Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
|
Лучевая диагностика. До сегодняшнего дня рентгенологический метод исследования является главным во фтизиатрии. В разных ситуациях для обследования больных туберкулезом используются практически все современные рентгеновские методы. Рентгеноскопия. Современная рентгеноскопия проводится с электронно-оптическим преобразованием изображения на мониторе специального прибора – ЭОПа. Метод позволяет оценить состояние внутренних органов в разных проекциях при их движении. Данные могут документироваться с помощью видеозаписи. При рентгеноскопии можно также делать прицельные рентгенограммы. Флюорография. Принцип метода – фотосъемка с рентгеновского экрана. В зависимости от аппарата и формата пленки получают кадры 70 х 70 или 100 х 100мм. Метод хорош для массового обследования населения. Крупнокадровая флюорография (в 2 проекциях) сегодня часто заменяет рентгенографию. Рентгенография. Исследование начинают с передней прямой обзорной рентгенографии, когда пленка располагается у передней грудной стенки. При патологических процессах в задних отделах легких используется прямая задняя рентгенография (пленка у задней стенки грудной клетки). Далее делают снимки в двух боковых проекциях. Все снимки обычно выполняют на высоте вдоха. При двухсторонних поражениях их лучше делать в косых проекциях, разделяющих тени правого и левого легких. Иногда делают суперэкспонированные, или жесткие, снимки. При этом лучше выявляются контуры трахеи и бронхов, плотные тени и теряются мягкие, что дает лучшую визуализацию при плевральных наложениях, уплотнении легочной ткани. Электрорентгенография. Изображение получают на статически заряженной селеновой пластине, с которой с помощью графитного порошка оно переносится на обычную белую бумагу. При этом методе лучше видны контуры трахеи и бронхов, край коллабированного легкого при пневмотораксе, каверны в тканях пораженных органов, очаги, остаточные плевральные полости и уровни небольшого количества жидкости в них. Электрорентгенографически хорошо определяются межмышечные и подкожные скопления воздуха. Метод достаточно экономичен – не нужны рентгеновская пленка и лаборатория. Томография. При послойном рентгенологическом исследовании изображение четкого слоя при «размазывании» остальных достигается одновременным противонаправленным движением рентгеновской трубки и кассеты с пленкой во время экспонирования. Метод позволяет обнаруживать полости распада. Обычный «шаг томографа» – ширина исследуемого слоя 1 см. Глубину залегания патологического образования указывают в сантиметрах, считая от рентгеновской пленки. Существует комбинированный метод электрорентгенотомографии. Разновидностью томографии является зонография, когда исследуют более толстый, чем при обычной томографии, слой легочной ткани. Компьютерная томография (КТ). Рентгеновская трубка вращается вокруг продольной оси тела пациента. Тонкий пучок рентгеновских лучей проходит под разными углами через объект и улавливается многочисленными сцинтилляционными детекторами, движущимися одновременно с трубкой. Информация обрабатывается компьютером и трансформируется в изображение исследуемого слоя на телеэкране. Исследуют слои от 2 до 10 мм. Оценка плотностей образований проводится по шкале Хоунсфилда, где среди прочих плотность воды принята за 0, воздуха – за – 1000, легкого – за +600, кости – за +1000. Метод ядерного магнитного резонанса (ЯМР). Основан на разной степени и скорости вращения диполей молекул организма, прежде всего воды, при включении и выключении магнитного поля, это позволяет зафиксировать различия, преобразуемые компьютером в подробное изображение исследуемого объекта или его слоя. Малодозовая цифровая рентгенография. Рентгеновское изображение при помощи компьютерного анализа раскладывается на точки разной интенсивности (пиксели), каждой из которых присваивается свой номер, что позволяет, сохраняя в памяти компьютера их последовательность, легко восстановить при необходимости все изображение в целом. Преимуществами метода являются малая лучевая нагрузка, простота хранения в архиве, отсутствие искажений и потери качества изображения со временем, ненужность рентгеновской лаборатории. Ангиопульмонография. Метод исследования легочной артерии и ее ветвей после введения в нее 50-60 мл контрастирующего вещества путем катетеризации локтевой и верхней полой вен или правых полостей сердца. Показания: тромбоз и эмболия легочной артерии, определение степени пневмофиброза и расправления легкого после фтизиохирургических операций. Современный вариант ангиопульмонографии – числовая, или дигитальная, ангиопульмонография, при которой проводится компьютерная обработка видеосигналов при съемках с небольшим количеством контрастирующего вещества, вводимого в вену. Бронхиальная артериография. Контрастирование через зонд, проводимый через бедренную артерию и аорту в бронхиальные артерии. Основное показание – легочное кровотечение неясной локализации. Противопоказания: выраженный атеросклероз, тучность, выраженная легочно-сердечная недостаточность. Бронхография. Рентгенологическое исследование бронхов с контрастированием, позволяющее обнаружить наличие и локализацию бронхоэктазов, все виды смещения и деформации бронхов, а также их «ампутацию». Перед съемкой под местной лидокаиновой анестезией через нос в трахею и бронхи вводят мягкий катетер, а через него 5–10 мл пропилйодона или другого водорастворимого рентгеноконтрастирующего препарата, который через 2–3 сут гидролизуется и без отделения свободного йода выводится из организма почками. Плеврография. Впервые была описана в 1926 г. F.Fleishner и R.Sandera. Применяется для уточнения формы, размеров и расположения осумкованных карманов в плевральной полости, а также для выяснения их взаимоотношений с бронхами и другими анатомическими образованиями. Фистулография. Контрастирование торакальных свищей. Туберкулиновая диагностика. Введение в организм туберкулина разными методами является специфическим для туберкулеза методом исследования. Туберкулин впервые был получен Р. Кохом в 1890–1891 гг. и назван АТК – альттуберкулин (старый туберкулин) Коха. Препарат является водно-глицериновой вытяжкой культуры МБТ человеческого и бычьего типов, выращенной в течение 6–9 нед на мясопептонном бульоне с добавлением 4% раствора глицерина, стерилизованный, освобожденный фильтрацией от бактериальных тел и сгущенный выпариванием при 90°С до 1/10 первоначального объема. В настоящее время АТК готовится из МБТ, выращиваемых на питательных синтетических средах, и выпускается в ампулах в виде 100% раствора. В нашей стране с 1975 г. используется ППД – белковый очищенный дериват, созданный М.А. Линниковой в 1939 г. в Ленинградском институте вакцин и сывороток (ППД-Л). Дозировка производится в туберкулиновых единицах (ТЕ). 1ТЕ=0,00006 мг сухого вещества. У нас в стране выпускается два вида ППД: очищенный туберкулин в стандартном разведении (ОТСР) и сухой очищенный туберкулин (СОЧ), ОТСР – раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом (консервантом). Выпускается в ампулах по 3 мл, где в 0,1 мл содержится 2 ТЕ. Имеются стандартные растворы с содержанием в 0,1 мл 5 ТЕ, 10 ТЕ и т.д. ОТСР предназначен для постановки проб Манту с 2 ТЕ. СОЧ – компактная масса или порошок в ампулах по 50 000 ТЕ. Перед использованием растворяется в прилагаемом карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. В процессе диагностики используют его различные разведения. СОЧ применяется только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах для клинической диагностики и лечения больных. Кроме ППД, имеются другие препараты туберкулина, например диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой (ДЭТАС), который используют при постановке иммунологических реакций. Самым распространенным методом туберкулинодиагностики является проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, которая применяется: – для выявления больных и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, прежде всего среди детей и подростков; – для отбора контингентов, подлежащих вакцинации (ревакцинации) БЦЖ; – для определения инфицированности МБТ населения. Пробу Манту ставят детям и подросткам ежегодно (начиная с 12-месячного возраста) независимо от предыдущего результата. Пробы по назначению врача ставит специально обученная медсестра или фельдшер, имеющие документ-допуск к проведению туберкулинодиагностики. Для каждого обследуемого используют отдельный, лучше разовый, туберкулиновый шприц и отдельную иглу. Ампулу с туберкулином обтирают марлей, смоченной в 70% этиловом спирте, шейку ампулы надпиливают и ампулу вскрывают. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина, насаживают тонкую короткую иглу и выпускают на салфетку 0,1 мл раствора. Таким образом, объем вводимого раствора составит 0,1 мл, содержащий 2 ТЕ. Туберкулин вводят внутрикожно в средней трети предплечья (игла срезом вверх) после предварительной обработки 70% этиловым спиртом. Результаты пробы Манту с 2 ТЕ определяют через 72 ч. При этом изучают местную, общую и очаговую реакции. Местную реакцию на пробу Манту оценивают следующим образом: 1) отрицательная – инфильтрат и гиперемия кожи в месте введения туберкулина отсутствуют; 2) сомнительная – наблюдается только гиперемия или инфильтрат 2–4 мм в диаметре при измерении стандартной прозрачной миллиметровой линейкой, наложенной поперечно оси предплечья; 3) положительная – инфильтрат 5 мм и более; 4) гиперергическая – инфильтрат более 17 мм у детей и подростков и более 21 мм у взрослых, а также в случае появления везикул, некроза, лимфангита, регионарного лимфаденита и развития общей реакции организма независимо от размеров инфильтрата. Общая реакция: ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, появление потливости и других вегетативных реакций. Очаговая реакция: появление или усиление кашля, отделение мокроты, в которой могут обнаруживаться МБТ. При массовой постановке пробы Манту можно использовать безыгольные инъекторы БИ-1М, БИ-3М, БИ-19. Как и при шприцевом методе, туберкулин вводят внутрикожно в дозе 2 ТЕ в 0,1 мл объема. Оценку результатов проводят также через 72 ч, но выраженность местной реакции ниже, чем при шприцевом методе: 1) след от инъекции – отрицательная реакция; 2) гиперемия или инфильтрат с поперечным диаметром 2 мм – сомнительная реакция; 3) инфильтрат 3 мм и более – положительная реакция; 4) инфильтрат у детей и подростков -15 мм и более, у взрослых 19 мм и более, а также при наличии описанных ранее осложнений – гиперергическая реакция. Результаты пробы Манту должны оценивать врач, фельдшер или медсестра, проводившие пробу. Инфицированными МБТ считаются лица, у которых, при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, отмечают: – впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ «вираж»; – стойко (на протяжении 4 – 5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более; – резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков); – постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более. Важным моментом при оценке результатов пробы Манту с 2 ТЕ является дифференциация поствакцинальной (БЦЖ) и инфекционной аллергии. При этом учитывают, следующее: 1) средний размер инфильтрата у лиц с поствакцинальной аллергией составляет 7–9 мм, а с инфекционной – 11–13 мм; 2) поствакцинальные реакции со временем обязательно ослабевают, а инфекционные, как правило, не изменяются, а иногда нарастают. Противопоказаниями к постановке пробы Манту являются: 1) кожные заболевания; 2) острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения и реконвалесценции – срок до 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов; 3) аллергические состояния, такие как ревматизм в острой и подострой фазе, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями; 4) эпилепсия. Кроме того, пробу нельзя проводить в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, не допускается проведение пробы в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Специальные методы исследований. Эндоскопические методы. К эндоскопическим методам относятся – ригидная и фибробронхоскопия, торакоскопия (плевроскопия), которые проводятся с диагностической, лечебной и лечебно-диагностической целями. Бронхоскопия. Данный метод исследования, в зависимости от используемых бронхоскопов, подразделяется на ригидную (жесткую бронхоскопию); фибробронхоскопию; комбинированную бронхоскопию. Ригидную (жесткую) бронхоскопия выполняются при помощи металлических эндоскопов с прямой и боковой оптикой. В отечественной практике применялись и применяются бронхоскопы систем Брюнингса и Фриделя. Исследование под местной или общей анестезией проводится обычно в положении больного лежа на спине или на животе при запрокинутой голове. Объем и характер премедикации определяются общим состоянием больного и методом анестезии. Сначала через ротовую полость и гортань в трахею вводят металлическую трубку – «рубашку» бронхоскопа. Затем в нее вставляются оптические тубусы, при помощи которых осматривают трахею и бронхи. Метод довольно тяжело переносится больными и не позволяет оперативно «заглянуть» в мелкие бронхи, отходящие от крупных под острым углом, в связи с чем к настоящему времени он практически полностью вытеснен фибробронхоскопией. В то же время ригидная бронхоскопия имеет два неоспоримых преимущества. Во-первых, в случае бронхоспазма и других осложнений во время манипуляции больной уже заинтубирован трубкой бронхоскопа, что облегчает оказание реанимационной помощи, например удаление слизи, эндобронхиальное введение лекарств и подключение аппарата ИВЛ. Во-вторых, жесткий оптический тубус позволяет применять инструментальную пальпацию разных участков трахеи и бронхов, что бывает исключительно важным при проведении дифференциальной диагностики, прежде всего с онкологическими заболеваниями, дающими пальпаторное впечатление «доски» или «стены». Фибробронхоскопия осуществляется с использованием гибких бронхоскопов с волоконной оптикой в «рубашке» из полимерных материалов. В России наиболее часто применяются отечественные фибробронхоскопы ПО «СВЕТЛАНА» или «OLYMPUS» (Япония) системы Икеда. Фибробронхоскопию проводят, как правило, под местной анестезией в положении больного лежа или сидя. В режиме премедикации вводят седативные и адреномиметические препараты. Фибробронхоскоп можно вводить через нижний носовой ход или через рот, используя резиновый зубной фиксатор с отверстием. По мере продвижения инструмента производят дополнительную анестезию слизистой оболочки впрыскиванием через биопсийный канал бронхоскопа анестетика, выбранного после предварительных внутрикожных проб. Комбинированная бронхоскопия применяется при опасности развития у больного бронхоспазма и других осложнений. При этом сначала вводят трубку ригидного бронхоскопа, а через нее – фибробронхоскоп. Для этого возможно использование и обычной анестезиологической интубационной трубки. Бронхоскопия позволяет: – визуально исследовать носоглотку, трахею и бронхи, оценить их анатомическое расположение, подвижность отдельных элементов, состояние слизистой оболочки, характер бронхиального содержимого, а также выявить наличие патологических образований и инородных тел; – провести пункционную, щипцовую и браш-биопсию; – окрасить подозрительные участки слизистой простыми или флюоресцентными красителями, которые при разных патологических состояниях дают различную окраску; – взять промывные воды (лаважную жидкость) для цитологического, иммунологического, биохимического и микробиологического исследований; – определить локус легочного кровотечения, а иногда и провести химическую либо термическую коагуляцию кровоточащего сосуда и пломбировку пораженного бронха гемостатической губкой или пастой; – провести фото - и видеосъемку трахеи и бронхов. Главными задачами бронхоскопии при туберкулезе являются: – обнаружение прямых (очаги, инфильтраты, характерные свищи) и косвенных (некоторое ограничение подвижности бифуркации трахеи, сглаженность киля, изменения сосудистого рисунка слизистой оболочки и особое накопление красителей, пигментированные втянутые рубцы на скатах бифуркации трахеи – следы закрывшихся свищей) признаков туберкулеза органов дыхания; – исключение прочих патологических процессов, прежде всего опухолевого; – взятие промывных вод и биопсийного материала для поиска микобактерий туберкулеза и элементов специфической туберкулезной гранулемы (бугорка); – оказание неотложной помощи при легочном кровотечении; – санация трахеобронхиального дерева с эвакуацией слизи и казеозных масс; – прицельное введение лекарственных веществ (туберкулостатиков, бронхолитиков, гормонов и др.) в пораженные сегменты легких. Торакоскопия. Визуальное инструментальное исследование плевральных полостей – торакоскопия – применяется только после комплексного рентгенологического обследования пациента. Метод показан при проведении этиологической диагностики экссудативных плевритов и спонтанных пневмотораксов. Кроме осмотра полости плевры, торакоскопия позволяет выполнить биопсию пораженных участков плевры и легкого, пережечь плевральные спайки, эвакуировать воздух и экссудат. Методику торакоскопии составляют следующие этапы: – общехирургическая обработка кожи операционного поля; – местная послойная инфильтрационная анестезия межреберья; – разрез кожи остроконечным скальпелем; – прокол грудной стенки троакаром; – введение через трубку троакара ригидного или гибкого оптического прибора; – осмотр полости плевры, взятие биопсийного материала, удаление воздуха и экссудата, введение лекарственных веществ, пережигание спаек; – извлечение прибора, смещение кожи места прокола во избежание попадания воздуха в плевральную полость; – обработка кожи и наложение швов; – фиксация стерильной наклейки. При торакоскопии могут развиться следующие осложнения: 1) повреждение висцеральной плевры и легкого с развитием травматического, возможно клапанного пневмоторакса; 2) кровотечения из поврежденных сосудов любой зоны воздействия; 3) подкожная эмфизема; 4) эмболия сосудов головного мозга. Возможность возникновения столь серьезных осложнений предполагает готовность манипулирующего врача и его ассистентов к немедленному оказанию неотложной помощи, в том числе хирургической. Пункционная биопсия париетальной плевры. Манипуляция проводится в специальном кабинете, оснащенном всем необходимым для оказания неотложной терапевтической помощи. Больной находится в положении сидя с приподнятой на стороне поражения рукой. На основании проведенного предварительно рентгеноскопического исследования определяют наличие жидкости в плевральной полости и намечают точку для пункции. Необходимым условием для данного вида биопсии является достаточное количество жидкости или воздуха, обеспечивающих отслоение плевральных листков друг от друга. В качестве инструментов наиболее часто используют иглы-троакары Эбрамса или Коупа диаметром 2–5 мм, в которых либо тубус, либо режущий стилет выполнены в виде крючка, фиксирующего ткань париетальной плевры. При этом метод Эбрамса позволяет взять биоптаты из нескольких мест одного межреберья, а Коупа – только в месте введения иглы. После общехирургической обработки кожи и местной инфильтрационной анестезии прокол грудной стенки осуществляется в выбранном месте по верхнему краю ребра. После фиксации ткани плевры крючковидным концом инструмента режущий полый стилет (мандрен) вращательными движениями продвигают вперед. При этом и происходит срезание ткани плевры, попавшей в окно тубуса. После извлечения инструмента биоптат оказывается в виде «пробки» либо в тубусе иглы Коупа, либо в режущем мандрене иглы Эбрамса. В условиях строгой герметичности системы проводят эвакуацию плевральной жидкости. При использовании электроотсасывателя отрицательное давление в нем поддерживают на минимальных величинах, так как слишком быстрое расправление легкого может вызвать его некардиогенный отек. За больным ведут постоянное наблюдение и поддерживают речевой контакт. При появлении болей в груди, иррадиирующих в плечо, шею или живот, а также при внезапном появлении кашля манипуляцию прекращают. Следующие сутки после пункционной биопсии плевры больной проводит в постели под наблюдением медперсонала. Исследование функции внешнего дыхания. Данное исследование проводят до и в процессе лечения, а также после его завершения. В силу поражения ткани легкого и бронхов, при туберкулезе встречаются нарушения дыхательной функции как по рестриктивному, так и по обструктивному типу в разных сочетаниях. Рестриктивные нарушения обусловлены изменениями паренхимы легочной ткани, а обструктивные – нарушением проходимости бронхов. Используемая аппаратура представляет собой широкий набор приборов от простых спирографов до сложных компьютеризированных систем. Во всех случаях исследования функции внешнего дыхания изучают одни и те же основные показатели и их соотношения. Прежде всего - это жизненная емкость легких (ЖЕЛ). Она представляет собой объем воздуха, получаемый в результате максимального выдоха после предварительного максимального вдоха. Патологической считается ЖЕЛ, если она меньше 80% от должной расчетной величины. Подобное снижение показателя считается признаком рестриктивных нарушений. Другой показатель – форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – объем воздуха, выдыхаемого с максимальной скоростью после предварительного максимально глубокого вдоха. ФЖЕЛ в норме меньше ЖЕЛ не более чем на 300 мл. Большая разница свидетельствует в пользу обструктивных явлений. Одновременное снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ наблюдается при смешанной (рестриктивно-обструктивной) форме нарушений вентиляции. Показатели ЖЕЛ и ФЖЕЛ определяют повторно не менее 3 раз и фиксируют наибольшие из них. Для решения вопроса о функциональной или органической природе снижения ЖЕЛ и ФЖЕЛ проводят фармакологические пробы. Аэрозольно или парентерально вводят бронхолитические средства, и по прошествии 10–30 минут показатели измеряются повторно. Увеличение ЖЕЛ более чем на 10% и ФЖЕЛ более чем на 300 мл говорит о функциональных изменениях бронхоспастического характера. Определение ЖЕЛ и ФЖЕЛ является наиболее простым и доступным методом исследования функции внешнего дыхания, которые можно проводить с помощью простого спирометра на любом этапе обследования больного. Одновременно с определением легочных объемов обязательно оценивают состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем в их взаимодействии. Самый простой метод – определение частоты пульса и дыхания как в покое, так и после физических нагрузок (приседания, подъем на ступени, работа на велоэргометре). Учащение пульса до 101 уд/мин и более и дыхания более чем на 6 дыхательных движений в 1 минуту говорят о скрытой адаптивной недостаточности сердечно-легочной системы. Важную информацию для определения легочно-сердечной недостаточности несут данные анамнеза и рентгенологически определяемые изменения размеров тени и контуров сердца, а также легочного рисунка. Электрокардиография показывает расширение и увеличение амплитуды предсердного зубца Р и снижение вплоть до инверсии реполяризационного зубца Т. Эхокардиографически можно более точно определить состояние полостей сердца. Микрометод Аструпа позволяет изучить газовый состав крови и кислотно-основное состояние, выявляя развивающиеся на разных этапах туберкулеза ацидоз или алкалоз. Общая плетизмография дает возможность изучить в условиях герметичной камеры изменения объема грудной клетки пациента при дыхании, а в итоге получить представление об эластичности легочной ткани, степени сопротивления легочных путей воздушному потоку и о работоспособности дыхательной системы в целом. При наличии более сложных спирографов исследование функции внешнего дыхания расширяется и включает в себя повторяемые трехкратно определения частоты дыхания, дыхательного объема, остаточных объемов, потребления кислорода, ЖЕЛ и ФЖЕЛ, максимальной вентиляции легких. Обработка данных производится автоматически. При этом рассчитываются коэффициент использования кислорода, минутный объем дыхания, тест Тиффно – отношение ФЖЕЛ к ЖЕЛ в процентах или Вотчала – Тиффно, когда определяется объем воздуха за первую секунду форсированного выдоха после максимального вдоха. Компьютерная обработка данных позволяет отразить состояние функции внешнего дыхания графически, например в виде «петли объем – поток», изменения конфигурации и площади которой свидетельствуют в пользу того или иного вида нарушений. Общую и локальную оценку дыхания и кровообращения можно провести с помощью радионуклеидных методов исследования. Распределение введенных в организм радионуклидов регистрируется с помощью сцинтилляционной гамма-камеры, обрабатывается и представляется компьютером в виде сцинтиграммы легких с видимыми участками дефектов распределения. |