Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
|
Определение. Первичный туберкулез – патологический легочный или внелегочный процесс, развивающийся при попадании МБТ в организм с отсутствующим, несформированным или ослабленным специфическим иммунитетом. Различные формы первичного туберкулеза развиваются в период первичного заражения (инфицирования) человека МБТ и отличаются особым клинико-рентгенологическим и иммунобиологическим своеобразием. Это состояние сопровождается переходом отрицательной туберкулиновой чувствительности к положительной или гиперергической («вираж»); поражением лимфатической системы (внутригрудных, мезентериальных и других групп лимфатических узлов); с наклонностью к лимфогематогенной генерализации специфического процесса, так как противотуберкулезный иммунитет еще не полностью сформирован. Доля в структуре туберкулеза органов дыхания. Среди всех впервые выявленных больных первичный туберкулез определяется в 10–16% случаев. Дети и подростки заболевают значительно чаще, поэтому у детей, заболевших туберкулезом органов дыхания, до 80% случаев приходится на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первичный туберкулезный комплекс. В структуре туберкулеза у военнослужащих первичные формы составляют 1,5–2%. Однако при статистической обработке не учитывается тот факт, что по типу первичного могут клинически проявляться и другие формы туберкулеза, такие как экссудативный плеврит, очаговый, диссеминированный, инфильтративный туберкулез легких, туберкулез периферических лимфатических узлов и другие формы. Иногда первичный туберкулез выявляется у пожилых людей, и такая форма заболевания считается реактивацией зажившего процесса во внутригрудных лимфатических узлах периода первичного инфицирования. Клинические формы. В соответствии с классификацией выделяют следующие формы первичного туберкулеза: – туберкулезная интоксикация у детей и подростков; – первичный туберкулезный комплекс; – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. На практике фтизиатры выделяют также хронически текущий первичный туберкулез. Первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов считаются «классическими» формами первичного туберкулеза. Патогенез и патологическая анатомия. По мнению многих отечественных и иностранных исследователей, пути проникновения и распространения МБТ в организме человека зависят от комплекса причин, но подчинены определенным закономерностям. В результате аэрогенного заражения вначале образуется первичный аффект в легких, однако чаще туберкулезу легких предшествует поражение глоточного лимфогландулярного кольца, шейных лимфатических узлов. Лимфобронхолегочный генез не только первичного комплекса, но и ряда других форм первичного туберкулеза получил широкое признание педиатров, но такой же механизм распространения инфекции имеет место при первичном туберкулезе у взрослых. Экспериментально доказано, что МБТ проникают в организм различными путями. При небольшом их количестве, слабой вирулентности и при достаточной устойчивости организма они могут и не вызывать специфических изменений на месте внедрения, а также и при лимфогематогенном рассеивании. Однако при массивном аэрогенном инфицировании, как правило, формируются легочные инфильтраты, которые в одних случаях подвергаются инволюции, в других прогрессируют с развитием регионарного лимфаденита либо без него. Направленность развития процесса зависит, помимо массивности инфекции, и от характера сенсибилизации организма, которая обусловлена врожденной резистентностью и иммунитетом, приобретенным после вакцинации БЦЖ. При алиментарном пути заражения элементы первичного туберкулеза могут образоваться в стенке кишечника и в брыжеечных лимфатических узлах, т. е. образуется полный или редуцированный первичный комплекс. Возможен и внутриутробный путь заражения плода через сосуды плаценты от больной туберкулезом матери. В таких случаях ребенок обычно погибает от туберкулезного сепсиса или генерализованного туберкулеза. При туберкулезе формируется иммунная эпителиоидноклеточная гранулема. Эпителиоидные клетки появляются на 7-е сутки специфического поражения ткани. Одни исследователи считают, что они образуются в результате слияния макрофагов, другие предполагают, что дифференцируются из моноцитов. Эпителиоидные клетки располагаются «частоколом» вокруг поврежденной ткани. При их слиянии либо пролиферации макрофагов образуются клетки Пирогова – Лангханса. Среди эпителиоидных и гигантских клеток выделяют клетки с преимущественно секреторной, а также преимущественно фагоцитарной активностью. В возникшей таким образом туберкулезной гранулеме полностью отсутствуют кровеносные и лимфатические капилляры. В связи с этим, а также вследствие высвобождения лизосомальных гидролаз из разрушенных макрофагов и нейтрофилов появляются дистрофические и некробиотические процессы, ведущие к казеозному некрозу в центре гранулемы. Известно, что тканевые изменения при туберкулезе отличаются большим разнообразием и зависят от реактивности организма, степени его сенсибилизации, а также от количества поступившего антигена. С момента внедрения в организм человека МБТ и до образования ограниченных локальных изменений, главным образом в лимфатических узлах, легких и других органах, процесс может клинически проявляться только общими реакциями, часто очень слабыми. Этот период раннего инфицирования не заметен ни клинически, ни рентгенологически. А патоморфологически можно выявить незначительную реакцию в иммунокомпетентных органах в виде небольшой гиперплазии лимфатических узлов и микрополиадении. Исходом бактериальной генерализации является формирование в инфицированном организме локальных органических туберкулезных изменений (в основном в лимфатических узлах и легких). Это достоверное доказательство инфицированности человека. По современным представлениям, в организме человека может существовать не только классическая «бацилла Коха» но и измененные формы МБТ – некислотоустойчивые, ветвистые, зернистые, фильтрующиеся и прочие. Это состояние обозначают термином персистирование (т. е. длительное пребывание микобактерий туберкулеза в организме). Потеря микобактериями кислотоустойчивости является результатом частичной деструкции клеточной стенки, содержащей значительные количества липидов и миколовой кислоты. Специальные исследования выявили способность МБТ образовывать варианты, дефектные по клеточной стенке или полностью ее утратившие – L-формы. Они не растут на обычных питательных средах и требуют специальных методов культивирования. Микобактерии не воспринимают обычно применяемые красители, поэтому их не удается обнаружить бактериоскопически. Наряду с изменением морфологических и культуральных свойств у L-форм меняется и антигенный состав, утрачивается вирулентность, а вызываемые в тканях и органах поражения отличаются от тех, которые вызваны типичными МБТ. В остаточных туберкулезных изменениях (ОТИ) у практически здоровых людей (не больных туберкулезом) бактериальные формы МБТ туберкулеза вегетируют в 15% случаев. Среди них обнаруживаются как типичные МБТ туберкулеза, так и различные варианты с клеточным полиморфизмом и разной степенью кислотоустойчивости. Персистирование МБТ в ОТИ ограничено во времени. Так, при инкапсуляции участков казеоза (до 1 года) половина первичных очагов уже не содержит бактериальных форм МБТ. В петрификатах (их формирование продолжается 2–5 лет после инфицирования) МБТ обнаруживаются в 20–50% случаев. При экспериментальном заражении морских свинок гомогенатами из ОТИ человека (подкожно, внутрибрюшинно и т. д.) были получены данные о формировании трех видов тканевых реакций: прогрессирующего генерализованного туберкулеза, продуктивного ограниченного туберкулеза, параспецифических изменений. Развитие у животных прогрессирующего генерализированного процесса свидетельствует о преобладании в субстратах из ОТИ вирулентных МБТ, а при вегетировании в ОТИ в основном измененных МБТ у пассажных животных формируется ограниченный продуктивный туберкулез и параспецифические тканевые реакции. Неспецифические реакции (или параспецифические) характеризуются диффузной очаговой лимфоидно-клеточной инфильтрацией по периферии, а в центре поражения группируются моноциты и эпителиоидноклеточные скопления с крупными макрофагами, как в капсуле вокруг ОТИ, так и в окружающей ее легочной ткани. Морфологически выделяют пять типов реакций: диффузная или узелковая макрофагальная, ревматоидная гранулема, диффузная и узелковая гистиоцитарно-лимфоцитарная инфильтрация, неспецифические васкулиты, фибриноидный некроз. Многообразие параспецифических тканевых реакций часто изменяет клиническую картину типичного туберкулезного поражения и приводит к диагностическим ошибкам, т. Е. в эксперименте воспроизводятся специфическая и неспецифическая фазы тканевых реакций иммунитета, как при вакцинации БЦЖ. При развитии тканевых реакций иммунитета у здорового, но инфицированного человека с ОТИ поддерживается нестерильный иммунитет. Даже без клинических проявлений формирование нестерильного иммунитета происходит волнообразно в течение 5–6 циклов от момента инфицирования. Длительность такого цикла зависит и от вирулентности МБТ и от индивидуальной реактивности человека, но, видимо, не более 6 мес, и каждый раз продолжительность цикла укорачивается. Такой процесс формирования нестерильного иммунитета не всегда происходит бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. Он чреват эндогенной реактивацей ОТИ и тогда становится причиной интоксикации и источником генерализации туберкулеза. Опасны в отношении реактивации туберкулеза крупные казеозные фокусы (более 1 см), изменения, локализующиеся в прикорневой зоне, обширные участки посттуберкулезного фиброза и склероза легочной ткани. Подтверждением напряженности противотуберкулезного иммунитета после вакцинации БЦЖ у человека, а также в эксперименте на животных является возможность выделения штамма БЦЖ из лимфатических узлов или других органов. Активное размножение микобактерий БЦЖ в организме чаще всего продолжается до 1– 1 1/2 лет, особенно в лимфатических узлах и селезенке. В дальнейшем выделить микобактерии БЦЖ не удается, хотя иммунологические и защитные реакции сохраняются до 10 и более лет. Вскоре после вакцинации БЦЖ (7–14 дней) начинается L-трансформация микобактерий в L-формы, которые постепенно (в течение 2–4 лет) реверсируют в стабильные L-формы БЦЖ и в таком виде годами сохраняются в организме, поддерживая весь комплекс иммуноморфологических реакций, составляющих противотуберкулезный иммунитет. В условиях регулярной и массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ очень сложно определить характер туберкулиновой аллергии. На практике одним из самых частых вопросов является проведение дифференциальной диагностики между поствакцинной и инфекционной аллергией у лиц молодого возраста (табл. 4). Приходится решать вопрос о том, заразился ли военнослужащий МБТ от больного в результате контакта еще до призыва на военную службу или же «вираж» туберкулиновой чувствительности является результатом предшествующей вакцинации БЦЖ. Дифференциальная диагностика поствакцинной и инфекционной аллергии у лиц молодого возраста Таблица 4
Если имеется подозрение, что военнослужащий инфицирован туберкулезом, однако нет четких доказательств этого, в том числе с помощью лабораторных методов исследования, то необходимо зачислить такого военнослужащего в группу «риска заболевания туберкулезом», провести курс химиопрофилактики, а через 6 мес повторить пробу Манту с 2 ТЕ и при необходимости подкожную пробу Коха. При ретроспективном анализе туберкулиновой чувствительности чаще всего удается разграничить поствакцинную и постинфекционную аллергию. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.Определение. Туберкулезная интоксикация – это комплекс функциональных нарушений, который возникает в организме человека в ранние сроки после первичного заражения МБТ. Локализацию специфического поражения в этот период еще не удается установить, однако уже имеются клинические проявления болезни и определяется «вираж» туберкулиновой чувствительности. Доля в структуре туберкулеза органов дыхания. Среди впервые выявленных больные с интоксикацией составляют от 0,5 до 1,2%, в структуре заболеваемости детей и подростков – 8–10%. На практике диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только фтизиатрами-педиатрами, так как симптомокомплекс возникающих функциональных нарушений не имеет черт, присущих только туберкулезу. В армии лицам молодого возраста подобный диагноз практически не ставится не только в силу сложности доказательств специфичности такого процесса у взрослых людей, но также в связи с тем, что для представления на ВВК данных объективного исследования обычно недостаточно. Клинические формы. В клинической классификации варианты туберкулезной интоксикации не выделяются, но традиционно фтизиатры-педиатры подразделяют ее на раннюю и хроническую. Это связано не только с особенностями патогенеза, но и со сроками наблюдения и прогнозом этих состояний. Период ранней интоксикации продолжается до года после выявления «виража», а дальнейшие клинические проявления туберкулезной инфекции считаются хронической туберкулезной интоксикацией. Патогенез и патологическая анатомия. Чаще всего инфицируются дети и подростки не привитые вакциной БЦЖ, контактирующие с бактериовыделителем. Обычно инфицирующая доза МБТ небольшая, поэтому при воздушно-капельном пути заражения они захватываются альвеолярными макрофагами, затем попадают в регионарные лимфатические узлы, где уже через сутки возникают параспецифические воспалительные реакции. Подобные изменения развиваются во многих тканях и органах (легкие, почки, печень, селезенка, сердце, костный мозг, серозные оболочки и т. д.), поэтому столь многообразны и функциональные нарушения, возникающие в инфицированном организме, за счет высокой сенсибилизации они клинически проявляются в виде «масок» первичного туберкулеза. При больших повторных дозах заражения помимо параспецифических реакций довольно быстро (7 суток) нарастают реакции специфического воспаления в месте внедрения (бронхи, легкие, кишечник) с формированием туберкулезной гранулемы и казеозным некрозом ее центральной части. С нарастанием специфических изменений увеличивается и чувствительность организма к туберкулину (повышенная чувствительность замедленного типа – ПЧЗТ), которую определяют с помощью пробы Манту с 2 ТЕ и туберкулином в более высоких разведениях, так как порог чувствительности к нему организма повышается. При переходе процесса в хроническую туберкулезную интоксикацию специфические изменения во внутригрудных лимфатических узлах в течение нескольких лет сохраняют свою активность – это «малые» формы туберкулеза, которые не всегда удается выявить рентгенологическими методами. |