Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
|
Глава 4. Неспецифические заболевания органов дыхания. Клиника, диагностика, лечение. ПНЕВМОНИИ Данный раздел излагается с учетом опыта кафедр академии и практических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике внебольничных пневмоний у взрослых (М., 2004), одобренных Минздравом России. Определение. Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. В настоящее время во всем мире применяется так называемая этиопатогенетическая рубрификация пневмоний: • Внебольничные (распространенные, бытовые) пневмонии • Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии • Аспирационные пневмонии • Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета Пневмонии стали рассматриваться исключительно как острые инфекционные заболевания, что исключило имевшее место ранее причисление к пневмониям заболеваний легких, вызванных физическими (например, лучевой пневмонит), химическими (аспирация агрессивных жидкостей, «бензиновая пневмония» и т.д.), а также имеющие аллергический (синдром Леффлера, эозинофильная пневмония) или сосудистый генез (инфаркт-пневмония). Согласно Международной классификации болезней X пересмотра пневмонии, вызываемые высококонтагиозными инфекционными агентами (чума, туляремия, брюшной тиф и др.) рассматриваются в рамках соответствующего инфекционного заболевания и исключены из рубрики собственно пневмонии как нозологической формы. Многие считают необходимым выделить из группы внебольничых пневмоний, которая является самой значимой (80 – 90 %), группу атипичных воспалений легких (микоплазма, хламидии и легионелла), объединяемых сходными эпидемиологическими характеристиками и общими подходами к антибиотикотерапии. Аспирационные пневмонии наблюдаются, как правило, у пациентов с гастроэзофагальным рефлюксом (обычно пожилых), и вызываются неклостридиальными облигатными анаэробами (Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum и др.). Примером пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунной системы являются вторичные пневмонии у больных СПИДом, вызванные пневмоцистами, а также вирусами герпеса и цитомегаловирусами. ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ Определение. Внебольничная пневмония – это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких, при отсутствии диагностической альтернативы Эпидемиологические показатели. По данным официальной статистики в 2003 году заболеваемость пневмониями в нашей стране составила 410 на 100 тысяч человек. В отдельных регионах РФ регистрируются различные уровни заболеваемости: в Татарстане (2004 г.) 280 на 100 тысяч человек, в Свердловской области (2004 г.) 350 на 100 тысяч человек, в Санкт-Петербурге (2003 г.) - 296 на 100 тысяч человек. В 2003 году в России умерли от пневмоний 44438 человек, что составляет 31 случай на 100 тысяч населения. Смертность от внебольничных пневмоний в Санкт-Петербурге в 2003 году составила 34,4 на 100 тысяч населения. По мнению главного терапевта РФ А.Г. Чучалина, приводимые данные далеко не полные. Реальная заболеваемость пневмониями в стране в 2-2,5 раза выше, за счет неучтенных случаев и ошибок диагностики, что в конечном итоге приводит к резкому увеличению числа больных с затяжным и осложненным течением болезни. Особенности эпидемиологии внебольничных пневмоний у военнослужащих. Проблема внебольничных пневмоний продолжает оставаться одной из самых актуальных для военной медицины. В Вооруженных Силах МО РФ на фоне неуклонного роста заболеваемости пневмониями в войсках, в последние 10-15 лет наблюдается особенно резкий ее подъем (Мельниченко П.И. и соавт., 2004; Огарков П.И. и соавт., 2005). В структуре общей заболеваемости по ВС МО РФ за 2005 год доля пневмоний составила 4,2%, а доля дней трудопотерь среди трудопотерь от всех заболеваний – 9,9%. Пневмонии занимают первое место в структуре класса болезней органов дыхания по военно-эпидемиологической значимости. Если в ВС МО РФ в 2005 г. заболеваемость пневмониями среди офицеров составила 4,7 ‰, что сопоставимо с уровнем заболеваемости гражданского населения, то у рядового состава этот показатель был выше более, чем в 8 раз (38,8‰). Из родов войск наибольший уровень заболеваемости был в Сухопутных войсках – 52,8‰. Среди военных округов наиболее неблагополучными были ПУрВО с показателями заболеваемости 72,3‰, а также СибВО – 71,7‰. На ВМФ заболеваемость пневмониями была в 2 раза ниже, чем в сухопутных войсках и составила 25,5‰. Смертность от пневмонии военнослужащих по призыву в ВС МО РФ на протяжении последних лет имеет тенденцию к снижению: 1999 г. – 2,5, 2000 г. – 2,4, в 2005 г. – 0,6 на 100 тысяч. Значительно уменьшился удельный вес пневмоний в общей структуре смертности: 1999 г. – 3,2%, 2000 г. – 3,0%, в 2005 г. – 1,9%. Наиболее поражаемыми контингентами военнослужащих являются новобранцы учебных подразделений. Анализ годовой динамики заболеваемости пневмониями военнослужащих по призыву в учебных центрах выявил 2 пика: большой (зимний) и менее выраженный (летний), что связано с двукратным осенним и зимним призывом в ряды ВС МО РФ. Подъем заболеваемости пневмониями в учебном центре после приема пополнения обусловлен действием фактора «перемешивания», наличием большого числа лиц в спальных помещениях. Больший подъем заболеваемости пневмониями после осеннего приема молодого пополнения связан с присоединением «холодового» фактора, выраженное действие которого испытывали по данным анкетирования более 50% личного состава. Пневмонии наносят существенный ущерб здоровью военнослужащих. Переболевшие пневмонией нуждаются в предоставлении отпуска по болезни, тяжелые формы заболевания и его осложнения могут быть причиной увольнения военнослужащих из рядов Вооруженных Сил. Проблема внебольничных пневмоний у военнослужащих актуальна и для других стран. По данным медицинского исследовательского центра ВМФ США в структуре инфекционной патологии 25-30% госпитализаций обусловлено пневмонией, до 20% новобранцев в первые два месяца службы требовали стационарного лечения в связи с острыми инфекциями нижних дыхательных путей. Исследование этиологии пневмоний у военнослужащих показало, что в зимний период ведущая роль принадлежит пневмококкам и аденовирусам, реже выявляются Mycoplasmapneumoniaeи гемофильная палочка. В летний период у заболевших внебольничными пневмониями чаще других определялся пневмококк, на втором месте – гемофильная палочка, затем - аденовирусы и золотистый стафилококк. Ведущая роль пневмококков в этиологической структуре пневмоний, а также нередкое их развитие на фоне ОРЗ, обосновывают правильность тактики сочетанного применения пневмококковой и гриппозной вакцин в качестве специфических средств профилактики пневмоний в ВС МО РФ, в результате чего достигнуто определенное снижение заболеваемости пневмониями. Классификация пневмоний. I . По этиологии: • бактериальные • вирусные • микоплазменные • хламидийные • риккетсиозныые • грибковые • паразитарные • смешанные II По клинико- морфологическим признакам: - крупозная (лобарная) - очаговая (бронхопневмония) - интерстициальная Ш. По локализации: • правое или левое легкое • двустороннее поражение • доля, сегмент IV. По наличию функциональных нарушений внешнего дыхания и кровообращения, определяющих степень тяжести: • без функциональных нарушений (легкое течение) • с функциональными нарушениями (средней тяжести, тяжелое течение) V. По наличию осложнений: • легочные (отек легкого, плеврит, деструкция) • нелегочные (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром и др.) Этиология. В этиологии внебольничных пневмоний на современном этапе в различных регионах мира ведущая роль принадлежит Streptococcus pneumoniae. Немаловажное значение имеют другие возбудители бактериальной природы: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydophilapneumoniae, Legionellapneumoniae, Klebsiellapneumoniaeи респираторные вирусы (адено- и РС – вирусы, вирусы гриппа и парагриппа, риновирусы, коронавирусы (Чучалин А.Г. и соавт., 2005). Выявлены факторы риска, предрасполагающие к развитию пневмоний определенной этиологии. Можно также предположить вероятного возбудителя в зависимости от тяжести заболевания и имеющих место факторов риска (Таблица 6 и 7). Факторы риска развития ВП известной этиологии Таблица 6
Этиология ВП в зависимости от тяжести заболевания (%) Таблица 7
Диагностика острой пневмонии проводится в несколько этапов. I этап - оценка первичной клинической симптоматики, выделение основных синдромов и проведение синдромальной дифференциальной диагностики. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||