Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
|
Глава 5 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Общие положения и основы дифференциальной диагностики Дифференциальная диагностика – процесс постановки правильного диагноза в сложных случаях, когда имеется сходство клинико-рентгенологических проявлений различных заболеваний органов дыхания. За последние 30–50 лет в практическую медицину были внедрены различные высокоинформативные методы исследования, которые позволяют получить прямые признаки (микробиологические или морфологические) того или иного заболевания. Однако и в настоящее время дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания встречает значительные трудности. Это обусловлено сходством клинико-рентгенологических проявлений пульмонологических заболеваний различной этиологии, а также их спонтанным и лекарственным патоморфозом в современных условиях. Постоянные изменения свойств возбудителей и реактивности организма увеличивают частоту атипичных проявлений многих болезней, что создает дополнительные сложности. Трудности в трактовке тех или иных изменений в легких возникают из-за недооценки анамнеза, особенностей клинического развития и локализации патологического процесса, затяжного течения заболеваний, неполноценности клинико-рентгенологического и иммунологического обследования, неиспользования бронхологических исследований, неправильной оценки полученных данных. Если в процессе обследования больного с помощью методов, входящих в ОДМ, удается выявить информативные специфические признаки определенного заболевания, то необходимость в проведении дифференциальной диагностики практически отпадает. Если не хватает информации для постановки правильного диагноза, применяются те или иные дополнительные (ДМИ-I, ДМИ-II) и факультативные методы исследования. При проведении дифференциальной диагностики требуется определенная последовательность действий: – отбор и ранжирование обнаруженных признаков заболевания с точки зрения их достоверности, информативности и специфичности; – сведение признаков в единый симптомокомплекс, состоящий из нескольких информативных синдромов; – построение «модели» взаимоисключающих симптомокомплексов имеющегося у больного заболевания с другими схожими нозологиями; – анализ полученных данных альтернативного и фактического симптомокомплексов с целью обнаружения одного или нескольких признаков, характерных для того или иного заболевания. Дифференциальную диагностику бронхо-легочных заболеваний проводят не путем сравнения отдельных признаков, а на основе сопоставления альтернативных симптомокомплексов. Для этого применяют различные (диалоговые, логические, математико-статистические) алгоритмы. Алгоритм – предписание с поэтапным выполнением в определенной последовательности элементарных операций для решения задач данного класса. Каждым алгоритмом можно пользоваться для верификации лишь тех болезней, которые проявляются одинаковыми синдромами (синдром бронхита, уплотнения легочной ткани, изменений в мокроте и пр.). Известной популярностью пользуются балльные безмашинные методы создания табличных дифференциально-диагностических алгоритмов. Среди них широко применяется неоднородная последовательная процедура Вальда. Формализованные таблицы отличаются наглядностью и простотой, так как все признаки сходных заболеваний распределяются по весовому вкладу в соответствии с коэффициентами достоверности и информативности. Математико-статистические алгоритмы более сложны, так как с помощью ЭВМ осуществляется анализ качественных и количественных показателей с построением уравнений линейной дискриминантной функции. Логические дифференциально-диагностические алгоритмы оказывают существенную помощь в учебном процессе. дифференциальная диагностика Туберкулеза и неспецифической пневмонии Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике пневмонии с различными формами инфильтративного туберкулеза легких и казеозной пневмонией. Редко возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики туберкулеза и очаговой пневмонии. Как известно, очаги при туберкулезе небольших размеров (2–10 мм в диаметре), полиморфные. При так называемой «очаговой» пневмонии фокусы воспаления всегда больше 10 мм в диаметре, патоморфологически определяется периваскулярная и перибронхиальная инфильтрация, занимающая не более одного сегмента, которую необходимо дифференцировать прежде всего с ограниченным инфильтративным туберкулезом. В туберкулезных отделениях госпиталей из ошибочных диагнозов наиболее часто (в 70% и более) встречается «пневмония». На первом этапе обследования после рентгенологического выявления инфильтративных изменений легких ошибочный диагноз ставится почти в 60% случаев. Трудности дифференциальной диагностики этих заболеваний обусловлены следующими причинами: – сходством клинической картины (нередко пневмонии протекают с мало выраженной симптоматикой, а в ряде случаев инфильтративный туберкулез легких характеризуется острым началом); – верхнедолевой локализацией пневмоний (примерно в 10–15% случаев); – отсутствием МБТ в анализах мокроты у части больных туберкулезом (примерно у 25% больных инфильтративным туберкулезом МБТ не обнаруживаются); – возникновением пневмоний в зоне кистозных изменений, симулирующих деструкцию легочной ткани, что более характерно для облаковидного туберкулезного инфильтрата; – атипичной локализацией туберкулезных изменений в легких (в 3-м сегменте, средней доле, язычковых сегментах и базальных сегментах нижней доли. Частота диагностических ошибок у больных туберкулезом легких нижнедолевой локализации достигает 50–85%). Общеизвестно, что острые пневмонии нередко принимают затяжное течение (в 35% случаев и более). Это создает дополнительные трудности в дифференциальной диагностике их с туберкулезом и приводит к диагностическим ошибкам. Пневмонии на фоне остаточных туберкулезных изменений характеризуются замедленной инволюцией – до 6–8 недель и более. Такие метатуберкулезные пневмонии довольно трудно отдифференцировать от рецидива туберкулеза, особенно при локализации их в первом и втором легочных сегментах. Проводя дифференциальную диагностику инфильтративной формы туберкулеза легких с пневмониями, необходимо, прежде всего учитывать, что для пневмонии характерно более острое начало, сильнее выражены симптомы интоксикации, чаще имеют место озноб, насморк и симптомы трахеобронхита. Вначале больного беспокоит сухой кашель, а потом – с мокротой. Общее состояние больных пневмонией более тяжелое, чем больных туберкулезом. Изменения в крови выявляются при обоих заболеваниях, однако высокий лейкоцитоз (свыше 15х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более характерен для пневмонии. В рентгенологическом отображении при пневмонии участок затенения неправильной формы, с расплывчатыми контурами, нередко (около 20%) с деструкцией в верхнем полюсе затенения (рис. 23). При туберкулезе деструкция определяется обычно в центре инфильтрата, тень которого неравномерна, с наличием очагов вокруг и в других отделах легкого. Для дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза с неспецифической пневмонией большое значение имеют данные томографии, как обычной, так и компьютерной. Послойное рентгенологическое исследование помогает выявить негомогенность тени, наличие деструктивных изменений и очаговых теней вокруг инфильтративного фокуса, что характерно для туберкулезного инфильтрата. Однако выявление множественных полостей распада на ограниченном участке затенения более характерно для деструктивного пневмонита (рис. 24), а не для туберкулеза. В алгоритме дифференциальной диагностики туберкулеза и пневмоний необходимо учитывать, что в количественном отношении верхнедолевых пневмоний в несколько раз больше, чем верхнедолевого инфильтративного туберкулеза. Это очевидно при анализе соотношения заболеваемости пневмониями и инфильтративными формами туберкулеза легких. В то же время, верхнедолевые инфильтративные процессы, особенно поражающие 1-й, 2-й и 6-й сегменты, необходимо дифференцировать прежде всего с инфильтративным туберкулезом, так как туберкулез чаще поражает верхние отделы легких. Особенно трудна дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза типа облаковидного инфильтрата с деструктивными пневмонитами. Рентгенологическая картина в легких при этих заболеваниях весьма схожая: множество участков инфильтрации с деструкцией легочной ткани. Но следует иметь в виду, что пневмонии протекают более остро, с ознобом, одышкой, кашлем с выделением гнойной мокроты. Чаще отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз и высокая СОЭ. Туберкулезные поражения клинически чаще протекают более торпидно, с менее выраженной температурной реакцией, но с большей потливостью. Характерным рентгенологическим признаком туберкулеза является наличие очагов бронхогенного обсеменения вокруг полости распада, а также в нижних отделах противоположного легкого или на стороне поражения. Существенное дифференциально-диагностическое значение имеет проведение неспецифической антибактериальной терапии (ex juvantibus). Стабильность рентгенологической картины будет свидетельствовать в пользу туберкулеза, а быстрое рассасывание – в пользу пневмонии (рис. 25, 26, 27, 28). Но главным ранним аргументом в подтверждение или исключение туберкулезного характера процесса становятся результаты многократных поисков МБТ в мокроте и промывных водах бронхов, особенно при фибробронхоскопическом исследовании. Дифференциальная диагностика казеозной и крупозной пневмоний всегда затруднительна. В стационарах общего профиля из ошибочных диагнозов при туберкулезе около 80% приходится на казеозную пневмонию. В настоящее время в связи с резким повышением заболеваемости изменилась структура впервые выявленного туберкулеза. Как и много лет назад, вновь регистрируются острые тяжелые формы. Особое место в структуре туберкулеза стали занимать казеозные пневмонии (лобулярные и лобарные). Дифференциальная диагностика лобулярной казеозной пневмонии не встречает больших трудностей, так как она чаще является осложнением прогрессирующих форм туберкулеза (инфильтративного, подострого гематогенно-диссеминированого, фиброзно-кавернозного) и легочного кровотечения. Зачастую трудна ранняя диагностика лобарной казеозной пневмонии, развившейся в качестве самостоятельной формы туберкулеза в первичном или вторичном периодах инфекции. Казеозная лобарная пневмония по остроте течения, тяжести состояния больного, резкой слабости, одышке, цианозу, показателям крови, острофазовым реакциям, а также характеру затенения в легких на обычных рентгенограммах очень схожа с крупозной пневмонией. Поэтому такие больные чаще госпитализируются в пульмонологические отделения с диагнозом крупозной или абсцедирующей пневмонии. В течение первых 10–14 дней казеозная пневмония, возникшая у здорового до этого пациента, даже опытными врачами распознается (диагностируется) как крупозная пневмония. Дело в том, что в начале заболевания нередко в мокроте простым методом с окраской по Цилю–Нельсену МБТ не выявляются. На обычных рентгенограммах при этих заболеваниях определяется однородное интенсивное затенение, чаще занимающее всю долю, одно или оба легких (рис. 26). Трудности диагностики усугубляются и тем, что у больных казеозной пневмонией кожные реакции на туберкулин снижаются вплоть до отрицательных (анергия – резкое снижение иммунитета и иммунных реакций, вызванное туберкулезной интоксикацией). Проводя дифференциальную диагностику, необходимо помнить, что при казеозной пневмонии (из-за выраженного экссудативно-некротического компонента воспаления) в легких выслушивается множество разнокалиберных влажных хрипов, а для крупозной пневмонии патогномонична крепитация (crepitatio index et crepitatio redux). Это обусловлено особенностями воспалительного процесса, характерного для крупозной пневмонии. Со времен Лаэннека различают 4 патоморфологические стадии течения крупозной пневмонии: прилива, красного и серого опеченения, разрешения. Часто крупозная пневмония осложняется сухим или выпотным плевритом. Трудна и дифференциальная диагностика крупозной пневмонии с инфильтративным туберкулезом типа лобита и перисциссурита. Чаще всего они поражают верхнюю долю правого легкого. Клинически лобиты и перисциссуриты характеризуются острым или подострым течением, выраженными симптомами интоксикации и высокой лихорадкой. Больные жалуются на повышенную потливость, кашель с выделением мокроты, иногда с примесью крови. При лобите, как и при крупозной долевой пневмонии, определяется выраженное притупление перкуторного тона. Однако аускультативно при туберкулезе на фоне везико-бронхиального дыхания выслушиваются мелко– и среднепузырчатые хрипы, а при крупозной пневмонии выслушивается только крепитация. При перисциссурите можно определить притупление на уровне междолевой щели. Как при лобите (или перисциссурите), так и при крупозной пневмонии отмечаются выраженные сдвиги в лейкограмме: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов (до 20–25%), лимфоцитопения (10–15%), значительное увеличение СОЭ (до 40–50 мм/час). Рентгенологически в отдельных случаях лобит, как и долевая крупозная пневмония, представляется в виде сплошного затенения. Но чаще при туберкулезе тень негомогенная, с массивными фокусами уплотнения и участками деструкции легочной ткани. Для туберкулезного лобита свойственно распространение процесса за пределы междолевой щели с наличием очагово–инфильтративных изменений в окружающей легочной ткани или очагов отсева в другом легком, что все не характерно для крупозной пневмонии. Но решающими аргументами в дифференциальной диагностике являются массивное бактериовыделение и специфическое поражение бронхов. В ряде случаев крупозная пневмония развивается в пределах одного сегмента, обычно на участке, примыкающем к междолевой щели. Это так называемые перисциссуриты (рис. 27), и их трудно на начальном этапе заболевания дифференцировать с туберкулезным перисциссуритом (краевым инфильтратом). Тень при туберкулезном перисциссурите имеет форму треугольника, вершина которого обращена к корню легкого, а основание – кнаружи, верхняя граница расплывчата, нижняя соответствует границе междолевой плевры. Наряду с учетом особенностей начала и клинических проявлений, для туберкулезного перисциссурита характерны: наличие полостей распада при послойном исследовании, стойкость рентгенологических изменений в легких и выявление МБТ у большинства больных. Рентгенологически острая пневмония может проявляться в виде округлого образования (рис. 28). Такие пневмонии трудно дифференцировать с округлым инфильтратом и туберкулемой. В пользу туберкулеза будут свидетельствовать выраженная чувствительность к туберкулину, положительные серологические реакции на наличие противотуберкулезных антител и клеточные реакции иммунитета. Кроме клинико-лабораторных данных важно учесть ряд рентгенологических признаков, характерных для туберкулезного инфильтрата: наличие деструкции в центре фокуса затенения, расположение его в верхних и дорзальных отделах легких (1-й, 2-й и 6-й сегменты), наличие очагов в окружающей легочной ткани. «Шаровидные» пневмонии чаще локализуются в третьем и нижне-передних сегментах, кроме того, округлая форма «шаровидной» пневмонии видна обычно только в одной проекции, чаще в прямой (рис. 29). Не меньшие трудности вызывает дифференциальная диагностика округлых туберкулезных инфильтратов с инфарктом легкого, имеющим на рентгенограмме округлую или овальную форму (рис. 30). Такие инфаркты возникают в тех случаях, когда в результате инфицирования в процесс вовлекается ветвь бронхиальной легочной артерии. Факторами, способствующими возникновению инфаркта, являются застой в малом круге кровообращения и повышенное венозное давление. Поэтому при диагностике необходимо учесть анамнестические указания на перенесенный эндокардит, инфаркт миокарда, наличие гипертонии и сердечной недостаточности. Для инфаркта легкого весьма характерна следующая клиническая симптоматика: резкая боль в грудной клетке, кашель с выделением ржавой мокроты. Рентгенологически легких чаще обнаруживаются в нижних и средних отделах легких без очаговых теней вокруг них и сопровождаются расширением границ сердца. Возникновение некоторых острых воспалительных изменений в легких связано с аллергией. Чаще всего они проявляются в виде эозинофильного инфильтрата, рентгенологически напоминающего облаковидный туберкулезный инфильтрат. Эозинофильные пневмонии чаще протекают бессимптомно и являются случайной рентгенологической находкой, что, естественно, заставляет думать, прежде всего о туберкулезе. Рентгенологически, в отличие от туберкулезных инфильтратов, нет очагов отсева вокруг, а инфильтрация слабой интенсивности. В анализах крови выявляется выраженная эозинофилия – до 30–50% и более. Главным отличительным признаком эозинофильных инфильтратов является быстрота исчезновения (через 4–7 дней), поэтому Леффлер, впервые описавший это заболевание в 1932 г., назвал его летучим инфильтратом с эозинофилией. дифференциальная диагностика Туберкулеза и рака легких Дифференциальная диагностика туберкулеза и рака легких является сложной проблемой. Это обусловлено частым сходством клинико-рентгенологических проявлений данных заболеваний, постоянным ростом числа больных раком, а также резким повышением заболеваемости туберкулезом. На первом этапе после рентгенологического выявления округлых и облаковидных теней в легких неправильный диагноз ставится более чем в половине случаев. Чаще всего приходится дифференцировать округлый инфильтрат и туберкулему с периферическим раком шаровидной формы и доброкачественными опухолями, а облаковидный инфильтрат типа лобита – с пневмониеподобной формой рака. Кроме того, иногда проводят дифференциальную диагностику между очаговым (мягкоочаговым) туберкулезом легких и начальной формой периферического рака при раннем его выявлении. Опухолевидную форму туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов необходимо дифференцировать с центральным раком легкого, лимфогранулематозом, саркоидозом 1-й стадии и другими процессами. За диссеминированные формы туберкулеза нередко принимают метастатический карциноз и бронхиолоальвеолярный рак (см. раздел «Дифференциальная диагностика туберкулеза и неспецифических диссеминаций легких»). Верификация диагноза рака легких у подавляющего числа больных затягивается до 4–12 месяцев. Самой частой причиной несвоевременной диагностики центрального рака бывает ошибочная постановка диагноза пневмонии. На начальном этапе развития этих заболеваний иногда отсутствуют или весьма нечетко выражены клинические симптомы. Поэтому для правильной диагностики необходим тщательный анализ, прежде всего, анамнестических данных с учетом малейших особенностей и деталей. При туберкулезе иногда удается выявить наличие специфических внелегочных поражений, длительный субфебрилитет, в прошлом – контакт с больными туберкулезом. В анамнезе у больных раком легких – боли в грудной клетке, нередко затяжные пневмонии, частые бронхиты, наличие мокроты иногда с прожилками крови. Ретроспективный анализ рентгенологических данных показывает, что при диагностике центрального рака легких необходимо учитывать признаки бронхостеноза: гиповентиляцию, ателектаз и рецидивирующую пневмонию. При подозрении на рак легкого необходимо проводить тщательное исследование мокроты на атипичные клетки. При диагностике периферического рака следует учитывать, что на начальных стадиях он может выявляться в виде очагов на ограниченном пространстве легочных полей или небольшого малоинтенсивного затенения без четких границ (рис. 31а). Благодаря совершенствованию рентгенологической техники, появлению цифровых флюорографов, компьютерной томографии и магнитно-ядерной аппаратуры стали чаще выявляться минимальные изменения в легких, в том числе и раковые. Почти всем больным с периферическим раком легких очагового характера после рентгенологического выявления вначале ставится диагноз очагового туберкулеза. Основная причина ошибочного диагноза имеет объективные причины и заключается в сходстве ранних рентгенологических признаков заболеваний. Для уточнения этиологии этих изменений следует делать послойные снимки в виде зонограмм, которые позволяют более точно определить структуру очагов и характер легочного рисунка вокруг них. По нашим и литературным данным, очаги при туберкулезе – малой интенсивности, различной величины и формы, располагаются отдельно друг от друга, а при раке очаги и тяжи чаще взаимосвязаны, более плотные, с четкими контурами, тесно прилегают друг к другу на ограниченном участке легкого. Локализация очаговых изменений в передних и нижних сегментах легких чаще встречается при раке легкого. После исключения диагноза туберкулеза больные с подобными, хотя и минимальными, изменениями, присущими периферическому раку легких, должны подвергаться хирургическому лечению. При раннем выявлении периферического рака на томограмме (рис. 31б) он может быть и в виде плотного небольших размеров (1,5–2 см) образования с нечеткими лучистыми контурами. По нашему мнению, весьма характерно для периферического рака наличие на рентгенограмме линейной тени, проходящей через все округлое образование от корня легкого к плевре. Для периферического рака также характерно быстрое увеличение шаровидной тени (за 6 месяцев она увеличивается в 2 раза и более). Структура раннего узла обычно однородна, с отсутствием очагов отсева вокруг, в отличие от округлого инфильтрата и туберкулемы. При неправильном инфильтрирующем росте и распаде раковый узел становится неоднородным и принимает неправильную форму. При росте опухоли образуется «дорожка» к корню, из-за распространения процесса по лимфатическим путям в лимфатические узлы корня, тень которого увеличивается и приобретает опухолевидный характер. Округлый инфильтрат и туберкулема определяются чаще в верхнезадних сегментах (1-м, 2-м и 6-м), а локализация в 3-м сегменте бывает редко. Но периферический рак может поражать 3-й и 2-й сегменты легкого. Иногда за инфильтративный туберкулез принимают рак Панкоста (H.K. Pancoast) – периферический рак в области верхушки легкого (рис. 32), так как на начальном этапе он может протекать бессимптомно или с небольшими болями над лопаткой, как и при туберкулезе. Однако рак Панкоста имеет тенденцию к прорастанию окружающей легочной ткани и приводит к плекситу и болевому синдрому, что позволяет усомниться в туберкулезной этиологии затенения. Рентгенологически на фоне типичного затенения в области верхушки легкого с дугообразной нижней границей обнаруживают разрушение ребра, и диагноз рака не вызывает сомнений (рис. 33). Особенно трудна на ранних этапах дифференциальная диагностика между туберкулезным инфильтратом с большой полостью распада и распадающимся раком или кавернозной формой рака легких. Нередко такие раковые больные направляются в туберкулезные стационары с диагнозом туберкулеза легких. Стойкое отсутствие МБТ при многократных исследованиях мокроты заставляет усомниться в туберкулезном характере полостного образования. Только тщательный анализ всех клинических, лабораторных и рентгенологических данных позволяет установить диагноз полостной формы рака легких. Наиболее информативными признаками в пользу полостной формы рака легких являются следующие: – быстрое нарастание слабости и одышки на фоне лечения; – на рентгенотомограммах раковая полость имеет бугристый или волнистый наружный контур, толщина стенок неравномерная и наиболее выражена в нижней части; – в окружающей легочной ткани отсутствуют очаги отсева; имеется груботяжистая дорожка к корню легкого (рис. 34); – бронхоскопически могут быть обнаружены признаки опухолевого процесса; – высокие показатели фибриногена сыворотки крови. Чаще всего допускаются ошибки при выявлении пневмониеподобной формы рака легких. Обычно ставится диагноз пневмонии или туберкулеза. Такая форма рака может поражать не только 1–2-й сегменты, но и всю долю легкого и не иметь характерных клинических проявлений. В начале заболевания может беспокоить кашель с небольшим количеством мокроты, затем с обильным выделением мокроты, одышка, слабость и повышение температуры тела. Решающее значение имеет рентгенотомографическое исследование. При пневмониеподобной форме рака на обзорной рентгенограмме и на томограммах затенение имеет гомогенную структуру (рис. 35), а при туберкулезном лобите на томограммах отчетливо видны участки деструкции легочной ткани, затенение негомогенное, с очагами в окружающей легочной ткани или в другом легком. Дифференциальная диагностика туберкулеза и рака легких сложна и потому, что до настоящего времени не решены многие вопросы патогенетической взаимосвязи, частоты сочетаний, ранней диагностики рака у больных туберкулезом, лечения этих заболеваний при их сочетании и др. Среди контингентов больных туберкулезом сочетание туберкулеза и рака легких составляет от 2 до 4% (рис. 36). По данным литературы, сочетание туберкулеза и рака легких чаще выявляется у мужчин старше 50 лет. Почти в 80% случаев заболевание туберкулезом предшествует (за 5–20 лет) развитию рака легкого, чаще рак развивается при утратившем активность туберкулезе, при хронических его формах, у лиц, наблюдающихся в III и VII группах диспансерного учета. Своевременная диагностика развития опухоли в легком при наличии в нем туберкулезных изменений крайне затруднена, так как у каждого четвертого больного рак бессимптомно присоединяется к туберкулезу. Наиболее частыми признаками рака в таких случаях являются слабость, сухой кашель или с выделением мокроты, иногда кровохарканье, боли в грудной клетке, одышка. Эти симптомы вначале возникают и у больных туберкулезом, но в дальнейшем они приобретают некоторые характерные особенности: кашель и боли в грудной клетке принимают мучительный характер, постепенно нарастают слабость и одышка, выраженность которых не соответствует относительно небольшому затенению в легких. По данным кафедры, при сочетании туберкулеза и рака легких туберкулиновая проба в половине случаев отрицательная. Характерны и такие показатели, как увеличенная СОЭ (свыше 50 мм/ч), лейкоцитоз (более 15х109/л), высокие показатели фибриногена. При бронхоскопическом исследовании более чем у половины больных обнаруживаются прямые и косвенные признаки бластоматозного процесса. На ранних этапах развития рака легкого диагностические возможности рентгенологических методов ограничены, поэтому необходимо в короткие сроки выполнить диагностическую биопсию легкого. Наиболее информативными методами диагностики периферического рака являются трансторакальная игловая аспирационная биопсия, а при центральном раке – фибробронхоскопия с биопсией щипцами (в 80% случаев). При подозрении на рак легкого биопсию рекомендуется выполнять (при технических возможностях) не позднее второй недели от момента выявления заболевания. дифференциальная диагностика Туберкулеза и неспецифических диссеминаций легких При дифференциальной диагностике диссеминированных форм туберкулеза нередко возникают большие трудности, так как известно более 150 легочных диссеминаций, имеющих различную этиологию при весьма сходной клинико-рентгенологической картине. Поэтому диагностические ошибки в этой ситуации встречаются в 75-80 % случаев. Больные с диссеминированными процессами в легких почти в 70 % случаев направляются в противотуберкулезные учреждения с диагнозом «туберкулез». По данным нашей кафедры, у больных туберкулезом легких молодого возраста также довольно часто (в 40 % случаев) допускаются ошибки в правильной трактовке этиологии легочных диссеминаций. Термин «легочная диссеминация» применяется при распространенном поражении легких очагового, интерстициального или смешанного характера. Субстратом очаговых теней могут быть очаги воспаления, мелкие ателектазы, разрастания опухолевых клеток, кровоизлияния, инородные тела, фиброзная очаговость и т.д. Интерстициальная диссеминация характеризуется изменением легочного рисунка в виде его усиления и избыточности и отражает патологию артериальных, венозных и лимфатических сосудов, а также межуточной легочной ткани. В зарубежной литературе вместо термина «диссеминации легких» используется понятие «интерстициальные заболевания легких», но такое определение не отражает патоморфологии всех диссеминированных процессов. По данным нашей кафедры, в структуре всех нозологических форм больные с диссеминированными процессами в легких составляют около 10 %. Подавляющее большинство из них (90 %) - это больные с различными формами диссеминированного туберкулеза легких. Из неспецифических диссеминаций чаще встречается карциноматоз (около 3 %) и саркоидоз (около 2 %). Согласно литературным данным, в настоящее время чаще всего приходится дифференцировать диссеминированный туберкулез с саркоидозом легких, профессиональными заболеваниями легких, карциноматозом, «застойными легкими», неспецифическим диффузным пневмосклерозом и фиброзирующим альвеолитом (синдром Хамман-Рича). При многочисленности заболеваний, проявляющихся легочной диссеминацией, проводить дифференциальную диагностику диссеминированного туберкулеза отдельно с каждой нозологической формой практически невозможно. Необходимо проведение дифференциальной диагностики, позволяющей быстро исключить целые группы заболеваний, сузить дифференциально-диагностический ряд и выйти на наиболее вероятную этиологическую группу процессов. Следует учитывать, что 87 % легочных диссеминаций приходится на 6 основных этиологических групп: туберкулез, неспецифические воспаления, карциноматоз, саркоидоз, пневмокониозы, легочные поражения при коллагенозах. Двусторонние диссеминации бывают равномерные, симметричные и неравномерные, несимметричные. Равномерный и симметричный характер диссеминаций характерен для острого гематогенно-диссеминированного туберкулеза, 2 стадии пневмокониоза и саркоидоза, карциноматоза. Неравномерные диссеминации чаще наблюдаются при хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе, коллагенозах, гемосидерозе, ретикулезе, грибковых поражениях легких, кардиогенном и токсическом отеке легких, артериальном и венозном застое в легких. Необходимо определить наиболее вероятный патоморфологический характер диссеминации. Милиарная и мелкоочаговая диссеминация чаще наблюдаются при милиарном туберкулезе, силикозе, силикотуберкулезе, первичном (гематогенном) карцинозе, саркоидозе 2 стадии, гистиоцитозе Х. При крупноочаговой диссеминации необходимо проводить дифференциальную диагностику с подострым и хроническим гематогенно-диссеминированным туберкулезом, метастатическим карциноматозом и саркоидозом. Синдром интерстициальной диссеминации чаще всего встречается при саркоидозе 2-3 стадии, хроническом неспецифическом бронхите, застое в малом круге кровообращения, системной красной волчанке, раковом лимфангите. Смешанная очагово-интерстициальная диссеминация чаще встречается при туберкулезе, силикотуберкулезе, саркоидозе и редких заболеваниях легких. В алгоритме дифференциальной диагностики диссеминаций большое значение может иметь оценка начальных симптомов. Так, выраженная слабость и одышка, особенно постоянно прогрессирующие, характерны для метастазов рака, токсического или кардиогенного отека легких, диффузного пневмосклероза, саркоидоза 3 стадии. Но клиническая практика показывает, что даже при тщательном учете всех особенностей возникновения и течения заболевания, лабораторных, биохимических, иммунологических и рентгенологических данных (в том числе, обычной и компьютерной томографии) не всегда удается установить этиологию диссеминации и приходится прибегать к биопсии легкого. В настоящее время рекомендуется проводить видеоторакоскопическую резекционную биопсию легкого, которая позволяет верифицировать диагноз в подавляющем большинстве случаев. Только при невозможности ее выполнения необходимо выполнять диагностическую торакотомию. При неясном диагнозе проводить биопсию легкого нужно в кратчайшие сроки. При лимфогранулематозе, лимфосаркоме, прогрессирующем легочном фиброзе, ксантоматозе, гистоплазмозе Х и некоторых других диссеминациях диагноз может быть установлен только по результатам биопсии. Весьма трудна дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулеза с диссеминациями раковой природы на начальном этапе их выявления. Большинство карцином и сарком могут метастазировать в легкие. При метастатическом карцинозе первичная опухоль чаще локализуется в грудной, щитовидной железе, желудке, печени, почках, надпочечниках или яичниках. Примерно в 6 % случаев наблюдается метастазирование рака бронхов (бронхокарциномы) в легкие (первичный карциноз). Раковые диссеминации в легких могут возникать лимфогенным и гематогенным путем. Рентгенологическая картина очаговой диссеминации может напоминать таковую при гематогенно-диссеминированных формах туберкулеза легких. Однако ряд особенностей позволяет дифференцировать эти заболевания. Прежде всего, состояние больных карциноматозом в отличие от больных туберкулезом ухудшается быстрее. Доминирующими симптомами карциноматоза являются одышка и сухой мучительный кашель, в анализе крови определяется очень высокая СОЭ (до 50 мм/час и более). Рентгенологически при метастатическом карциноматозе очаги однотипные, с четкими контурами, крупные и локализуются главным образом в нижних и средних отделах легочных полей. Размеры очагов в нижних отделах крупнее, чем в средних и верхних отделах, а при туберкулезе наоборот. При первичном карциноматозе густая узелковая диссеминация почти одинакова во всех отделах легких, небольших размеров (3-5 мм) и весьма схожа с туберкулезной. Только выявление рака периферического бронха при бронхоскопическом исследовании в сочетании с биопсией позволяют своевременно определить правильный диагноз (рис. 37,38, 39). Часто у больных с метастатическим раком легких видимые на рентгенограмме изменения в легких появляются спустя 2-3 месяца после возникновения сухого кашля, одышки и болей в грудной клетке. Это весьма важно учитывать при проведении дифференциальной диагностики такой “запоздалой” диссеминации с туберкулезом. Известно, что только при остром милиарном туберкулезе клиническая картина заболевания предшествует рентгенологическим изменениям, а видимые изменения могут появиться на 2 - 4 неделе заболевания, но не позже. Обнаружение диффузной диссеминации в легких через 2-3 и более месяцев от момента появления клинической симптоматики (слабость, одышка, кашель) позволяет исключить туберкулезную этиологию заболевания и заподозрить карциноматоз легких. Особенно трудна дифференциальная диагностика мелкоочагового гематогенно-диссеминированного туберкулеза с диффузной формой бронхиолоальвеолярного рака легких, который может протекать не только злокачественно, но и доброкачественно. Это заболевание имеет и другие названия: аденоматоз легких, альвеолярный рак легких, аденоматозный рак легких, мультицентрический альвеолярный карциноматоз, альвеолярно-клеточный рак и др. Эта своеобразная опухоль встречается в 100 раз реже, чем обычный бронхогенный рак легких. Развивается из альвеолярно-бронхиолярного эпителия и эпителия слизистых желез бронхов. Диссеминация в легких может быть весьма схожей не только с туберкулезом, но и с карциноматозом легких, саркоидозом легких, фиброзирующим альвеолитом и др. Подозрение на такую форму рака должно возникать при следующих признаках: усиливающаяся одышка, кашель с выделением большого количества слизистой и пенистой мокроты, отсутствие увеличения лимфатических узлов в средостении и прогрессирование болезни на фоне лечения. Диагноз может быть верифицирован при выявлении атипических клеток в мокроте или в биопсийном материале легких (рис.40). дифференциальная диагностика Туберкулеза и саркоидоза органов дыхания Основными задачами при диагностике саркоидоза являются выделение характерного клинико-рентгенологического симптомокомплекса, гисто- или цитологическая верификация диагноза и определение активности процесса. Тщательный анализ сочетания клинических проявлений и характерного рентгенологического симптомокомплекса позволяет диагностировать саркоидоз органов дыхания у 40–50% больных с типичными его чертами, не прибегая к инвазивным методам исследования. Признавая достоинства рентгенологического метода, необходимо следовать основному принципу: рентгенологический метод, являющийся важнейшим в диагностике, остается только составной частью общеклинического обследования больного при проведении дифференциальной диагностики саркоидоза и других заболеваний органов дыхания. Каждая клинико-рентгенологическая форма саркоидоза имеет свой дифференциально-диагностический алгоритм. Так, саркоидоз ВГЛУ чаще всего приходится дифференцировать с туберкулезом ВГЛУ, медиастинальной формой лимфогранулематоза, различными видами лимфом, лимфомой Кастлемана (ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов), иерсиниозом, фелинозом. Саркоидоз легких и ВГЛУ требует дифференциации с гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких острого и подострого течения, карциноматозом, бронхоальвеолярным раком, легочно-медиастинальной формой лимфогранулематоза, гемосидерозом, лангергансоклеточным гистиоцитозом, кониозом, экзогенным аллергическим альвеолитом. Саркоидоз легких нередко трудно отличить от хронического гематогенно-диссеминированного, инфильтративного туберкулеза легких, диффузных поражений легких различной природы: идиопатического фиброзирующего альвеолита (болезни Хаммена - Рича), экзогенного аллергического альвеолита, поражения легких при коллагенозах, васкулитах и от других заболеваний. I. Отличия саркоидоза и туберкулеза ВГЛУ. 1. Саркоидозом чаще болеют женщины. Эта болезнь обычно встречается в возрасте 20-40 лет, когда по рентгенологическим данным можно предполагать первичное поражение туберкулезом. Однако у взрослых позднее первичное поражение туберкулезом в этом возрасте почти всегда сопровождается односторонним поражением ВГЛУ без значительного их увеличения (рис. 41). 2. При саркоидозе ВГЛУ, в отличие от туберкулеза, рентгенологически обычно обнаруживают двустороннее опухолевидное увеличение лимфатических узлов обоих корней легких и средостения. Корни легких не только расширены, но и удлинены. В большинстве случаев поражение лимфатических узлов правого корня более значительное, чем левого. Характерной является картина полициклических контуров корней, четко отграниченных от легочных полей. Часто отмечают увеличение паратрахеальных лимфатических узлов, что обусловливает расширение тени средостения с наличием дугообразного контура. 3. В пользу саркоидоза свидетельствуют: несоответствие между хорошим самочувствием и множественными выраженными изменениями ВГЛУ, более частое острое начало с симптомами интоксикации, лихорадкой, артралгиями, припуханием суставов, узловатой эритемой или острое начало с лихорадкой, поражением слюнных желез, глаз (увеит, иридоциклит), черепно-мозговых нервов (чаще лицевого нерва); более частое увеличение периферических лимфатических узлов, которые никогда не нагнаиваются; частые лейкопения, эозинофилия, увеличенное содержание кальция в крови. 4. Важным признаком саркоидоза является отрицательная общая и местная чувствительность к туберкулину в подавляющем большинстве случаев. Такая реакция отмечается не только на две, но и большее количество туберкулиновых единиц (20-50-100 ТЕ). Реакция Квейма - Никерсона на внутрикожное введение саркоидозной ткани при туберкулезе отрицательна в 70-75 % случаев. 5. При гистологическом исследовании биопсированных лимфатических узлов и другого материала у больных саркоидозом обнаруживают гранулемы очень похожие на туберкулезные (эпителиоидные, гигантские многоядерные клетки Пирогова - Лангханса), но которые никогда не содержат казеозного некроза и МБТ. Для саркоидоза характерно равномерное распределение в ткани (особенно в лимфатических узлах) примерно одинаковой величины гранулем без тенденции к слиянию. Саркоидная гранулема имеет еще целый ряд цито- и гистологических особенностей, отличающих ее от туберкулезной: выраженная тенденция к гиалинизации, эпителиоидные клетки более крупных размеров, лучше дифференцированы, рыхло и мозаично расположены. Цитоплазма, как правило, слегка эозинофильна, границы клеток чаще обозначены неотчетливо. Клетки имеют повышенную метаболическую активность. Важно, что при гистологическом исследовании материала от больного туберкулезом в ряде случаев не обнаруживают казеозный некроз и МБТ. В этих случаях дифференциальный диагноз между туберкулезом и саркоидозом морфологически установить невозможно. Морфологическая картина при саркоидозе не специфична для этой болезни, так как может наблюдаться при других заболеваниях (экзогенном аллергическом альвеолите, бериллиозе и др.), при саркоидоподобных реакциях в области лимфооттока от опухолей. Следовательно, морфолог может лишь подтвердить диагноз “саркоидоз” или считать его более или менее вероятным. 6. Чаще всего при прогрессирующем саркоидозе противотуберкулезные препараты не оказывают влияния на динамику процесса, а в результате применения специального лечения (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, делагил, витамин Е и др.) отмечается положительный эффект. II. Отличия саркоидоза легких и ВГЛУ (II стадия) и саркоидоза легких (III стадия) от диссеминированного и инфильтративного туберкулеза легких. 1. Такие дифференциальные признаки, как возрастная и половая характеристики поражаемости, клиническая картина, частота увеличения периферических лимфатических узлов, показатели крови, туберкулиновая чувствительность, данные гистологических исследований, динамика на фоне противотуберкулезного лечения, принципиально не отличаются от таковых при саркоидозе и туберкулезе ВГЛУ. Рентгенологическая картина органов грудной полости при саркоидозе легких и ВГЛУ (II стадии) и саркоидозе легких (III стадии) может быть похожей, чаще всего, на диссеминированный (острый, подострый, хронический гематогенно-диссеминированный) или инфильтративный туберкулез легких. 2. При рентгенологическом исследовании органов дыхания у больных саркоидозом выявляют увеличенные и удлиненные корни легких, ясно выступающий полициклический характер их контуров. При томографии обнаруживают незначительное увеличение ВГЛУ с обеих сторон (чаще при саркоидозе легких и ВГЛУ, реже при саркоидозе легких). При различных формах туберкулеза для корней легких нехарактерны такие четкие полициклические контуры, тем более с обеих сторон, как и множественное поражение различных групп ВГЛУ. Для туберкулеза нехарактерны распространенные, выраженные и ранние изменения в виде сетчатых, ячеистых, петлистых, тяжистых деформаций легочного рисунка с характерным исходом в диффузный склероз и цирроз легких и плевры (рис. 42). 3. Отличия от диссеминированного туберкулеза легких. При рентгенологическом обследовании больных саркоидозом в легких обнаруживают милиарную или мелкоочаговую диссеминацию, которая, в отличие от туберкулеза, располагается чаще в средне-нижних отделах легких, а наиболее густо - в центральных, прикорневых зонах. Области верхушек и диафрагмальных отделов легочных полей обычно свободны от очаговых изменений. В некоторых случаях отмечается тотальная легочная диссеминация, но опять же с преобладанием густоты очагов в центральных, прикорневых зонах. Отсутствует характерное для хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких наличие полиморфных, крупных очагов, уменьшение числа и величины очагов в апико-каудальном направлении. При интерстициальном варианте саркоидоза легких (III стадии) определяются не характерные для туберкулеза мелкосетчатая ситовидная деформация легочного рисунка, тяжистые тени перибронхиально-периваскулярных и септальных уплотнений, раннее развитие диффузного плеврогенного склероза, интерстициальной и диффузной эмфиземы. У больных саркоидозом с такой рентгенологической картиной рано появляются симптомы нарушения гемодинамики и функции внешнего дыхания обструктивного и рестриктивного характера. 4. Отличия от инфильтративного туберкулеза легких. При пневмоническом варианте саркоидоза легких (III стадия) на фоне инфильтрации легочной ткани выявляют нехарактерные для туберкулеза участки гиповентиляционно-дистелектатических уплотнений различной протяженности, которые прилежат, как правило, к плевральным оболочкам междолевых, сегментарных и субсегментарных перегородок. При этом выраженная паренхиматозная и плевральная саркоидная инфильтрация перекрывает структуру не только легочного рисунка, но и теней диссеминации, довольно быстро трансформируется в плевропневмоцирроз (особенно в верхнеаксилярной и передней зонах) с перестройкой легочных структур эмфизематозно-дистрофического характера. Саркоидные каверны формируются чрезвычайно редко, практически не имеют признаков перикавитарного воспаления, горизонтального уровня жидкости (рис.43). 5. В пользу саркоидоза легких и ВГЛУ (II стадия) и саркоидоза легких (III стадия) свидетельствует наличие множественного кистовидного “туберкулезного” остита, обнаруживаемого рентгенологически в фалангах пальцев кистей и стоп. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭКССУДАТИВНЫХ ПЛЕВРИТОВ Общие положения. Экссудативный плеврит – это синдром, манифестирующий острое или хроническое поражение плевры при ряде заболеваний различной природы. Близко к экссудативному плевриту стоит гидроторакс (скопление в плевральной полости жидкости невоспалительного характера), имеющий с ним много схожих клинико-рентгенологических проявлений. В настоящее время насчитывается около 50 заболеваний, приводящих к скоплению жидкости в полости плевры. Большинство экссудативных плевритов не имеет специфических признаков, что делает этиологическую диагностику заболевания чрезвычайно сложной задачей. В то же время, необходимость проведения своевременного этиотропного лечения и принятия экспертного решения в отношении больных военнослужащих побуждает к применению диагностических методов, позволяющих устанавливать причину заболевания в наиболее короткие сроки. В практической работе задача несколько упрощается тем, что удельный вес различных заболеваний в структуре экссудативных плевритов не одинаков. По современным данным, у гражданского населения туберкулезные плевриты встречаются в 25-40% случаев, опухолевые – в 35-40%, приблизительно в 15% - плевриты, осложняющие неспецифическую пневмонию, системные заболевания соединительной ткани. В 6-7% случаев плеврит развивается как осложнение инфаркта миокарда. Другие причины (нагноительные заболевания брюшной полости, заболевания печени, почек, поджелудочной железы, системные заболевания крови и др.) являются редкими (до 2%). У пожилых людей наиболее частой причиной скопления жидкости в полости плевры является недостаточность кровообращения (“застойный” гидроторакс). Структура экссудативных плевритов у лиц молодого возраста имеет существенные отличия: туберкулезные - составляют 85%, осложняющие неспецифическую пневмонию – около 10%, 5% приходится на плевриты опухолевого и другого генеза. Таким образом, наиболее частыми причинами скопления жидкости в полости плевры являются туберкулез, рак, “застойный” гидроторакс и неспецифическая пневмония. Дифференциальная диагностика плевральных выпотов проводится в нескольких направлениях. Дифференцирование экссудата в плевральной полости от инфильтрации или ателектазирования легочной ткани проводится на основании хорошо известных физикальных и рентгенологических признаков, причем в сомнительных случаях большое значение имеет пробная пункция. Вопрос о том, имеет ли накопление плевральной жидкости воспалительную или невоспалительную природу, должен решаться, прежде всего, на основании клинических данных: исключения возможных причин транссудации (например, сердечной недостаточности), а также по наличию или отсутствию характерной для плеврита боли вначале заболевания и общей воспалительной реакции. Кроме того, большое диагностическое значение имеют упоминавшиеся выше лабораторные критерии исследования пунктата. Диагностика различных видов выпотов базируется на клинических и лабораторных особенностях последних (табл. 21). Дифференциально-диагностические критерии при выпотах Таблица 21
*Проба Ривальта считается положительной, если при опускании 1-2 капель пунктата в цилиндр с водой, подкисленной несколькими каплями ледяной уксусной кислоты, образуется мутный след. |