Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого

• Название: Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
• Анкор: Учебник
• Дата: 29.10.2019
• Размер: 2.83 Mb.
• Имя файла: Uchebnik_Ftiziopulmonologia_2008-1.doc
• Тип: Учебник; #92437
• страница: 28 из 41

Транссудативный плевральный выпот

Поражения плевры при недостаточности кровообращения были известны с начала XIX столетия. Несмотря на то, что выпот в плевральных полостях может сопутствовать боль­шинству состояний, сопровождающихся выраженным расстрой­ством циркуляции, вопросы патологии плевры при заболе­ваниях сердца до последнего времени все еще недостаточно привлекают должное внимание клиницистов.

Значительное место среди больных с хронической правожелудочковой недостаточностью кровообращения занимают боль­ные с водянкой плевральных полостей — гидротораксом.

Транссудативный плевральный выпот образуется в результате изменения системных факторов, влияющих на образование и резорбцию плевральной жидкости.

Застойная сердечная недостаточность

Застойные выпоты, развертывающиеся на фоне тяжелой сер­дечной недостаточности III степени, обычно бывают дву­сторонними, причем правосторонний выпот чаще, чем лево­сторонний. Морфологические изменения со стороны серозных покровов плевры отсутствуют.

Увеличение гидростатического давления в большом круге кро­вообращения должно вызвать увеличение скорости образования плевральной жидкости, а увеличение гидростатического давле­ния в малом круге кровообращения должно снизить скорость резорбции плевральной жидкости, в результате этого будет накапливаться жидкость в плевраль­ной полости. Таким образом, правосторонняя или левосторонняя сердечная недостаточность могут вызвать на­копление плевральной жидкости. Другим фактором, способст­вующим накоплению плевральной жидкости в условиях повы­шенного венозного давления, является снижение лимфатиче­ского оттока из плевральной полости. Повышение венозного давления препятствует лимфатическому оттоку.

Плевральный выпот, образовавшийся в результате застойной сердечной недостаточности, обычно связан с другими проявле­ниями основного заболевания: нарастающая одышка при вы­дохе, увеличивающиеся периферические отеки и ортопноэ или пароксизмальное ночное диспноэ. Степень одышки обычно не соответствует размеру выпота. Осмотр больного выяв­ляет как недостаточность правых отделов сердца, сопровождающуюся расширением вен шеи и периферическими отеками, так и не­достаточность левых отделов сердца с хрипами в нижних отделах легких, а также признаки плев­рального выпота.

На рентгенограмме грудной клетки почти всегда можно на­блюдать кардиомегалию и двусторонний плевраль­ный выпот. Застойная сердечная недостаточность является са­мой распространенной причиной образования двустороннего плеврального выпота, но при отсутствии кардиомегалии следу­ет искать другую причину плеврального выпота.
Отличия между видами плевральных выпотов по механизму накопления

Таблица 23

Показатель	Транссудат	Экссудат
Относит. плотность	Менее 1015	Более 1018
Белок	Менее 20,0 г/л	30,0 г/л и более
Белок в/с	Менее 0,5	Более 0,5
ЛДГ выпота	Менее 1,6 ммоль/лхч	Более 1,6 ммоль/лхч
ЛДГ в/с	Менее 0,6	Более 0,6
Холестерин в/с	Менее 0,3	Более 0,3
Холестераза в/с	Менее 0,6	Более 0,6

П р и м е ч а н и е: в/с - соотношение показателей выпот/сыворотка.

Плевральные выпоты при заболеваниях органов брюшной полости.

Плевриты при циррозах печени.

Иногда плевральный выпот осложняет течение цирроза пече­ни, что чаще всего наблюдается в случаях асцита. У больных циррозом, со­провождающимся асцитом, плевральный выпот чаще правосторонний, но может быть левосторонним, реже - двусторонним.

У больных циррозом печени онкотическое давление плазмы ча­сто понижено. Скорее плевральный выпот об­разуется в результате движения асцитической жидкости из брюшной полости в плевральную.

У больных с плевральным выпотом, образовавшимся на фоне цирроза, осложненного асцитом, в клинической картине будут преобладать симптомы, характерные для цирроза и асцита.

Иногда у больного с обширным плевральным выпотом может развиться резкая одышка. Объем плеврального выпота может быть умеренным или даже небольшим, но часто образует­ся обширный плевральный выпот, занимающий весь гемиторакс. Диагностировать вторичный плевральный выпот, образовав­шийся в результате цирроза, осложненного асцитом, нетрудно. Больному следует произвести лапароцентез и торакоцентез, чтобы убедиться, что и асцитическая, и плевральная жидкость представляют собой транссудат. Обычно содержание белка в плевральной жидкости выше содержания белка в асцитической жидкости, но тем не менее ниже 3,0 г/100 мл, уровень ЛДГ в плевральной жидкости также низкий.

Плевриты при панкреатитах

Встречаются в 17-20% случаев у больных панкреатитом, накопление плевральной жидкости может быть результатом действия трех различных механизмов. Наиболее часто это наблюдается в результате трансдиафрагмального проникновения воспалительного экссудата из подже­лудочной железы. Обширная лимфатическая сеть соединяет брюшную и плевральную поверхности диафрагмы. Анато­мически хвост поджелудочной железы находится в непосред­ственном контакте с диафрагмой. Таким образом, при остром панкреатите воспалительный экссудат и ферменты, которыми богата поджелудочная железа, поступают в лимфатические со­суды на брюшной поверхности диафрагмы и далее на плевраль­ную поверхность диафрагмы. Поскольку в экссудате содержится большое количество ферментов поджелудочной железы, это повышает проницаемость лимфатических сосудов, и жидкость из лимфатических сосудов свободно поступает в плевральную полость. Высокое содержание ферментов в экссудате поджелу­дочной железы может вызвать также полную или частичную обструкцию лимфатических сосудов плевры, что приведет к об­разованию еще большего количества плевральной жидкости.

Вторым механизмом, обусловливающим накопление плев­ральной жидкости у больных панкреатитом, является образо­вание свищевых поражений между поджелудочной железой и плевральной полостью.

Третьим механизмом образования плеврального выпота при панкреатите является поступление жидкости через дефект в диафрагме. У некоторых больных панкреатитом развивается асцит с высоким содержанием амилазы и белка. У таких боль­ных при наличии дефекта диафрагмы обычно образуется право­сторонний плевральный выпот в результате действия того же механизма, что и у больных циррозом печени, осложненным асцитом.

Клиническая картина зависит от характера процесса: при остром панкреатите присоединяются боли в грудной клетке, одышка, а также могут быть абдоминальные симпто­мы, такие как боли в области живота, тошнота и рвота. На рентгенограммах - небольшое количество жидкости в левой половине грудной клетки, что выявляется в виде выпуклости (приподнятости) и инертности купола диафрагмы при ее движении. По клини­ческой картине заболевание может напоминать пневмонию или эмболию легочных сосудов. У всех больных с острыми болями в области груди и плевральным выпотом, а также с абдоми­нальными симптомами и плевральным выпотом следует опре­делить содержание амилазы в плевральной жидкости. При исследовании плевральной жидкости отмечается повышенный уровень амилазы - свыше 100 тыс. ед., большое содержание белка, ЛДГ, повышение количества лейкоцитов до 50 тыс. в 1 мм куб.

В большинстве случаев диагноз устанавливают на основании повышения уровня амилазы в плевральной жидкости. Обычно уровень амилазы в плевральной жидкости выше, чем в сыворотке крови, и остается повышенным в течение более длительного времени, чем в сыворотке. Уровень амилазы в плевральной жидкости может превышать 100000 ЕД.