Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого

• Название: Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
• Анкор: Учебник
• Дата: 29.10.2019
• Размер: 2.83 Mb.
• Имя файла: Uchebnik_Ftiziopulmonologia_2008-1.doc
• Тип: Учебник; #92437
• страница: 23 из 41

К ингаляционным кортикостероидам относятся будесонид и флютиказон. Бронходилаторы длительного действия - формотерол, сальметерол. Комбинированные броходилятаторы: фенотерол + ипратропий, будесонид + формотерол, сальметерол + флютиказон.
III. Лечение обострения ХОБЛ

Как правило, в течение года больной переносит от одного до четырех и более обострений ХОБЛ. С клинической точки зрения все обострения следует рассматривать, как фактор прогрессирования ХОБЛ. Причины обострения в одной трети случаев неясны, но инфекция при этом играет важную роль.

К первичным причинам обострения ХОБЛ относятся трахеобронхиальные инфекции (чаще вирусной этиологии) и экспозиция аэрополлютантов.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии, пневмоторакс, пневмония, травма грудной клетки, ошибочное назначение седативных или наркотических лекарственных средств, β-адреноблокаторов, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца и др. вызывают состояния похожие по симптоматике с обострениями ХОБЛ.

Методы лечения обострения ХОБЛ

Для купирования развившегося обострения применяются бронхолитические препараты (β₂-агонисты, холинолитики, метилксантины), глюкокортикоиды, антибиотики, контролируемая оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких и т.д.
1. Бронхолитические средства

Одним из основных принципов лечения обострения ХОБЛ является интенсификация бронхолитической терапии. Усиление бронхолитической терапии достигается увеличением доз и модификацией способов доставки препаратов. Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии при обострении ХОБЛ. В настоящее время доказана эффективность β₂-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) и ИБ (атровент) у больных с обострениями ХОБЛ. Еще более выраженная бронхолитическая эффективность достигается при применении комбинированного бронхолитического препарата беродуала. Эти препараты следует считать препаратами первого ряда при терапии обострения заболевания.

В качестве бронхолитической терапии при обострении ХОБЛ тяжелого течения рекомендуется назначение небулизированных растворов b₂-агонистов короткого действия. При тяжелом обострении установлены преимущества ингаляций растворов лекарственных средств через небулайзер по сравнению с ингаляциями дозированных аэрозолей. Режим больших доз бронхолитиков способен принести существенный положительный эффект при острой дыхательной недостаточности.

При тяжелом течении ХОБЛ больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль АХП препаратов. ИБ назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с b₂-агонистами (раствор беродуала). Назначению любых других бронхолитиков (ксантины, бронхолитики для внутривенного введения) должно предшествовать применение максимальных доз этих препаратов, назначаемых через небулайзер или спейсер.

Преимуществами ингаляций через небулайзер являются:
- отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией;

- простота выполнения техника ингаляции для пожилых и тяжелых больных;

- возможность введения высокой дозы лекарственного вещества;

- возможность включения небулайзера в контур подачи кислорода или контур ИВЛ;

- отсутствие фреона и других пропелентов;

- удобство применения.
Ввиду многообразия побочных эффектов теофиллина(в т.ч. и серьезных) его применение должно проводиться с определенной осторожностью. В то же время при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном или безуспешном применения более эффективных бронхолитиков и глюкокортикоидов возможно назначение препаратов теофиллина. Применение теофиллина при обострениях ХОБЛ встречает возражения, так как в контролируемых исследованиях эффективность теофиллина у больных с обострением ХОБЛ оказалась недостаточно высокой, а в ряде случаев лечение сопровождалось такими явлениями как гипоксемия.
2. Глюкокортикостероидные препараты

При обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ₁ менее 50% от должных величин, глюкокортикостероиды назначаются параллельно с бронхолитической терапией. Терапия системными глюкокортикостероидами (внутрь или парентерально) способствует более быстрому увеличению ОФВ₁, уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации, а также снижению числа таких осложнений как смерть от любой причины, потребность в интубации, повторное проведение интенсивной терапии и др. Назначать ГКС нужно как можно раньше, еще при поступлении в приемное отделение. Пероральное или внутривенное введение глюкокортикоидов при обострениях ХОБЛ на госпитальном этапе осуществляется параллельно с бронхолитической терапией (по показаниям в комбинации с антибиотиками и оксигенотерапией). Точно рекомендуемая дозировка окончательно не определена, однако, с учетом серьезного риска развития нежелательных явлений при высокодозной стероидной терапии, приемлемым компромиссом между эффективностью и безопасностью следует признать прием 30–40 мг преднизолона на протяжении 10–14 дней. Дальнейшее продолжение лечения не приводит к повышению эффективности и одновременно повышает риск развития осложнений.