Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
|
При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Эти препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II–III поколения. При подозрении на аспирацию следует назначать амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика. - Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0–37,5°C) при отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки. - Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка) – изменения могут сохраняться в течение 1–2 мес. после перенесенной ВП. - Сухой кашель - может сохраняться в течение 1–2 мес. после перенесенной ВП, особенно у курильщиков, пациентов с ХОБЛ. - Сохранение сухих хрипов при аускультации в течение 3–4 недель и более после перенесенной ВП отражает естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления). - Увеличение СОЭ - неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции. - Сохраняющаяся слабость, потливость - проявления постинфекционной астении. Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых По выбору препарата. - Назначение гентамицина - аминогликозиды не активны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей; - назначение ампициллина перорально - низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75–93%); - назначение ко-тримоксазола - высокая резистентность в России S. pneumoniae и H. influenzae, наличие более безопасных препаратов; - назначение антибиотика в сочетании с нистатином - в связи с отсутствием доказательств эффективности нистатина у пациентов без иммунодефицита, приводит к необоснованным экономическим затратам. По длительности терапии: - Частая смена антибиотиков в процессе лечения, “объясняемая” опасностью развития резистентности - показаниями для замены антибиотика являются : клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48–72 ч терапии; развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения; - Продолжение антибиотикотерапии до полного исчезновения всех патологических изменений клинико-лабораторных показателей - основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов ВП: нормализация температуры тела; уменьшение кашля; уменьшение объема или характер мокроты и др. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является показанием к продолжению антибиотикотерапии Патогенетическая терапия ВП при легком и среднетяжелом течении · Нормализация дренажа бронхиального дерева - муколитические препараты (амброксол, N-ацетилцистеин) - бронхолитики (фенотерол, ипратропиум) - аэрозоль-терапия ( ингаляции 0,9% NaCl и т.д.) - перкусионный массаж грудной клетки - дыхательная гимнастика - бронхологическая санация (N-ацетилцистеин / тиамфеникол) · Противовоспалительная терапия (фенспирид) · Витаминотерапия · Улучшение микроциркуляции - физиотерапия (УВЧ, индуктотермия, ультразвук и др) - ЛФК Патогенетическая терапия тяжелых форм ВП · Оксигенотерапия · Вспомогательная вентиляция · Иммунная поддержка (иммуноглобулины, активированный протеин С) · Инфузионная терапия (реополиглюкин, альбумин и др) · Стабилизация артериального давления (допамин, преднизолон) · Повышение сократительной способности миокарда (допамин, строфантин) · Ингибирование протеолитических ферментов (трасилол, контрикал) · Коррекция микроциркуляции (гепарин, нардропарин, эноксипарин) · Нормализация бронхиального дренажа Антибиотикотерапия ГПИзвестно, что смертность при ГП составляет 33-50 %, но поскольку, по меньшей мере, половина всех умерших больных умерли вследствие отличных от пневмонии причин нельзя ожидать чтобы эти больные выжили после ГП даже при проведении адекватной антибактериальной терапии. Антибиотикотерапия позволяет улучшить исход заболевания с выживаемостью 70-80%. При выборе антибиотиков и определении их дозировки также важно рассмотреть механизмы бактерицидного действия. Бактерицидность аминогликозидов и фторхинолонов зависит от концентрации, и при высоких концентрациях они убивают микроорганизмы быстрее. Кроме того эти препараты оказывают пролонгированное постантибиотическое действие (ПАД), позволяющее им подавлять рост бактерий даже после того, как концентрация антибиотика становиться ниже минимальной ингибирующей концентрации (МИК) для микроорганизмов-мишеней. Бактерицидность других препаратов, таких как ванкомицин и бета-лактамные антибиотики, зависит от длительности их действия, а не от концентрации (длительность воздействия важнее МИК для микроорганизма). У бета-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины, азтреонам) ПАД отсутствует или является очень коротким. Единственнное исключение представляют бета-лактамные карбапеновые антибиотики (например, импенем ), обладающие ПАД против грамотрицательных микроорганизмов, таких, к примеру, как P.aeruginosa. Такие фармакодинамические характеристики требуют специфических схем дозировки: так, аминогликозидные антибиотики назначают 1 раз в сутки. при введении полной суточной дозы аминогликозида 1 раз каждые 24 ч создаются высокая пиковая концентрация и низкая продленная концентрация, что максимально увеличивает эффективность действия за счет как бактерицидного механизма, так и ПАД и сводит к минимуму токсичность. В клинических испытаниях такой подход реализуется с разной частотой. При ГП легкого и среднетяжелого течения, если больные не имеют дополнительных факторов риска, то наиболее вероятной инфекцией являются грамнегативные Klebsiella, Enterobacter, E.coli, Proteus, Serratia, H.influenzae и грамположительные чувствительные к метициллину S.aureus и Str.pneumoniae. Обычно таким больным назначают монотерапию цефалоспринами II поколения (например, цефуроксим) или III поколения (цефатаксим). Можно использовать также бета-лактамные антибиотики в комбинации с ингибитором бета-лактамаз (клавулановой кислотой). К таким препаратам относится амоксиклав. При наличии аллергии к пенициллину можно назначить препараты из группы фторхинолонов, но только если основным этиологическим агентом не является пневмококк. При стафилококковых пневмониях дополнительно назначают ванкомицин. При легионеллезе используются макролиды. При тяжелых ГП к вышеперечисленным микоорганизмам присоединяются также Acinetobacter и P.aeruginosa. В лечении используются аминогликозиды, фторхинолоны, амоксиклав, цефалоспорины III поколения, а также карбапенемы (тиенам). Длительность антибиотикотерапии при ГП варьирует в зависимости от ряда вышеперечисленных факторов и колеблется от 7-10 до 14-21 дня. Клиническое улучшение не бывает явным в течение первых 48-72 часов и, следовательно, выбранную схему антимикробного лечения в этот период не следует менять; корректировать терапию лишь тогда, когда будет отмечено прогрессирующее ухудшение или будут получены соответствующие результаты первичного микробиологического исследования. У больных вентиляторными (т. е. связанными с ИВЛ) пневмониями быстрое клиническое улучшение наблюдается после экстубации менее, чем в 20% процентах случаев, причем у больных с менее тяжелыми формами ГП и при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний. С неблагоприятными исходами ассоциируются инфекции, обусловленные грамотрицательными микроорганизмами, полимикробной микрофлорой или бактериями с приобретенной резистентностью к антибиотикам. Среди больных, находящихся на ИВЛ, инфицированных P.aeruginosa или Acinetobacter, отмечается особенно высокая летальность, достигающая порой 90 %. Наконец пневмония может быть вызвана другими возбудителями (например, M.tubaerculosis, грибами и респираторными вирусами) или необычным патогенным микроорганизмом, не учтенным при выборе начальной схемы эмпирического лечения. Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля (по С.В.Яковлеву, 2000) Таблица 12
| |||||||||||||||||||||||||||