Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
|
Глава 8 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Современное представление о туберкулезе как общем заболевании организма определяет объем и характер лечения этой болезни. В результате внедрения микобактерий туберкулеза во всех органах и системах больного развивается комплекс рефлекторных реакций, приводящих к функциональной перестройке организма в целом, нарушению сложного механизма регуляции физиологических функций, осуществляемого центральной и вегетативной нервной системой. Локальные изменения при туберкулезе легких являются местным проявлением общей реакции организма больного, а не изолированной местной реакцией на инфекцию. А.Я. Штернберг еще в 1927 г. писал: «Нет туберкулеза легких, а есть туберкулезный больной с морфологическими проявлениями в легких или других органах». Непременным условием достижения полного клинического эффекта являются: индивидуальный подход, длительность и преемственность лечения больных в условиях стационара, санатория, а также амбулаторно под наблюдением противотуберкулезного диспансера. Современное комплексное лечение больных туберкулезом включает: - гигиено-диетический режим; - этиотропную терапию; - патогенетическую терапию, направленную на нормализацию нарушенных физиологических функций организма, повышение его реактивности; - симптоматическую терапию, воздействующую на отдельные симптомы, отягчающие состояние больного; - коллапсотерапию; - хирургическое лечение. Гигиено-диетический режим. Гигиено-диетический режим является одним из важнейших методов общего и местного воздействия на организм больного туберкулезом, повышающим как неспецифическую резистентность, так и специфический иммунитет. До появления противотуберкулезных препаратов климатотерапия, лечебное питание и коллапсотерапия были основными методами лечения туберкулеза, их роль значительно возросла и в современных условиях все более широкой распространенности лекарственной устойчивости МБТ. Стационарный этап лечения больного туберкулезом должен характеризоваться рациональным, индивидуально подобранным гигиено-диетическом режимом, важнейшими элементами которого являются двигательная активность и лечебное питание. В настоящее время выделяют три основных двигательных режима: 1) Режим абсолютного покоя (назначается больным в период острого течения или тяжелого обострения специфического процесса). Больной круглосуточно находится в постели, полностью обслуживается медперсоналом (кормление, гигиенические процедуры), активные движения исключаются. 2) Щадящий режим относительного покоя (назначается больным по мере снятия остроты течения заболевания и его осложнений). Пребывание в постели в дневное время составляет 4-5 часов. С целью тренировки активной физической деятельности в благоприятную погоду показаны кратковременные (до 1 ч) прогулки. Больные посильно обслуживают себя, рекомендуется утренняя гигиеническая гимнастика, а при наличии показаний – лечебная физкультура. 3) Тренировочный режим (назначается больным после полной ликвидации острых явлений специфического процесса и значительного улучшения течения сопутствующих заболеваний, а также больным с ограниченными и малыми формами туберкулеза без выраженных явлений туберкулезной интоксикации). Дневное пребывание в постели составляет для больных молодого и среднего возраста – не более 2-2,5 ч в день, пожилого и старческого возраста – 4-5 ч. Продолжительность прогулок постепенно увеличивается до 2,5-3 ч в день. Расширяется комплекс физических упражнений, который помимо утренней гигиенической гимнастики обязательно включает лечебную гимнастику со средней нагрузкой и трудотерапию. Переход от одного режима к другому осуществляется строго индивидуально. Критериями служат самочувствие больного, данные объективного обследования, лабораторные показатели, рентгенологическая картина в динамике. Лечебное питание Как известно, слово «фтизиатрия» – название раздела медицины, изучающего туберкулез, происходит от греческого «phtisis», что означает истощение. Истощение, как один из симптомов туберкулеза, было описано еще в древние века Гиппократом, Галеном, Авиценной. Поэтому неудивительно, что полноценное сбалансированное питание являлось важным лечебным фактором во все времена, а в доантибактериальную эпоху по праву считалось одним из основных факторов. Руководящими документами, регламентирующими организацию питания больных туберкулезом в армии, являются «Руководство по лечебному питанию в санаториях, домах отдыха, профилакториях, центрах туризма и отдыха Министерства обороны Российской Федерации» (1993) и методическое руководство «Лечебное питание в медицинских учреждениях Вооруженных Сил СССР» (1985) Для приготовления используют наборы продуктов, определенные Приказом МО № 400 от 22 июля 2000 г. «Нормы лечебных пайков в Вооруженных Силах Российской Федерации». В соответствии с этими документами питание больных туберкулезом в медицинских учреждениях МО РФ осуществляется по диете № 11Т. Лечебное питание при туберкулезе должно способствовать нормализации трофологического статуса, улучшению обменных процессов в организме, повышению общей резистентности и специфического иммунитета, усилению регенеративных способностей тканей. Лечебное питание назначается с учетом локализации патологического процесса, его характера и степени активности, состояния органов пищеварения, статуса питания больного, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. Особенностями диеты для больных туберкулезом являются: повышенная калорийность за счет высокого содержания в ней белков, жиров и углеводов; высокое содержание витаминов, минеральных солей (особенно кальция) и липотропных веществ за счет молочных продуктов. Однако диета больных туберкулезом не сводится только к назначению повышенного количества пищевых продуктов, более того, перекармливание не только не оказывает благоприятного действия, но и является вредным. Калорийность соответствует общему лечебному режиму: при режиме покоя – 30–35 калорий на 1 кг массы тела (2500 ккал в сутки), при режиме относительного покоя – 40–45 калорий на 1 кг (3000 ккал в сутки), при трудовом режиме – 50 калорий на 1 кг (3500–3600 ккал в сутки). При имеющемся и продолжающемся снижении массы тела показано назначение усиленного питания, предусматривающего повышение калорийности на 1/3. Следует иметь в виду, что усиленное питание нецелесообразно назначать при выраженном нарушении деятельности желудка, кишечника, печени, почек и сердечно-сосудистой системы. Употребление пищи проводится в 4–5 приемов. Химический состав диеты № 11Т следующий: содержание белков – 130 г, жиров – 150 г., углеводов – 600 г. Высокое содержание белка (до 2,5 г на 1 кг массы) компенсирует большие его потери, наблюдающиеся при прогрессирующем туберкулезе, способствует повышению общей резистентности организма. Рекомендуется удовлетворение потребности в белке на 50–60% за счет продуктов животного происхождения, являющихся основными поставщиками незаменимых аминокислот. Количество жиров не должно превышать 1–1,5 г на 1 кг массы тела. Избыток жиров в рационе способствует тканевому ацидозу, затрудняет функционирование органов пищеварения, может вызывать поносы, жировую инфильтрацию печени, снижает аппетит. Быстрая насыщаемость ведет к недостаточному введению в организм белков, витаминов, минеральных веществ. Диета также не должна быть перенасыщена углеводами. В стадии ремиссии следует обеспечить организм нормальным количеством углеводов – 7 г на 1 кг массы тела, больным прогрессирующим туберкулезом рекомендуется снижать их содержание в рационе до 4–5 г. Превышение необходимого количества углеводов ведет к истощению инсулярного аппарата поджелудочной железы, усилению аллергических и воспалительных тканевых реакций. При туберкулезе легких, особенно прогрессирующих его формах, имеет место повышенная потребность организма в витаминах (ретиноле, аскорбиновой кислоте, витамине Д, тиамине, рибофлавине, пиридоксине, никотиновой кислоте). Еще больше недостаток витаминов выражен при нарушении их усвоения вследствие сопутствующей патологии органов пищеварения. Витамин А является фактором роста, стимулятором трофики, средством, повышающим устойчивость слизистых оболочек к инфекционным факторам. Недостаток витамина А сопровождается понижением функции надпочечников, угнетением желудочной секреции, поэтому важно обеспечить этим витамином истощенных больных с выраженными проявлениями специфической интоксикации. Высокое содержание в рационе витаминов группы В предупреждает развитие побочного действия препаратов группы ГИНК на нервную систему, нормализует функцию поджелудочной железы, поддерживает жизнедеятельность микрофлоры кишечника. Очень ценным при туберкулезе легких является терапевтическое действие витамина С, который обладает десенсибилизирующим действием, способствует уменьшению перифокального воспаления, укреплению сосудистой стенки и увеличению синтеза эндогенных кортикостероидов. Витамин D регулирует кальциевый обмен, оказывает десенсибилизирующее действие, усиливает репаративные процессы. Помимо витаминов, диета больных туберкулезом должна быть богата минеральными солями, количество которых в организме истощенных больных прогрессирующими деструктивными формами туберкулеза резко снижается. Обеднение организма кальцием, его противовоспалительное и десенсибилизирующее действие определяют необходимость обогащения рациона солями кальция за счет молока, творога, сыра, капусты, изюма и других продуктов. Для улучшения усвоения кальция необходимо обеспечить его введение в оптимальном соотношении с фосфором (1:1 или 1:2), а также ограничить количество поваренной соли в суточном рационе до 8 г. Хорошим лечебным эффектом при туберкулезе легких обладает кумыс, содержащий большое количество легко усваиваемого белка, а также углекислоту и этиловый спирт, повышающие секрецию желудочного сока. Ценные свойства этого продукта обусловлены также содержанием в нем ряда ферментов – протеазы, каталазы, редуктазы, и в значительном количестве витаминов С, А и В1. Новым перспективным направлением в развитии лечебного питания больных туберкулезом является использование смесей для энтерального питания. Особенностями этих смесей является их лучшая сбалансированность, по сравнению с обычным пищевым рационом. Энтеральные смеси отличаются высокой усваиваемостью на фоне меньшей нагрузки на органы пищеварения, что очень важно при выраженной интоксикации и истощении у больных прогрессирующим туберкулезом легких. Сотрудниками кафедры было изучено фактическое состояние организации лечебного питания в лечебных учреждениях Министерства обороны и Министерства здравоохранения РФ, анализ выявленных недостатков позволил наметить пути его совершенствования. Разработанная нами новая система лечебного питания предусматривает рацион максимально удовлетворяющий потребностям организма данного контингента в пищевых веществах и энергии за счет оптимизации его энергосодержания и сбалансированности по основным макро- и микронутриентам, что позволит обеспечить возможность приготовления разнообразной, легкоусвояемой пищи с высокими вкусовыми качествами. При этом экономическая эффективность его использования, то есть величина снижения стоимости лечения и реабилитации больных туберкулезом, исходя из принципа социально-биологической сбалансированности гигиенического нормирования, должна превышать стоимость разрабатываемой системы питания. Энергетическая ценность рациона питания, предназначенного для больных туберкулезом, должна находиться на уровне 4400 - 4600 ккал (18,41 - 19,25 МДж) в сутки, что будет учитывать физиологические потребности организма данного контингента в энергии и ее потери, связанные с приготовлением пищи и ее поедаемостью. Рекомендуемое содержание белка в рационе питания, учитывая его физиологическое значение для организма и оптимальные белково-энергетические соотношения в рационах, следует поддерживать на уровне 140 - 160 г в сутки в абсолютном выражении (около 2,0 - 2,3 г на 1кг массы тела, при средней величине массы тела 70 кг) или в пределах 13 - 14% от общей энергетической ценности, что соответствует общепринятому уровню содержания белка в пищевом рационе. Из этого количества квота животного белка, являющегося основным поставщиком незаменимых аминокислот, должна составлять не менее 70 - 75 г или около 50-55% от его общего количества в рационе, что соответствует величине безопасного уровня потребления белка. Рекомендуемое содержание жира в рационе питания, следует поддерживать на уровне 130 - 150 г в сутки в абсолютном выражении или в пределах 25 - 30% от общей энергетической ценности. В этом случае величина соотношения белка и жира будет соответствовать значению, рекомендуемому для сбалансированного химического состава рациона. При этом особое внимание следует обратить на достаточное содержание в рационе полиненасыщенных жирных кислот. На долю растительных жиров должно приходиться не менее 25 - 30% от общего содержания жира в рационе или 35 - 45 г в сутки. Содержание незаменимой линолевой кислоты должно составлять не менее 6% энергосодержания пищевого рациона в целом или 25 - 30 г в сутки. Рекомендуемое содержание углеводов в рационе питания, следует поддерживать на уровне 630 - 690 г в сутки в абсолютном выражении или в пределах 55 - 60% от общей энергетической ценности, что обеспечит оптимальное для сбалансированного питания соотношение белков, жиров и углеводов. Содержание пищевых волокон (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектин, лигнин) должно составлять не менее 20-25 г в сутки. Большое значение для поддержания нормального функционального состояние и обмена веществ, а также для повышения интенсивности восстановительных процессов и улучшения иммунорезистентности организма больных туберкулезом имеет их адекватная витаминная обеспеченность. Рекомендованное содержание витаминов в рационе питания увеличено в 3 - 5 раза по сравнению с физиологической нормой, учитывая, что у больных туберкулезом, особенно при прогрессирующих его формах, имеет место повышенная потребность организма в витаминах (ретиноле, аскорбиновой кислоте, витамине Д, тиамине, рибофлавине, пиридоксине, никотиновой кислоте), а также нарушение их усвоения вследствие сопутствующей патологии органов пищеварения. Большое значение для оптимального течения всех видов обменных процессов в организме в целом имеют минеральные вещества. Поэтому нормальная обеспеченность ими организма является важным фактором, определяющим процессы регенерации, нормализацию нарушенных структур и функций у больных туберкулезом. Особое внимание следует обратить на наличие в указанных количествах таких минеральных веществ как кальций, учитывая его противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, а также железо, цинк, медь, которые играют наиболее важную роль для нормального течения процессов регенерации в организме, поддержания на должном уровне иммунорезистентности. В современных условиях целесообразно введение в рацион больных туберкулезом специализированных продуктов функционального назначения повышенной биологической ценности. Специализированные пищевые продукты с заданным химическим составом содержат как обычные питательные вещества, так и натуральные биологически активные вещества растительного происхождения, обладающие адаптогенными свойствами, оказывающие противовоспалительное, гепатопротективное действие, положительно влияющие на обмен веществ, иммунорезистентность, стимулирующие репаративные процессы в поврежденной легочной ткани. На основании выше указанных положений нами совместно со специалистами ГНУ НИИ ПП и СПТ и сотрудниками фирмы “Леовит” разработаны специализированные продукты повышенной биологической ценности для больных туберкулезом “Вектор”, “Динамика”, “Кисель при туберкулезе” Медико-технические требования к данным спецпродуктам утверждены Начальником Главного военно-медицинского и Начальником Центрального продовольственного управления МО РФ. Проведенные клинические испытания показали, что использование специализированных продуктов повышенной биологической ценности способствует повышению показателей эффективности комплексной противотуберкулезной терапии и сокращает сроки достижения положительного эффекта лечения. Этиотропная терапия В современном комплексном лечении больных туберкулезом этиотропной терапии принадлежит решающая роль. Широкое применение антибактериальных противотуберкулезных препаратов позволяет (при условии раннего выявления заболевания) добиться стойкого выздоровления подавляющего числа больных туберкулезом. У больных хроническими деструктивными распространенными формами туберкулеза легких и других органов этиотропная терапия позволяет ликвидировать обострение, предупредить прогрессирование процесса и продлить тем самым жизнь больного на многие годы. Следует подчеркнуть, что антибактериальная терапия снижает резервуар туберкулезной инфекции и, естественно, приводит к снижению инфицированности и заболеваемости туберкулезом населения. Согласно требованиям экспертов ВОЗ, система лечения туберкулеза признается хорошей, если обеспечивает прекращение бактериовыделения хотя бы у 85% от числа впервые выявленных бациллярных больных. Считается, что при достижении такого показателя происходит быстрое уменьшение туберкулезной инфицированности популяции, а значит снижение количества случаев заболевания. Основные принципы химиотерапии туберкулеза: – своевременное начало, – индивидуальный подход, – лечение в соответствии с чувствительностью МБТ к туберкулостатическим препаратам, – комплексность (одновременное использование не менее 3 препаратов), – непрерывность, – длительность, – преемственность, – комбинированность (сочетание с патогенетической, симптоматической терапией). С начала применения для лечения больных туберкулезом противотуберкулезных препаратов основными всегда являлись наиболее эффективные из них, обладавшие бактерицидным действием на МБТ, вызывающие наименьшее количество побочных реакций при длительном приеме. До недавнего времени наиболее широко использовалась классификация противотуберкулезных препаратов по эффективности действия на МБТ: 1 – наиболее эффективные – изониазид (тубазид), феназид, фтивазид, метазид рифампицин, рифабутин, рифапентин; 2 – средней эффективности – этамбутол, пиразинамид, стрептомицин, протионамид, этионамид, канамицин, амикацин, флоримицин, циклосерин, фторхинолоны, макролиды; 3 – умеренной (наименьшей) эффективности – ПАСК, тибон (тиоацетазон). В связи с ростом распространения во всех странах лекарственно-устойчивого туберкулеза подход к классификации противотуберкулезных препаратов изменился. В соответствии с рекомендациями ВОЗ и Приказом МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 года противотуберкулезные препараты стали подразделять на основные и резервные. Основные противотуберклезные препараты: - изониазид (феназид, фтивазид, метазид); - рифампицин; - пиразинамид; - этамбутол; - стрептомицин. Резервные противотуберкулезные препараты: - протионамид (этионамид); - канамицин (амикацин); - капреомицин; - циклосерин; - рифабутин; - ПАСК; - фторхинолоны. Таким образом, в настоящее время фтизиатрия располагает значительным числом противотуберкулезных препаратов, каждому из которых присуща, в известной мере, избирательность воздействия на ту или иную ферментную систему микробной клетки. Так, например, стрептомицин подавляет преимущественно активность диаминоксидазы, пероксидазы, глицерофосфатазы – ферментов, жизненно необходимых для существования и роста МБТ. Препараты ГИНК разрушают дезоксирибонуклеиновую кислоту хроматинового вещества микробной клетки, блокируют каталазу, что ведет к накоплению перекиси водорода в микробной клетке и ее гибели. Рифампицин и этамбутол разрушают в микробной клетке рибосомы – эти своеобразные фабрики белка. Этамбутол, кроме того, разрушает липидную фракцию БК, содержащую эндотоксин. При назначении противотуберкулезных препаратов необходимо учитывать их фармакокинетику. Понятие «фармакокинетика» объединяет процессы распределения препаратов в организме, включая всасывание, содержание в крови, в других жидкостях и тканях организма, а также их биотрансформацию и элиминацию. Важнейшее значение в механизме терапевтического действия химиопрепаратов имеет их способность проникать в органы и ткани. Рифампицин, этамбутол, препараты ГИНК и пиразинамид обладают способностью проникать через неповрежденные слизистые и серозные оболочки, через клеточные мембраны и тканевые барьеры. Эти препараты оказывают бактериостатическое (и частично бактерицидное) действие не только на внеклеточно расположенные МБТ, но и на МБТ, расположенные внутриклеточно, влияют на МБТ, находящиеся как в состоянии деления, так и в состоянии покоя. В последнее время в этиотропную терапию туберкулеза введено понятие «режим химиотерапии». Под режимом химиотерапии принято понимать методику применения туберкулостатических препаратов больному, а именно: - выбор того или иного противотуберкулезного препарата, наиболее рациональной комбинации нескольких препаратов, обеспечивающих максимальный терапевтический эффект; - применение оптимальной терапевтической дозы каждого препарата; - использование наиболее рационального метода ведения препарата per os, внутримышечно, внутривенно, ингаляционно, лимфотропно, эндобронхиально, ректально; - прием суточной дозы однократно или дробно для высокотоксичных препаратов; - проведение лечения теми или иными препаратами на протяжении необходимого времени, о также определение общей продолжительности химиотерапии, обеспечивающей стойкое заживление туберкулезного процесса. Кроме того, режим антибактериальной терапии туберкулеза определяется с учетом: - эпидемиологической опасности больного; - особенностей случая заболевания (впервые выявленный больной, рецидив, хроническое течение); - интенсивности бактериовыделения (обильное, скудное); - распространенности специфического процесса (ограниченные или распространенные формы, с наличием или отсутствием распада легочной ткани, быстропрогрессирующие формы – казеозная пневмония, генерализованный туберкулез); - тяжести клинических проявлений (выраженности специфической интоксикации, функциональных нарушений); - предшествующего лечения (незаконченный основной курс химиотерапии, перерывы приема препаратов); - повышенного риска развития лекарственной устойчивости (больной из очага полирезистентного туберулеза); - лекарственной устойчивости МБТ; - уменьшения интенсивности и прекращения бактериовыделения на фоне приема препаратов; - динамики клинико-рентгенологических и лабораторных показателей. Лечение больных туберкулезом должно проводиться одновременно несколькими противотуберкулезными препаратами, так как применение одного препарата ведет к быстрому развитию устойчивости МБТ к нему. Лечение проводится с учетом различных механизмов проникновения микобактерий в пораженные ткани и органы. Десенсибилизирующий и противовоспалительный эффект, наступающий при лечении антибактериальными препаратами, обусловлен сочетанным воздействием на возбудителя туберкулеза и нейро-эндокринную систему макроорганизма. Все антибактериальные препараты в большей или меньшей степени оказывают стимулирующее действие на функцию соединительной ткани, усиливая и ускоряя процессы фагоцитоза. Некоторые препараты (ГИНК, ПАСК) усиливают дренажную функцию лимфатической системы, способствуя дезинтоксикации и развитию репаративных процессов, препараты ГИНК улучшают обмен веществ, синтетическую и гликогенобразующую функцию печени. Доказано, что эффективность терапии наиболее высока при применении 3–5 противотуберкулезных препаратов, различных по механизму воздействия на МБТ. Основу комбинации химиопрепаратов при лечении впервые выявленных больных составляют изониазид, рифампицин, этамбутол (стрептомицин) и пиразинамид. При назначении 3–5 препаратов одновременно очень важно, чтобы хотя бы один из препаратов, лучше изониазид, как самый биологически активный, вводился внутривенно (или внутримышечно). При этом целесообразно соблюдать и последовательность введения препаратов, чтобы максимальное поступление в легкие и другие пораженные органы было одновременным при разных способах назначения. Например, сначала рифампицин и пиразинамид per os, спустя 1,5 часа стрептомицин внутримышечно и затем еще через час изониазид внутривенно. В настоящее время в связи с эпидемией туберкулеза вновь появились острые распространенные и генерализованные формы, терапия которых требует нестандартных, более совершенных подходов. Особого внимания требует тактика лечения больных, выделяющих МБТ, устойчивые к противотуберкулезным препаратам. В последние годы отмечается существенное увеличение числа случаев первичной лекарственной устойчивости до 18–37%, чаще к стрептомицину и изониазиду (около 12–19%) и меньше (4%) к рифампицину и этамбутолу. Полирезистентность МБТ к 2–3 и более препаратам у впервые выявленных больных в России составляет 5,5%, а при рецидивах туберкулеза – 31%. Поэтому в настоящее время вполне обоснованно назначение одновременно 4–5 противотуберкулезных препаратов для лечения больных. Существенно повышает эффективность лечения больных туберкулезом применение эндобронхиальных методов введения противотуберкулезных препаратов, что создает их концентрацию в очагах поражения в десятки раз выше по сравнению с пероральным и парентеральным способами введения. Также используется метод ингаляций аэрозоля противотуберкулезных препаратов на антиспастической (бронхолитической) смеси, при этом эффективность излечения туберкулезных поражений в легких повышается на 7–8%. Ингаляционная терапия туберкулеза легких, как правило, проводится на фоне базисной химиотерапии, а при наличии туберкулеза бронхов аэрозольтерапия становится по существу основной целенаправленной терапией туберкулеза. В последние годы внедрен лимфотропный метод введения противотуберкулезных препаратов. При лимфотропном введении лекарственных веществ, особенно антибиотиков, создается высокая длительно сохраняющаяся концентрация в патологическом очаге, что позволяет ликвидировать инфекционный очаг и пути его распространения и накопления в организме. Депонирование лекарственных препаратов в лимфатических узлах позволяет снизить в 2–3 раза суточную и курсовую дозы вводимых веществ. На сегодняшний день оптимальным, с точки зрения эффективности эпидемиологического влияния, социальной значимости, экономической целесообразности и длительности лечения, признан краткосрочный 6-месячный период основного курса противотуберкулезной химиотерапии. При этом большинство авторов рекомендуют в первой инициальной фазе лечения обязательное использование четырех туберкулостатиков: изониазида, рифампицина, пиразинамида и стрептомицина (или этамбутола) в течение 2 месяцев с ежедневным приемом в зависимости от тяжести процесса. Затем требуется назначение 2 препаратов (изониазид, рифампицин) в течение 4 месяцев. При плохой переносимости препаратов и наличии сопутствующих заболеваний срок лечения увеличивается до 9 месяцев, а при выявлении лекарственной устойчивости МБТ – до 12 месяцев. Не менее важной задачей, чем выбор режима химиотерапии является обеспечение регулярного приема больными назначенной дозы химиотерапии в течение всего срока лечения. Больной должен принимать назначенные лекарства только под контролем медицинского персонала, данный подход является приоритетным для отечественной фтизиатрии и используется в нашей стране с момента появления противотуберкулезных препаратов. Аналогичные положения по внедрению контролируемой противотуберкулезной химитерапии содержатся и в рекомендациях ВОЗ. |