Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
|
Методы обследования, используемые при проведении дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания: Обязательный диагностический минимум: 1) изучение жалоб, анамнеза, физикальное обследование; 2) общеклинические анализы крови, мочи, мокроты; 3) трехкратное микроскопическое исследование мокроты на МБТ и атипичные клетки; 4) проба Манту с 2 ТЕ; 5) рентгенография органов грудной клетки; 6) посев мокроты на МБТ и неспецифическую микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; 7) пункция плевральной полости, исследование плевральной жидкости общеклиническое, на МБТ и атипичные клетки (при наличии экссудата в плевральной полости). Дополнительные методы исследования Исследования первого ряда: 1) исследование промывных вод бронхов на МБТ методами флотации и посева; 2) рентгенотомография легких и средостения; 3) исследование белков сыворотки крови; 4) определение С-реактивного протеина; 5) белково-гемотуберкулиновые пробы; 6) иммунологические исследования крови. Исследования второго ряда: 1) инструментальные исследования (пункционная биопсия париетальной плевры, бронхоскопия с прямой биопсией слизистой оболочки бронхов, катетер- и браш-биопсией, транстрахеальной, трансбронхиальной биопсией легкого, пункция периферического лимфатического узла, трансторакальная аспирационная биопсия легкого и др.); 2) диагностические операции (плевроскопия с биопсией, открытая биопсия плевры, торакотомия с открытой биопсией легкого). Факультативные методы исследования (ФМИ) 1) исследование функций различных органов и систем; 2) изучение нарушений обмена веществ и др. Глава 3 ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Клиническая классификация туберкулеза Многообразие клинических проявлений туберкулеза потребовало разработки и совершенствования его классификации. На различных исторических этапах менялись представления о патогенезе, иммунобиологии, патологической анатомии и клинике туберкулеза. В начальном, так называемом эмпирическом, этапе медицины различали туберкулез острый и хронический, скрытый и выраженный, доброкачественно и злокачественно протекающий. С развитием патологической анатомии появилась возможность морфологического описания специфических изменений в пораженных органах. Одна из первых классификаций Laennec (1819) была именно патологоанатомической. В ней выделялись очаговые и инфильтративные формы и три стадии развития заболевания. Успехи иммунобиологии, выявленные особенности течения первичного туберкулеза позволили Ranke (1916) дополнить классификацию иммунобиологическими характеристиками. По теории Ranke, туберкулез протекает циклично в виде трех стадий: первичного комплекса, генерализации процесса и изолированного поражения отдельных органов. Ценным явилось указание Ranke на закономерности развития и течения туберкулеза не как местного процесса, а как общего заболевания. Эти и другие классификации оказались трудными для применения и не прижились на практике. Клиника нуждалась в классификации, которая отвечала бы ее запросам и была легко применима для практической работы. Таким условием является введение в классификацию признаков, отражающих не только анатомические, но и клинические проявления болезни. Наиболее приемлемой для практики оказалась в свое время классификация Turban и Gerhart (1898–1902). Эта классификация основывалась на принципе определения локализации и протяженности туберкулезных изменений в легких и выделяла три стадии в течении туберкулеза. Существенным явилось предложение А.Я. Штернберга (1907) о введении в эту классификацию признака, отражающего состояние компенсации организма. Способность компенсировать происходящие в организме нарушения, обозначали как А – полная компенсация, В – субкомпенсация и С – декомпенсация. По мере развития фтизиатрии препятствием для дальнейшего применения классификации Turban и Gerhart становилось отсутствие в ней характеристик тканевых реакций, фаз процесса и бактериовыделения. Родоначальницей современной отечественной систематизации туберкулеза стала классификация, предложенная Г.Р. Рубинштейном (1926). В ней автор сочетал основные анатомо-клинические формы с качественной характеристикой заболевания. Кроме этого, была предусмотрена протяженность поражения (по Turban и Gerhart), бактериовыделение (БК+, БК-, БК±) и степень компенсации функций организма (по А.Я. Штернбергу). В ходе совершенствования классификации в нее были внесены патогенетические, морфологические, клинические и рентгенологические признаки конкретных форм туберкулеза с учетом локализации, протяженности, фазы процесса, наличия или отсутствия бактериовыделения и осложнений. В таком виде классификация была принята на VIII Всесоюзном съезде фтизиатров СССР в 1973 г. В связи с последующими изменениями в эпидемиологической ситуации и патоморфозом туберкулеза на II съезде фтизиатров СНГ в 1994 г. в классификации выделены в отдельные клинические формы милиарный туберкулез легких (из диссеминированного) и казеозная пневмония (из инфильтративного туберкулеза легких). Эта классификация действует в настоящее время в соответствии с приказом МЗ РФ от 21 марта 2003г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (табл. 2). В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (т. е. фазы), наличие бактериовыделения. Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза. 1.1. Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются следующие: 1.1.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. 1.1.2. Туберкулез органов дыхания: Первичный туберкулезный комплекс. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез. Очаговый туберкулез легких. Инфильтративный туберкулез легких. Казеозная пневмония. Туберкулема легких. Кавернозный туберкулез легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Цирротический туберкулез легких. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема). Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез). 1.1.3. Туберкулез других органов и систем: Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов. Туберкулез костей и суставов. Туберкулез мочевых, половых органов. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Туберкулез глаз. Туберкулез прочих органов. 1.2. Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, МБТ. Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения. Фаза: а) инфильтрации, распада, обсеменения; б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. Бактериовыделение: а) с выделением МБТ (МБТ+); б) без выделения МБТ (МБТ-). 1.3. Осложнения туберкулеза: Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др. 1.4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза: а) органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз; б) других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др. В приложении 2 к приказу МЗ от 2003 г. № 109 приведены характеристики форм туберкулеза, пояснения к классификации и указаны правила формулировки диагноза и его изменений в ходе лечения. Формулировка диагноза рекомендуется в такой последовательности: наименование клинической формы, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (МБТ+ или МБТ-), осложнения туберкулеза, сопутствующие заболевания и их осложнения. Название фазы, повторяющее название формы туберкулеза, в диагнозе не указывается. Например: Диссеминированный туберкулез верхних долей обоих легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ(+). Легочно-сердечная недостаточность I степени. Сахарный диабет I типа, декомпенсация, диабетическая нефропатия. Фазы процесса: а) инфильтрация, распад, обсеменение – характеризуют прогрессирующий туберкулез; б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления – отражают регресс туберкулеза с тенденцией к стабилизации. Изменение фазы туберкулезного процесса может осуществляться на любом этапе наблюдения за больным в зависимости от течения процесса. Изменение клинической формы туберкулеза рекомендуется выполнять после окончания эффективного курса лечения. Так, при инфильтративном или кавернозном туберкулезе легких диагноз клинической формы может меняться не ранее чем через 6–9 мес после начала лечения при условии прекращения бактериовыделения и заживления каверны. У больных без распада легочной ткани и бактериовыделения изменение формы туберкулеза возможно при стабилизации процесса, но не ранее, чем через 6 мес от начала лечения. В отношении больных, которым произведены хирургические вмешательства по поводу туберкулеза, рекомендуется: а) если после операции в легких не осталось туберкулезных изменений – указывать диагноз «состояние после оперативного вмешательства (указать характер и дату вмешательства) по поводу той или иной формы (указать клиническую форму) туберкулеза»; б) если в оставшейся или коллабированной легочной ткани либо в другом органе сохранились специфические изменения, то в диагнозе учитывается данная форма туберкулеза и указываются характер и дата вмешательства, название формы, по поводу которой выполнялась операция. Например: «Очаговый туберкулез 1–2 сегментов левого легкого, фаза рассасывания, МБТ(-). Состояние после левосторонней торакотомии, резекции (дата) нижней доли левого легкого по поводу инфильтративного туберкулеза в фазе распада». Бактериовыделителями считаются больные, у которых: а) МБТ обнаружены любым методом исследования даже однократно при наличии клинико-рентгенологических признаков активного или затихающего туберкулеза; б) МБТ обнаружены двукратно любым методом при отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного или затихающего туберкулеза или при наличии неактивного туберкулеза. Бактериовыделением считается обнаружение МБТ в любом материале, который выделяется из организма во внешнюю среду: мокрота (промывные воды бронхов), отделяемое свищей, моча, менструальная кровь и т.п. В случае сочетания легочного туберкулеза с внелегочным, диагноз выставляется по локализации, проявления которой наиболее выражены. Впервые в классификацию включен саркоидоз. Больные саркоидозом наблюдаются противотуберкулезными диспансерами как самостоятельный контингент (VIII группа учета). Наличие раздела «остаточные изменения после излеченного туберкулеза» обусловлено тем, что лица с такими изменениями имеют повышенный риск рецидива туберкулеза. Диспансерное наблюдение в этих случаях необходимо для профилактики и ранней диагностики заболевания. Приказом МЗиМП от 12.01.1998 г. № 3 определен переход на Международную статистическую классификацию болезней (МКБ-10) при сохранении отечественной классификации туберкулеза. По МКБ-10 в основу классификации туберкулеза положены результаты бактериологического и гистологического исследований. Международная классификация предназначена для решения общих вопросов диагностической информации, а национальные классификации должны использоваться в сочетании с ней, отражать национальные подходы к той же самой информации и дополнять МКБ-10. Клинические формы туберкулеза легких имеют коды: 1 – очаговый, 2 – инфильтративный, 3 – казеозная пневмония, 4 – туберкулема, 5 – кавернозный, 6 – фиброзно-кавернозный, 7 – цирротический туберкулез легких; коды фаз: 1 – КВ(+), 2 – КВ(-), 3 – без упоминания о деструкции, фаза инфильтрации. Ниже представлена клиническая классификация туберкулеза, применяемая в России и коды, рекомендуемые для кодирования болезней по МКБ-10. Основные клинические формы туберкулеза Таблица 2
В МКБ-10 не предусмотрено кодирование ряда существенных признаков, которые используют фтизиатры нашей страны при постановке диагноза туберкулеза и определении тактики ведения больного. Для кодирования наиболее важных из них необходимо применять дополнительные знаки. Кодирование дополнительных признаков Таблица 3
Пример сочетанного применения МКБ-10 и отечественной классификации: инфильтративный туберкулез легких с деструкцией, подтвержденный только ростом культуры МБТ, шифруется следующим образом – А15.1.2.1. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ |