Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого

• Название: Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
• Анкор: Учебник
• Дата: 29.10.2019
• Размер: 2.83 Mb.
• Имя файла: Uchebnik_Ftiziopulmonologia_2008-1.doc
• Тип: Учебник; #92437
• страница: 10 из 41

Клиническая картина. В настоящее время клинические проявления инфильтративного туберкулеза легких претерпели существенные изменения. Выделяют два основных варианта клинического течения. Первый вариант характеризуется острым началом, выраженной симптоматикой и казеозно-экссудативной реакцией с деструкцией легочной ткани. Такие больные обычно сами обращаются к врачу. Второй вариант проявляется преимущественно продуктивным воспалением, меньшей склонностью к распаду, торпидным или инапперцептным течением. Этот вариант чаще выявляется при профилактической флюорографии. У лиц молодого возраста инфильтративные процессы нередко протекают по типу первичного туберкулеза, иногда под маской гриппа, ОРВИ, острого бронхита или пневмонии.

Диагностика отдельных форм инфильтративного туберкулеза. Частота и характер тех или иных клинических симптомов у больных инфильтративным туберкулезом, как при других формах, определяется распространенностью поражения и фазой процесса.

Бронхолобулярный инфильтратпрактически всегда протекает бессимптомно, физикально никак не проявляется. Бактериовыделение отсутствует.

Округлые инфильтраты также часто протекают бессимптомно и обычно выявляются при профилактическом рентгенологическом обследовании. Больные жалуются на незначительную общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, субфебрильную температуру тела. Некоторые отмечают появление ночной потливости, снижение аппетита. Иногда больных беспокоят боли в груди. Только в ¹/₄ случаев заболевание начинается остро, под видом пневмонии, гриппа или лихорадки неясной этиологии. Иногда первым клиническим проявлением болезни становится кровохарканье или легочное кровотечение.

При объективном обследовании изменения в легких выявить обычно не удается. В ряде случаев после покашливания над местом расположения инфильтрата удается выслушать сухие или мелкопузырчатые хрипы. При наличии распада частота и выраженность аускультативных проявлений усиливается.

В общем анализе крови у большинства больных определяется нерезкое увеличение СОЭ (до 20 – 25 мм/ч), в протеинограмме – снижение содержания альбуминов и повышенное содержание α₂-глобулинов. Бактериовыделение выявляется обычно при наличии распада, который встречается примерно у 50% больных.

Исходами округлых инфильтратов могут быть очаги, туберкулемы, идурационные поля, в редких случаях – рассасывание с восстановлением легочного рисунка.

Облаковидный инфильтрат, перисциссурит и, как правило, лобитхарактеризуются острым началом с высокой температурой тела и выраженными симптомами интоксикации. Высокая температура тела, умеренная одышка, боли в груди держатся 14 – 20 дней, затем у одних больных температура тела нормализуется, у других – снижается до субфибрильных величин. Реже начало заболевания постепенное с небольшой слабостью, повышением температуры тела во второй половине дня, катаральными явлениями в верхних дыхательных путях. Большинство больных жалуются на кашель, как правило, он сопровождается выделением мокроты. Иногда первым клиническим проявлением становится кровохарканье.

При объективном обследовании выявляется отставание больной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного тона, бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые, а при наличии распада – средне- и крупнопузырчатые хрипы.

В крови отмечается увеличение СОЭ до 30 – 35 мм/ч, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитопения, нередко моноцитоз. В протеинограмме – снижение содержания альбумина и увеличение α₂-глобулинов. Бактериовыделение наблюдается часто (70%) за счет склонности этих инфильтратов к распаду, нередко выявляются неизмененные эластические волокна.

Рентгенологические данные. Инфильтративный туберкулез рентгенологически представлен тенями от 1 см в диаметре до размеров целой доли легкого и более.

Бронхолобулярный инфильтрат округлой или полигональной формы диаметром 1,5–2 см имеет вид однородного затенения или тени конгломерата нескольких очагов, объединенных менее интенсивным перифокальным воспалением. На рентгенограммах (томограммах) иногда можно увидеть просвет мелкого бронха, вокруг которого сформировался инфильтрат.

Округлый инфильтрат (рис. 12) образует фокусную тень более 2 см в диаметре неправильной округлой или овальной формы, малой или средней интенсивности. Фокус неоднороден, в его тени обычно выявляются плотные кальцинированные очаги – важный признак туберкулезной этиологии поражения. Контуры инфильтрата нечеткие, он связан с корнем легкого «дорожкой» в виде линейных теней уплотненных бронхов и лимфатических сосудов. При распаде инфильтрата в нем появляются одно или несколько просветлений – полостей, а вокруг – очаги лимфогенного и бронхогенного обсеменения.

Облаковидный инфильтрат (рис. 13) представлен тенью неправильной формы с нечеткими, постепенно исчезающими в здоровой легочной ткани контурами. Он занимает 1–2 сегмента. Инфильтрат склонен к распаду, тогда в его наиболее плотных участках, соответствующих казеозу, обнаруживаются просветления. При появлении в полости грануляционного слоя ее контур отграничивается более плотной кольцевидной тенью (формирующаяся каверна).

Краевой инфильтрат – перисциссурит (рис. 14) – чаще располагается в верхней доле на границе с малой междолевой бороздой. На прямой рентгенограмме видна тень треугольной формы с основанием, обращенным к грудной клетке, и вершиной, обращенной к корню легкого. Нижняя граница тени четкая, верхняя расплывчатая, постепенно переходящая в здоровую легочную ткань. Перисциссурит реже, чем облаковидный инфильтрат подвергается распаду.

Лобит (рис. 15) рентгенологически соответствует форме несколько спавшейся пораженной доли. В одних случаях визуализируется в виде сплошного почти гомогенного затенения, в других – неоднородной тени. Границы лобита подчеркнуты уплотненной междолевой плеврой. Лобит в фазе рассасывания и уплотнения в результате разрастания соединительной ткани представлен интенсивной тенью резко уменьшенной пораженной доли.

Туберкулиновая диагностика. Реакция на туберкулин у больных с ограниченными инфильтратами без выраженных симптопов интоксикации умеренно положительная. Она более выраженная и гиперергичная при инфильтратах преимущественно экссудативного характера.

Лабораторные данные. Изменение показателей гемограммы и СОЭ зависит от величины инфильтрата и характера воспалительной реакции. При распространенных инфильтратах экссудативного характера количество лейкоцитов увеличивается до 14х10⁹ л, отмечается увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ до 30 мм/ч. При инфильтратах продуктивного характера изменений показателей гемограммы нет. Сооответсвенно выраженности интоксикации в крови повышается содержание фибриногена, C-РП, сиаловых кислот, снижается содержание альбуминов, альбумин-глобулинового коэффициент, повышается содержание α- и γ-глобулинов.

При исследовании иммунологических показателей нередко отмечается угнетение Т-клеточного иммунитета и значительное повышение IgG.
Данные инструментальных исследований. При ограниченных инфильтратах нарушения функции внешнего дыхания не выявляются. При распространенных формах , сопровождающихся интоксикацией, функция дыхания снижается по смешанному типу.

При фибробронхоскопии туберкулезное поражение бронхов выявляется у 15% больных, неспецифический катаральный эндобронхит – у 30%.

Дифференциальная диагностика. Клинические проявления инфильтративного туберкулеза напоминают многие заболевания. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике данной формы туберкулеза легких с неспецифической пневмонией. В настоящее время только на основе клинической симптоматики дифференциальную диагностику провести трудно. Тщательный анализ и учет комплекса всех клинических, лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных помогает установить правильный диагноз.

Пневмонии начинаются обычно более остро, чем инфильтративный туберкулез, симптомы интоксикации выражены сильнее, особенно головные боли, которые у больных с округлым или облаковидным туберкулезным инфильтратом незначительны или отсутствуют.

Симптомы простуды в виде герпетических высыпаний на губах, насморка, тонзиллита, бронхита чаще отмечают у больных пневмонией. Общее состояние больных пневмонией более тяжелое, чем у больных инфильтративным туберкулезом. Физикальные данные при неспецифической пневмонии более выражены – в легких выслушивается много рассеянных сухих и влажных хрипов, динамичных по своему характеру и распространенности.

Рентгенологически туберкулезный инфильтрат отличается от пневмонических фокусов более четкими наружными контурами. При пневмонии участок затенения имеет неправильную форму, расплывчатые контуры, постепенно переходящие в нормальную легочную ткань. Характер теней при пневмонии менее интенсивный и более гомогенный, отсутствуют очаговые включения.

Туберкулезный инфильтрат чаще локализуется в области 1-го, 2-го сегментов или в верхушке нижней доли (6-й сегмент). Неспецифические пневмонические изменения чаще локализуются в базальных сегментах нижней доли.

Туберкулезные инфильтраты чаще развиваются на основе ранее имевшихся очагов, поэтому обнаружение петрификатов и плевральных наслоений помогает доказать специфическую природу процесса. Отточная «дорожка» от тени инфильтрата к корню легкого, как отражение воспалительных перибронхиальных и периваскулярных изменений, наблюдается обычно при туберкулезе.

Положительный эффект от проведения пробной терапии неспецифическими антибиотиками широкого спектра действия подтверждает неспецифическую природу заболевания. Выраженные изменения в гемограмме и пониженная чувствительность к туберкулину также указывают на неспецифическую пневмонию.

На практике приходится проводить дифференциальную диагностику между инфильтративным туберкулезом легких и эозинофильным легочным инфильтратом(летучий эозинофильный инфильтрат Леффлера). Причиной последнего могут быть гельминтозы, цветочная пыльца, другие аллергены, оказывающие сенсибилизирующее действие на организм, в результате чего и образуются эозинофильные инфильтраты.

Клинически заболевание начинается и протекает остро. В весенне-летний период при профилактическом рентгенологическом обследовании населения обнаруживают эозинофильные инфильтраты со скудной симптоматикой. Больные могут жаловаться на общее недомогание, пониженный аппетит, одышку, боли в груди, субфебрилитет. Одновременно отмечается сухой или с выделением небольшого количества мокроты желтовато-коричневого цвета кашель, иногда с примесью крови. Физикальные данные со стороны легких скудные. Аускультативно определяется небольшое количество сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов, может определяться шум трения плевры.

Рентгенологически в различных отделах легких обнаруживаются затемнения разной формы и величины гомогенного характера с нечеткими контурами, усиление легочного рисунка, расширение корней легких, иногда участки ателектаза. При эозинофильных инфильтратах отсутствует «дорожка» к корню. Главным отличительным признаком таких инфильтратов является быстрота исчезновения их тени при рентгенологичском контроле и полное восстановление легочного рисунка.

Следует отметить также значительное увеличение в периферической крови и мокроте количества эозинофилов (до 30–50%). Под влиянием десенсибилизирующей терапии при эозинофильных инфильтратах в течение нескольких дней нормализуется температура тела, исчезают симптомы интоксикации и рентгенологические изменения в легких, что позволяет исключить туберкулез.

Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза и рака легкого. Рак, как и туберкулез, в начальной стадии может протекать бессимптомно или с незначительными функциональными расстройствами. В дальнейшем выявляются схожие для обоих заболеваний признаки: общая слабость, повышенная утомляемость, снижение массы тела, субфебрилитет, одышка, боли в груди, кашель с выделением мокроты и прожилок крови. Физикальные данные, сдвиги в гемо- и протеинограммах, а также рентгенологическая картина не позволяют в полной мере отличить инфильтративный туберкулез от опухолевого процесса. Перенесенный в прошлом экссудативный или сухой плеврит либо специфический процесс в других органах, контакт с бактериовыделителем (семейный, профессиональный и т.д.), длительная субфебрильная температура тела, молодой возраст вызывают фтизиатрическую настороженность. Упорные, постепенно нарастающие боли в груди, не связанные с актом дыхания и исчезающие при применении медикаментозных средств, характерны для рака легкого. В мокроте при раке легкого могут быть обнаружены атипичные клетки, при инфильтративном туберкулезе – МБТ.

Центральная форма рака легкого характеризуется тем, что рентгенологически участок поражения прилежит к тени корня легкого, зачастую сливаясь с ней. Такой процесс трудно отличить от инфильтративного туберкулеза с локализацией в 6-м сегменте. На первый план при опухоли выступают признаки гиповентиляции либо ателектаза сегмента (доли). Чаще приходится проводить дифференциальную диагностику округлых инфильтратов и периферического рака. На рентгенограммах опухоль имеет вид округлой тени с резкими неровными бугристыми контурами. Важным критерием для постановки диагноза являются бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией и гистологическим исследованием биоптата.

Что касается туберкулиновых проб, то при раке легкого отмечается угасание туберкулиновой аллергии.

Обнаружение у больного МБТ имеет важное, часто решающее значение в диагностике инфильтративного туберкулеза легких. МБТ могут быть выявлены методами как микроскопии, так и посева. При сформированной или формирующейся четко видной на рентгенограмме полости у больных инфильтративным туберкулезом в 95–97% случаев удается обнаружить МБТ. Если полость видна только на томограмме, простая микроскопия позволяет найти МБТ примерно у ¹/₃ больных, метод посева – у ²/₃ больных.

Осложнения. Осложненное течение инфильтративного туберкулеза легких у военнослужащих по призыву встречается в 10% случаев. Наиболее частыми являются экссудативный плеврит (5%), кровохарканье и легочное кровотечение (2,5%), спонтанный пневмоторакс (2,5%).

Лечение и прогноз. Исход инфильтративного туберкулеза во многом зависит от своевременности выявления заболевания, эффективности лечения в стационаре и полноценности реабилитационных мероприятий в условиях санатория и противотуберкулезного диспансера по месту жительства.
Казеозная пневмония

Определение. Казеозная (творожистая) пневмония – клиническая форма легочного туберкулеза, характеризующаяся преобладанием казеозного некроза в специфическом инфильтрате, что и обусловливает тяжелое, остро прогрессирующее течение и высокую летальность. Как самостоятельная форма туберкулеза органов дыхания была впервые введена в клиническую классификацию еще в 1938 г. Клиническую картину заболевания описал Д.Г. Яновский в 1923 г., ее дополнили Н.Н. Гринчар (1940), Г.Р. Рубинштейн (1948) и Н.А. Шмелев (1953). Из-за небольшого числа таких больных эта клиническая форма была исключена из классификации в 1965 г. В связи с возросшей заболеваемостью туберкулезом и ростом числа остро прогрессирующих форм в 1994 г. казеозная пневмония вновь восстановлена как самостоятельная форма в клинической классификации.

Доля в структуре туберкулеза органов дыхания. Казеозная пневмония у впервые выявленных больных составляет 0,1–0,5%. Повышенный риск заболевания имеют асоциальные лица, БОМЖи, больные алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфицированные.

Патогенез и патологическая анатомия. У лиц молодого возраста и детей казеозные пневмонии встречаются при первичных формах туберкулеза. При вторичных формах процесса казеозная пневмония развивается в результате эндогенной реактивации старых туберкулезных очагов при резком снижении иммунитета или в терминальной стадии заболевания на фоне прогрессирующего инфильтративного, диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулеза. Особую актуальность для возникновения казеозной пневмонии имеет суперинфекция ЛУ МБТ с повышенной вирулентностью.

В зависимости от размеров поражения различают лобулярную и лобарную казеозную пневмонию. Лобарная является самостоятельной клинико-анатомической формой, лобулярная представляет собой чаще осложнение других форм туберкулеза (диссеминированного, фиброзно-кавернозного) или развивается после легочного кровотечения.

В морфологической картине заболевания характерно преобладание казеозного некроза над перифокальным воспалением. Его бурное развитие связывают с интенсивным размножением большого количества высоковирулентных МБТ на фоне угнетенной функциональной активности макрофагов и стимуляции Т-супрессоров. Казеозные массы заполняет альвеолы и бронхиолы, межальвеолярные перегородки подвергаются частичному некрозу. Прогрессирование казеозной пневмонии сопровождается разжижением казеозных масс и образованием больших полостей распада (острых каверн) или мелких множественных каверн, очагов и фокусов казеоза в других отделах легких.

Клиническая картина. Для казеозной пневмонии характерно острое, реже подострое начало. Отмечается резко выраженная интоксикация с повышением температуры тела до 39…40°С, слабость, адинамия, профузный ночной пот, одышка, тахикардия. Больных беспокоят снижение аппетита, диспептические расстройства и боли в груди. Кашель в первые дни заболевания сухой, изнуряющий, в последующем появляется гнойная мокрота (до 200–500 мл/сут) иногда с примесью крови. Наблюдается быстрая потеря массы тела, вплоть до истощения. На фоне бледной кожи обращает на себя внимание ограниченный румянец на щеках. Отражением нарастающей дыхательной недостаточности становится акроцианоз. При перкуссии над пораженной долей определяется притупление, дыхание в этой области жесткое, может быть ослабленным бронхиальным, выслушиваются влажные звучные разнокалиберные хрипы. При обтурации бронхов мокротой выслушиваются многочисленные сухие хрипы.