Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
|
Рентгенологические исследования. Главная роль в диагностике саркоидоза органов дыхания принадлежит рентгенологическому методу (в том числе, с помощью компьютерной томографии). Именно этот метод без инвазивных вмешательств может дать первую объективную информацию об изменениях на ранних этапах и способствовать своевременной диагностике саркоидоза, оценить динамику развития или обратной трансформации заболевания. Рентгенологический симптомокомплекс внутригрудной аденопатии при саркоидозе ВГЛУ (I стадия) характеризуется расширением тени средостения и корней легких за счет увеличения лимфатических узлов. Тени корней легких не только расширены, но и удлинены. Увеличение ВГЛУ обычно имеет двухсторонний характер, но иногда изменения могут быть односторонними (в 5-8 % случаев). Поражаются преимущественно прикорневые бронхопульмональные лимфатические узлы, нередко в процесс вовлекаются паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные и медиастинальные узлы. Увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов, как правило, больше медиастинальных. Для уточнения степени распространенности и выраженности изменений лимфатических узлов введена их количественная характеристика. Незначительное увеличение лимфатических узлов характеризуется гиперплазией 1-2 групп ВГЛУ от 5 до 20 мм в диаметре. Увеличение лимфатических узлов с достоверностью выявляется при томографии. Умеренное увеличение лимфатических узлов: увеличение 3-4 групп лимфатических узлов, при этом 1-2 группы имеют величину до 30 мм, другие группы могут быть увеличены в меньшей степени. Измененные лимфатические узлы определяются уже на обзорной рентгенограмме, при томографии уточняются размеры, характер и протяженность изменений. Значительное увеличение лимфатических узлов: увеличены не менее 4-х групп; две группы и более имеют размеры лимфатических узлов от 30 мм и более, изменения с достоверностью определяются на обзорной рентгенограмме. При инволютивных изменениях размеры и распространенность поражения могут изменять свои параметры и переходить из одной характеристики в другую. Нехарактерным является нарушение проходимости бронхов в результате увеличения лимфатических узлов. Возможно лишь незначительное сужение бронхиального просвета из-за отека слизистой оболочки бронха, прилежащего к соответствующим узлам. На томо- или зонограммах срединных слоев легких и средостения ВГЛУ представляются в виде крупных конгломератов, в которых довольно четко дифференцируются отдельные группы лимфатических узлов. Контуры их четкие, лимфатические узлы имеют округлую или овальную форму. Изменения больше выражены в передненаружной группе лимфатических узлов. В клинически активную фазу наряду с увеличением ВГЛУ в респираторных отделах легкого отмечается видоизменение и обогащение легочного рисунка, обусловленное инфильтрацией интерстициальных структур. Выявляется сетчатая и петлистая деформация легочного рисунка, а также короткие тяжистые тени септальных уплотнений. При этом все структуры “размытые”, теряют свою четкость и в субплевральных отделах перестают дифференцироваться, сливаясь с инфильтративно-уплотненной плеврой. В этих зонах нередко определяются одиночные, четко отграниченные тени гранулем диаметром до 0,5-0,7 см. Соответственно большей степени увеличения лимфатических узлов в легочной ткани могут возникать участки гиповентиляции, чаще в нижних отделах легких. Инволютивные изменения со стороны лимфатических узлов, как правило, замедленные. Часто в лимфатических узлах появляются кальцинаты, которые имеют следующие особенности: это множественные двусторонние монолитные, неправильной формы и большой оптической плотности включения, располагающиеся в виде скорлупок по наружному контуру лимфатического узла или в его центре. Они никогда не прилежат к стенке бронха, не создают картины “тутовой ягоды”, характерной для туберкулеза. Важно, что эти известковые отложения наблюдаются только после многолетнего течения болезни и являются конечной стадией процесса без опасности возникновения рецидива. Изменения со стороны корней легких характеризуются постепенно нарастающей фиброзной трансформацией, без выраженного нарушения их топографии. Деформация легочного рисунка сопровождается формированием тяжистых и тяжисто-петлистых теней. Развивающийся в зоне гиповентиляции тяжистый лентовидный фиброз, обусловливает передислокацию элементов бронхососудистых образований. Рентгенологический симптомокомплекс при саркоидозе легких и ВГЛУ (II стадия) складывается из наличия изменений во ВГЛУ и легочной диссеминации, преимущественно в средних и нижних отделах. Диссеминация характеризуется наличием в легочной ткани рассеянных очагово-подобных теней гранулем от милиарных до 0,7 см. Эти тени тяготеют к костальной, междолевой, межсегментарной плевре и более тесно располагаются в аксилярных зонах. Более крупные тени лежат в паренхиме легкого, в то время как мелкие тесно связаны с сосудами и образуют комплексные, гирляндообразные тени. Наряду с рентгенологическим симптомом диссеминации, отмечается различной степени снижение прозрачности легочной ткани - симптом “матового стекла”, больше выраженный в кортикальных отделах легкого. Сетчато-ячеистая и сетчато-петлистая деформация легочного рисунка обусловлена не только инфильтрацией интерстициальных структур, стенок альвеол, бронхиол, но и мелких сосудов - венул, капилляров. Рентгеносемиотика отражает сложный взаимосвязанный морфологический процесс бронхиолита и васкулита. Инволюция легочных изменений при рентгеносимптомокомплексе диссеминации довольно динамична. В легочной ткани постепенно развивается сетчатотяжистая или петлистая деформация легочного рисунка с исходом в паренхиматозный или паренхиматозно-интерстициальный фиброз. При этом чаще всего формируются тяжистые транспульмональные тени перибронхиально-периваскулярных уплотнений, плеврогенный и перигилярный фиброз. Отчетливо выявляются симптомы обструкции: краевая эмфизема, буллы, участки гиповентиляции легочной ткани. Тени гранулем уменьшаются в размерах, деформируются. При рецидивирующем течении полиморфизм теней гранулем нарастает. Они могут укрупняться, конгломерироваться. Изменения со стороны лимфатических узлов более торпидны и сопровождаются развитием перигилярного медиастинального фиброза без выраженного нарушения их топографии. При переходе саркоидоза первой стадии во вторую характерным является постепенное уменьшение размеров увеличенных ВГЛУ. Рентгенологический симптомокомплекс саркоидоза легких (III стадия) характеризуется крайней степенью выраженности альвеолита, когда в рентгенологической картине на первый план выступает инфильтративный компонент (пневмонический вариант). Возникают участки гиповентиляционно-дистелектатических уплотнений легочной ткани различной протяженности. Они прилежат, как правило, к плевральным оболочкам междолевых, сегментарных и субсегментарных перегородок. Выраженная паренхиматозная и плевральная инфильтрация перекрывает структуру не только легочного рисунка, но и теней диссеминации. В дальнейшем эти изменения являются одной из причин развития плевропневмоцирроза, особенно верхнеаксилярной и передней зонах. Происходит перестройка легочных структур эмфизематозно-дистрофического характера. Крайним проявлением прогрессирования таких изменений является формирование саркоидных каверн в результате возникающего асептического некроза в зоне буллезной эмфиземы. Лимфатические узлы увеличены незначительно, часто они определяются лишь по косвенным признакам. Корни легких теряют четкость контуров, слабодифференцируются. Явления инфильтративного периаденита и перигилита в регрессивной фазе обусловливают деформацию корней легких и изменение их топографии. При переходе саркоидоза второй стадии в третью отмечается дальнейшее медленное уменьшение размеров ВГЛУ. Антиподом пневмонического рентгенологического варианта саркоидоза легких является преимущественно интерстициальный вариант изменений. Для него характерна мелкосетчатая ситовидная деформация легочного рисунка, обусловленная инфильтрацией внутридольковых интерстициальных структур легкого с преимущественным поражением сосудов микроциркуляторного русла и лимфатических сосудов поверхностной сети, обеспечивающих отток от париетальной и висцеральной плевры, субплевральных отделов легких, то есть плащевой зоны. При таких изменениях нехарактерным является формирование крупных гранулем. Они представляют собой комплексные интерстициально-узелковые уплотнения с нерезко выраженными рентгенологическими симптомами полиморфизма. При инволюции легочные очаги никогда не обызвествляются. Наряду с мелко сетчатой деформацией постепенно появляются тяжистые тени перибронхиально-периваскулярных и септальных уплотнений. Рано развивается диффузный плеврогенный фиброз, интерстициальная и диффузная эмфизема. Происходит перестройка паренхиматозно-интерстициальных структур дистрофического характера. ВГЛУ, как правило, увеличены незначительно. Фиброзная трансформация изменений сопровождается деформацией и нарушением топографии корней легких. У больных саркоидозом с такой рентгенологической картиной рано появляются симптомы нарушения гемодинамики и функции внешнего дыхания обструктивного и рестриктивного характера. Этот рентгенологический вариант имеет много общих черт с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и диссеминированным туберкулезом лимфогематогенного генеза. Первоначальный характер рентгеноморфологических изменений в большинстве своем сохраняется при рецидивах заболевания и обусловливает формирование остаточных изменений в пределах определенного рентгенологического симптомокомплекса. Переход из одного рентгенологического варианта в другой не превышает, по данным разных авторов, 9-14 % и наиболее характерен для саркоидоза ВГЛУ. Таким образом, подтверждается обоснованность выделения самостоятельных клинико-рентгенологических форм саркоидоза, наряду со стадиями заболевания. Исходя из представления о саркоидозе, как полиэтиологическом заболевании, трансформация изменений в виде структурной перестройки легочной ткани позволяет говорить о многообразии проявлений болезни. Со всей справедливостью это может быть отнесено к асимметричным изменениям при саркоидозе с преимущественно или односторонним увеличением ВГЛУ и/или наличием диссеминации в легких. Скопление гранулем на ограниченном участке легкого в пределах субсегмента или сегмента может симулировать фокусные образования. Haиболее часто такие ложные фокусы (саркоидомы) формируются при пневмоническом рентгенологическом варианте, сопровождающемся выраженными симптомами альвеолита, инфильтративно-дистелектатическими уплотнениями структурных единиц легкого различной протяженности. Кроме рентгенотомографического обследования органов дыхания, при саркоидозе легких и ВГЛУ (II стадия) и саркоидозе легких (III стадия) диагностическую ценность имеет рентгеновское исследования кистей и стоп. В этих случаях нередко обнаруживают в фалангах пальцев кистей и стоп множественный кистовидный “туберкулезный” остит (по Н.В. Морозову, 1908) виде диффузных или очаговых просветлений (остеопороза). Туберкулинодиагностика. В подавляющем большинстве случаев (88-98 %) проба Манту с 2 ТЕ отрицательна. При введении 100 ТЕ (проба Коха) в 60-70 % случаев также отмечается отсутствие общей и местной чувствительности к туберкулину. В ряде случаев развития болезни положительная до этого реакция на туберкулин ослабевает или становиться отрицательной. Положительная туберкулиновая проба при выявлении больного не является основанием для исключения саркоидоза, так как реакция на туберкулин может ослабевать лишь при прогрессировании заболевания. В 5 % случаев регрессирующего саркоидоза отмечается трансформация отрицательной реакции на туберкулин в положительную. Проба Квейма - Никерсона. В 1935 г. R.Wiliams (Р.Вильямс) и D.Nickerson (Д.Никерсон) разработали кожную пробу, основанную на том принципе, что после инъекции суспензии поваренной соли в пораженную саркоидозом ткань (лимфатического узла, селезенки) через 4-6 недель формируются эпителиоидно-клеточные узелки в месте введения. Эту пробу дополнили в 1941 г. M.Kveim (М.Квейм) и в 1961 г. L.Siltzbach (Л.Зильтцбах) внутрикожным введением гистологического материала (саркоидозной ткани) больному с предполагаемым саркоидозом. При положительной пробе в иссеченной через 4-6 недель кожной ткани выявляют типичные эпителиоидно-клеточные гранулемы, что соответствует гистологической картине саркоидоза. Гранулемы чаще обнаруживают в коже, но иногда и в подкожно-жировом слое. Поэтому разрез при иссечении должен быть достаточно глубоким. Частота положительных реакций пробы достигает 50-90 % в зависимости от фазы и течения заболевания. При саркоидозе I стадии проба положительна в 80 % случаев, II - в 65 %, III - в 50 %. Ложноположительные реакции отмечаются в 1-3 % случаев. До оценки результата реакции нельзя применять глюкокортикостероиды. С увеличением продолжительности болезни и при регрессирующем течении часто отмечаются отрицательные результаты пробы. Тестовый материал в промышленном масштабе не выпускается. Бронхоскопическое исследование. При бронхоскопии характерны расширение, сглаженность и распластанность киля бифуркации трахеи, шпор долевых бронхов, выбухание их стенок, а также отечность, утолщение и инъецированность слизистой оболочки (симптом “птичьего пера”). Расширенные и извитые сосуды слизистой оболочки визуально могут напоминать картину сетчатки глаза. На слизистой оболочке бронхов (субэпителиально), чаще в области устьев, в ряде случаев определяют мелкие множественные бугорки в виде узелков желтоватого цвета. Бугорки определяются при саркоидозе I стадии в 7-8 %, саркоидозе II стадии – в 10-14 %, саркоидозе III стадии – в 18-20 % случаев. Также на слизистой оболочке бронхов в ряде случаев определяются бляшки и грануляции, но всегда без свищей. Нехарактерными являются признаки стенозирования и компрессионного сдавления бронхов увеличенными ВГЛУ. При исследовании жидкости бронхоальвеолярного лаважа удельный вес лимфоцитов достигает 35-40 %. Морфологические исследования. При биопсии периферических или внутригрудных (при медиастиноскопии или чрезбронхиальной пункции) лимфатических узлов, слизистой оболочки бронхов, легочной ткани, пораженных участков кожи в результате гистологического и цитологического исследования обнаруживают типичные саркоидные гранулемы или ее элементы. Лабораторные исследования. Гемограмма чаще без патологических изменений, иногда отмечают лейкопению, эозинофилию, моноцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, лимфопению; СОЭ в пределах нормы или незначительно увеличено. В крови определяют увеличенное содержание кальция (в сочетании с гиперкальциурией), щелочной фосфатазы. Содержание общего белка в крови чаще нормальное, редко наблюдают незначительное увеличение α2- и γ-глобулинов. Активность ангиотензинконвертазы часто повышена, максимальные показатели фермента определяют при генерализованном поражении. При иммунологических исследованиях выявляют дефицит и сниженную способность СD-3 (Т-лимфоцитов) к иммунному реагированию, увеличение числа Т-супрессоров и уменьшение числа CD-4 (Т-хелперов). Снижение соотношения Т-х/Т-с наиболее характерно для активной фазы процесса. Функциональная способность В-лимфоцитов сохранена. Концентрации иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM значительно увеличены при прогрессирующем и хроническом течении. При поражении ВГЛУ преимущественно увеличиваются уровни IgA и IgM, при поражении легких - IgG. В активной фазе в 10-47 % случаев обнаруживают ревматоидный фактор. При активном течении процесса с синдромом Лефгрена в 40-70 % случаев выявляют большие концентрации циркулирующих иммунных комплексов (в фазе стабилизации - в 20-30 %). При исследовании сыворотки крови на антитела к МБТ методом ИФА реакции в 80 % случаев отрицательные, в 5 % - сомнительные, в 15 % - положительные. Перфузионная сцинтиграфия. При обследовании больных саркоидозом II и III стадий практически во всех случаях определяются нарушения микроциркуляции в капиллярах малого круга кровообращения, которые проявляются диффузионной неравномерностью распределения радиофармакологического препарата, а также зонами полного отсутствия микроциркуляции крови в легких. Указанные нарушения более выражены у больных саркоидозом III стадии. Электрокардиография. У 50 % больных саркоидозом определяются нарушения внутрижелудочковой и (или) атриовентрикулярной проводимости. В 5-10 % случаев отмечается синусовая брадикардия. Характеристика внелегочных поражений саркоидозом. На генерализацию заболевания указывает последующее поражение других органов. При вовлечении в процесс печени ее функции в большинстве случаев не нарушаются. Лишь при большом количестве гранулем может происходить повреждение печеночной паренхимы, что сопровождается увеличением активности трансаминаз в сыворотке крови и приводит к развитию портальной гипертензии. Поражение селезенки чаще протекает бессимптомно. В редких случаях отмечаются функциональные расстройства селезенки с картиной гиперспленизма, сопровождающейся лейкопенией, тромбоцитопенией, гемолитической анемией. Поражение глаз чаще встречается у женщин, в 60-70 % проявляется в виде переднего и заднего увеита. Это может привести к помутнению роговицы, развитию катаракты и глаукомы. Реже выявляют острую форму иридоциклита, иногда в рамках синдрома Хеерфордта - Вальденстрема. Развивающийся при этом парез лицевого нерва, как правило, свидетельствует о церебральном поражении. Церебральный вариант саркоидоза характеризуется волнообразным течением и вариабельностью неврологических симптомов. Гранулемы формируются в мозговых оболочках, а также в головном и спинном мозге. При пневмоническом и интерстициальном вариантах саркоидоза легких происходят наиболее выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Частота поражения сердца, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах (от 2 до 20 %). У большинства больных саркоидозом прижизненно поражение сердца не распознается. Поражение сердца встречается как сочетанное, так и изолированное. Изменения могут развиваться со стороны всех тканей сердца - эпикарда, миокарда, эндокарда, перикарда (по данным W.Schilling, 1988 - до 25 %). Чаще всего отмечается поражение проводящей системы сердца. При наличии нарушений сердечного ритма у больных саркоидозом молодого возраста необходимо исключить вовлечение в процесс сердечной мышцы. В зависимости от локализации гранулем могут возникать все виды нарушений сердечной проводимости. Рентгеноморфологические и функциональные симптомы изменений гемодинамики при саркоидозе зависят не только от клинико-рентгенологической формы, но и фазы, характера течения заболевания. В активную фазу размеры сердца могут быть увеличены, верхушка его погружена в диафрагму. Пульсация отмечается учащенная с малой амплитудой. В малом круге определяются симптомы гипертензии по смешанному типу, а при интерстициальном варианте более характерным является артериальный тип гипертензии. При прогрессирующем течении постепенно развивается миогенная дилатация камер сердца с нарушением ритма. Почки могут вовлекаться в процесс первично вследствие образования в них гранулем и вторично в результате изменения кальциевого обмена, которое обнаруживается примерно у 20 % больных. Чаще наблюдается гиперкальциурия. После появления функциональных нарушений почек прогноз саркоидоза становится неблагоприятным. Прогноз. Продолжительность болезни составляет от нескольких месяцев до многих лет. Инвалидизация отмечается в 20 % случаев, преимущественно - при саркоидозе легких (III стадия). Летальность составляет от 0,5 до 10 %; самые частые причины смерти: расстройство функции дыхания в результате прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности (“легочного сердца”), почечная недостаточность, вторичная инфекция (чаще пневмония). “Сотовое легкое” формируется у 5-10 % от общего числа больных саркоидозом. В подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный, особенно при саркоидозе ВГЛУ (I стадия) и саркоидозе легких и ВГЛУ (II стадия). При саркоидозе легких (III стадия) в результате медленно прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности возможен смертельный исход. Пневмонический и интерстициальный рентгенологические варианты болезни, характерные для саркоидоза легких (III стадия), имеют выраженную склонность к рецидивирующему течению. Эти варианты чаще встречаются у больных саркоидозом легких, комбинированного с поражением других органов, или генерализованным саркоидозом и в прогностическом отношении имеют неблагоприятное течение. Беременность улучшает прогноз саркоидоза, так как в большинстве случаев приводит к регрессии болезни. Это связывают с увеличением выработки кортизола у беременных. После окончания лактационного периода его выработка уменьшается и этим объясняется большая частота обострений и рецидивов саркоидоза в послеродовый период. Взаимосвязанные вопросы прогноза течения болезни и определения тактики ведения, лечения больных саркоидозом активно обсуждаются на протяжении десятилетий. Ранее считалось (А.Е. Рабухин, 1975), что у 40-60 % больных процесс может излечиваться спонтанно в течение 3-6 месяцев. Это позволяло широко практиковать выжидательную тактику в отношении начала лечения больных. Исследования последних 10-15 лет (С.Е. Борисов, 1998) не позволяют считать саркоидоз заболеванием, склонным к спонтанной регрессии. В среднем, при всех формах (стадиях) саркоидоза при наблюдении без лечения в течение 3 мес. и более спонтанная клинико-рентгенологическая регрессия отмечается у 9,9 % больных. Частота такого излечения зависит от формы (стадии) болезни и составляет: при саркоидозе ВГЛУ - 12,0 %, при саркоидозе легких и ВГЛУ - 6,9 %, при саркоидозе легких - 10,7 %. Более склонны к спонтанной регрессии случаи с острым или подострым началом заболевания, без респираторных жалоб (особенно кашля и одышки), с незначительным увеличением ВГЛУ, без плевральных изменений и деформации легочного рисунка. Эти признаки более характерны для саркоидоза ВГЛУ без изменений в легких. Более чем в три раза уменьшается вероятность спонтанного излечения при наличии в легких многочисленных, крупных очагов с тенденцией к их слиянию, участков гиповентиляции, а также при стенозах и деформациях бронхов, саркоидном поражении слизистой оболочки бронхов. При всех формах заболевания неблагоприятными в отношении прогрессирования признаками являются лимфопения, увеличенные число палочкоядерных нейтрофилов, содержание фибриногена и кальция крови, гипоальбумиемия, гипергаммаглобулинемия более 25 %. При саркоидозе органов дыхания, комбинированном с поражениями других органов, вероятность спонтанного излечения уменьшается в 6 и 15 раз соответственно по сравнению с саркоидозом ВГЛУ и саркоидозом с поражением легких. Исследования последних десятилетий не позволяют также согласиться с мнением о саркоидозе как о заболевании, не приводящем к существенным расстройствам состояния больных. Эти данные в комплексе с редкостью спонтанной регрессии болезни обусловливают необходимость безотлагательного проведения медикаментозного лечения у большинства больных. Лечение. В последнее время в мировой и отечественной практике для лечения больных саркоидозом применяются в основном глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, антиоксиданты и делагил по определенным схемам (табл. 19). Схемы медикаментозного лечения больных саркоидозом Таблица 19
Примечание: 1) ГКС - глюкокортикостероиды; 2) дозы глюкокортикостероидов указаны в пересчете на преднизолон. Установлено, что наиболее эффективными являются схемы I, II и IV (клинико-рентгенологическое улучшение более чем у 70 % больных). Отмечено, что лечение по всем схемам (кроме I) больных с фокусами, инфильтративными изменениями, крупными и сливными очагами в легких в 1,5 раза менее эффективно. При применении схем IV-VIII у больных с массивными тотальными диссеминациями, даже мелкоочаговыми, результаты лечения хуже на 15-20 %. Также ухудшается эффективность лечения без применения ГКС при нарушениях ФВД, особенно по обструктивному типу. По этой же причине нецелесообразно применение схем лечения без ГКС (VI-VIII) в отношении больных саркоидозом ВГЛУ. Известно, что по мере увеличения длительности курсов ГКС соответственно увеличивается риск развития ПЭ. В этой связи обращает на себя внимание тот факт, что попытки проведения краткосрочных (3-4 мес.) курсов лечения по схеме I с дальнейшим переходом к схемам II и VI приводят к существенному числу обострений и даже менее эффективны, чем лечение по схемам II и VI с самого начала. Такое этапное лечение оправдано, когда после применения ГКС по схеме I (после 6 мес.) или II (после 9 мес.) проводится монотерапия витамином Е по схеме VIII в течение 4-6 мес. В этих случаях эффективность лечения не ухудшается. Сравнение эффективности лечения саркоидоза при первичном выявлении и рецидивах или обострениях показывает отсутствие достоверных различий в этих категориях больных почти по всем схемам терапии. Исключение составляет лечение комбинацией витамина Е с индометацином (схема VII) и монотерапия витамином Е (схема VIII). Эти схемы менее эффективны при рецидивах саркоидоза. При оценке эффективности той или иной схемы в настоящее время считается обязательным учет возможных побочных эффектов (ПЭ), состояние фоновых заболеваний, возможность амбулаторного лечения, способность больного на фоне лечения выполнять сложившиеся семейные и социальные функции. Комплекс этих характеристик входит в понятие “качества жизни”, критерия, который должен использоваться для оценки эффективности ведения больных такими хроническими заболеваниями как саркоидоз. Установлено, что более эффективные методы лечения больных саркоидозом вызывают у них и более частые, стойкие нарушения состояния и трудоспособности. Это требует строгой адекватности проводимого лечения степени клинических проявлений болезни. В этом отношении важно знать, что общая частота возникновения ПЭ при монотерапии ГКС (46-57 %) и частота тяжелых ПЭ (7-9 %) существенно не зависят от режима приема и начальной суточной дозы. Чаще отмечаются ПЭ в виде гиперкортицизма (30-35 %), расстройств со стороны сердечно-сосудистой (20-25 %), нервной систем (15-20 %), желудочно-кишечного тракта (15 %). В отношении частоты обострений фоновых заболеваний наиболее опасен (до 29 % случаев) ежедневный прием ГКС в начальной дозе 0,5 мг/кг/сут. (схема I). Интермиттирующий прием ГКС в той же дозе (схема II) снижает риск обострений почти в 7 раз (4,5 %). Однако при этом регрессия основного заболевания идет более медленным темпом и, следовательно, такое лечение оправдано только при отсутствии выраженных клинических проявлений и сохраненной трудоспособности. Из схем сочетанного применения субкушинговских доз ГКС предпочтительнее их сочетание с делагилом (плаквенилом). Эта схема (IV) обладает сравнимым с монотерапией ГКС лечебным эффектом (при применении не менее 6 мес.) и дает в два раза меньшее количество выраженных ПЭ (4 %). Из схем без использования ГКС предпочтительнее сочетание витамина Е с делагилом (VI) и монотерапия витамином Е (VIII), обладающие достаточно высокой эффективностью и очень редко дающие тяжелые ПЭ (1,9 и 0,3 % соответственно). Эти схемы наиболее пригодны для амбулаторного применения. На основании сравнительного анализа эффективности лечения больных саркоидозом при различных формах (стадиях) и характере течения процесса в настоящее время сформулированы ориентировочные показания к применению семи из указанных выше восьми схем терапии (табл. 20). Применение III схемы лечения считается нецелесообразным, так как оно не обеспечивает должный клинико-рентгенологический эффект и не уменьшает риск развития выраженных ПЭ, обострения фоновых заболеваний. Лечение следует начинать с первой из указанных схем и переходить к следующей только в случае неэффективности предыдущей (прогрессирования процесса). Ориентировочные показания к применению схем медикаментозного лечения больных саркоидозом Таблица 20
Лечение по схеме I, вне зависимости от характера поражения легочной ткани, показано в следующих случаях: 1) саркоидоз бронхов, стеноз и деформация бронхов с развитием гиповентиляции, ателектазов; 2) клинически проявляющиеся поражения сердца, ЦНС, глаз, печени, селезенки, почек, других органов; косметически неблагоприятные поражения кожи. При наличии фоновых заболеваний (сахарный диабет, заболевания органов желудочно-кишечного тракта, мочевыделения, гипертоническая болезнь, ИБС, гинекологические заболевания), при возрасте более 60 лет, в климактерический период у женщин следует вместо лечения по схеме I использовать схему II. Схема V показана в тех же случаях, что и схема IV и рекомендуется при наличии противопоказаний к приему делагила или его плохой переносимости. Схема VII показана в тех же случаях, что и схемы VI и VIII при наличии артралгий, узловатой эритемы. Опыт использования указанных схем диктует настоятельную необходимость дальнейшего поиска соответствующих лекарственных средств и совершенствования методик их применения, обеспечивающих высокую эффективность лечения и “качество жизни” больных саркоидозом. В целях индивидуализации терапии целесообразно сочетание указанных методик с традиционными схемами лечения саркоидоза (Костина З.И. и др., 1982, 1994). Эти схемы применяются, прежде всего, в соответствии со стадиями и подстадиями процесса. Тактически рекомендуется воздерживаться от начала лечения (не более 3 месяцев) только при выявлении саркоидоза I-II стадий у молодых лиц при бессимптомном течении, отсутствии биохимических, бронхологических и вентиляционных нарушений. Первый этап лечения по одной из выбранных схем должен проводится в стационаре и составлять не менее трех месяцев, второй - в санатории в течение 1-2 месяцев, третий - амбулаторно в течение трех и более месяцев. В I стадии выделяют три подстадии в зависимости от локализации и степени увеличения ВГЛУ: I-А - увеличены только бронхопульмональные лимфатические узлы (диаметр узлов до 15 мм); I-Б - увеличены бронхопульмональные, трахеобронхиальные и другие группы ВГЛУ, кроме паратрахеальных (диаметр узлов до 25 мм); I-В – увеличены все группы ВГЛУ. Характерно поражение лимфатических узлов переднего средостения. Возможно наличие рентгенологического симптома “кистей винограда”, отложений извести по периферии узлов. Во II стадии различают две подстадии в зависимости от соотношения поражения ВГЛУ и легких: II-А - увеличение ВГЛУ сохраняется как в I стадии или гиперплазия узлов незначительно уменьшилась, процесс в легких имеет обычные характеристики; II-Б - выраженное уменьшение гиперплазии ВГЛУ, прогрессирование процесса в легких. В III стадии выделяют три подстадии, которые характеризуются различным характером легочного поражения: III-А – пневмосклеротические изменения преимущественно в прикорневых зонах; III-Б – диффузные пневмосклеротические изменения и милиарная диссеминация; III-В - в дополнение к изменениям III-Б подстадии, имеются буллезные изменения, каверны. Первый этап лечения. Первая схема. А. Показания: 1) активный саркоидоз I-Б, I-В подстадий, с клиническими проявлениями, внелегочными локализациями поражения, фиброзированием корней легких; 2) саркоидоз с прогрессирующим течением и переходом процесса на легочную ткань (II-А, Б подстадии); 3) саркоидоз II стадии, III-А, Б, В подстадий при наличии или отсутствии прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности; 4) внелегочный саркоидоз. Б. Применяющиеся лекарственные средства: а) преднизолон (кенакорт или другие ГКС в таблетированной форме) в дозе 30-40 мг/сут. после еды в течение 3-4 месяцев с дальнейшим постепенным уменьшением дозы по 5 мг каждые 2-3 недели. Одновременно или сразу после окончания курса ГКС показано назначение анаболических стероидов (ретаболил, нероболил и др.). При начальной дозе ГКС ретаболил вводят по 25-50 мг внутримышечно 1 раз в 2 недели, по мере уменьшения дозы глюкокортикостероида постепенно увеличивают промежуток между введениями анаболика (1 раз в 3, 4 недели). В последние годы применяются ингаляционные гормональные препараты нового поколения дозированных ГКС местного действия, для которых нехарактерно угнетение функции надпочечников и другие системные побочные эффекты даже при длительном применении. Предпочтительнее препараты беклометазон (бекломет, бекотид, альдецин) и флунисолид (ингакорт). Естественно, что эти препараты лишены ульцерогенного действия таблетированных ГКС. Назначение беклометазона или флунисолида показано при саркоидозе I-II стадии в качестве монотерапии ГКС, а при саркоидозе II-III стадий, при прогрессирующем течении патологического процесса - в сочетании с таблетированными ГКС. В этом случае начальная доза последних уменьшается в два раза. Ингалируют внутрибронхиально (лучше с помощью спейсера) беклометазон по 100-200 мкг 2 раза в сутки, флунисолид - по 500 мкг 2 раза в сутки. Длительность лечения ингаляционными препаратами соответствует общей продолжительности применения таблетированных ГКС (включая период постепенного снижения дозы). Отсутствие активных метаболитов, короткий период полувыведения у ингаляционных препаратов позволяет отказаться от постепенного снижения дозы при завершении их применения. Особенностью альдецина является возможность его ингаляций не только через ротовую полость, но и через носовые ходы. Это позволяет чередовать периоды интраоральных и интраназальных ингаляций препарата в случае необходимости, имея в виду, что интраназальное введение лекарств является более физиологичным. б) делагил (плаквенил) по 0,25 2 раза в день с интервалом приема в 8 часов после еды в течение 3-5 месяцев. Противопоказан при снижении остроты зрения в три диоптрии и более; в) витамин Е по 0,2 - 3 раза в день в течение 3-5 месяцев; натрия тиосульфат по 0,5 - 3 раза в день (растворять в 1/4 стакана воды, запивать молоком) в течение 3 месяцев. Предпочтительнее внутривенное введение натрия тиосульфата 30 % раствора по 5-10-20 мл в день в количестве 30-40 инъекций и внутримышечное введение витамина Е 10 % раствора по 1 мл 2 раза в день в количестве 60 инъекций. Рекомендуется чередование через день введения этих препаратов. г) гидрокортизона раствор по 25-50 мг в день ингаляционно в течение 30 дней (не применяется при назначении ингаляционных ГКС); д) салюзида 10 % раствор по 3-5 мл в день ингаляционно в течение 30 дней. Рекомендуется совместное с гидрокортизоном ингаляционное введение; е) мочегонные средства (фуросемид и др.) 2 раза в неделю в обычных дозах; ж) аспаркам (панангин) по 2-3 табл. в сутки в течение всего курса таблетированных ГКС; з) изониазид по 0,6/сут. или фтивазид по 1,5/сут. в течение всего курса терапии (при наличии “старых” туберкулезных очагов, положительной туберкулиновой пробе); и) витамины С, В1, В6; к) иммуномодуляторы (тималин, глутоксим и др.). Показаны при сочетании саркоидоза с часто повторяющимися ОРВИ, ангиной, очагами хронической инфекции, применении таблетированных ГКС, а также при прогрессирующем, рецидивирующем течении саркоидоза на фоне лечения. Схема лечения тималином: по 10 мг 1-2 раза в сутки внутримышечно в течение 5-10 дней. Повторный курс при необходимости повторять через 1-6 месяцев. Схема лечения глутоксимом: по 1-2 мл 3 %-ного раствора однократно внутримышечно 5 раз в неделю в течение 1-3 месяцев. При необходимости курсы применения можно повторять. л) диета № 11. Особенности питания - пища богатая белками (2 г/кг/сут.), с ограничением жира (1 г/кг/сут.), углеводов, соли, жидкости (до 1,0-1,5 л в сутки); рекомендуется прием творога по 100 г в сутки, исключаются острые приправы. В последнее время в комплексном лечении больных саркоидозом применяют эфферентные методы терапии (например, плазмаферез). Показания для применения плазмафереза: 1) прогрессирующее течение болезни; 2) недостаточная эффективность ГКС; 3) побочные медикаментозные эффекты (стероидный остеопороз, язва желудка, 12-перстной кишки, артериальная гипертензия, нарушения жирового обмена и др.); 4) нарушения гуморального иммунитета (уровни ЦИК, иммуноглобулинов превышают норму в 1,5 раза и более). Обычно бывает достаточно проведения трех сеансов через день, повторный курс – через 4-6 месяцев. Вторая схема. А. Показания: 1) саркоидоз I-А подстадии; 2) саркоидоз других подстадий при наличии противопоказаний для лечения ГКС; 3) острое начало заболевания с наличием синдромов Лефгрена или Хеерфордта и тенденцией к благоприятному исходу. Б. Применяющиеся лекарственные средства: а) пресоцил по 1-2 табл. 3 раза в день в течение 3 месяцев (в 1 табл. пресоцила содержится преднизолона 0,75 мг, ацетилсалициловой кислоты 200 мг, делагила 40 мг). Пресоцил может быть заменен ингаляционным ГКС; б) делагил (плаквенил) по 0,25 2 раза в день с интервалом приема в 8 часов после еды в течение 3-5 месяцев; в) витамин Е, натрия тиосульфат и другие средства по схеме № 1. Второй этап лечения. При недостаточной регрессии изменений применяется преднизолон в дозе 10-15 мг/сут. или ингаляционный ГКС в сочетании с препаратами схемы № 1 в течение всего этапа. В остальных случаях используются делагил (плаквенил), антиоксиданты, иммуномодуляторы также по схеме № 1. Терапию дополняет применение этимизола, гепатопротективных средств. Третий этап лечения. Применяются антиоксиданты, иммуномодуляторы, гепатопротективные средства. Склонность к рецидивам после спонтанной регрессии саркоидоза отмечается в 2-10 % случаев. После регрессии в результате лечения рецидивы наблюдаются значительно чаще (в 30-50 % случаев). Причинами этого в большинстве случаев являются неправильный выбор схемы терапии, неадекватные дозы лекарственных средств, преждевременное уменьшение дозы ГКС и недостаточно длительные периоды лечения. Чаще рецидивы возникают у больных саркоидозом ВГЛУ и легких (II стадии), при наличии внелегочных поражений, а также в первые три года после окончания курса лечения (особенно часто - при хроническом течении болезни). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||