Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
|
Глава 7 Сочетания туберкулеза с другими заболеваниями Туберкулез и гемоконтактные вирусные гепатиты Гемоконтактные вирусные гепатиты: этиология, эпидемиология, клинические формы К группе гемоконтактных в настоящее время относятся вирусные гепатиты В, С, D, G. Для них характерен парентеральный путь передачи (естественный и искусственный), в отличие от гепатитов А и Е с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Именно для гемоконтактных гепатитов характерны повсеместная распространенность, склонность к хронизации процесса с исходами в цирроз и рак печени, высокая смертность. По указанным критериям, лидируют гепатиты В и С (ГВ и ГС), которые в настоящее время представляют угрозу мирового масштаба и привлекают к себе наибольшее внимание клиницистов и врачей-профилактиков. Особенностью ГВ является наличие, с одной стороны, разнообразных источников заражения, с другой – множественных естественных и искусственных путей передачи возбудителя, которые определяют распространенность вирусной инфекции. По суммарному распространению острых и хронических форм ГВ-инфекция превосходит все другие известные вирусные гепатиты человека. Считается, что доля ГВ в группе вирусных гепатитов среди взрослого населения составляет 70–80%. Среди диагностируемых заболеваний ГВ занимает 4-е место, а среди причин смерти населения разных регионов мира – 9-е место. От болезней печени, обусловленных вирусом ГВ, ежегодно в мире умирают от 1 до 2 млн. человек. Однако, эти данные лишь ориентировочно характеризуют истинное положение, так как при ГВ чрезвычайно трудно оценить соотношение «инфекция – болезнь». По материалам ВОЗ, каждый год ГВ первично заражаются более 50 млн. человек. Из этого числа в 5–10% острый гепатит В (ОГВ) трансформируется в хронический, у значительной части больных – в необратимый. Это определяет ежегодный прирост общего числа инфицированных вирусом ГВ, которых к настоящему времени насчитывается на планете около 2 млрд. человек. По мнению ряда специалистов (Шляхтенко Л.И., 2005; Мукомолов С.Л., 1992; Шахгильдян И.В., 2003), наиболее частым вариантом заболевания является острая бессимптомная ГВ-инфекция или «вирусоносительство». Число «носителей» вируса в 100–200 раз превосходит число больных с диагностированной манифестной формой инфекции, а всего в мире насчитывается более 350 млн. «носителей» вируса ГВ (HBV). Термин «носители» в отношении HBV понимается условно. Прежде всего, это относится к хроническим «носителям», у которых HBsAg определяется годами, нередко пожизненно. В многочисленных исследованиях показано, что из общего числа хронических «носителей» HBsAg примерно в 2/3 случаев выявляются признаки хронического персистирующего гепатита и в 1/3 – активного хронического гепатита В. Следовательно, «носительство» HBsAg есть не что иное, как персистенция вируса, соответствующая бессимптомной или манифестной форме того или иного варианта хронического гепатита В. Таким образом, доля клинически манифестных желтушных форм болезни составляет лишь «верхушку айсберга». Безжелтушные и, тем более, субклинические и инаппарантные формы в большинстве случаев остаются нераспознанными. Заболеваемость острыми ГВ и ГС населения России характеризуется однонаправленными тенденциями как в период выраженного роста показателей (1993-2000 гг.) так и в период существенного снижения заболеваемости (2001-2005). Последствия периода максимальных показателей заболеваемости острыми гепатитами В и С ощутимы уже сейчас. Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами В и С остается стабильно высокой с 2002 года. Необходимо отметить, что заболеваемость хроническим гепатитом С в 5-6 раз превышает показатели заболеваемости острым ГС, а в этиологической структуре ХВГ на его долю приходится около 60 % впервые зарегистрированых случаев хронического вирусного гепатита. Для острых вирусных гепатитов В и С характерно наиболее частое поражени лиц молодого возраста (15–29 лет). Поэтому среди военнослужащих, проходящих службу по призыву, заболеваемость острыми ГВ и ГС в 1,5 – 2 раза превышает показатели заболеваемости этими инфекциями среди совокупного населения России. Хронические вирусные гепатиты поражают, в основном, возрастные группы 15-19 и 20-59 лет. Эпидемиологические и клинические вопросы сочетания туберкулеза и гемоконтактных вирусных гепатитов В условиях эпидемии туберкулеза в России серьезную проблему представляет неуклонное увеличение изолированной и сочетанной заболеваемости туберкулезом и вирусными гепатитами В, С и D. Закономерно чаще туберкулез сочетается с вирусным ГВ. У больных туберкулезом в сыворотке крови специфические маркеры вируса ГВ определяются в среднем в 10–25 раз чаще, чем у населения в целом. Повсеместный рост сочетанного течения туберкулеза и гемоконтактных вирусных гепатитов отмечается как в туберкулезных стационарах, так и вне их. Совместные исследования последних лет кафедр фтизиатрии, общей и военной эпидемиологии показали, что при первичной серодиагностике (иммуноферментный анализ по всем маркерам) пораженность вирусами гемоконтактных гепатитов больных туберкулезом с учетом микстовых случаев составляет: ГВ – 49,7%, гепатита ГС – 7,4% и гепатита D (ГD) – 1,3%. Маркеры только вируса ГВ определяются у 43,0% больных. При этом пораженность возбудителем ГВ по изолированному определению HBsAg составляет 12,1%, что в 5,0–6,7 раза выше, чем среди населения в целом. Длительный срок лечения больных туберкулезом в стационаре с множественными парентеральными вмешательствами, все более частая передача HBV при реализации естественных механизмов заражения (гемоперкутанные контакты) приводят к тому, что до 18% ранее непораженных вирусом больных заражаются в лечебных учреждениях. Это происходит, как правило, на 3–6-м месяцах стационарного лечения без типичных клинических признаков заболевания гепатитом. В результате растет показатель пораженности больных вирусом ГВ. Исследования подтверждают также, что среди больных туберкулезом с серологическими маркерами вирусов гемоконтактных гепатитов доминируют лица с признаками вируса ГВ (96,1%). У этих больных состояние после перенесенного ГВ (HBV-постинфекция) определяется в 82,8%, а текущая ГВ-инфекция – в 17,2% случаев. Установлено, что в эпидемиологическом и клиническом отношении важно выделение именно этих двух групп среди всех пораженных вирусом. В первой группе в сыворотке крови выявляются только маркеры инфицирования вирусом ГВ: антитела к поверхностному антигену – anti-HBs, к пресердцевинному – anti-HBe и к сердцевинному класса иммуноглобулинов G – anti-HBc-IgG, что свидетельствует о наличии HBV-постинфекции. Эти лица не являются источниками ГВ-инфекции и не требуют изоляции, а при сочетании туберкулеза с HBV-постинфекцией эффективность клинического излечения специфического заболевания не ухудшается. Во второй группе дополнительно определяются маркеры активной репликации вируса ГВ: антигены поверхностный – HBsAg, пресердцевинный – HBeAg и антитела к сердцевинному антигену класса иммуноглобулинов М – anti-HBc-JgM. Эти лица страдают острым или хроническим ГВ (являются источниками ГВ-инфекции) и нуждаются в срочной изоляции. Сочетание туберкулеза с любой формой текущей ГВ-инфекции ведет к снижению эффективности излечения больных туберкулезом. Общей особенностью противотуберкулезной терапии больных этих групп является более частое развитие (в 4 раза) и более тяжелое течение медикаментозных гепатотоксических реакций с более существенным повреждением органов гепатобилиарной системы, чем у неинфицированных HBV. У больных туберкулезом, пораженных вирусом ГВ, в 70% случаев отмечаются гепатотоксические реакции при специфической терапии, из-за чего в 30–40% невозможно полноценное непрерывное лечение туберкулеза. Это обусловлено суммарным неблагоприятным влиянием ГВ-инфекции или HBV-постинфекции и противотуберкулезных препаратов и требует превентивной и непрерывной гепатопротективной терапии. Кроме того, для больных туберкулезом с признаками активной репликации HBV характерен более тяжелый специфический процесс (выраженный экссудативно-некротический характер воспаления) и замедленный регресс специфических изменений в легких, что чаще обусловливает неблагоприятный прогноз. При сочетании туберкулеза с другими гемоконтактными вирусными гепатитами также характерно более частое повреждение органов гепатобилиарной системы, тяжелое течение туберкулеза, снижение эффективности излечения и необходимость коррекции противотуберкулезной терапии. Организация обследования и лечения больных туберкулезом По результатам проведенных исследований были разработаны новые требования к организации обследования и лечения больных в туберкулезных больницах и туберкулезных отделениях военных госпиталей. А. Специальные требования При госпитализации целесообразно выполнение диагностики ГВ и ГС методами иммуноферментного анализа и\или методом полимеразной цепной реакции. При выявлении HBsAg обязательно обследование на ГD теми же методами. Минимальный набор диагностикумов должен обеспечивать определение следующих специфических маркеров: HBsAg, anti-HBc-JgM и anti-HBc-IgG, антител к ГС и, желательно, антител к ГD. По результатам серодиагностики HBV следует выделять три группы больных. 1. Наличие только anti-HBc-IgG – HBV-постинфекции. Госпитализация в палаты для больных туберкулезом без текущей ГВ-инфекции. Эту группу прежде всего следует считать категорией повышенного риска возникновения и тяжелого течения медикаментозных гепатотоксических реакций. Таким больным в первую очередь показано проведение превентивной гепатопротективной терапии в течение всего курса стационарного лечения, а также усиленной антиоксидантной терапии. При планировании этиотропной терапии следует воздерживаться от применения наиболее гепатотоксичных препаратов (рифампицин, пиразинамид, этионамид) и их комбинаций. 2. Наличие HBsAg и (или) HBe Ag, anti-HBc-JgM, – активная репликация вируса ГВ. Наличие антител к вирусам гепатитов D или С свидетельствует о высокой вероятности репликации этих вирусов. Больных туберкулезом с маркерами репликации вирусов гепатита В, С, D необходимо изолировать и лечить в туберкулезном отделении с привлечением инфекциониста для уточнения диагноза и решения вопроса об этиотропной терапии гепатита. Необходимы также профилизация палат для каждого вида вирусного гепатита, строжайшее выполнение «шприцевого режима» в стационарах, где отсутствует централизованное стерилизационное отделение, проведение мероприятий, исключающих передачу вирусов через медицинский инструментарий, посредством гемоперкутанных контактов (прежде всего строгая индивидуализация предметов личного пользования). В схемах этиотропной противотуберкулезной терапии следует предусмотреть максимально интенсивное лечение и избегать назначения наиболее гепатотоксичных препаратов и их комбинаций. В комплексную терапию таких больных следует обязательно включать интенсивное детоксикационное, иммуностимулирующее, противовоспалительное (при необходимости гормональное), антиоксидантное, гепатопротективное лечение. 3. Отсутствие специфических маркеров вирусных гепатитов (то есть отсутствие инфицирования вирусами). Госпитализация в палаты для больных туберкулезом без текущей ГВ-инфекции. Целесообразной является немедленная вакцинопрофилактика гепатита по оригинальной методике кафедры фтизиатрии Военно-медицинской академии для предупреждения внутрибольничного заражения HBV. Лечение туберкулеза проводится по обычным схемам. При развитии медикаментозных ГТР у таких больных через 3–6 месяцев после госпитализации необходима повторная серодиагностика вирусных гепатитов для исключения внутригоспитального заражения. Б. Общие требования По каждому случаю внутригоспитального заражения вирусными гепатитами следует проводить эпидемиологическое и административное расследования. Диспансерное динамическое наблюдение за больными туберкулезом, перенесшими вирусные гепатиты, обязательно надо проводить с участием инфекциониста. При проведении вакцинопрофилактики ГВ, медицинские работники пользуются безусловным приоритетом при выборе первоочередных групп, подлежащих вакцинации. В соответствии с календарем плановых прививок в Вооруженных Силах Российской Федерации на мирное время, вакцинопрофилактика вирусного гепатита В проводится личному составу медицинской службы, проходящему службу по контракту, и гражданскому персоналу, при отсутствии документального подтверждения о вакцинации (ревакцинации в установленные сроки) – при назначении на должность и приеме на работу в медицинские учреждения, части и подразделения. Для предупреждения передачи возбудителя контактно-бытовым и половым путями с больными всех трех групп необходимо проведение санитарно-просветительной работы. Туберкулез и ВИЧ-инфекция Эпидемиология, этиология и течение ВИЧ-инфекции Пандемия туберкулеза сочетается со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧ-инфекции во всем мире. В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ, у 30–50% больных ВИЧ-инфекцией развивается туберкулез, резко увеличивая смертность. В России проблема туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является чрезвычайно актуальной. Это связано с неуклонным повышением изолированной и сочетанной заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Так, заболеваемость ВИЧ-инфекцией в 1998 г. составила 3,7, а в 1999 г. – 10,9 на 100 тыс. человек (прирост – 194,6%). Первое сообщение о неизвестной инфекции (ВИЧ) сделано Центром по контролю за заболеваниями США в 1981 г. и было посвящено пневмоцистной пневмонии, а затем и другим оппортунистическим инфекциям, развивающимся у лиц с выраженной иммуносупрессией. В 1983 г. в парижском Институте Пастера был открыт вирус иммунодефицита человека – ВИЧ. ВИЧ относится к группе ретровирусов, РНК-содержащих, имеющих фермент – обратную транскриптазу. Этот фермент обусловливает появление ДНК вируса в геноме пораженных клеток. Преимущественно поражаются макрофаги и CD4 – лимфоциты (Т4 – хелперы), в которых происходит репликация вируса. ВИЧ-инфекция – болезнь с длительным хроническим прогрессирующим течением, поражающая клетки иммунной, нервной и других систем и органов человека. Болезнь последовательно проходит несколько стадий и фаз вплоть до развития СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита). ВИЧ-антитела появляются задолго до развития СПИДа. После сероконверсии в ряде случаев развивается гриппоподобный синдром или клиника энцефалита, менингита. Длительное время больные могут оставаться «носителями» вируса без признаков поражения. При этом количество CD4 – лимфоцитов постепенно уменьшается и заболевание прогрессирует. Развивается персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). В дальнейшем формируется СПИД-связанный комплекс (ССК), при котором могут развиваться опоясывающий герпес, оральный кандидоз, волосистая лейкоплакия языка и др. Далее возникает картина развернутого СПИДа за счет развития оппортунистических, вторичных инфекций или опухолей. Классификация ВИЧ-инфекции В России используется классификация В.И. Покровского (1989 г.), которая отражает стадийность болезни и имеет прогностическую информацию в отличие от зарубежной классификации Центра по контролю за заболеваниями США (1986 г.). Клиническая классификация ВИЧ-инфекции (1989 г.) 1. Стадия инкубации. 2. Стадия первичных проявлений: 2А – острая инфекция; 2Б – бессимптомная инфекция; 2В – персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. 3. Стадия вторичных заболеваний: 3А – потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы; 3Б – потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный лишай; локализованная саркома Капоши; 3В – кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии. 4. Терминальная стадия. Патоморфология туберкулеза. Морфологическая картина туберкулезного поражения при ВИЧ-инфекции в большинстве случаев (70%) проявляется отсутствием характерных специфических гранулем. Чаще всего выявляются очаги казеозного некроза с наличием МБТ (в 40% случаев), характерно беспрепятственное размножение МБТ в макрофагах. Выявляемые гранулемы в 90% случаев более крупные, с выраженной некротизацией. Структура туберкулеза. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез органов дыхания имеет те же формы, что и у больных, не инфицированных ВИЧ. Туберкулез выявляют у 45% ВИЧ-инфицированных, в половине случаев в легких наблюдается фаза распада. Чаще диагностируют инфильтративные и очаговые формы (70%), реже – туберкулез ВГЛУ и диссеминированные формы (15%). На поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез выявляют у 18%, из них в 20% случаев определяется фаза распада. Удельный вес диссеминированного туберкулеза и туберкулеза ВГЛУ достигает 61%, а инфильтративных и очаговых форм – уменьшается до 19%. У 1/3 больных туберкулезом органов дыхания встречается распространенное поражение ВГЛУ, которое нехарактерно для ранних стадий ВИЧ-инфекции. Еще у 1/3 больных имеется генерализация процесса с преимущественным поражением печени, почек, внегрудных лимфатических узлов и мозговых оболочек. Изолированный внелегочный туберкулез выявляется редко (2%). Семиотика туберкулеза. Частыми клиническими проявлениями туберкулеза являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное уменьшение массы тела и диарея. Нередко выявляются увеличенные периферические лимфатические узлы, преимущественно шейные и подмышечные. Они имеют плотную консистенцию, бугристые контуры, плохо смещаются при пальпации. Рентгенологически формы туберкулеза ВГЛУ и легких у ВИЧ-инфицированных характеризуются преимущественно типичными признаками и часто сочетаются с бактериальной пневмонией. При сочетании с ВИЧ-инфекцией туберкулез реже сопровождается бактериовыделением, но чаще – бактериемией. Выявление МБТ в крови при их отсутствии в мокроте в 1/3 случаев является первым признаком туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. При диссеминированном туберкулезе бактериемия имеет место в 83% случаев, а при наличии еще и оппортунистических инфекций – в 100%. Бактериовыделение на ранних стадиях ВИЧ-инфекции отмечается в 45%, на поздних – в 20% случаев. С целью гистологической верификации туберкулеза целесообразно выполнение биопсии увеличенных лимфоузлов, легких, селезенки, печени и т.д. В аспиратах из лимфатических узлов в 70% случаев удается выделить МБТ. Среди СПИД-связанных заболеваний, сочетанных с туберкулезом, чаще встречаются цитомегаловирусная пневмония, кандидоз и саркома Капоши. Анергия к туберкулину у инфицированных ВИЧ встречается на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в 25%, на поздних – в 85% случаев. В связи со снижением туберкулиновой чувствительности при прогрессирующей ВИЧ-инфекции, считается целесообразным использовать пробу Манту с меньшим разведением туберкулина (5–10 ТЕ и более). |