Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
|
Глава 9 Организация противотуберкулезной работы в Российской Федерации История развития организационных форм и методов противотуберкулезной работы Туберкулез относится к числу заболеваний, имеющих огромную социальную значимость. Организационные формы противотуберкулезной работы развивались вместе с медицинской наукой и здравоохранением в целом. В России, которая позже других стран вступила на путь капиталистического развития, к концу XIX в. туберкулез, который часто называли «сестрой бедности», распространился в больших масштабах. По данным С.А. Новосельского, в дореволюционной России смертность от туберкулеза достигала 400 случаев на 100 тыс. жителей. И, если среди представителей дореволюционной петербургской буржуазии умирали от туберкулеза 250 человек в расчете на 100 тыс., то среди бедноты – 500. Никаких государственных мероприятий для борьбы с туберкулезом в дореволюционной России практически не предпринималось. Ведущие русские врачи и ученые изучали туберкулез, предлагали меры санитарной профилактики и организации помощи больным туберкулезом. Так, при «Русском обществе охраны народного здравия» в 1881 г. была создана «Комиссия по изысканию мер против чахотки». В 1900 г. на VII Пироговском съезде была организована «Комиссия по изучению туберкулеза». Во многих городах возникали местные общества по борьбе с туберкулезом. В 1910 г. была создана Всероссийская Лига борьбы с туберкулезом. Идея создания противотуберкулезных диспансеров заимствована у французской школы Кальметта. Первый противотуберкулезный диспансер в России был открыт в 1904 г. в Москве. С 1911 г. во многих городах на средства Лиги стали развертываться амбулатории-попечительства, которые сочетали лечебную и профилактическую помощь больным туберкулезом. Практически с первых дней Советской власти борьба с туберкулезом становится одной из важнейших государственных забот. В основу ее организации было положено лечебно-профилактическое направление. 25.10.1918 г. на Коллегии Народного комиссариата здравоохранения утверждены положения «О секции борьбы с туберкулезом» (руководитель – Е.Г.Мунблит) и «О совете по борьбе с туберкулезом». Активное участие в работе секции приняли крупные ученые и общественные деятели: В.А. Воробьев, А.А. Кисель, А.Н. Алексин, Т.П. Краснобаев, В.Д. Маркузон, С.М. Швайцер и др. Для всестороннего изучения проблемы туберкулеза, разработки методов противотуберкулезной работы и подготовки специалистов в 20–30-е годы XX в. были созданы ряд научно-исследовательских институтов, первый из которых был открыт в Москве в 1918 г. под руководством А.И. Лапшина и С.М. Швайцера. 30-е годы прошлого века характеризуются внедрением в практику специфической профилактики туберкулеза (БЦЖ) и методик раннего его выявления. В 1948 г. было регламентировано обязательное проведение противотуберкулезных прививок всем новорожденным, а также городским и сельским детям других возрастов. Следующий этап борьбы с туберкулезом связан с крупнейшими достижениями в области науки – открытием и внедрением в практику высоко эффективных противотуберкулезных антибактериальных и химиопрепаратов, разработкой методов их применения при различных формах туберкулеза. В начале 90-х годов прошлого века ситуация по туберкулезу резко ухудшилась. Распад системы управления, недостаточное финансирование противотуберкулезных учреждений, значительная миграция населения и снижение его жизненного уровня, рост числа лиц без определенного места жительства привели к резкому повышению заболеваемости туберкулезом в Российской Федерации, что отбросило нашу страну в деле борьбы с туберкулезом на 30 лет назад. Отечественная фтизиатрия за последние годы подвергла пересмотру и реформированию многие организационные положения, сохраняя все лучшее и освобождаясь от неэффективных подходов. Министерством здравоохранения изданы приказы № 193 от 03.07.1997 г. «О создании Государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза» и № 33 от 02.02.1998 г. «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) лечения больных туберкулезом». Постановлением Правительства РФ от 11.06.1998 г. № 582 утверждена федеральная целевая программа «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998–2004 гг.». Разработан и в 2002 г. принят Государственной думой федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». 30.05.2003 г. утвержден Перечень должностей, дающих право на дополнительный оплачиваемый отпуск (14 календарных дней), 30-часовую рабочую неделю и дополнительную оплату труда (25% должностного оклада), в связи с вредными условиями работы и опасностью инфицирования МБТ. Основным принципом работы Российского здравоохранения является государственный характер борьбы с туберкулезом как социальным заболеванием. Противотуберкулезные учреждения и организация их работы Основным структурным звеном в системе противотуберкулезной службы является противотуберкулезный диспансер. Специализированная помощь оказывается также в туберкулезных больницах и санаториях, противотуберкулезных диспансерных отделениях (кабинетах) районных (городских) поликлиник и больниц. Центрами научно-исследовательской, методической, клинико-консультативной работы являются научно-исследовательские институты фтизиопульмонологии и туберкулеза. Важная роль в развитии фтизиатрии и последипломной подготовке специалистов принадлежит специализированным кафедрам медицинских академий, университетов, институтов. Противотуберкулезный диспансер – это специализированное учреждение здравоохранения, организующее и осуществляющее противотуберкулезную помощь населению. В соответствии с нормативными и методическими документами его основными задачами являются следующие. 1. Профилактика туберкулеза: – систематический анализ эпидемиологической обстановки по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий; – планирование совместно с органами санэпиднадзора и другими лечебно-профилактическими учреждениями вакцинации и ревакцинации БЦЖ, организационно-методическое руководство по проведению этих мероприятий; – своевременное выявление бактериовыделителей и госпитализация их в стационар; – изоляция новорожденных детей от бактериовыделителей на период формирования поствакцинального иммунитета; – осуществление профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в семейном контакте с бактериовыделителями – регулярное диспансерное наблюдение за ними, проведение профилактических и оздоровительных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (ревакцинация, химиопрофилактика, текущая дезинфекция и пр.), направление детей в санатории; – участие в оздоровлении рабочих мест больных – бактериовыделителей; – учет и диспансерное наблюдение за контактирующими с больными лицами, проведение им оздоровительных мероприятий и химиопрофилактики; – проведение совместно с учреждениями санэпиднадзора и ветеринарными службами мероприятий по предупреждению заболевания туберкулезом работников животноводства и птицеводства; – санитарно-просветительная работа среди населения. 2. Выявление больных туберкулезом: – планирование совместно с учреждениями санэпиднадзора, лечебно-профилактическими учреждениями, промышленными и сельскохозяйственными предприятиями массовых обследований населения и оказание организационно-методической помощи при их проведении; – помощь поликлиникам в формировании групп «риска» по туберкулезу; консультации фтизиатрами больных, находящихся на лечении в других лечебно-профилактических учреждениях; обследование пациентов, направленных в противотуберкулезный диспансер с подозрением на туберкулез. 3. Лечение больных туберкулезом: – госпитализация больных в туберкулезные стационары, направление в санатории, организация их лечения в амбулаторных условиях; – экспертиза трудоспособности и направление на МСЭ; – проведение мероприятий по комплексной социально-трудовой реабилитации больных туберкулезом, а при наличии показаний – и лиц, перенесших туберкулез. 4. Диспансеризация контингентов лиц, подлежащих наблюдению в диспансере: – учет диспансерных контингентов и регулярное наблюдение за ними. 5. Систематическое повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала диспансеров и других лечебно-профилактических учреждений на территории обслуживания по вопросам профилактики, диагностики и лечения больных туберкулезом. Противотуберкулезный диспансер является медицинским учреждением закрытого типа, больных в него направляют врачи лечебно-профилактических учреждений района обслуживания диспансера. Каждый противотуберкулезный диспансер закреплен за определенным районом обслуживания, который, в свою очередь, разделен на отдельные фтизиатрические участки, где диспансерную работу проводят участковые фтизиатры. Режим наблюдения больных, лечебная тактика, профилактические и реабилитационные мероприятия в противотуберкулезных диспансерных учреждениях соответствуют группировке контингентов лиц, подлежащих наблюдению. Группировка диспансерных контингентов основана на лечебно-эпидемиологическом принципе и позволяет осуществлять необходимые лечебные и профилактические мероприятия дифференцированно в каждой группе. Группировка контингентов противотуберкулезных диспансерных учреждений и наблюдение за ними Среди разнообразных задач, стоящих перед противотуберкулезным диспансером, одной из важнейших является организация своевременной диагностики активного туберкулеза, непрерывного и активного наблюдения за больными туберкулезом, состоящими на учете, а также за здоровыми лицами, имеющими повышенный риск заболевания или рецидива болезни. В соответствии с различными характеристиками процесса все лица распределяются на пять групп. Нулевая группа (0). В этой группе наблюдаются лица с неуточненной активностью туберкулезного процесса (нулевая-А подгруппа, 0-А) или нуждающиеся в проведении дифференциальной диагностики туберкулеза различной локализации и других заболеваний (нулевая-Б подгруппа, 0-Б). Срок наблюдения в этой группе не должен превышать 3 месяцев. За это время в результате комплексного обследования, проведения, по показаниям, пробной химиотерапии должен быть решен вопрос о наличии у больного туберкулеза и активности специфического процесса. Первая группа (I). В первой группе наблюдаются больные активными формами туберкулеза различной локализации, как с впервые выявленным заболеванием (I-А), так и рецидивом туберкулеза (I-Б). В обеих подгруппах выделяют больных с наличием (МБТ +) или отсутствием (МБТ -) бактериовыделения. Дополнительно выделяется подгруппа I-В, в которую включают больных, которые самовольно прервали лечение или не были обследованы по окончании курса терапии. Всем больным при зачислении их в первую группу предпочтительно в условиях стационара проводится комплексная химиотерапия, а при показаниях - хирургическое лечение или коллапсотерапия. После завершения стационарного этапа терапии больные могут быть направлены для продолжения лечения на санаторное лечение, при необходимости им проводят мероприятия по социально-трудовой реабилитации. Параллельно с лечением больных в очагах инфекции проводят санитарно-оздоровительные и профилактические мероприятия. Критерием эффективности мероприятий, проводимых в отношении больных первой группы, является клиническое излечение и перевод в III группу учета не менее чем 85% пациентов после проведения им основного курса лечения. Длительность наблюдения в первой группе не должна превышать 24 мес, включая 6 мес после эффективного хирургического вмешательства. Из I группы больной может быть переведен в III или II группу. Вторая группа (II). В этой группе наблюдаются больные активным туберкулезом любой локализации, у которых может быть достигнуто клиническое излечение в результате длительного интенсивного лечения (II-А), а также больные с далеко зашедшим процессом (II-Б), излечение которых не может быть достигнуто с применением всех современных методов лечения и которые нуждаются преимущественно в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и, при наличии показаний, периодической противотуберкулезной терапии. Больным II-А группы показано проведение длительной индивидуализированной химиотерапии с обязательным учетом лекарственной чувствительности МБТ в комплексе с хирургическим и санаторным лечением и дополнительных оздоровительных мероприятий, повышающих эффективность лечения. В группу II-Б включают больных с хроническими и гиперхроническими формами туберкулеза, бесперспективных в плане полного выздоровления и восстановления работоспособности. Они нуждаются в проведении мероприятий, повышающих качество жизни пациентов – общеукрепляющей, симптоматической терапии и при возникновении показаний – в противотуберкулезном лечении. Критериями эффективности диспансерного наблюдения этой категории больных является увеличение продолжительности их жизни, уменьшение распространения туберкулезной инфекции в очаге за счет интенсивной противоэпидемической и профилактической работы. Длительность наблюдения больных в обеих подгруппах не ограничена. Третья группа (III). В третьей группе (контрольной) наблюдаются лица, излеченные от туберкулеза органов дыхания и туберкулеза внелегочной локализации. Целью диспансерного наблюдения за этими лицами является профилактика рецидивов туберкулеза и их своевременная диагностика, контроль стойкости излечения. В зависимости от выраженности остаточных изменений (большие или малые) и наличия или отсутствия отягощающих факторов длительность наблюдения в этой группе может составлять от 1 года до 3 лет. Лица с неактивным туберкулезом подлежат регулярному обследованию два раза в год с проведением им рентгенографического обследования, исследований мокроты на МБТ методами бактериоскопии и посева. Противорецидивные 2–3 – месячные курсы химиотерапии проводятся один-два раза в год при наличии или появлении факторов, снижающих сопротивляемость организма. При клиническом благополучии по окончании срока диспансерного наблюдения пациентов снимают с учета диспансера и переводят под наблюдение поликлиники общей лечебной сети по месту жительства с последующим проведением медицинских осмотров два раза в год в течение 3 лет после снятия с учета. Четвертая группа (IV). В этой группе наблюдаются лица, находящиеся в условиях бытового и производственного контакта (IV-А), а также профессионального контакта (IV-Б) с источником инфекции. В нее включают лиц, состоящих в родственном, квартирном и производственном контакте с больным активной формой туберкулеза как с установленным бактериовыделением, так и при отсутствии его, а также работников противотуберкулезных учреждений и сельскохозяйственный предприятий, неблагополучных в отношении туберкулеза скота и птиц. Необходимость формирования подобной группы и проведения в этом контингенте комплекса лечебно-профилактических мероприятий обусловлена более высокой (в 5–10 раз) заболеваемостью туберкулезом, чем в целом населения Российской Федерации. При зачислении в эту группу всем пациентам проводят комплексное обследование (анализы крови и мочи, рентгенография, томография – по показаниям), назначают курс химиопрофилактики продолжительностью 3–6 мес. Лицам IV-А группы по показаниям может быть назначен повторный курс химиопрофилактики, а также общеукрепляющие мероприятия, возможно направление их на санаторное лечение. В дальнейшем обследование проводят не реже одного раза в 6 мес. Наблюдение пациентов в IV группе продолжатся в течение всего срока контакта с бактериовыделителями, а также 1 года после снятия с эпидемиологического учета, смерти или выезда бактериовыделителя. Для правильного формулирования диагноза и знания критериев перевода (наблюдения) пациентов в различных группах диспансерного учета необходимо четкое представление некоторых понятий, принятых во фтизиатрии, таких как «бактериовыделение», «абациллирование», «обострение», «рецидив» и т.п. Хроническим течением активных форм туберкулеза считается длительное (более 2 лет), в том числе волнообразное (с чередованием затиханий и обострений) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности процесса. Причинами формирования хронического течения заболевания могут быть позднее выявление туберкулеза, неадекватное и несистематическое лечение, наличие множественной лекарственной устойчивости и сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулезного процесса. Клиническое излечение туберкулеза – исчезновение всех признаков активного процесса, что, помимо прекращения бактериовыделения, подтверждается отсутствием положительной рентгенологической динамики в течение 2–3 мес. Бактериовыделителем называют больного активной формой туберкулеза, у которого в биологических жидкостях и (или) патологическом материале, выделяемом во внешнюю среду, обнаружены МБТ. Больных, у которых МБТ выявлены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделителей не учитывают. Больного берут на учет как бактериовыделителя даже при однократном обнаружении МБТ при наличии у него клинико-рентгенологических признаков туберкулеза или при двухкратном обнаружении МБТ любым методом микробиологического исследования при их отсутствии. В этом случае источником бактериовыделения может быть эндобронхит, прорыв казеозного лимфатического узла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудноопределяемого рентгенологическим методом и др. Множественная лекарственная устойчивость МБТ – устойчивость МБТ к действию изониазида и рифампицина одновременно при наличии или отсутствии устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. Полирезистентность – устойчивость МБТ к любым двум и более противотуберкулезным препаратам без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину. Прекращение бактериовыделения (абациллирование) – исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, выделяемых во внешнюю среду. Абациллирование подтверждается двумя отрицательными бактериоскопическими и культуральными исследованиями с промежутком в 2 – 3 мес после первого отрицательного анализа. Остаточные посттуберкулезные изменения – плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения, в том числе с остаточными санированными полостями, плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения. К малым остаточным изменениям относят единичные (до трех) мелкие (до 1 см) плотные и обызвествленные очаги, ограниченный (в пределах двух сегментов) фиброз. Все другие остаточные изменения считаются большими. Обострение (прогрессирование) – появление новых признаков активного туберкулезного процесса (при туберкулезе легких – нарастание рентгенологических изменений) после периода улучшения при наблюдении больного в I и II группах учета. Рецидивом считают появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета по выздоровлению. Группировка контингентов детей и подростков противотуберкулезных диспансерных учреждений и наблюдение за ними |