Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
|
Клиническая картина. Аллергические плевриты отличаются бурным течением, массивной экссудацией. Обычно они являются проявлением первичного туберкулеза у лиц молодого возраста, отражая свойственное ему своеобразие иммунобиологического фона. О преимущественно аллергическом механизме развития плеврита, а не чисто аллергическом, следует говорить потому, что при этом варианте морфологически нередко обнаруживаются специфические поражения плевры, а иногда и МБТ в экссудате. Описанные механизмы развития туберкулезного плеврита часто сочетаются между собой, поэтому и выделение их несколько условно. Клинически различают плевриты сухие (фибринозные) и экссудативные. Сухой плеврит у молодых военнослужащих может быть проявлением активного, причем наиболее часто первичного или диссеминированного, туберкулеза легких в результате лимфогематогенного распространения инфекции. Клиническая картина сухого плеврита характеризуется появлением болей в груди, субфебрильной или фебрильной температурой тела, жалобами интоксикационного характера (общая слабость, недомогание, плохой аппетит, уменьшение массы тела). Если на первый план выступают признаки поражения легких или внутригрудных лимфатических узлов, то распознать начало плеврита не всегда удается. Боли являются основным симптомом сухого плеврита, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, резких движениях, чаще локализуются в нижнебоковых отделах грудной клетки и могут иррадиировать как вверх в шею, плечо, так и вниз – в брюшную полость, симулируя «острый живот». Чтобы отличить боли при сухом плеврите от болей при межреберной невралгии следует учитывать следующий признак: при сухом плеврите боли усиливаются при наклоне в здоровую сторону, а при межреберной невралгии – в больную. Перкуторно определяется некоторое ограничение подвижности нижнего края легкого на стороне поражения. При аускультации на ограниченном участке выслушивается характерный шум трения плевры, определяемый обычно в обеих фазах дыхания. Рентгенологически сухие плевриты, как правило, не выявляются, при рентгеноскопии можно отметить ограничение подвижности купола диафрагмы. В дальнейшем, если фибринозные наслоения были значительными, могут определяться спайки и заращение реберно-диафрагмального синуса. В крови изменения обычно не отмечаются, может умеренно повышаться СОЭ. Туберкулиновые пробы положительные или гиперергические. Если специфические поражения в легких не определяются, то решающее значение приобретают анамнез, характерный шум трения плевры, туберкулиновая чувствительность и длительность заболевания. Реже воспалительная фибринозная реакция плевры обусловливается другими причинами: пневмонией, абсцессом легкого, опухолью и пр. При своевременном назначении симптоматических, болеутоляющих и противотуберкулезных препаратов сухой плеврит протекает благоприятно, за 1–3 нед улучшается самочувствие, исчезают симптомы интоксикации, фибрин на поверхности плевры организуется. Экссудативный плеврит. Клиническая картина и симптоматика плеврита в значительной степени определяются его локализацией. Выпот может быть свободным и осумкованным. Топографически выделяют верхушечный плеврит, костальный, междолевой, медиастинальный, диафрагмальный, панплеврит. В зависимости от вида экссудата различают серозно-фибринозные, геморрагические и гнойные плевриты. Патологические изменения плевры такие же, как и при сухом плеврите, но выражены в большей степени. При первичных формах туберкулеза аллергический и перифокальный плевриты встречаются чаще. Сенсибилизация листков плевры при этом может быть обусловлена как гематогенным (бактериемия), так и лимфогенным путем из субплеврально расположенных очагов или пораженных лимфатических узлов в результате ретроградного тока лимфы. У лиц молодого возраста возможны следующие варианты начальных клинических проявлений экссудативного плеврита: – острое начало с быстрым нарастанием температуры тела, одышки, сухого кашля, болей в груди (самый часты вариант); – продромальный период длительностью 1–3 нед в виде умеренных болей в груди, небольшого сухого кашля, субфебрилитета; затем – обострение с подъемом температуры тела до высоких показателей, усилением болей, появлением и нарастанием одышки; – бессимптомное течение и случайное выявление при обследовании по поводу других заболеваний Клиническая картина верхушечного, костального и диафрагмального экссудативных плевритов характеризуется болями на соответствующей стороне, высокой температурой тела (38…390С), слабостью, постоянным покашливанием. При накоплении экссудата боли, как правило, исчезают, остается только чувство тяжести в боку. Количество экссудата может варьировать от 300 мл до 2 л и более. Больной лежит на пораженной стороне, вял, бледен. У него появляются одышка, цианоз, учащается дыхание, ускоряется пульс. При костально-диафрагмальном плеврите могут возникать сильные боли в подреберье, иногда рвота, затрудненное глотание, «френикус-симптом». Это объясняется тем, что диафрагмальная плевра снабжена чувствительными ветвями из двух источников: из диафрагмального нерва и нижних межреберных нервов. При осмотре грудной клетки выявляются сглаженность межреберий на стороне поражения, отставание ее при дыхании. Перкуторно – притупление (иногда бедренная тупость) над жидкостью, параболическая линия Эллиса –Дамуазо – Соколова, треугольники Гарлянда и Раухфуса – Грокхо. Аускультативно – ослабление или отсутствие дыхательных шумов. По верхней границе жидкости может выслушиваться шум трения плевры. Выше уровня жидкости вследствие коллапса легкого иногда выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные незвучные хрипы. Важным признаком накопления жидкости в полости плевры является ослабление или отсутствие голосового дрожания. При осумковании жидкости физикальные данные зависят от ее локализации. Так, при междолевых, осумкованных медиастинальных и диафрагмальных выпотах отклонения от нормы могут не выявляться. Лабораторные данные. В периферической крови количество гемоглобина и эритроцитов не изменено. Наиболее постоянным признаком является повышение СОЭ, часто значительное. Количество лейкоцитов умеренно повышено, может отмечаться палочкоядерный сдвиг. Характерна абсолютная лимфоцитопения. При исследовании мокроты, если ее удается получить, обнаруживается слизистый ее характер; количество лейкоцитов в ней невелико. Необходимы повторные исследования мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ. При биохимическом исследовании сыворотки крови выявляется повышение воспалительных показателей (содержания фибриногена, сиаловых кислот, γ-глобулина, С-РП). При иммунологических исследованиях обнаруживаются противотуберкулезные антитела в диагностических титрах, повышение содержания IgA, IgM, положительные клеточные аутоиммунные феномены (РТМЛ, РБТЛ). Проба Манту с 2 ТЕ часто гиперергическая. Экссудат макроскопически может иметь геморрагический или гнойный характер, однако в большинстве случаев это прозрачная серозная жидкость, имеющая различные оттенки желтого цвета. Относительная плотность 1015 и выше, содержание белка 30 г/л и более, реакция Ривальты положительная. Экссудат лимфоцитарный (90% и более лимфоцитов), хотя при нагноении жидкости в ней могут преобладать нейтрофилы. Исключение составляет специфическая эмпиема плевры, при которой изначально обнаруживается нейтрофильный экссудат (гной). Редко экссудат бывает эозинофильным (20% и более эозинофилов). Иногда решающее значение имеет исследование жидкости на МБТ. Так же, как и в сыворотке крови, может выявляться высокое содержание противотуберкулезных антител. Информативность и специфичность различных биохимических исследований экссудата (белковый состав, уровень глюкозы, холестерина, α-амилазы и др.), по опубликованным данным, весьма спорны. Туберкулиновая диагностика. У военнослужащих молодого возраста больных туберкулезным плевритом, гиперергические и осложненные реакции на внутрикожное введение 2 ТЕ составляют 4% и 0,8% соответственно, суммарно – 4,8%. Положительные реакции отмечаются у 78,3% больных, сомнительные – у 8,3%, отрицательные – у 8% (в основном в начале заболевания). Рентгенологические данные. Начинать рентгенологическое исследование нужно с рентгеноскопии. Если при этом выявляется тотальный или субтотальный плеврит, то рентгенография до эвакуации жидкости нецелесообразна. Рентгеноскопия позволяет ориентировочно отличить наличие свободной жидкости в полости плевры от плевральных наложений по смещению верхней границы тени вниз на вдохе (симптом Прозорова). Если отмечается высокое стояние диафрагмы, то для выявления базального плеврита могут применяться дополнительные методики – наложение диагностического пневмоперитонеума и обследование больного в латеропозиции. При выявлении осумкованного плеврита рентгеноскопия позволяет наметить точку для плевральной пункции. После пункции с полной эвакуацией жидкости выполняют рентгенотомографию, позволяющую уточнить рентгенологические данные. Картина при свободном костальном плеврите характерна тем, что плевральный выпот имеет дугообразную верхнюю границу, проекция которой идет от латеральных отделов грудной стенки сверху вниз и медиально (рис. 21). При вертикальном положении больного определяется однородное треугольное затенение в нижненаружной части легочного поля с косой медиальной границей. Верхняя граница несколько размыта, что обусловлено более тонким слоем жидкости и гипопневматизацией прилежащей легочной ткани. Средостение смещено в противоположную сторону, диафрагма на стороне выпота расположена ниже обычного уровня. Степень накопления жидкости может быть различной, вплоть до тотального заполнения плевральной полости и полного затенения легкого. При эндоскопических исследованиях (бронхоскопия, плевроскопия), а также при морфологическом исследовании материала, полученного путем пункционной биопсии париетальной плевры или иным способом, могут быть выявлены специфические изменения. Результаты обследования больного следует разделить на 2 группы 1. Прямые признаки туберкулезного плеврита: а) рентгенологические признаки активного туберкулеза легких; б) обнаружение МБТ в экссудате, мокроте, промывных водах бронхов и желудка; в) активные специфические изменения, выявляемые при бронхоскопии и плевроскопии; г) специфические морфологические изменения в биоптатах. 2. Косвенные признаки туберкулезного плеврита: а) обнаружение рентгенологически увеличенных внутригрудных лимфатических узлов или остаточных изменений после перенесенного туберкулеза; б) указание в анамнезе на перенесенный туберкулез или контакт с больным туберкулезом; в) повышенная чувствительность к туберкулину или «вираж»; г) положительные результаты иммунологических исследований; д) характерные клинико-рентгенологические данные. К особенностям течения туберкулезных плевритов следует отнести частое развитие выраженных плевральных наложений (рис. 22), рассасывание которых происходит в течение 2 – 3 мес и более, хотя у молодых военнослужащих при аллергическом плеврите довольно быстро наступает рассасывание экссудата без остаточных фиброзных наложений на плевре. Некоторые авторы считают, что для определения этиологии плеврального выпота необходимо исследовать активность аденозиндезаминазы (АДА). Для туберкулезного плеврита характерна высокая активность АДА в плевральной жидкости. По данным исследований, средние значения активности АДА при туберкулезном плеврите как серозном (серозно-фибринозном), так и гнойном в четыре раза выше, чем при других аналогичных видах экссудата. Анализ информативности показателя выявил его высокую чувствительность и специфичность. Междолевой плевриту молодых людей чаще является осложнением туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Клиническая картина этих плевритов обычно малосимптомна и зависит от величины и локализации выпота, но рентгенологическая диагностика является решающей и имеет свои особенности. В передней и боковой проекциях по ходу междолевой щели видна линзообразная, веретенообразная или лентовидная тень, а в положении лордоза она сохраняет овальную форму. Этим тень осумкованного плеврита, располагающегося в нижнем отрезке междолевой щели, отличается от тени ателектаза средней доли, приобретающей в положении лордоза типичную треугольную форму основанием к средостению. В пользу синдрома средней доли говорят смещение корня и участка ската диафрагмы в сторону затенения и увеличение прозрачности других отделов легкого. Весьма информативной оказывается бронхограмма, которая позволяет выявить типичную картину конвергенции бронхов и сосудов в зоне поражения. Медиастинальный плеврит обычно возникает как осложнение первичного туберкулезного комплекса и поражения трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических узлов. При этом экссудат накапливается между легочной и медиастинальной плеврой. Если выпот локализуется над корнем легкого, то это верхний медиастинальный плеврит, а если под корнем, то нижний. Течение плевритов длительное, сопровождается болями за грудиной, приступообразным кашлем и симптомами туберкулезной интоксикации. При верхних медиастинитах перкуторно определяется укорочение звука в паравертебральном и парастернальном пространствах (симптом «чаши» Философова). Рентгенологически медиастинит выглядит как лентовидная вертикальная тень, отграниченная от прилежащей паренхимы. Нижний медиастинальный плеврит также дает интенсивное затенение, расположенное основанием к диафрагме. Гнойный плеврит (эмпиема плевры) развивается в результате нагноения длительно существующего серозного экссудата, вовлечения плевры в специфический процесс или при прорыве содержимого каверны в плевральную полость. Заболевание протекает длительно, с явлениями тяжелой интоксикации, отмечаются выраженный лейкоцитоз, резкое увеличение СОЭ. При пункции плевральной полости получают гной, в котором находят МБТ. В таких случаях производият удаление гнойного содержимого, промывание плевральной полости и введение антибиотиков (стрептомицин, рифампицин). Только у части больных при облитерации плевральной полости удается добиться излечения консервативными методами, а в остальных случаях показано хирургическое лечение – плеврэктомия, т. е. удаление плевры вместе с гнойным содержимым. Дифференциальная диагностика плевритов.Накопление экссудата в плевральной полости происходит при многих заболеваниях легких, плевры и других органов, что затрудняет этиологическую диагностику. У военнослужащих плевриты чаще всего являются туберкулезными. Из плевритов нетуберкулезной этиологии следует отметить экссудации при пневмониях различной природы, ревматизме, коллагенозах, недостаточности кровообращения, опухолях, травме и др. Транссудатами считаются жидкости невоспалительного характера, а в экссудате присутствуют элементы воспаления (табл. 5). Экссудаты подразделяются на серозные, серозно-фибринозные, геморрагические, хилезные, хилусоподобные, псевдохилезные, холестериновые и гнилостные. В дифференциальной диагностике плевритов существенными считают следующие положения. В анамнезе о туберкулезной этиологии плеврита свидетельствует контакт с больным туберкулезом, гиперергическая реакция или «вираж» туберкулиновой пробы. Парапневмонический и метапневмонический плевриты развиваются в остром периоде или через небольшой промежуток времени после пневмонии. Заболеванию часто предшествуют поражения верхних дыхательных путей, простуды. При ревматических плевритах решающее значение приобретают указания на повторные обострения ревматизма, признаки ревматической активности, одновременное поражение плевры и сердца (ревмокардит). Гидроторакс является следствием недостаточности кровообращения, наблюдается при поражении сердца (например, миокардит, пороки сердца). Опухолевые плевриты характеризуются злокачественным течением, анемией, снижением массы тела, снижением чувствительности к туберкулину. Травматические плевриты связывают с ушибом груди, переломом ребер или искусственным пневмотораксом. Отличительные признаки транссудатов и экссудатов Таблица 5
Симптомы интоксикации отчетливо выражены при туберкулезном плеврите, менее отчетливы и длительны при парапневмоническом, нехарактерны для гидроторакса («холодный плеврит») и коллагенозов. При ревматическом плеврите, помимо жалоб интоксикационного характера, беспокоят артралгии и боли в сердце. При физикальном исследовании выявляют сглаженность межреберий, отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки, притупление перкуторного тона, аускультативно – ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания. При парапневмоническом плеврите выслушивают изменения, характерные для пневмоний. Туберкулезный плеврит и плеврит, осложняющий пневмонию, обычно односторонние, а гидроторакс нередко бывает двусторонним без тенденции к осумкованию жидкости даже при длительном течении. Ревматический плеврит часто двусторонний, может сочетаться с поражением других серозных оболочек; при обследовании больного выявляют порок сердца, недостаточность кровообращения, увеличенную печень. При ревматизме, системной красной волчанке и других коллагенозах бывают поражения кожи, сосудов (кольцевая эритема, «волчаночная бабочка», ревматические узелки), полиартрит. Рентгеноскопия и рентгенография, проведенные до и после эвакуации жидкости, позволяют отличить свободную жидкость от осумкованной в полости плевры и выявить изменения в легких, средостении, плевре. В гемограмме больных туберкулезным плевритом отмечают повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфоцитопению, моноцитоз. В сыворотке крови выявляют высокое содержание противотуберкулезных антител, повышенную концентрацию иммуноглобулинов, положительные РБТЛ, РТМЛ. При плевритах, осложняющих пневмонию, определяют более высокий лейкоцитоз и сдвиг в формуле влево, иногда анемию, а при волчаночном плеврите обнаруживают LE-клетки. Исследование мокроты бывает решающим в постановке диагноза туберкулезного плеврита при выявлении МБТ, а при неспецифическом плеврите определяется гнойная мокрота, посев которой дает рост неспецифической микрофлоры. Следует проводить повторные бактериоскопические исследования мокроты (не менее трех) и при необходимости искать МБТ в промывных водах бронхов. Параллельно их выявляют в мокроте и методом посева. При раковом плеврите в мокроте могут быть обнаружены атипичные (опухолевые) клетки. Пункцию плевральной полости производят обычно в VIII - IX межреберьях по задней подмышечной и лопаточной линиям (соответственно области наибольшей перкуторной тупости). Изучение выпота является обязательным, жидкость может быть как экссудатом, так и транссудатом, например при гидротораксе. При специфическом плеврите жидкость чаще серозная, лимфоцитарного характера, в ней можно обнаружить МБТ и противотуберкулезные антитела в высоких титрах. Если экссудат не нагнаивается, то посев его стерилен. Объем плевральной жидкости при неспецифических плевритах редко превышает 300 мл. При посеве определяется рост неспецифических микроорганизмов, а при цитологическом исследовании – нейтрофильные гранулоциты. В случае волчаночных плевритов в экссудате иногда находят волчаночные клетки. При онкологических плевритах – экссудат либо сразу геморрагический, либо трансформируется из серозного, характеризуется упорным накоплением («неисчерпаем»), цитологически могут определяться атипичные клетки и эритроциты в большом количестве. Из дополнительных исследований в дифференциальной диагностике все большее значение придают эндоскопическим методам (бронхоскопия, плевроскопия) и пункционной биопсии париетальной плевры. Диагностика плевритов может также проводиться ультразвуковым методом (эхография), который имеет преимущества по сравнению с рентгенологическим при определении атипично расположенного и небольшого количества экссудата, для определения толщины и структуры плевральных листков. При туберкулезном плеврите могут быть получены прямые доказательства этиологии – активный туберкулез бронхов и легких, специфические морфологические изменения в биоптатах. При парапневмоническом плеврите, как при бронхоскопии, так и при биопсии выявляют неспецифические изменения, а при раковом – можно найти злокачественное поражение бронхов и морфологически (в биоптате слизистой оболочки бронха и плевры) определить характер опухоли. В сложных для диагностики случаях может быть назначено пробное лечение. Так, применение сердечных и противоревматических препаратов быстро устраняет декомпенсацию сердечной деятельности и улучшает самочувствие при гидротораксе и ревматическом плеврите, а применение антибиотиков с учетом чувствительности микроорганизмов помогает решить вопрос об этиологии плеврита, осложнившего течение неспецифической пневмонии. |