидное легкое. Самое грозное осложнение – газовая эмболия. При этом больной внезапно вскрикивает, теряет сознание, синеет, дыхание становится хриплым или останавливается. Больному необходимо оказать неотложную помощь: немедленно уложить головой вниз, подкожно или внутривенно ввести адреналин, внутривенно новокаин. Одновременно проводятся искусственное дыхание, массаж сердца. Наиболее частым и менее опасным осложнением пневмоторакса является подкожная эмфизема, возникающая, если игла во время процедуры не дошла до плевральной полости. Диагностика подкожной эмфиземы основана на появлении припухлости кожных покровов и характерного хруста. Эмфизема может быть ограниченной, когда воздух распространяется только под кожными покровами грудной клетки на стороне введения, и распространенной – в случае перехода на противоположную сторону, верхние конечности, шею, лицо, живот. Ограниченная подкожная эмфизема исчезает самостоятельно через 4–6 дней, обширная также рассасывается самостоятельно, но за более длительный срок (10–12 дней). Основным лечебным мероприятием при подкожной эмфиземе является давящая повязка, также назначаются обезболивающие средства. Искусственный пневмоперитонеум Пневмоперитонеум – процедура, представляющая собой введение воздуха в брюшную полость. В результате происходит поднятие и ограничение подвижности купола диафрагмы, что вызывает иммобилизацию нижних отделов легких, уменьшение тонуса легочной ткани и как следствие – гиперемию и лимфостаз. Физиологические последствия ограничения дыхательной функции легких примерно такие же, как и при искусственном пневмотораксе, – стимуляция репаративных процессов, дезинтоксикация организма, прекращение лимфогенной диссеминации микобактерий туберкулеза. Также стимулируется ускоренное развитие соединительной ткани, инкапсулирующей очаги и замещающей дефекты паренхимы легких. Применение искусственного пневмоперитонеума показано при нижнедолевых и прикорневых процессах, при двухсторонних поражениях легких в фазе инфильтрации и распада, а также больным, перенесшим резекцию легкого для предупреждения перерастяжения оставшейся доли. Метод используется как дополнение к химиотерапии и оперативному лечению. По неотложным показаниям пневмоперитонеум накладывается при легочных кровотечениях, если неизвестна локализация источника, а также в случаях, когда невозможно применить пневмоторакс. Искусственный пневмоперитонеум не назначается больным цирротическим туберкулезом, казеозной пневмонией, генерализованным туберкулезом с внелегочными поражениями, при всех формах туберкулеза с толстостенными кавернами. Введение воздуха в брюшную полость производится пневмотораксным аппаратом. Брюшную стенку прокалывают в нижнем левом квадранте живота у латерального края прямой мышцы на уровне пупка. Манипуляция производится натощак. В первый раз вводится 300–400 мл воздуха, при этом рентгеноскопически отмечается подъем купола диафрагмы над печенью, селезенкой и желудком. В последующем для поддержания искусственного пневмоперитонеума производится инсуфляция 500–800 мл воздуха один раз в 7–10 дней. Длительность лечения обычно составляет от 4 до 12 месяцев в период нахождения больного в стационаре. Наиболее частым осложнением искусственного пневмоперитонеума, как и при пневмотораксе, является подкожная эмфизема. Она может быть поверхностной и глубокой. При поверхностной эмфиземе газ распространяется подкожно, что сопровождается «хрустом» при пальпации, при глубокой – газ проникает между мышцами и фасциями. Подкожная эмфизема обычно разрешается самостоятельно через 2–3 дня. Другое осложнение искусственного пневмоперитонеума – медиастинальная эмфизема, когда газ через ножки диафрагмальной мышцы проникает в средостение. Пациент жалуется на боли за грудиной и в области шеи, охриплость голоса, иногда удушье. Больному назначаются покой, болеутоляющие и снотворные средства. При попадании иглы в кишечник пациент отмечает появление боли уже при введении 20 мл газа. Процедуру следует прервать, попавший в кишечник газ удаляется естественным путем. Хирургическое лечение Туберкулеза органов дыхания Обширный арсенал современных высокоэффективных этиотропных препаратов и патогенетических методов лечения в большинстве случаев позволяет добиться стойкого излечения больных туберкулезом органов дыхания: прекращения бактериовыделения, закрытия полостей распада, рассасывания очагововых и инфильтративных изменений. Однако в ряде случаев консервативные методы лечения не позволяют достичь желаемого клинического эффекта, поэтому в военно-медицинских лечебных учреждениях широкое распространение получили хирургические методы лечения туберкулеза легких. По многолетним статистическим данным, в хирургическом лечении нуждается 15–20% впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания. Комплексное лечение, включающее хирургические методы, позволяет достичь полного клинического эффекта у 95–98% военнослужащих, страдающих деструктивными формами туберкулеза легких, что позволяет сохранить высоко подготовленный кадровый состав Вооруженных Сил. Документом, регламентирующим применение хирургических методов лечения больных туберкулезом органов дыхания в военно-медицинских лечебных учреждениях, являются методические указания ГВМУ МО РФ «Хирургическое лечение военнослужащих, больных туберкулезом легких, в Вооруженных Силах Российской Федерации», 1998 г. Основным центром хирургического лечения туберкулеза у военнослужащих является Центральный военный клинический туберкулезный госпиталь (г. Пушкино Московской области). Критериями необходимости хирургического лечения туберкулеза легких, являются: – отсутствие признаков заживления полости распада или рассасывания очагов казеозного некроза на фоне достигнутой стабилизации клинико-рентгенологических показателей; – неэффективность этиотропной терапии и полная непереносимость химиопрепаратов больными деструктивными формами туберкулеза легких. Оперативное вмешательство у впервые выявленных больных выполняется после 4–6-месячного курса туберкулостатической терапии при деструктивных формах туберкулеза и после 1–2 – месячного – при туберкулемах. Факторами, предопределяющими эффективность хирургического лечения, являются общее состояние больного, форма и фаза туберкулезного процесса, успехи предшествующей этиотропной терапии. Хирургическое лечение показано больным следующими формами туберкулеза легких. 1. Инфильтративный туберкулез после 4–6-месячного курса туберкулостатической терапии, в результате которого в легких сохраняются отдельные крупные (более 1,5 см) участки казеоза (казеомы), конгломератные туберкулемы, единичные или множественные каверны. 2. Осложненные формы туберкулеза (казеозная пневмония, легочное кровотечение, гемо- и пневмоторакс), при которых операция выполняется по жизненным показаниям 3. Туберкулема и случаи дифференциальной диагностики туберкулемы и опухоли легкого. В последнем случае предоперационный период не должен превышать 3–4 недели. 4. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких. 5. Казеозный бронхоаденит, сопровождающийся интоксикацией, формированием бронхонодулярного свища, стенозированием бронхов с развитием ателектаза сегментов или долей легких. 6. Туберкулезная эмпиема плевры при односторонней локализации в случае безуспешного 2–3-месячного лечения методом активной аспирации; при формировании бронхиального свища; при сочетании с деструктивным туберкулезом легкого на стороне поражения. Двухсторонняя ограниченная эмпиема плевры с ограниченными поражениями легких или без них. Резекция легкого При туберкулезе легких чаще всего применяются экономные резекции (атипичная резекция, сегмент- и лобэктомия). Объем удаленной части легкого при атипичной резекции определяется анатомическими границами процесса. При наличии грубых плевральных наслоений резекция легкого дополняется декортикацией. Операции по поводу первичного туберкулеза завершаются удалением увеличенных бронхопульмональных лимфоузлов, а при наличии бронхонодулярных свищей – резекцией пораженного бронха и удалением пораженных сегментов. При выполнении атипичных резекций используются малотравматичные доступы. Сегментарные (типичные) резекции проводятся при наличии изолированных каверн в одном или двух сегментах без признаков прогрессирования (при локализации изолированных каверн в разных долях удаляется по одному сегменту доли), при казеомах, конгломерате казеозных фокусов более 3 см в диаметре, при крупноочаговом туберкулезе с распадом или без него. Лобэктомия при туберкулезе легких показана при больших кавернах, поликавернозе, торпидно текущих лобитах. Долевая резекция производится также при локализации каверн и туберкулем в прикорневой зоне, при наличии бронхоэктазий, циррозе доли с полной утратой функций, а также при технически невыполнимом меньшем по объему оперативном вмешательстве. При выполнении верхнедолевой резекции операция должна сочетаться с коррекцией гемоторакса, для этого на стороне поражения производится трехреберная интраплевральная торакопластика с обязательным удалением первого ребра или экстраплевральной пломбировкой купола кетгутом. При нижнедолевых резекциях в послеоперационном периоде накладывается пневмоперитонеум. Пневмонэктомия (пульмонэктомия) показана при тотальном поражении легкого (поликаверноз, цирротический туберкулез, разрушение легкого). При распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе, осложненном туберкулезной эмпиемой плевры с бронхиальным свищом, производится плевропневмонэктомия. В случае инфицирования плевральной полости во время выполнения операции с целью профилактики бронхиального свища культю главного бронха необходимо плевризировать сшиванием над ней плевральных листков. При большой зияющей ране средостения подшивается лоскут на ножке из париетальной или медиастинальной плевры. Во избежание рецидива эмпиемы необходимо максимально уменьшить остаточную плевральную полость, для этого во время операции или через сутки после операции накладывается пневмоперитонеум. При рубцовом стенозе и других поражениях бронха целесообразно ушить культю бронха вручную атравматичной иглой с использованием нитей, лишенных капиллярных свойств (капрон, лавсан, перлон и др.) Основным условием выполнения резекций легких является стабилизация специфического процесса, которая достигается длительной туберкулостатической терапией как в дооперационном периоде, так и после операции. Важной проблемой является профилактика рецидивов и обострений специфического процесса в оперированном или противоположном легком. Ведущими в патогенезе рецидивов туберкулеза после первичных резекций легких являются не купированное перед операцией прогрессирование туберкулеза, остаточные очаговые изменения, послеоперационные плевро-легочные осложнения. Важным фактором риска является наличие очагов в оставшейся части легкого, которая подвергается перерастяжению в послеоперационном периоде, так как заполняет такое пространство, которое до операции занимало все легкое. Для профилактики перерастяжения оперированного легкого резекция часто дополняется торакопластикой. Клиническое течение послеоперационных рецидивов туберкулеза определяется морфологической активностью процесса со специфическим поражением бронхов и лимфоузлов, массивностью бактериовыделения, высокой частотой лекарственной устойчивости, иммунологическими нарушениями. Рецидив, как правило, повторяет форму туберкулеза, по поводу которой производилась резекция, при этом распад быстро достигает больших размеров. Операцией выбора при ограниченных рецидивах в оперированном легком является повторная резекция пораженных сегментов, при тотальных рецидивах – заключительная пневмонэктомия. Торакопластика Выполняется при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе одного или обоих легких в случаях, если радикальное оперативное вмешательство невозможно. Торакопластика вызывает стойкую деформацию грудной клетки и необратимый коллапс легкого. Как дополнительное вмешательство торакопластика применяется для устранения пострезекционных остаточных плевральных полостей, ликвидации каверны после ее дренирования или вскрытия (кавернотомия), после долевых резекций для предупреждения перерастяжения оставшихся сегментов. Экстраплевральный пневмоторакс Операция выполняется в случаях, если больному противопоказана резекция легкого. Показанием для экстраплеврального пневмоторакса являются деструктивные формы туберкулеза с локализацией каверны в верхушечных сегментах легкого. Париетальную плевру отслаивают от грудной клетки по внутригрудной фасции. В послеоперационном периоде формируют экстраплевральный пневмоторакс: при помощи пункций эвакуируют кровь и экссудат из экстраплевральной полости и вводят туда воздух. Сформированный экстраплевральный пневмоторакс поддерживается периодическим введением воздуха так же, как и искусственный, однако в связи с небольшим объемом экстраплевральной полости количество однократно вводимого воздуха не превышает 150 мл. Плеврэктомия Основным показанием к плеврэктомии является односторонняя или двухсторонняя эмпиема плевры. При двухсторонних эмпиемах плеврэктомия производится поэтапно. При туберкулезных эмпиемах, осложненных бронхиальным свищом или сочетающихся с туберкулезным поражением легкого, плеврэктомия проводится одновременно с резекцией пораженных сегментов или доли. Декортикация легкого Операция показана больным с массивными плевральными наслоениями, сформировавшимися в результате перенесенного экссудативного плеврита, при появлении клинических признаков фиброторакса (западение грудной клетки на стороне поражения, сужение межреберных промежутков). Декортикация легкого производится после 4–6 месяцев специфического лечения при стабилизации клинико-рентгенологической картины и отсутствии дальнейшей положительной динамики. В других случаях декортикация выполняется при уже сформировавшемся фибротораксе вследствие перенесенного в прошлом экссудативного плеврита. Операция производится после 1–2-месячного курса туберкулостатической терапии и углубленного обследования, включающего рентгенографические методы, бронхоскопию, сканирование, реопульмонографию, целью которых является исследование функциональных возможностей коллабированного легкого. Декортикация также может дополнять различные по объему резекции легкого при наличии массивных плевральных сращений. Операция приводит к увеличению объема дыхательных экскурсий, быстрому и полному расправлению легкого, что предупреждает развитие инфекции в плевральной полости в послеоперационном периоде. Кавернотомия Выполняется у больных с большими и гигантскими кавернами в случаях, когда резекция не может быть осуществлена из-за ограниченных функциональных показателей организма и двухстороннего характера поражения. Операция заключается во вскрытии каверны после удаления части ребер, расположенных над ней. Из каверны удаляют все ее содержимое и иссекают некротические участки. При облитерации плевральной полости кавернотомия выполняется одномоментно, если плевральные листки не сращены, то операция проводится в два этапа. Если на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии происходит санация внутренней стенки каверны и уменьшение ее размеров, то следующим этапом лечения становится этапная торакопластика, целью которой являются закрытие остаточной полости и торакальных свищей. Если на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии происходит санация внутренней стенки каверны и уменьшение ее размеров, следующим этапом лечения становится этапная торакопластика с целью закрытия остаточной полости и торакальных свищей. Торакостомия Паллиативная операция, выполняющаяся с целью дренирования туберкулезной эмпиемы. Производится резекция 2–3 ребер, вскрытие плевральной полости и подшивание краев кожи к глубоким слоям раны. В дальнейшем эмпиема плевры ведется открытым способом: плевральная полость промывается антибиотиками и антисептиками, ее стенки облучаются лазером. Пункция каверны Используется пункция при лечении больных с большими блокированными кавернами, расположенными субплеврально. Она позволяет эвакуировать гной из полости распада и ввести туда противотуберкулезные препараты. В одних случаях пункции проводятся многократно, в других выполняется микродренирование, а затем лекарственные вещества вводятся через дренаж. Процедура высокоэффективна за счет достижения максимальной концентрации туберкулостатических препаратов в полости распада. Операции на диафрагмальном нерве Разновидностями операций на диафрагмальном нерве являются френикоалкоголизация, френикотомия и френикотрипсия (пересечение и передавливание диафрагмального нерва), френикоэкзерез (выкручивание и удаление части нерва). В результате вышеперечисленных операций возникает паралич диафрагмы, что ведет к ограничению подвижности нижнего легочного края, уменьшению эластического натяжения легочной ткани, замедлению лимфо- и кровообращения и изменению нейротрофики. Операции на диафрагмальном нерве чаще производятся как вспомогательные манипуляции. Показанием для самостоятельного вмешательства служат односторонние средне– и нижнедолевые процессы. Торакокаустика (пережигание плевральных сращений) Операция показана больным, у которых при наложении искусственного пневмоторакса плевральные сращения мешают полноценному спадению легкого. Производится прокол грудной стенки двумя троакарами, после чего инсуфлируется воздух для максимального разъединения плевральных листков. Под визуальным контролем через торакоскоп вводится термокаутер, имеющий на конце металлическую спираль в виде петли, нагреваемой с помощью электричества. Манипулируя нагретой спиралью, производят пережигание спаек и сращений. Электрокоагуляция каверны Эта хирургическая манипуляция выполняется при неэффективности длительной консервативной терапии. Электрокоагуляции подвергаются санированные каверны, доступные для пункции, то есть располагающиеся преимущественно субплеврально. В полость каверны через троакар вводят иглу-электрод, которым производят 4–5 касаний внутренней стенки. В результате процедуры каверны небольших размеров могут рубцеваться сразу после манипуляции. В стенках каверн средних и больших размеров электрокоагуляция вызывает воспалительные изменения, стимулирующие развитие соединительной ткани, а в последующем – их спадение и трасформацию в рубец. Удаление внутригрудных лимфатических узлов Операция показана в случае отсутствия положительной динамики при лечении туберкулезного бронхоаденита и других форм туберкулеза, сопровождающихся значительным увеличением казеозноизмененных лимфоузлов. Следует иметь в виду, что туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов часто сопровождается прорывом казеозно-некротических масс в просвет бронха с формированием свища или специфического поражения стенки бронха. Операции на бронхах При посттуберкулезном стенозе бронхов, формировании бронхолитов и бронхонодулярных свищей выполняется резекция пораженного бронха с последующей пластикой и наложением бронхиального анастомоза. Это позволяет сохранить все легкое или его часть. Пересечение и прошивание долевого бронха, производимые с целью развития обтурационного ателектаза, выполняются в случаях, когда другие оперативные вмешательства невозможны. Обтурационный ателектаз способствует репаративным процессам в пораженном легком и непосредственно в области каверны, а нарушение проходимости бронха способствует прекращению бактериовыделения. Противопоказания к хирургическому лечению 1. Сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность II–III степени при выраженной коронарной недостаточности или свежих очаговых изменениях миокарда. 2. Амилоидоз внутренних органов, в первую очередь печени и почек, протекающий с их функциональной недостаточностью. 3. Выраженное истощение. 4. Тяжелая сопутствующая патология (распространенный атеросклероз, деменция, декомпенсированный сахарный диабет и др.). После успешного хирургического лечения больным показано продолжение непрерывной антибактериальной терапии в течение 8–12 месяцев. В последующем назначаются противорецидивные курсы в течение 3 лет по три месяца весной и осенью. |