Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
|
Клиническая картина. Первые проявления интоксикационного синдрома связаны с появлением субфебрильной температуры тела, ухудшением общего состояния и снижением аппетита. Нарастают симптомы нейровегетативного характера: раздражительность, головная боль, тахикардия, колебания артериального давления. Реакция ретикулоэндотелиальной и лимфатической систем проявляется в нестойком увеличении печени и селезенки, периферических лимфатических узлов (микрополиаденит). Параспецифические реакции могут проявляться в виде кератоконъюнктивитов, блефаритов, фликтен, узловатой эритемы, гиперемии слизистых оболочек, полиартрита, бронхита. Периферические лимфатические узлы небольшие, плотноэластичные или размягченные, безболезненные. В легких нередко выслушиваются непостоянные сухие хрипы, обусловленные бронхитом первичного периода инфицирования. Над сердцем выслушивается систолический шум функционального характера. Рентгенологические данные. Рентгенологически можно определить расширение тени корней легких, нарушение их структуры, появление тяжистого прикорневого рисунка легочной ткани. При наблюдении в динамике у детей, перенесших туберкулезную интоксикацию, через несколько лет можно выявить петрификаты в корнях легких. Туберкулиновая диагностика. У значительной части инфицированных (в зависимости от возраста и предшествовавшей вакцинации БЦЖ) определяются «вираж» туберкулиновой чувствительности или выраженные реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (размер инфильтрата более 12 мм) и гиперергические реакции. Следует иметь в виду, что у части инфицированных в предаллергическом периоде возникают клинически выраженные функциональные расстройства, а туберкулиновая чувствительность в этот период может быть слабой или отрицательной. Лабораторные данные. В анализах крови определяется лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренный палочкоядерный сдвиг, лимфоцитопения, увеличенная СОЭ. В моче могут определяться белок и эритроциты. МБТ не определяются. Прогноз. В современных условиях инфицирование детей и подростков, а также дальнейшие клинические проявления ранней интоксикации заканчиваются выздоровлением самопроизвольно или при своевременно начатом лечении. Детей берут на учет в туберкулезном диспансере по VI-А группе учета на 1 год, по истечении которого проводят повторное клинико-рентгенологическое обследование. С профилактической целью на 3 мес назначают тубазид или фтивазид. Если не выявляются локальные специфические проявления и скрытые признаки активности туберкулеза, то ребенок может быть снят с учета под наблюдение педиатра по месту жительства или, при наличии отягощающих факторов, переведен в III-Б группу диспансерного учета. При наличии скрытой активности туберкулеза срок наблюдения в VI-А группе увеличивается до 2 лет. При хронической туберкулезной интоксикации, помимо выздоровления, возможен переход процесса в локальные формы туберкулеза с развитием множественных осложнений. Первичный туберкулезный комплекс. Определение. Легочная форма «классического» первичного туберкулеза, которая представлена участком специфического поражения в легком (легочный компонент), увеличенными регионарными лимфатическими узлами (железистый компонент) и лимфангитом (сосудистый компонент), связывающим первые два компонента. Доля в структуре туберкулеза органов дыхания. У впервые выявленных больных первичный туберкулезный комплекс определяется в 1–2%, но доля этой формы у детей составляет от 10 до 20%. В структуре туберкулеза у военнослужащих, проходящих службу по призыву, первичный туберкулезный комплекс выявляется в 0,5–0,6% случаев. Патогенез и патологическая анатомия. Специфический процесс развивается, как правило, при аэрогенном пути заражения, хотя не исключаются и первичное поражение внутригрудных лимфатических узлов с переходом процесса на легочную ткань, а также первичная локализация процесса в кишечнике. Вначале в легком возникает воспалительная инфильтрация различной протяженности – от нескольких миллиметров до целой доли легкого (ацинозная, лобулярная, лобарная пневмония). Неспецифическая экссудативная фаза воспаления быстро сменяется специфической с развитием творожистого некроза. Участок воспаления обычно локализуется субплеврально, поэтому в результате перифокального воспаления в процесс вовлекается плевра, из экссудата откладывается фибрин. При организации фибрина в плевральной полости в дальнейшем образуются спайки и сращения. По лимфатическим путям МБТ распространяются в бронхопульмональные лимфатические узлы, в которых также вслед за непродолжительной экссудативной фазой воспаления наступает казеозное перерождение тканей. Самопроизвольно или в результате проводимого лечения, экссудативная фаза воспаления сменяется продуктивной, очаг в легочной ткани отграничивается, в нем откладываются соли кальция, т. е. формируется очаг Гона. Трансформация лимфангита проходит через уплотнение перибронхиальной и периваскулярной ткани. В некротизированных лимфатических узлах обратное развитие происходит с формированием гиалиноза и кальцинацией. Клиническая картина. Клинические проявления первичного туберкулезного комплекса разнообразны и зависят от возраста ребенка, размеров казеозного очага и зоны перифокального воспаления, от объема поражения внутригрудных лимфатических узлов. Наиболее обширные процессы с большим количеством осложнений развиваются у детей младшего возраста, что предопределяется анатомическим строением легких. В ряде случаев первичный комплекс протекает бессимптомно и в дальнейшем выявляется уже в фазе кальцинации (очаг Гона, петрификаты в корнях легких). У военнослужащих срочной службы (18–21 год) клиническая симптоматика первичного комплекса имеет свои особенности. Так 87% из числа заболевших первичным туберкулезным комплексом до призыва на военную службу постоянно проживали в сельской местности. Определенные закономерности выявлены при анализе длительности срока службы: 82% заболевают в течение первого года службы, в подавляющем большинстве в первые 6 мес, и только 18% – на втором и третьем годах службы. Контакт с больными туберкулезом в прошлом установлен у 45% процентов заболевших, в том числе в 60% случаев контакт был внутриказарменным, а в 30% он имел место до призыва на военную службу (внутрисемейный). Основными путями выявления больных являются плановая флюорография – (31%) и обращение за медицинской помощью – (69%). Многообразие клинических проявлений первичного туберкулеза предопределяет разные пути выявления заболевших. Наиболее частыми диагнозами при направлении в терапевтические отделения были пневмония, экссудативный плеврит и бронхит. В хирургические отделения – увеличение периферических лимфатических узлов, острый аппендицит, абсцесс легкого. В целом первоначально ошибочные диагнозы направления были у 60% больных с первичным туберкулезным комплексом. Острое развитие заболевания наблюдается в 25%, постепенное (подострое) – в 52%, скрытое и малосимптомное – 23% случаев. Наиболее часто жалобы связаны со специфической интоксикацией. Общая слабость отмечается у 63% больных, температурная реакция – у 56%, в то же время у 36% обследованных температурной реакции не было или же подъемы температуры тела были кратковременными. Из торакальных жалоб у половины больных констатирован сухой или влажный кашель и у каждого четвертого – одышка при физической нагрузке. Боли в груди чаще беспокоили с правой стороны. Общее состояние заболевших обычно удовлетворительное (93%), редко – средней тяжести (5%) и тяжелое (2%). При аускультации сухие и влажные хрипы определяются у 36% больных, отставание одной половины грудной клетки при дыхании, изменение голосового дрожания и перкуторного тона установлено у каждого четвертого обследованного. Из параспецифических изменений можно отметить гиперплазию периферических лимфатических узлов (26%), а также такие «классические» признаки, как кератоконъюнктивит и узловатая эритема на голенях, зафиксированные, обычно, не в туберкулезных отделениях и еще до установления окончательного диагноза. Особенности клинической картины, специфических и неспецифических осложнений объясняются молодым возрастом солдат, нейроэндокринной перестройкой, перенапряжением высшей нервной деятельности и стрессами на военной службе, тяжелыми и необычными физическими нагрузками. Неслучайно абсолютное большинство заболевших (82%) выявляется на первом году срочной службы. Не следует упускать из виду и такой фактор, как казарменный контакт с больным туберкулезом, т. е. массивную суперинфекцию. Рентгенологические данные. Сформированный первичный туберкулезный комплекс рентгенологически определяется в виде тени в легком округлой или неправильной формы различной протяженности – от небольшого фокуса до нескольких сегментов. Тень – малой интенсивности с размытыми контурами. Компонент регионарного лимфаденита может быть в виде инфильтративной или туморозной формы, а лимфангит рентгенологически определяется как тени по ходу сосудов и бронхов. В случае обширного легочного компонента тень в легком сливается с тенью пораженного корня, образуя единое затенение и тогда выделить элементы комплекса невозможно. Локализуется первичный комплекс значительно чаще в правом (63%), чем в левом легком. Это объясняется лучшей вентиляцией правого легкого. Наиболее часто поражались второй (31%), первый (19%), третий (17%) сегменты. Распад первичного легочного очага и формирование первичной каверны выявлено в 21% случаев, наличие очагов отсева в 12%. У молодых военнослужащих часто имеются осложнения, схожие с таковыми у детей и подростков. Так, экссудативный плеврит выявляется у 15% заболевших, рентгенологически биполярность процесса установлена в 83%. Ведущим является поражение группы бронхопульмональных узлов справа (46%). Первичный легочный очаг чаще имеет однородную структуру и нечеткие контуры, овальные очертания. Протяженность поражения ограничивается одним сегментом у подавляющего числа обследованных (91%) и только в единичных случаях в процесс вовлекается более двух сегментов или доля легкого. Туберкулиновая диагностика. У военнослужащих молодого возраста гиперергическая проба Манту с 2 ТЕ определяется в 8–10% случаев, а папула размером более 10 мм у – 67% обследованных. Следует учитывать, что у части больных при поступлении в стационар могут быть отрицательные и сомнительные туберкулиновые реакции (9%), поэтому туберкулиновую чувствительность у них необходимо исследовать в динамике. Кроме того, неспецифическая терапия в течение нескольких недель у таких больных не уменьшает выраженности туберкулиновой пробы, что также необходимо учитывать при дифференциальной диагностике с неспецифическими поражениями легких. Лабораторные данные. Бактериовыделение определяется не менее чем у трети больных, в том числе бактериоскопически у 24%. Столь частое выявление МБТ объясняется наличием распада в легочной ткани и нередким специфическим поражением бронхов при этой форме туберкулеза. Изменения периферической крови выражены в той или иной степени у большинства больных. Лейкоцитоз при поступлении отмечается в 33%, палочкоядерный сдвиг – в 29%, токсическая зернистость нейтрофилов – в 4%, анэозинофилия – в 16%, а эозинофилия – в 8%. Более чем у половины обследованных (57%) выявляются увеличение СОЭ, повышено содержангие фибриногена и С-РП, у 2/3 определяется диспротеинемия, в основном за счет a2- и g-глобулиновых фракций. Снижение клеточного иммунитета происходит в первую очередь за счет уменьшения количества Т-лимфоцитов и снижения их функциональной активности. Прогноз. Вопреки сложившемуся в последние годы мнению о благоприятном течении первичного туберкулезного комплекса у взрослых, в ряде случаев наблюдается осложненное течение. Так, рентгенотомографически выявлен распад с формированием первичных каверн (21% наблюдений), экссудативный плеврит (15%), туберкулез бронхов (18%). Легочный фокус поражения ограничивался обычно одним сегментом (91,0%), но изредка был лобулярным или ацинозным, у части больных в процесс вовлекалось два сегмента или доля легкого, в единичных случаях диагностирован ателектаз сегмента и частичный ателектаз доли легкого. Легочное кровохарканье и кровотечение фиксируется у 4% больных. Говоря о благоприятных исходах первичного туберкулезного комплекса у военнослужащих, не следует забывать о возможности осложненного течения и о том, что летальность от этой формы туберкулеза за последние 10 лет составляет в среднем 0,05% в год. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Определение. Форма первичного туберкулеза органов дыхания характеризующаяся специфическим поражением лимфатических узлов корня легкого и средостения при клинико-рентгенологическом отсутствии легочного и сосудистого компонентов (в отличие от первичного комплекса). Патогенез, патологическая анатомия. Существуют две точки зрения. По одной – бронхоаденит патогенетически связан с первичным комплексом, т. е. является как бы вторым компонентом, возникающим после развития процесса в легком. Клинические особенности процесса в таких случаях состоят в быстром рассасывании легочного очага, а инволюция в лимфатических узлах затягивается или процесс даже прогрессирует. По другой теории, все начинается с поражения лимфатических узлов, а только затем процесс распространяется на легочную ткань контактно или же после прорыва казеозных масс в бронх или сосуд. По современным представлениям, после заражения МБТ туберкулеза непродолжительно циркулируют в организме (бактериемия), проявляя тропность к лимфатической системе, а в результате генерализации инфекции поражаются в том числе и внутригрудные лимфатические узлы. Казеозно измененные лимфатические узлы увеличиваются, расширяется и зона перифокального воспаления. Может возникнуть обтурация бронха и развиться ателектаз. Через бронхолимфонодулярный свищ казеоз по бронхам распространяется с образованием очагов отсева, а по лимфатическим сосудам процесс переходит на другие группы лимфатических узлов. Патогномоничным считается развитие казеозного некроза в лимфатических узлах. Доля в структуре туберкулеза органов дыхания. Среди впервые выявленных больных туберкулез внутригрудных лимфоузлов определяется в 9–10%, но доля этой формы у детей достигает 80%. В структуре туберкулеза у военнослужащих по призыву туберкулез внутригрудных лимфатических узлов выявляется в 1,5-2% случаев. Клинические формы. Клинико-рентгенологически выделяют следующие формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: опухолевидную, инфильтративную и малые формы. В связи с совершенствованием рентгеновских методов диагностики туберкулеза в последние годы чаще выявляются изменения во внутригрудных лимфатических узлах, особенно, так называемые малые формы поражения. Клиническая картина. Клиническая симптоматика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов разнообразна и зависит от возраста больного, степени некротического повреждения лимфатических узлов и развития осложнений. Например, считается, что у детей раннего возраста особенно тяжело протекает опухолевидная форма бронхоаденита. При неосложненных формах заболевание начинается постепенно, нарастают симптомы интоксикации: снижается аппетит, повышается утомляемость, температура тела становится субфебрильной. Как и при других формах первичного туберкулеза, возникают параспецифические реакции. Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы могут сдавливать и уменьшать просвет даже крупных бронхов, особенно у детей раннего возраста. Тогда возможно появление «коклюшеподобного» или же «битонального» кашля, экспираторного стридора (шумный удлиненный выдох). Эти симптомы усиливаются за счет отека и воспаления слизистой оболочки бронхов и вовлечения в процесс нервных стволов. Могут появляться сухие и влажные хрипы. При значительном увеличении внутригрудных лимфатических узлов притупление перкуторного тона можно определить в зоне остистых отростков грудных позвонков, причем перкуссию проводят снизу вверх (симптом Корани). В норме притупление определяется не ниже III грудного позвонка, а положительный симптом Корани указывает на увеличение бифуркационных лимфатических узлов. Укорочение перкуторного тона паравертебрально с обеих сторон на уровне II–V грудных позвонков может указывать на появление плевромедиастинита и увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов. Поражение переднего средостения и паратрахеальных лимфатических узлов (симптом «чаши» Философова) определяется перкуторно при укорочении тона в области рукоятки грудины в двух верхних межреберьях. Аускультативно иногда определяется бронхофония ниже I–II грудных позвонков (симптом д’Эспина). Если неосложненные формы бронхоаденита клинически протекают малосимптомно и развиваются постепенно, то опухолевидный бронхоаденит в большинстве случаев у маленьких детей начинается остро с подъема температуры тела до фебрильных величин и значительной интоксикации. При сдавлении крупных бронхов и трахеи, вовлечении в туберкулезный процесс блуждающего нерва и сопутствующем трахеобронхите возникает битональный кашель, а раздражение нервных стволов средостения увеличенными лимфатическими узлами приводит к неравномерности зрачков и симптому Горнера. Увеличиваются периферические лимфатические узлы. Заболевание протекает на фоне гиперергической туберкулиновой чувствительности, лейкоцитоза и увеличенной СОЭ. При трахеобронхоскопическом исследовании часто выявляется специфическое поражение трахеи и бронхов. Клинические проявления туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов обусловлены как характером патоморфологических изменений и распространенностью процесса, так и реактивностью организма больных, которая изменяется в различные возрастные периоды. Так, у детей процесс в лимфатических узлах протекает более выраженно и бурно, с возрастом увеличивается число стертых форм бронхоаденитов. Анализируя данные обследования военнослужащих молодого возраста, заболевших туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, можно отметить некоторые особенности клинической картины, дифференциальной диагностики и исходов на госпитальном этапе. Так, 92% заболевших были в возрасте 18–21 года. Из военнослужащих срочной службы у 63% процесс выявлен на первом году службы, а у 20% – в первые 6 мес. Основными методами выявления больных были плановая флюорография (28,6%), обращение за медицинской помощью в медпункт части (11,4%) и обследование в различных отделениях госпиталей (69%). Контакт с больным туберкулезом до заболевания отмечен у 35,7% человек, в том числе внутрисемейный – у 8,6%, на работе до службы – у 1,4%, а у остальных – в части (внутриказарменный) – 25,7%. Таким образом, почти у каждого третьего из заболевших отмечен контакт по туберкулезу. Острое развитие заболевания установлено у 21,4%, постепенное (подострое) – у 55,7%, бессимптомное (малосимптомное) – у 22,9% больных. В период обследования и лечения наиболее частыми были жалобы на слабость и потливость (61,4%), на боли в груди (43,6%), длительный кашель (36,4%), значительную (до 10 кг) потерю массы тела (8%). В практической фтизиатрии особое внимание придается физикальному обследованию. Объективная симптоматика выражена у большинства больных. Наиболее частый симптом – изменение перкуторного тона (58,6%), однако этот показатель определяется как в виде укорочения звука в межлопаточной зоне или на стороне накопления экссудата, так и коробочного звука над нижними отделами легких у части больных. Измененное дыхание выявляется у 63% обследованных, чаще оно характеризуется как жесткое или везикулярное с жестким оттенком. Отставание половины грудной клетки при дыхании, изменение голосового дрожания устанавливаются чаще у больных с накоплением экссудата в плевральной полости (11,0%). Увеличение периферических, в основном подчелюстных, шейных, подмышечных и редко паховых лимфатических узлов фиксируется у 23% обследованных. О единой этиологии наружного лимфаденита и бронхоаденита могут свидетельствовать патоморфологические изменения в этих группах узлов, но биопсия или операции при нагноении узлов проводятся редко (только у 4,0% больных). И тогда в большинстве случаев выявляется туберкулез периферических лимфатических узлов. Относительно небольшое значение имеет изменение окраски кожи: бледность (14%), гиперемия лица (1,4%), цианоз губ (3%). В общем, объективная симптоматика больше отражает тяжесть состояния больного и локализацию поражения, чем способствует этиологической диагностике процесса. В связи с этим дифференциальная диагностика чаще проводится с неспецифическими пневмониями (36%) нижнедолевой и прикорневой локализации, бронхитами (14%), и больных госпитализируют в терапевтические и инфекционные отделения. Наиболее частым осложнением бронхоаденита у молодых лиц являются сухие и экссудативные плевриты, туберкулез бронхов и трахеи, железисто-бронхиальные свищи. Возможны и другие осложнения – гематогенная и лимфогенная диссеминации, туберкулез бронха, ателектаз, первичная каверна, казеозная пневмония. У военнослужащих молодого возраста развиваются такие же осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, как и у подростков, но частота тех или иных признаков прогрессирования специфического процесса зависит как от условий напряженного военного труда, так и от изменения клеточного иммунитета за счет снижения абсолютного и процентного содержания Т-лимфоцитов. У 11% больных выявлено накопление экссудата, а с учетом выраженных адгезивных изменений на момент обследования таких лиц было уже 15%. Почти у каждого пятого больного (21%) рентгенологически определяется инфильтрация легочной ткани, а также ателектаз (у 5–7%), лимфогематогенная диссеминация почти у 3% обследованных. Железисто-бронхиальные свищи методом бронхоскопии установлены у 14%, а в целом специфический процесс в бронхах выявлен у 20% больных. У военнослужащих с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов почти в 1% случаев отмечается развитие туберкулезного менингита. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в первую очередь необходимо дифференцировать от патологических изменений нетуберкулезной природы, локализующихся в переднем, заднем и среднем средостении и области корня легкого. Таких заболеваний несколько десятков, но наиболее часто встречающиеся – это пороки эмбрионального развития (кисты и тератомы), доброкачественные и злокачественные опухоли, саркоидоз, лимфогранулематоз, неспецифические аденопатии при различных инфекциях и др. У военнослужащих молодого возраста с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов дифференциальная диагностика проводилась с большинством встречающихся нозологических форм при поражении средостения и корней легких, но в диагнозах направления на госпитальное лечение ни разу не возникало подозрения на врожденные пороки развития органов грудной клетки. Чаще всего встречались затруднения при проведении дифференциальной диагностики с пневмониями (36%) нижнедолевой и прикорневой локализации, а также с бронхитами (14%). О тяжести состояния таких больных, направленных в инфекционные отделения, свидетельствовали и диагнозы направления – грипп (6%), сепсис (2,3%), тифопаратифозная инфекция (2,3%). Традиционно сложна дифференциальная диагностика с лимфогранулематозом (9,5%), саркоидозом (7%), коллагенозами (3,6%). Относительно высок процент выявления больных туберкулезом в хирургических отделениях (6%), но есть в этом и некоторая закономерность. Например, при обследовании нескольких больных с диагнозом орхит выявлялся туберкулезный эпидидимит как следствие гематогенной генерализации процесса из внутригрудных лимфатических узлов. С диагнозом центральный рак или рак главных бронхов направлены 9,5% больных. Особо следует указать на трудности в диагностике туберкулезной этиологии экссудативного плеврита, который был выявлен у 15% больных. Экссудативный плеврит фигурировал в диагнозах направления лишь как осложнение острой пневмонии. При обследовании в туберкулезном отделении у значительной части этих больных плеврит оказывался единственным и самостоятельным заболеванием, а острая пневмония при объективном исследовании не подтверждалась. |