Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
|
Туберкулинодиагностика. Туберкулинодиагностика является основным методом выявления туберкулеза у детей и подростков в возрасте до 15 лет. Лицам, достигшим 15 лет, наряду с туберкулиновыми пробами производят флюорографию. В условиях неблагоприятной эпидемической обстановки детей до 7 лет обследуют на туберкулез с помощью туберкулиновой пробы, а после 7 лет используют и флюорографию. Детям, вакцинированных БЦЖ при рождении, пробу Манту с 2 ТЕ ставят с 12-месячного возраста 1 раз в год независимо от результатов предыдущей пробы. Не привитым в период новорожденности по медицинским противопоказаниям пробу Манту ставят 2 раза в год с 6-месячного возраста до вакцинации БЦЖ, а затем 1 раз в год. Подросткам пробу Манту ставят ежегодно. По результатам пробы Манту с 2 ТЕ необходимо выделить и направить на консультацию к фтизиатру лиц: – с впервые выявленной положительной реакцией, не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза; – со стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более; – с гиперреакцией на туберкулин – инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера; – с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей – увеличение размера инфильтрата на 6 мм и более или увеличением менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более. Появление клинических признаков, похожих на симптомы туберкулеза, в период первичного инфицирования МБТ или при повышенной чувствительности к туберкулину может свидетельствовать о заражении и заболевании туберкулезом, особенно у проживающих в очаге туберкулезной инфекции. Первичное инфицирование чаще происходит у детей, не имеющих или имеющих небольшие (2–4 мм) рубцы после вакцинации БЦЖ, у которых слабо выражен противотуберкулезный иммунитет. В связи с этим первичное инфицирование (вираж) возникает в основном (в 85–90% случаев) у детей и подростков, имевших в предшествующем году отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ. В остальных 10–15% случаев первичное инфицирование МБТ наступает у детей, вакцинированных БЦЖ с поствакцинальной аллергией на туберкулин. При отсутствии снижения чувствительности к туберкулину через 6 мес наблюдения у них диагностируют первичное инфицирование. Флюорография органов грудной полости. Массовые профилактические флюорографические обследования населения имеют большое значение для раннего выявления туберкулеза. Флюорографическая служба в нашей стране представлена самостоятельными рентгено-флюорографическими отделениями и флюорографическими кабинетами в поликлиниках, где проводятся обследования на туберкулез и другие заболевания легких у больных и здоровых лиц, находящихся под диспансерным наблюдением. В течение года на одной флюорографической установке выполняется до 45 тыс. исследований в городе и 30–35 тыс. на селе. Впервые массовые флюорографические обследования в СССР начались в послевоенные годы (1947–1948 гг.), а с 1961 г. проводится сплошной осмотр населения с 15-летнего возраста. Во избежание пропуска патологических изменений и неправильной интерпретации теней необходимо применять независимый двойной просмотр пленки (двумя рентгенологами). Лиц, у которых на флюорографической пленке выявлены какие-либо подозрительные изменения, направляют на дообследование. Цель дообследования – определение характера обнаруженных при флюорографии отклонений от нормы и, в случае подтверждения патологического процесса – установление окончательного диагноза в оптимально короткие сроки. Одним из основных условий эффективности флюорографии является широкий охват лиц, нуждающихся в таком обследовании. Флюорографические исследования как метод выявления больных туберкулезом органов дыхания проводят в следующих случаях: – при обращении за медицинской помощью в общие и специализированные лечебные учреждения; – при групповых и массовых профилактических обследованиях населения; – при наблюдении за декретированными («обязательными») контингентами и лицами, находящимися под наблюдением противотуберкулезных диспансеров. Выявление больных туберкулезом при обращении за медицинской помощью в общие и специализированные лечебные учреждения производится с помощью внеплановой флюорографии. У этих больных, составляющих 50–60% от числа впервые диагностированных, выявляются, как правило, распространенные запущенные формы туберкулеза. Все впервые обратившиеся в поликлинику (независимо от причины обращения) должны пройти флюорографическое обследование. Сведения о его прохождении вносят в амбулаторную историю болезни. При повторном обращении к врачу с жалобами, не связанными непосредственно с органами дыхания, флюорографическое исследование легких проводят, если после предыдущего осмотра прошло более полугода. При обращении с жалобами, характерными для заболевания бронхолегочной системы, флюорографию назначают независимо от сроков предшествующего исследования. Среди больных, находящихся под диспансерным наблюдением в поликлинике, выделяют группы лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом. Обследование их проводят не реже 1 раза в год. В эти группы входят лица, имеющие остаточные изменения после излеченного туберкулеза, больные с хроническими бронхолегочными заболеваниями и заболеваниями верхних дыхательных путей, с повторными атипично протекающими пневмониями, перенесшие экссудативный плеврит, больные с профессиональными пылевыми заболеваниями легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и оперированные по поводу этих заболеваний, больные сахарным диабетом, психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, больные, получающие длительную гормональную или лучевую терапию, больные СПИДом и ВИЧ-инфицированные. Группы лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом в зависимости от эпидемиологической ситуации по туберкулезу могут быть расширены. Для выявления туберкулеза у больных в поликлиниках и стационарах предложен обязательный диагностический минимум. Он включает в себя расспрос больного о перенесенных и настоящих заболеваниях, осложняющихся туберкулезом, чувствительности к туберкулину и результатах флюорографических обследований органов дыхания, наследственности, бактериологическое исследование мокроты на наличие МБТ, пробу Манту с 2 ТЕ, рентгенологическое исследование органов дыхания, анализы крови, мочи. Флюорографические осмотры планируют в соответствии с составом контингентов населения, подлежащих диспансеризации. Исследование мокроты на наличие МБТ. Использование бактериологических исследований в общем комплексе массовых диагностических мероприятий позволяет дополнительно выявить 10—15% больных туберкулезом легких и провести профилактические меры по санации очага туберкулезной инфекции. Бактериологические исследования на туберкулез проводят лицам пожилого и старческого возраста, которых нельзя привлечь к флюорографическим осмотрам, нетранспортабельным больным, длительно находящимся под патронажным наблюдением, жителям отдаленных поселков в период между плановыми флюорографическими обследованиями. Кроме того, исследование мокроты на МБТ показано лицам с посттуберкулезными изменениями после спонтанного или антибактериального излечения, больным с хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, перенесшим острые воспалительные заболевания легких с выраженными остаточными изменениями. Для бактериологической диагностики туберкулеза созданы центральные бактериологические лаборатории и лабораторные пункты. При большом распространении туберкулеза значение микробиологического метода обследования возрастает, поскольку с его помощью выявляются эпидемиологически наиболее опасные больные. Противотуберкулезная работа учреждений общей лечебно-профилактической сети Проведение мероприятий по профилактике туберкулеза и выявлению больных туберкулезом среди населения является функцией лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети. Эти разделы противотуберкулезной работы практически целиком выполняют общие терапевтическая и педиатрическая сети под организационным и методическим руководством противотуберкулезного диспансера и учреждения санэпиднадзора. Общие лечебные учреждения поликлинического типа. Основными задачами этих учреждений являются квалифицированное обследование больного на туберкулез и своевременное направление его в противотуберкулезный диспансер. Поликлиники общего профиля осуществляют следующие функции: – при обследовании больных на туберкулез выполняют клинический минимум (флюорография легких, анализ мокроты на МБТ, туберкулиновая проба, анализы крови, мочи); – пациентов, обратившихся в поликлинику, своевременно направляют на флюорографическое обследование с целью раннего выявления туберкулеза и других заболеваний органов дыхания; – среди поликлинических больных выделяют лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом; – проводят мероприятия по раннему выявлению туберкулеза и его специфической профилактике (вакцинация БЦЖ) среди подростков и молодых людей; – совместно с противотуберкулезным диспансером и службами санэпиднадзора планируют противотуберкулезные мероприятия в районе обслуживания. Детские лечебно-профилактические учреждения. Функциями этих учреждений являются: – проведение туберкулинодиагностики для определения первичного инфицирования МБТ детей и выявления среди них больных туберкулезом; – проведение вакцинации и ревакцинации БЦЖ в родильных домах и детских поликлиниках; – выявление детей с повышенным риском заболевания туберкулезом, к которым относят впервые инфицированных МБТ (с виражом туберкулиновых реакций) и с гиперергической реакцией на туберкулин, с повторными респираторными заболеваниями, затяжными атипичными пневмониями, больных сахарным диабетом, психически больных, длительно принимающих ГКС, перенесших экссудативный плеврит, не вакцинированных БЦЖ в родильном доме; – обследование (выполнение диагностического минимума) на туберкулез и направление детей с подозрением на туберкулез в противотуберкулезный диспансер; – учет результатов туберкулиновой пробы, вакцинации и ревакцинации БЦЖ и оформление соответствующих учетных форм и медицинской документации, (при направлении ребенка на госпитализацию или при перемене места жительства сведения о результатах вносят соответственно в направление-выписку из истории болезни или в историю развития ребенка); – организация флюорографического обследования на туберкулез членов семьи новорожденного из очага туберкулезной инфекции (члены семьи, кроме матери, перед родами, мать – не позднее 2 мес после родов); – планирование совместно с противотуберкулезным диспансером и службами санэпиднадзора мероприятий по туберкулиновой диагностике и вакцинации БЦЖ. Большое значение для повышения эффективности выявления туберкулеза у населения имеет правильно налаженная рабочая связь участковых врачей поликлиник (терапевта, педиатра) и фтизиатра. Участковый фтизиатр (фтизиотерапевт, фтизиопедиатр) 3–4 раза в месяц посещает курируемую им поликлинику, где контролирует регулярность обследования «групп риска», информирует врачей о выявленных больных туберкулезом, при необходимости консультирует больных. Выявление больных с внелегочным туберкулезом осуществляют терапевты и в меньшей степени педиатры, но в основном – соответствующие специалисты: урологи, гинекологи, ортопеды-травматологи, хирурги, окулисты и врачи других специальностей. Используются следующие основные пути выявления больных: амбулаторные приемы, профилактические осмотры здорового населения врачами-специалистами, углубленное целенаправленное обследование больных специалистами, а также больных с активным туберкулезом легких, наблюдающихся в противотуберкулезных диспансерах. Выделяют определенные группы среди контингентов больных общей лечебной сети, которые обследуют на внелегочный туберкулез. 1. Мочеполовой туберкулез: больные циститом, пиелонефритом и с другими хроническими воспалительными заболеваниями мочевых путей, с нефролитиазом, эпидидимитом, простатитом, с заболеваниями мочеполовых органов, сопровождающимися лейкоцитурией, эритроцитурией, протеинурией. Показаны ежегодные профилактические осмотры с посевом мочи на МБТ. 2. Туберкулез костей и суставов: больные с остеохондрозом, спондилитом, радикулитом, межреберными невралгиями, межреберным миозитом и миалгией, хроническими артритами, деформирующим артрозом, остеомиелитом, синовиитом неясной этиологии, заболеваниями позвоночника и суставов. Показана консультация врача-специалиста по костно-суставному туберкулезу. 3. Туберкулез женских половых органов: больные с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, страдающие первичным бесплодием, нарушениями менструальной функции. Показана консультация фтизиогинеколога. 4. Туберкулез глаз: больные с хроническими рецидивирующими заболеваниями глаз. 5. Туберкулезный мезаденит, перитонит, туберкулез кишечника: больные с энтероколитом, панкреатитом, гастритом, «хроническим аппендицитом», мезентериальными лимфомами, опухолью кишечника. Мероприятия учреждений государственного санитарно-эпидемиологического надзора по профилактике и выявлению туберкулеза. Работа учреждений госсанэпиднадзора по профилактике туберкулеза включает в себя следующее: – проведение комплекса противотуберкулезных мероприятий по специфической профилактике, раннему и своевременному выявлению туберкулеза, укреплению бактериологической службы для улучшения эпидемиологической обстановки по туберкулезу; – контроль за санитарным состоянием промышленных предприятий, детских и подростковых учреждений, за выполнением эпидемиологического режима в противотуберкулезных учреждениях и в очагах туберкулезной инфекции; – проведение ретроспективного эпидемиологического анализа и участие в планировании противотуберкулезных мероприятий. Вся работа службы санэпиднадзора по борьбе с туберкулезом как инфекционным заболеванием проводится в тесном контакте с противотуберкулезной и ветеринарной службами. Комитет санэпиднадзора проводит регистрацию и учет больных, у которых установлено бактериовыделение. К ним относят как впервые выявленных больных, так и больных, состоящих на учете в диспансере. Службы санэпиднадзора оповещают ветеринарную службу о больных туберкулезом, выявленных среди животноводов. В соответствии с полученными сведениями о бактериовыделителях службы санэпиднадзора осуществляют эпидемиологический анализ ситуации в районе обслуживания и намечают конкретные планы по ее улучшению. Для проведения специфической профилактики туберкулеза службы санэпиднадзора составляют совместно с главным врачом противотуберкулезного диспансера и главным педиатром района план вакцинации и ревакцинации БЦЖ с учетом фактических лиц, подлежащих прививкам, и осуществляют постоянный контроль за выполнением этой работы. Комитет санэпиднадзора контролирует не только план проведения прививок, но и условия хранения вакцины БЦЖ, сроки ее годности, следит за соблюдением технологии и качества противотуберкулезных прививок, обращает особое внимание на соблюдение на местах эпидемиологического режима при проведении прививок вакциной БЦЖ. Каждый случай необычной реакции или осложнения подлежит анализу и последующему обсуждению выявленных ошибок с составлением специального акта. Одновременно контролируется своевременность обеспечения лечебно-профилактических учреждений вакцинами БЦЖ, БЦЖ-М и туберкулином и выполнение плана прививок. Работа по специфической профилактике туберкулеза координирует комиссия по вакцинации БЦЖ, в которую входят фтизиатры, педиатры и эпидемиологи. Комплекс мероприятий санэпиднадзора по обеспечению плановых осмотров населения для выявления туберкулеза включает в себя: – составление плана по туберкулинодиагностике у детей, подростков и молодых людей до 30 лет; – составление и контроль за выполнением плана-графика флюорографического обследования «организованного» населения; – проверку охвата флюорографическими обследованиями работающих на предприятиях, в учреждениях, учащихся школ и других учебных заведений, персонала лечебно-профилактических учреждений. Особое внимание обращают на полноту охвата лиц, подлежащих обязательным осмотрам для выявления туберкулеза по эпидемиологическим показаниям («обязательные» контингенты). При выявлении у них активного туберкулеза врачи-эпидемиологи отстраняют их от работы. Больным туберкулезом не разрешается работать в детских лечебно-профилактических учреждениях, где воспитывают или лечат детей и подростков в возрасте до 18 лет, на предприятиях общественного питания, в торговле, на молочных кухнях и других учреждениях аналогичного профиля. При составлении плана проведения туберкулинодиагностики у детей и подростков особое внимание уделяют детям раннего и дошкольного возраста. Контроль за своевременным обследованием детей на туберкулез осуществляют врачи-эпидемиологи одновременно с проверкой качества профилактических прививок в яслях, детских садах, домах ребенка, детских домах, а также в детских консультациях и поликлиниках. Проведение профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции является одним из основных разделов совместной работы служб санэпиднадзора и противотуберкулезных диспансеров. На каждый случай туберкулеза с установленным бактериовыделением или в случае, когда туберкулез диагностирован патологоанатомически, противотуберкулезное учреждение направляет в комитет санэпиднадзора извещение. Первичное эпидемиологическое обследование очага должен проводить эпидемиолог совместно с фтизиатром в первые 3 дня с момента получения извещения о выявлении бактериовыделителя. При обследовании должны быть получены сведения об условиях выявления заболевания, возможных источниках инфекции, методах обнаружения МБТ, а также об условиях работы больного, сведения о жилищно-бытовых условиях, о санитарной культуре больного и окружающих его людей. Служба санэпиднадзора осуществляет контроль за изоляцией больного, выделяющего МБТ. В первую очередь подлежат госпитализации больные, по роду своей профессии постоянно соприкасающиеся с большими группами лиц в условиях, допускающих быструю передачу инфекции. К ним относят работников детских учреждений, детских лечебно-профилактических учреждений, школ и других учебных заведений, работников предприятий общественного питания, торговли, городского транспорта, сотрудников библиотек, работников сферы обслуживания, а также лиц, работающих или проживающих в общежитиях, интернатах и коммунальных квартирах. Текущая дезинфекция организуется противотуберкулезной службой и осуществляется больным и членами его семьи. Периодический контроль за ее качеством осуществляет эпидемиолог. Текущую дезинфекцию следует проводить также в случаях, когда больной, выделяющий МБТ, в течение года постоянно находился дома. Заключительную дезинфекцию проводит служба санэпиднадзора по заявке фтизиатра при госпитализации, выезде, смерти больного или при снятии его с эпидемиологического учета как бактериовыделителя. Оздоровительная работа в очагах туберкулезной инфекции направлена на уменьшение эпидемической опасности бактериовыделителя и соответственно на предупреждение заболевания туберкулезом лиц, находящихся с ним в контакте. Для этого при выявлении больного все лица из его окружения подлежат обследованию на туберкулез с последующим взятием на учет противотуберкулезным диспансером. Первичное обследование проживающих с больным лиц должно быть выполнено не позднее 2 нед с момента выявления больного. Противоэпидемическая работа в очаге туберкулезной инфекции проводится дифференцированно, в зависимости от степени эпидемической опасности очага. Результаты наблюдения за очагом туберкулезной инфекции и проведения в нем противоэпидемических мероприятий отражаются в карте участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера. Изменения условий в очаге, снижающих или усиливающих его опасность, требуют перевода очага в другую группу эпидемической отягощенности, о чем в карте эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулезной инфекции делается специальная запись фтизиатром и эпидемиологом. После снятия больного с учета как бактериовыделителя фтизиатр подает сведения в территориальный комитет санэпиднадзора, где больного также снимают с учета. Не менее важным разделом работы службы санэпиднадзора являются мероприятия по борьбе с туберкулезом сельскохозяйственных животных, птиц и предупреждение заражения от них людей. Для этого проводится взаимное информирование службы санэпиднадзора и ветеринарной службы о заболевании туберкулезом животноводов и о неблагоприятных по туберкулезу животноводческих фермах. Комитет санэпиднадзора осуществляет плановый контроль за прохождением животноводами 1 раз в год обязательных обследований на туберкулез. Для лиц, не инфицированных МБТ, предусмотрено проведение противотуберкулезных прививок. Больных туберкулезом не допускают к работе по обслуживанию скота и птиц. Молоко от животных из неблагоприятных по туберкулезу ферм подвергается двойной обработке пастеризацией и подлежит контролю службы санэпиднадзора. Мясо и другие продукты из неблагополучных по туберкулезу хозяйств подвергают термической обработке. Больные туберкулезом животные подлежат забою с тщательным контролем ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб за состоянием убойных площадок с последующим проведением оздоровительных мероприятий в неблагополучных по туберкулезу хозяйствах. Службы санэпиднадзора осуществляют строгий контроль за обеззараживанием отходов, получаемых из столовых, больниц и санаториев для скармливания животным и птицам. Одним из важных разделов работы комитета санэпиднадзора является контроль за соблюдением правил санитарии при работе в противотуберкулезных учреждениях. Последнее необходимо в связи с тем, что персонал, постоянно находясь в контакте с больными туберкулезом, рассматривается как имеющий повышенный риск заболевания. Для предупреждения случаев заболевания туберкулезом среди медицинского персонала, обслуживающего больных с активным туберкулезом, предусмотрены следующие меры: – в противотуберкулезные учреждения принимают на работу лиц в возрасте не моложе 18 лет с обязательным предварительным медицинским обследованием; последующие профилактические осмотры для выявления туберкулеза проводятся через каждые 6 мес; – лица, не инфицированные МБТ, при сохранении отрицательных реакций на туберкулин подлежат прививкам БЦЖ; допуск их к работе возможен не ранее чем через 6 нед, т.е. с момента появления поствакцинальной аллергии и соответственно формирования устойчивого иммунитета; – при поступлении на работу и в последующем не реже 1 раза в год главный врач или заведующий отделением проводит со всеми сотрудниками инструктаж о правилах внутреннего распорядка для больных и персонала по предупреждению заражения туберкулезом; – под контролем комитета санэпиднадзора администрация противотуберкулезных диспансеров и стационаров обеспечивает проведение дезинфекционных мероприятий; – работники противотуберкулезных учреждений наблюдаются в противотуберкулезном диспансере в IV группе учета для регулярных обследований на туберкулез. глава 10 |