Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. В типичных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет.Кашель - наиболее ранний симптом, появляющийся к 40–50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые в начале в одно заболевание. Впоследствии кашель беспокоит ежедневно, резко усиливаясь ночью. Кашель, как правило, малопродуктивный; может быть приступообразным и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды — феномен гиперреактивности бронхов. Мокрота— (второй основной клинический симптом заболевания) — выделяется в небольшом количестве, как правило, утром и имеет слизистый характер. Обострения болезни, обусловленные инфекцией, сопровождаются нарастанием всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения. Мокрота имеет, как правило, вязкую консистенцию. При обострении мокрота становится зеленоватого цвета, может появляться неприятный запах. Бронхолегочная инфекция, хотя и частая, но не единственная причина обострения. Наряду с этим возможно обострение заболевания в связи с действием экзогенных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки поражения респираторной системы бывают менее выраженными. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче. Одышка — третий основной клинический симптом ХОБЛ — она может варьировать по мере прогрессирования заболевания: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Крайне редко дебют заболевания возможен с одышки. Это возможно в тех ситуациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследственном дефиците α1-антитрипсина, приводящего к раннему развитию панлобулярной эмфиземы. Одышка является поводом для обращения к врачу большей части пациентов и основной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанной с заболеванием. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. Больные ХОБЛ обращаются к врачам, как правило, с жалобами на сочетание непродуктивного кашля, трудного отделения мокроты и нарастающей по интенсивности одышки. Менее значимые симптомы ХОБЛ — свистящее дыхание и тяжесть в грудной клетке. Отсутствие этих симптомов не исключает диагноза ХОБЛ. Анамнез. ХОБЛ является первично хроническим заболеванием. В течение многих лет ХОБЛ может не проявляться клинически и протекает бессимптомно. Изучая анамнез, желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных симптомов обострения и оценить эффективность проведенных ранее лечебных мероприятий. Так, развернутая клиническая картина болезни при курении может наступить через 20–40 лет после того, как человек стал регулярно курить. Появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. В связи с этим в беседе с больным необходимо установить стаж курения и количество сигарет, которые в день выкуривает пациент. Если больной курит или курил, необходимо также изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего человека (ИК) «пачка/лет» по формуле: ИК (пачка/лет) = количество выкуриваемых сигарет/сут´стаж курения (годы) 20 ИК > 10 пачка/лет считается достоверным фактором риска развития ХОБЛ. Существует и другая расчетная формула индекса курящего человека. Количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножают на количество месяцев в году, в течение которых человек курит. Если результат превысит 120, пациента рассматривают как злостного курильщика. При наличии кашля и мокроты эти симптомы должны оцениваться как проявления бронхита курящего человека («курильщика»). ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических признаков, по крайней мере, больные люди активных жалоб на кашель и выделение мокроты не предъявляют. В этих ситуациях врач при беседе с такими пациентами должен использовать специальные опросники, ответы на которые помогают пациенту внимательно отнестись и более четко охарактеризовать состояние своего здоровья, а врачу получить более полную информацию. При сборе анамнеза следует тщательно проанализировать эпизоды кашля, его продолжительность, характер и обратить внимание на повышенную продукцию мокроты, усиливается ли кашель при пробуждении и в ночные часы. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что дает основание заподозрить иную причину кашля: рак легких, туберкулез, бронхоэктазы. При расспросе больного необходимо оценить следующие параметры: 1. индивидуальные факторы риска у каждого конкретного больного: болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и того же человека сочетаются такие факторы риска как курение, контакт с промышленными поллютантами, инфекционные заболевания дыхательных путей, другие негативные факторы внешней среды, генетическая предрасположенность, 2. динамика развития симптомов, 3. частота обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ, 4. принимаемые лекарственные препараты, регулярность их приема 5. наличие сопутствующих заболеваний: болезней сердца (ИБС, АГ), патологии желудочно-кишечного тракта и др., способных повлиять на ограничение активности. Оценка объективного статуса. Обследование пациентов с ХОБЛ проводится с целью оценки степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы легких, а также таких осложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце. Однако результаты обследования не всегда полностью отражают тяжесть заболевания. Даже такие признаки, как дискоординация дыхательных движений и центральный цианоз не всегда характеризуют степень обструкции дыхательных путей, а отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ.Осмотр больного следует проводить тщательно. Врач должен обратить внимание на внешний вид пациента, его поведение, реакцию дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Наличие «часовых стекол» и «барабанных палочек» является признаком длительно протекающего бронхита. Приступая к исследованию органов грудной клетки, надо обратить внимание на количество дыхательных движений в одну минуту и сопоставить его с одышкой. Тахипноэ и одышка могут не коррелировать в своих проявлениях. При осмотре грудной клетки следует обращать внимание на ее форму и участие в акте дыхания. Грудная клетка деформируется, особенно при эмфизематозном типе ХОБЛ, приобретает бочкообразный характер, становится малоподвижной при дыхании. Западение межреберных промежутков — один из диагностических признаков дыхательной недостаточности. При перкуссии грудной клетки отмечается коробочный звук; нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, что связано с развитием эмфиземы. Аускультативная картина легких может характеризоваться преобладанием эмфиземы или бронхиальной обструкции. У больных с эмфиземой легких дыхание ослабленное везикулярное, при этом может создаться впечатление о так называемом «немом легком». Напротив, у больных с выраженной бронхиальной обструкцией главным аускультативным симптомом являются сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине. Несмотря на то, что значение объективных методов обследования для определения степени тяжести ХОБЛ невелико, свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 6 секунд), свидетельствуют о бронхиальной обструкции и могут быть отнесены к классическим признакам ХОБЛ. При необратимой бронхиальной обструкции преобладают стойкие признаки дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. Выявить признаки компенсированного легочного сердца при физикальном исследовании затруднительно. Тоны сердца прослушиваются с трудом. По мере прогрессирования заболевания у таких больных определяется диффузный цианоз, усугубляется одышка. Наблюдаются сначала транзиторная, а затем и постоянная гипоксемия и гиперкапния, нередко повышена вязкость крови, что обусловлено вторичной полицитемией. Развивается декомпенсированное легочное сердце, увеличивается в размерах печень, появляются периферические отеки. При тяжелом течении и необратимой бронхиальной обструкции выделяют две клинические формы заболевания: эмфизематозную и бронхитическую, основные различия которых приведены в таблице 14. Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздних стадиях по сравнению с бронхитической формой. Вместе с тем следует отметить, что в клинических условиях чаще встречаются больные со смешанной формой заболевания. Клиническая характеристика ХОБЛ при тяжелом течении Таблица 14
Примечания: 1 – под гиперинфляцией понимается вздутие легких вследствие переполнения воздухом из-за неполного выдоха.Лабораторно-инструментальная диагностика Обязательный диагностический минимум. Цитологическое исследование мокроты, клинический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, анализ вентиляционной и газообменной функции легких, ЭКГ относятся к необходимой диагностической программе обследования больных ХОБЛ со средней тяжести и тяжелым течением. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)Исследование ФВД необходимо не только для диагностики заболевания, но и для определения степени его тяжести, подбора индивидуальной терапии, оценки ее эффективности, уточнения прогноза заболевания и проведения экспертизы трудоспособности. Спирографию выполняют на ранних этапах развития ХОБЛ, при наличии в анамнезе факторов риска. У больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания при оформлении функционального диагноза необходимо измерить объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), определить расчетное соотношение этих параметров (ОФВ1/ФЖЕЛ). Наиболее чувствительный параметр оценки ограничения воздушного потока - отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Этот показатель является определяющим на всех стадиях ХОБЛ, то есть при всех степенях тяжести заболевания. ОФВ1/ФЖЕЛ - ключевой признак в диагностике ХОБЛ. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%, определяемое в период ремиссии болезни, свидетельствует об обструктивных нарушениях независимо от степени тяжести ХОБЛ. Определение процентного соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ наиболее удобно в клинической практике, поскольку универсальных абсолютных значений ОФВ1 и ФЖЕЛ нет. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1>80% от должных величин. Обструкция считается хронической, если она регистрируется не менее 3 раз в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) при помощи пикфлоуметра - самый простой и быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но он имеет самую низкую специфичность, так как снижение его значений встречается и при других заболеваниях органов дыхания. Пикфлоуметрия может быть использована как эффективный скрининговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов. При ХОБЛ определение ПСВ является необходимым методом контроля в период обострения заболевания и, особенно, на этапе реабилитации пациентов. Мониторирование ОФВ1. Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ является мониторирование ОФВ1 — многолетнее повторное спирометрическое измерение этого показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное снижение ОФВ1 в пределах 30 мл за один год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное снижение показателя ОФВ1 более 50 мл в год. Анализ мокроты. Обязательной диагностической процедурой у больных, которые выделяют мокроту, является ее исследование. Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки, так как, учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ, всегда должна существовать онкологическая настороженность. Если врач сомневается в диагнозе, рекомендуется провести несколько (3–5) цитологических исследований подряд. Используется метод исследования индуцированной мокроты, то есть собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия или пропиленгликоля. Этот способ получения мокроты и ее последующего исследования более информативен для выявления атипичных клеток. У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизистый характер, главными клеточными элементами ее являются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость. Увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость и зеленовато-желтый цвет — признаки обострения инфекционного воспалительного процесса. Для ориентировочного выявления групповой принадлежности возбудителя используют оценку результатов при окраске мазков по Граму (культуральное микробиологическое исследование мокроты следует проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса для подбора рациональной антибиотикотерапии). Анализ крови. Клинический анализ крови также относится к обязательным методам обследования больного. При обострении заболевания, как правило, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается. С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита (у женщин выше 47%, у мужчин — выше 52%) и повышенной вязкостью крови. Эти изменения развиваются у больных при тяжелом течении ХОБЛ и характерны для бронхитического типа. Рентгенологические методы. Обязательным методом в диагностике ХОБЛ является рентгенография органов грудной клетки. При первичном рентгенографическом исследовании открывается возможность исключения других заболеваний, сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами, в частности — неопластических процессов и туберкулеза. Рентгенографию органов грудной клетки проводят во фронтальной и боковых проекциях. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения заболевания рентгенологическое исследование позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс в результате разрыва булл и другие осложнения, в том числе — плевральный выпот.При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. При бронхитическом варианте ХОБЛ данные рентгенологического исследования позволяют получить важную диагностическую информацию о состоянии бронхиального дерева (повышенная плотность стенок, деформация бронхов). Особенно информативна рентгенологическая диагностика для выявления и оценки эмфиземы легких. Во фронтальной позиции регистрируется уплощение и низкое расположение диафрагмы, а в латеральной — значительное увеличение ретростернального пространства (признак Соколова). Угол, образуемый линиями диафрагмы и передней грудной клетки при эмфиземе легких, составляет 90º и больше (в норме он острый). Для эмфизематозного варианта ХОБЛ характерно обеднение сосудистого рисунка легких. Развитие легочного сердца, как правило, проявляется гипертрофией правого желудочка, а увеличенная тень сердца распространяется преимущественно в переднем направлении, что определяется в ретростернальном пространстве. Заметно подчеркнуты сосуды корней легких. Установлена корреляционная связь между давлением в легочной артерии и диаметром ее нисходящей части (рентгенологические методы не являются определяющими в диагностике легочного сердца). Компъютерная томография. Этот метод не является обязательным, к нему прибегают, когда необходимо уточнить природу эмфиземы и определить тактику лечения. Компьютерная томография, особенно высоких разрешений, позволяет существенно повысить уровень диагностики различных форм эмфиземы. Центриацинарная эмфизема чаще локализуется в апикальных отделах легких, а дистальная ацинарная эмфизема определяется чаще всего субплеврально и субсептально. Панацинарная эмфизема обнаруживается преимущественно в заднебазальных отделах легких (причину ее возникновения связывают с профессиональными вредностями); эта форма эмфиземы имеет неблагоприятный прогноз. При бронхитическом варианте ХОБЛ компьютерная томография позволяет исследовать анатомические характеристики поражения бронхов, установить протяженность этих поражений в проксимальной или дистальной части бронха. С помощью компьютерной томографии лучше распознаются бронхоэктазы, четко определяется их локализация. Электрокардиография Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить сердечный генез респираторной симптоматики. ЭКГ позволяет также выявить у ряда больных признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии легочного сердца. Исследование газов крови Его проводят при нарастании ощущения одышки, снижении значения ОФВ1 < 50% от должного, при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца. Клиническими признаками дыхательной или правожелудочковой недостаточности являются: центральный цианоз, пастозность и отеки лодыжек и голеней, повышение венозного давления. Дыхательная недостаточность определяется при РаО2 менее 8.0 кPа (менее 60 мм. рт. ст.) вне зависимости от повышения РаСО2 на уровне моря при дыхании воздухом. Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии. Пальцевая и ушная оксиметрия менее достоверна для определения сатурации крови SаO2, но она может быть средством выбора для обследования больных в поликлинике. Исследование проводят с помощью пульсоксиметра, который дает возможность определить показатель насыщения крови кислородом и выявить больных с гипоксемией . Дополнительные методы исследования Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба) В начальных стадиях заболевания могут отсутствовать нарушения диффузионной способности и газового состава крови в покое и они выявляются только при физической нагрузке. Проба с физической нагрузкой используется, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ1. Ее применяют для отбора больных на реабилитационные программы. При проведении шаговой пробы перед больным ставят задачу пройти как можно большую дистанцию за 6 мин, после чего измеряют пройденное расстояние. Во время исследования рекомендуется мониторировать StO2. Больной ХОБЛ с показателем ОФВ1 около 1 л или 40% от должной величины проходит около 400 м. Эхокардиография. Позволяет выявить и оценить признаки дисфункции правых (а при наличии — и левых) отделов сердца. Бронхологическое исследование. Проводится при дифференциальной диагностике ХОБЛ с другими заболеваниями (в том числе рак, туберкулез), проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой, а также для оценки состояния слизистой бронхов. Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов и культуральное исследование бронхиального содержимого. Возможно также включение следующих методов: - бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава для уточнения характера воспаления; - биопсия слизистой оболочки бронхов. При формулировке диагноза ХОБЛ указывают тяжесть течения заболевания: легкое течение (I стадия), средней тяжести (II стадия), тяжелое течение (III стадия) или крайне тяжелое течение (IV стадия); обострение или ремиссия заболевания; наличие осложнений. В далеко зашедшей стадии заболевания следует выделить синдром острого или хронического легочного сердца с указанием на дисфункцию правых и левых отделов сердца, острую и хроническую дыхательную недостаточность; выделить синдром полицитемии, утомления дыхательных мышц, наличие гиперкапнии. Наиболее сложным в формулировке диагноза является уточнение характера эмфиземы: центриацинарная, панацинарная, буллезная и т.п. Дифференциальная диагностика Наиболее часто, особенно на ранних этапах заболевания ХОБЛ приходится дифференцировать с бронхиальной астмой. Основные различия между этими заболеваниями представлены в таблице 15. Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы Таблица 15
Примечание: 1- бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте, 2- аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница, 3- тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяют путем цитологического исследования мокроты и жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Наиболее важным дифференциально-диагностическим признаком является обратимость бронхиальной обструкции. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост ОФВ1 составляет менее 12% (или менее 200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15%. Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется сочетание с бронхиальной астмой. Как правило, у этих больных в анамнезе длительный стаж курения и/или профессиональные вредности. В клинической картине заболевания у них наряду с кашлем, выделением мокроты и одышкой отмечаются приступы удушья или затрудненного дыхания. Эти пациенты нередко имеют более высокую обратимость бронхиальной обструкции, чувствительность к глюкокортикостероидам и эозинофилию трахеобронхиального секрета. Помимо бронхиальной астмы ХОБЛ нередко приходится дифференцировать с рядом других заболеваний (таблица 16). Дифференциальная диагностика ХОБЛ с другими заболеваниямиТаблица 16
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||