Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого

• Название: Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
• Анкор: Учебник
• Дата: 29.10.2019
• Размер: 2.83 Mb.
• Имя файла: Uchebnik_Ftiziopulmonologia_2008-1.doc
• Тип: Учебник; #92437
• страница: 3 из 41

Общие принципы и методы диагностики туберкулеза. Своевременное выявление туберкулеза в силу многообразия его клинических проявлений часто связано с известными трудностями. Основным условием правильной диагностики является комплексное обследование больного: изучение жалоб, тщательный сбор анамнеза, целенаправленное объективное обследование, анализ рентгенологических и лабораторных данных, оценка туберкулиновых проб и результатов других специальных методов исследования.

На первом этапе практической работы проводят флюорографию (рентгенографию) и повторные бактериологические исследования мокроты для обнаружения в ней МБТ. Но эти методы не могут заменить сбора жалоб и анамнеза, а также физикального обследования больного для установления не только самого факта заболевания, но также конкретной клинической формы и фазы процесса. При этом нужно помнить, что туберкулез – это общее инфекционное заболевание, способное поражать практически все органы и системы, характеризующееся длительным волнообразным течением, часто протекающее без симптоматики или при ее минимальной выраженности.

Последовательность действий врача при выявлении в воинской части (на корабле), больного туберкулезом и решении вопроса о патогенезе заболевания (прежде всего – первичный или вторичный туберкулез) следующая:

1) оценка с помощью медицинских документов анамнеза с акцентом на срок военной службы, данные эпидемиологического анамнеза (контакт по туберкулезу; перенесенный в прошлом туберкулез; данные наблюдения противотуберкулезного диспансера до призыва на военную службу, наличие флюорографического архива), результатов туберкулиновой чувствительности в динамике (выявление времени и характера туберкулинового «виража», связь «виража» со сроком военной службы и клиническим началом заболевания);

2) внеплановая профилактическая флюорография органов грудной клетки всему личному составу части (корабля), в первую очередь лицам из групп повышенного риска заболевания;

3) оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу в квартире, семье, в части (на корабле), определение круга лиц, контактировавших с больным туберкулезом; отсутствие или наличие в ближайшем окружении больных туберкулезом, особенно бактериовыделителей, в настоящее время или ранее (проживающих или проживавших, уволенных, прикомандированных и т. п.);

4) оценка клинической картины – острота начала заболевания, длительность, наличие или отсутствие параспецифических реакций, осложнений (поражение плевры, бронхов, наличие ателектазов и др.);

5) оценка рентгенологической картины – локализация поражения (верхне- или нижнедолевая), распространенность (одно- или двусторонняя), связь с корнем легкого, гиперплазия внутригрудных и периферических лимфатичексих узлов (есть или нет);

6) оценка темпа динамики специфического процесса до и во время противотуберкулезного лечения;

7) комплексная оценка всех имеющихся данных и принятие решения о дальнейшем обследовании и лечении.
Жалобы, анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез и анамнез жизни больного. Жалобы. У больных туберкулезом органов дыхания, особенно при ограниченном распространении процесса (очаговом, инфильтративном, ограниченном диссеминированном) жалобы могут отсутствовать. «Случайное» выявление рентгенологических изменений в легких всегда должно настораживать в отношении туберкулеза.

Характер возбудителя, наиболее частое поражение органов дыхания и возможность внелегочных локализаций процесса предполагают в клинической картине появление трех синдромов: общей интоксикации, легочного («грудного») и синдрома внелегочных поражений.

Синдром общей интоксикации. В ряде случаев могут преобладать жалобы общего характера разной выраженности, что зависит от воздействия эндотоксина МБТ на организм и возникших функциональных изменений нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Чаще всего предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, общую слабость, ночную или предутреннюю «холодную» потливость верхних частей груди, на потерю аппетита, похудание, тахикардию. Нередко повышение температуры тела не имеет характерной кривой. Наиболее часто отмечается длительный «малый» субфебрилитет с повышением температуры до 37,2…37,5°С. Подъем температуры даже до фебрильных величин мало отражается на общем состоянии больного, что рассматривается как важный дифференциально-диагностический признак.

Легочный синдром. Из жалоб, которые можно связать непосредственно с поражением органов дыхания, могут выявляться кашель, одышка, кровохарканье, боли в груди. Кашель, а чаще покашливание бывает, как правило, сухим или со скудной слизистой мокротой без запаха. Его появление связано с воспалительным поражением бронхов, плевры или со сдавлением бронхов увеличенными лимфатическими узлами средостения, а также с токсическим раздражением кашлевого центра продолговатого мозга. Лишь у больных с запущенными формами туберкулеза наблюдается выраженный кашель с обильной гнойной мокротой, появление которой обусловлено присоединением гноеродной неспецифической микрофлоры. Кровохарканье и легочное кровотечение являются, как правило, осложнениями хронического легочного процесса. Иногда же их возникновение, особенно у лиц молодого возраста, бывает первым «знаком» болезни, заставляющим обратиться к врачу. Жалобы на кровохарканье должны быть бесспорным поводом для немедленного обследования и госпитализации. Боли в груди связаны с воспалением плевральных листков и усиливаются на вдохе и при кашле. Реже боли возникают при поражении крупных бронхов. Одышка развивается вначале рефлекторно, вследствие поражения рецепторов легких и плевры, дальнейшее усиление одышки связано с уменьшением дыхательной поверхности легких и токсическим повреждением дыхательного центра. Поэтому чаще всего одышка возникает при обширных легочных процессах, при экссудативных плевритах и при осложнениях туберкулеза, таких, как спонтанный пневмоторакс и легочно-сердечная недостаточность.

Синдром внелегочных поражений. Внелегочный туберкулез может развиваться как изолированно, так и в сочетании с туберкулезом органов дыхания. Поэтому больного необходимо обследовать системно и неоднократно в период лечения. При этом нужно помнить, что наиболее часто встречаются поражения мочевыделительной системы, костей и суставов, периферических лимфатических узлов, глаз, кожи и ЦНС.

Анамнез болезни. При сборе анамнеза необходимо установить характер начала заболевания, последовательность появления симптомов и динамику их развития или редукции. Туберкулез легких может начинаться как острое гриппоподобное заболевание или имитировать неспецифическую пневмонию. Однако чаще характерно постепенное появление и развитие симптоматики. Процесс, как уже подчеркивалось, может протекать инапперцептно, т. е. бессимптомно. При достаточно длительном течении процесса проявляется характерная «волнообразность» клиники со сменой периодов обострений и относительного благополучия.

Необходимо выяснить даты и результаты предыдущих рентгенологических исследований. Желательно получить для анализа рентгенограммы, а не ограничиваться только изучением заключений рентгенолога, потому что при ретроспективном анализе иногда можно выявить пропуск патологических изменений на предыдущих этапах обследования.

Важно также изучить в динамике результаты туберкулиновых проб и даты вакцинации (ревакцинаций) БЦЖ.

Анамнез жизни. Заболевание туберкулезом не предопределено генетически, но некоторые особенности системы HLA у больных обнаруживали многие исследователи. Поэтому при сборе анамнеза жизни целесообразно получить сведения о легочных и иммунных болезнях у прямых родственников как по отцовской, так и по материнской линии. Выясняются особенности развития больного от дня рождения и до момента обследования, материально–бытовые условия его жизни, характер работы, воздействия профессиональных и бытовых вредностей. Особое внимание уделяется факторам, снижающим Т-иммунитет и неспецифические защитные функции трахеобронхиального дерева.

Факторы внешней среды участвуют в формировании общей резистентности и иммунитета организма, от которых в значительной степени зависит вероятность заболевания туберкулезом.

Важны сведения о перенесенных заболеваниях. Ряд из них позволяют отнести больных к группе повышенного риска заболевания туберкулезом (коклюш, корь, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). Всегда вызывают настороженность перенесенные болезни, часто имеющие туберкулезную природу: экссудативный и рецидивирующий сухой плеврит, полиаденопатия, фликтенулезный кератоконъюнктивит, узловатая эритема. Туберкулез может протекать под «масками» других инфекционных заболеваний. Поэтому в процессе диагностики нужно учитывать местную эпидемиологическую обстановку, т. е. подробно изучать эпидемиологический анамнез.

При опросе женщин собирают гинекологический анамнез. Туберкулез может обусловить нарушения менструального цикла, а прерывание беременности и роды иногда провоцируют «вспышку» туберкулеза.

Отдельно выясняют вопрос о контактах с больными туберкулезом, особенно бактериовыделителями. При этом необходимо уточнить длительность и характер контактов, из которых значимыми считаются только продолжительные (недели, месяцы) и «тесные» (семейный, казарменный) контакты.
Объективное обследование. Осмотр. Внешний вид больного часто не определяет характера заболевания. Лишь при длительно текущих и выраженных формах туберкулеза наблюдаются истощение, деформация грудной клетки, видимая одышка. Туберкулез может развиться у лиц любого телосложения, но чаще при астеническом типе конституции.

При осмотре может обратить на себя внимание четко ограниченный румянец на бледном лице, а также повышенный блеск глаз. В области шеи иногда можно обнаружить втянутые рубцы, появившиеся вследствие перенесенного туберкулеза лимфатических узлов, осложненного свищами. На коже надплечья могут быть рубчики – следы вакцинации БЦЖ – так называемые поствакцинальные знаки. Появление бронзовой окраски кожи позволяет предположить, в частности, туберкулез надпочечников.

Пальпация дает возможность определить снижение тургора и повышение влажности кожи, увеличение периферических лимфатических узлов, при туберкулезе имеющих плотно- или мягкоэластическую (при их казеозном расплавлении) консистенцию. Подвижность лимфатических узлов может быть сохранена или ограничена из-за спаянности с кожей. При пальпации, как правило, отмечается умеренная болезненность. В случаях поражения верхушечных отделов легких с вовлечением в процесс париетальной плевры пальпаторно определяются болезненность и напряжение (дефанс) трапециевидных мышц – симптом Поттенджера – Штернберга. Пальпация органов брюшной полости обнаруживает их изменения, которые или могут быть вызваны непосредственно туберкулезом или развиваются вследствие хронической интоксикации.

Перкуссия. При туберкулезе перкуторный звук зависит от формы, фазы и распространенности процесса. Наиболее выраженные и разнообразные изменения наблюдаются при фиброзно-кавернозном и диссеминированном туберкулезе, а также при туберкулезном экссудативном плеврите. В остальных случаях перкуторные данные минимальны, чаще определяются над верхнезадними отделами легких, что имеет дифференциально-диагностическое значение, так как при неспецифических процессах изменения перкуторного тона определяются, как правило, в проекциях нижних долей.

Во фтизиатрии применяется метод «тишайшей» перкуссии, так как обычная «громкая» перкуссия при малых казеозных поражениях часто не позволяет уловить изменения перкуторного тона над ними.

Аускультация. По ценности этот метод исследования в ряде случаев не уступает рентгенологическому. При туберкулезе легких дыхание в зоне поражения нередко бывает ослабленным из-за выпадения пораженных участков из акта дыхания, нарушения проходимости бронхов, затруднения проведения звука при скоплении жидкости в полости плевры или при пневмотораксе, а также при ограничении подвижности легких и уменьшении количества альвеол, вызванного сопутствующей эмфиземой легких. При туберкулезе выслушивается везикулярное или бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыхание свидетельствует о больших, как правило, воспалительных изменениях в легких и бронхах. При усилении за счет резонансных явлений в дренируемой бронхом каверне (более 4 см в диаметре при залегании не глубже 2 см от грудной стенки) бронхиальное дыхание определяется как амфорическое. Ослабление дыхания наблюдается при обширном поражении альвеол и развитии эмфиземы легких, а при спонтанном пневмотораксе и массивном экссудативном плеврите дыхание на стороне поражения не выслушивается.

Большое значение в диагностике и оценке активности туберкулезного процесса имеет выслушивание хрипов. Сухие хрипы свидетельствуют о бронхите, ограниченные по протяженности могут быть проявлением туберкулеза бронхов. Влажные хрипы появляются при активном экссудативно-воспалительном процессе в легких. Катаральные явления при туберкулезе определяются, как правило, на ограниченном участке верхнезадних отделов легких на фоне измененного дыхания. Наиболее характерны мелко- и среднепузырчатые мало звучные хрипы, появляющиеся на короткое время после покашливания.

Обнаруживаемый при аускультации шум трения плевры является признаком сухого плеврита, который может быть следствием перенесенного экссудативного или предшествовать ему.

Лабораторная диагностика. Исследование мокроты и промывных вод бронхов. Методы исследования мокроты и промывных вод бронхов при туберкулезе имеют большое диагностическое значение. По рекомендациям ВОЗ, при всех заболеваниях, сопровождающихся выделением мокроты, должно проводиться ее исследование на МБТ, в том числе в учреждениях общей лечебной сети.

Мокроту лучше собирать утром в специальные стерильные банки темного стекла с завинчивающимися крышками. Предварительно рекомендуется тщательное полоскание полости рта. При малом количестве мокроты ее собирают в течение суток. Промывные воды для исследования получают после введения в трахею через катетер или при помощи гортанного шприца 10–12 мл теплого изотонического раствора натрия хлорида с последующим его отхаркиванием.

Исследование полученного материала проводится в следующем порядке:

1) общий осмотр мокроты, проводящийся на черном фоне, позволяющий обнаружить прожилки и сгустки крови, комочки слизи и казеоза, спирали Куршманна, пробки Дитриха, «рисовидные зерна» и др.;

2) окраска мазков по Цилю – Нельсену или с применением флюорохромов;

3) просмотр окрашенных мазков в простом лабораторном или люминесцентном микроскопе; информативным считается 3–5-кратное последовательное исследование мокроты.

Методика окраски мокроты по Цилю – Нельсену, предложенная в 1882 г., заключается в следующем. Фиксированный над пламенем горелки мазок мокроты обрабатывают основным фуксином и подогревают до появления паров. После охлаждения и промывания водой производят обесцвечивание мазка 10–15% серной кислотой и окраску метиленовым синим. В результате под микроскопом МБТ, окрашенные фуксином в красный цвет, выглядят достаточно контрастно на общем синем фоне.

Кроме МБТ определенную информацию имеют прочие элементы, встречающиеся в мокроте, промывных водах бронхов, бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ). Так, например, форменные элементы крови свидетельствуют о кровохаркании, а обнаружение тетрады Эрлиха (МБТ, обызвествленных эластических волокон, кристаллов извести и холестерина) говорит об активации специфического процесса в зоне старых туберкулезных изменений.

Цитологические методы изучения БАЛ дают возможность оценить фагоцитарную и бактерицидную активность альвеолярных макрофагов (АМ), которые участвуют в обмене сурфактанта (поверхностно активные вещества стенок альвеол, участвующие в акте дыхания).

Количество клеток в 1 мл бронхоальвеолярного смыва у здоровых лиц – (0,1…0,3) х 10⁶/л, жизнеспособность альвеолярных макрофагов не менее 80%, АМ – 90 – 93%, лимфоциты – 5 – 10%, нейтрофилы – менее 5%, эозинофилы и базофилы – 0,5%. Белок в БАЛ – 5 мг/мл. При активном тубекрулезе в БАЛ нарастает общее количество белка, гидроперикисей, малонового диальдегида, липидов.

Кроме мокроты и промывных вод бронхов, объектами исследования для обнаружения МБТ могут быть моча, кал, экссудат, спинномозговая жидкость и биоптаты различных тканей.

Нужно отметить, что основным методом выявления МБТ является бактериоскопический. Его информативность увеличивается на 14 – 30% при использовании люминесцентной микроскопии. Для обнаружения простым методом необходимо содержание не менее 100 000 микробных тел в 1 мл мокроты. Увеличение их количества в единице объема исследуемой жидкости достигается применением методов обогащения. В повседневной работе – это метод флотации, при котором гомогенизированную мокроту перемешивают с органическим растворителем, на эмульсионных капельках которого фиксируются МБТ. После прекращения встряхивания лабораторного сосуда капельки растворителя вместе с микобактериями туберкулеза всплывают (флотируют), образуя на поверхности флотационное кольцо, из которого микропипеткой забирают материал для дальнейшего исследования.

Бактериологический (культуральный) метод заключается в посеве мокроты на питательные среды, например на стандартную яичную среду Левенштейна – Йенсена. Существуют также полужидкие и жидкие среды. Для выращивания необходимо 20–100 МБТ в 1 мл мокроты. Рост колоний происходит за 14–90 дней, что не позволяет клиницистам достаточно быстро получить информацию как о наличии МБТ в исследуемом материале, так и об их чувствительности к туберкулостатическим препаратам. При оценке роста МБТ скудным считается бактериовыделение, при котором наблюдается рост до 20, умеренным от 21 до 100, а обильным – более 100 колоний.

Биологический метод. Проводят заражение исследуемым материалом чувствительных к туберкулезу лабораторных животных, как правило, морских свинок. Эмульсию, предположительно содержащую МБТ, вводят в яичко или подкожно. Достаточно 1–5 МБТ для того, чтобы через 1 месяц после заражения у животного развился генерализованный туберкулез, наличие которого подтверждается гистологически и микробиологически.

Молекулярно-генетические методы. Применение молекулярно-генетических методов для определения МБТ в клинических образцах позволяет быстро осуществлять диагностику туберкулеза. Быстрота определения имеет особое значение в случаях идентификации штаммов МБТ, отличающихся замедленным ростом. Молекулярно-генетические методы имеют неоспоримое превосходство над культуральными, когда в образце содержатся нежизнеспособные и (или) некультивируемые МБТ.

Применение системы ВАСТЕС с использованием ДНК-зондов позволяет в 2-4 раза, по сравнению с культуральным методом, сократить время, необходимое для выявления МБТ. Но наиболее перспективным для применения в практических лабораториях оказался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий проводить идентификацию МБТ в клинических образцах в течение 48 ч.

Метод ПЦР основан на ферментативной амплификации специфических участков генома МБТ и дальнейшей детекции и идентификации полученных ампликонов. Аналитическая чувствительность метода соответствует выявлению единичных (1—10) клеток. Оценка различных систем амплификации показала, что чувствительность метода составляет от 80 до 97%. Методом прямой амплификации РНК МБТ выявляются в 96,3% клинических и в 97,7% культуральных образцов. Совместное использование в ПЦР-анализе двух или трех систем амплификации позволяет повысить чувствительность определения до 98%. При исследовании 3 образцов от пациента чувствительность метода может достигать 100%.

Метод ПЦР позволяет проводить избирательную амплификацию фрагментов нуклеиновых кислот, строго специфичных только для бактерий комплекса М. tuberculosis, поэтому специфичность ПЦР-анализа МБТ может составлять 100%. На эффективность ПЦР-анализа существенно влияет метод подготовки клинического материала. В ПЦР-диагностике туберкулеза для исследований используют практически любые биологические жидкости и биоптаты тканей. Особенно ярко преимущества ПЦР проявляются в случаях внелегочных форм инфекции, при этом туберкулезную этиологию процесса удается установить в два раза чаще, чем культуральным методом.

Лигазная цепная реакция – вариант анализа с использованием двух пар олигонуклеотидных праймеров, которые гибридизируются с комплементарными участками ДНК-мишени и связываются при помощи лигазы. Связанные пары служат мишенью для гибридизации с новыми олигонуклеотидами. С помощью этой реакции можно выявить отличие всего в один нуклеотид между двумя в основном идентичными цепями ДНК. Метод впервые был применен для идентификации МБТ туберкулеза в 1993 г.

Чувствительность метода – от 60 до 98% в зависимости от интенсивности бактериовыделения и локализации процесса. Специфичность метода – 98–99%. При анализе внелегочных материалов чувствительность ЛЦР, как и ПЦР существенно ниже. Метод ЛЦР выявляет фрагменты ДНК как живых, так и мертвых МБТ.

Общеклиническое исследование крови. Изменения, обнаруживаемые при общеклиническом исследовании крови больных туберкулезом, как правило, незначительны. Гипохромная анемия наблюдается лишь при кровотечениях, а также при распространенных, в том числе костных, процессах с выраженной интоксикацией. В периоды обострений процесса повышается СОЭ. Лейкоцитоз и изменения формулы крови отмечаются только при острых процессах и в случаях распада легочной ткани. Могут наблюдаться палочкоядерный сдвиг, лимфоцитопения, моноцитоз, эозинопения. Существенное изменение формулы крови при туберкулезе требует дополнительного обследования для исключения сопутствующих заболеваний, прежде всего, инфекционных.

Биохимическое исследование крови. При туберкулезном воспалении увеличивается содержание в плазме крови фибриногена и сиаловых кислот, появляется С-РП, нарастает количество α₂ и γ-глобулинов, уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент. При обильном гнойном экссудате и амилоидозе почек наблюдается гипопротеинемия.

Для контроля за функциональным состоянием печени и почек в крови больных туберкулезом определяют активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, содержания билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, глюкозы, а также ставят тимоловую и сулемовую сывороточные пробы.

Иммунологическое исследование. Для подтверждения туберкулезной этиологии заболевания используют иммуноферментный метод, основанный на реакции антиген – антитело. Определяют содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови и количество Т- и В-лимфоцитов. При активном туберкулезе все специфические иммунологические тесты положительны, при этом их выраженность зависит от распространенности и фазы процесса. При благоприятном течении туберкулеза выражена реакция бласттрансформации лимфоцитов, при прогрессирующем – реакция торможения миграции лейкоцитов в присутствии туберкулина. При вспышке процесса снижается число Т-розеткообразующих лимфоцитов и повышается число В-розеткообразующих, а также падает содержание α- и γ-глобулинов.

Иммунохроматографический тест («ИммуноХром-антиМТ-Экспресс»). С помощью данного теста выявляют IgG, IgM, IgA - специфические антитела к МБТ в сыворотке, плазме или цельной крови (из подушечки пальца). Метод основан на прохождении образцов через абсорбирующее устройство, при этом конъюгаты красителя с антииммуноглобулинами человека связываются с IgG, образуя комплекс антиген – антитело. Этот комплекс связывается с А60-белками в позитивной реакционной зоне тестовой стрип-плашки с образованием полоски бурого цвета. При отсутствии противотуберкулезных антител полоска в реакционной зоне не образуется.

Специфичность теста – 99%, чувствительность – 72%. Тест показывает отрицательные результаты у здоровых и вакцинированных людей. Чувствительность теста отрегулирована так, что получение положительного результата у пациентов опережает развитие у них клинических симптомов активного туберкулеза.

На практике обнаружить МБТ в крови больного туберкулезом не удается ни одним из существующих методов.

Исследование мочи. При туберкулезе почек обнаруживаются: белок, лейкоциты, нередко эритроциты и МБТ. При осложнении туберкулеза амилоидозом – стойкая протеинурия и гематурия. Определение в суточной моче 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов позволяет выявить нарушение функций коры надпочечников.