Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
|
Экспертиза при неспецифических заболеваниях органов дыхания При болезнях органов дыхания, в том числе при ХОБЛ, ведущим критерием, определяющим степень нарушения функции, и, соответственно категорию годности к военной службе, является степень выраженности дыхательной недостаточности (см. табл. 23). Военнослужащих, страдающих ХОБЛ, освидетельствуют по ст. 51 Расписания болезней. Согласно пункту «а» (со значительным нарушением функции) все категории военнослужащих, а также граждане при постановке на воинский учет и призыве на военную службу, признаются «Д» – не годными к военной службе. К пункту «а» относятся хронические заболевания бронхолегочного аппарата с дыхательной (легочной) недостаточностью III степени, а также альвеолярный протеиноз, легочный альвеолярный микролитиаз, идиопатический фиброзирующий альвеолит вне зависимости от степени дыхательной недостаточности, подтвержденные результатами гистологического исследования. Показатели степеней дыхательной (легочной недостаточности) Таблица 23
При наличии у освидетельствуемых умеренного нарушения функции (пункт «б») с дыхательной (легочной) недостаточностью II степени предусматривается применение категории годности «В» (ограниченно годен к военной службе у военнослужащих по призыву и контракту (солдат, матросов, сержантов и старшин), а у офицеров, прапорщиков и мичманов – индивидуально «В» или «Б» (годен к военной службе с незначительными ограничениями). Также к пункту «б» относятся бронхоэктазы, саркоидоз I – II стадии, подтвержденные результатами гистологическоно исследования у граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, поступлении на военную службу по контракту, у солдат, матросов, сержантов и старшин, проходящих военную службу по призыву или по контракту. При отказе больного от диагностической пункции диагноз устанавливается по совокупности клинических и лабораторных данных. Согласно пункту «в» (с незначительными нарушениями функции) предусматривается применение категории «Б» (годен к военной службе с незначительными ограничениями) для всех категорий военнослужащих (кроме офицеров, прапорщиков, мичманов) с ограничением степени годности по отдельным военно-учетным специальностям. Военнослужащих, перенесших пневмонию, освидетельствуют по ст. 53 Расписания болезней, согласно требованиям которой (временные функциональные расстройства органов дыхания после острого заболевания) предусматривается следующая категория годности к военной службе – «Г» (временно не годен к военной службе). В частности, военнослужащие по призыву и курсанты нуждаются в освобождении на 15 сут от всех видов работ, нарядов и занятий (кроме классных). Военнослужащие по контракту освобождаются от служебных обязанностей на срок до 15 сут. В случае осложненного течения острых пневмоний (инфекционно-токсический шок, нагноения, плевриты, ателектазы, обширные плевральные наслоения и др.) в отношении военнослужащих выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни, а в отношении граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу – заключение о временной негодности к военной службе. Военно-врачебная экспертиза при БА проводится по ст. 52 Расписания болезней в зависимости от степени тяжести заболевания и дыхательной недостаточности. Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и все категории военнослужащих с БА тяжелой степени освидетельствуются по пункту «а» и признаются «Д» – не годными к военной службе. Офицеры и прапорщики (мичманы) при БА средней степени тяжести признаются «В» – ограниченно годными к военной службе и индивидуально могут быть признаны «Б» – годными к военной службе с незначительными ограничениями. Остальные категории освидетельствуемых признаются «В» – ограниченно годными к военной службе. Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и военнослужащие, проходящие военную службу по призыву с БА легкой степени тяжести, а также при отсутствии приступов БА в течение 5 лет и более при сохраняющейся измененной реактивности бронхов при освидетельствовании по пункту «в» признаются «В» – ограниченно годными к военной службе. Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту признаются «Б» – годными к военной службе с незначительными ограничениями. Освидетельствование при впервые выявленных признаках БА проводится только после стационарного обследования. При отсутствии приступов более 5 лет для подтверждения диагноза БА в случае отсутствия противопоказаний проводятся провокационные тесты для выявления гиперреактивности бронхов в условиях специализированного стационара. Если бронхоспастический синдром является осложнением других заболеваний, то категория годности к военной службе определяется в зависимости от течения основного заболевания по соответствующим статьям Расписания болезней. Врачам терапевтам и пульмонологам необходимо применять единые клинико-экспертные подходы (стандарты) при освидетельствовании призывников и военнослужащих с болезнями органов дыхания. Для этого необходимо придерживаться единых требований к обследованию и освидетельствованию, а также к методикам проведения инструментальных и лабораторных исследований, применяемых для военно-врачебной экспертизы. Особенности туберкулеза в военное время. Организация специализированной фтизиатрической помощи в современных условиях Туберкулез в войсках («бугорчатая болезнь солдат») и значительные санитарные потери от него среди личного состава армий давно являются предметом исследований военных медиков. В первом номере Военно-медицинского журнала за 1842 г. в статье «Смертность в чахотках» приводятся данные о заболеваемости и смертности в действующей армии за 1841 г. Указывается, что с «чахоточным худосочием» лечились 3297 больных, из них умерли - 2193 (66,5%). О значительной пораженности солдат туберкулезом свидетельствовали и данные Н.И. Пирогова (1866), который, выполняя 400–500 ежегодных вскрытий, обнаруживал туберкулезные очаги в 60 – 75 % случаев. Туберкулез в годы Первой мировой и Гражданской войны. Известно, что войны способствуют повышению заболеваемости туберкулезом и смертности от него. Туберкулез в военное время во многом зависит от экономического развития и климатогеографической обстановки воюющих стран. Роль войны в росте заболеваемости туберкулезом и смертности от него хорошо проиллюстрирована на примере стран Западной Европы (Бельгии, Италии, Франции, Австро-Венгрии) и США в период первой мировой войны. Так, в Бельгии смертность от туберкулеза по сравнению с довоенным периодом увеличилась более чем в два раза, тогда как в США, не принимавших прямого участия в боевых действиях, показатели заболеваемости и смертности оставались стабильными. В военные годы в армию вливаются новые контингенты мобилизованных, преимущественно старших возрастов, в связи с чем возможность проникновения в армию больных туберкулезом увеличивается, возрастает вероятность обострений латентного туберкулеза. Основные закономерности, присущие всем армиям воюющих стран первой мировой войны, состояли в том, что рост заболеваемости туберкулезом в армии происходил быстрее, чем среди гражданского населения, при этом течение туберкулеза было тяжелее, а летальность выше. Особенное распространение туберкулез получил в колониальных войсках, где заболеваемость резко возросла из-за крайне неблагоприятных климатических и бытовых условий. При этом клиническая структура туберкулезных поражений имела свои особенности. Отмечался очень высокий процент туберкулезных лимфоаденитов в комбинации с плевритами и другими моно- и полисерозитами, как проявление злокачественного течения первичного туберкулеза у неинфицированных военнослужащих. Одновременно в легких наблюдались и казеозно-пневмонические поражения, которые развивались, как правило, на фоне основного поражения лимфатической системы и являлись отражением остро генерализованных случаев первичного туберкулеза у взрослых. В крайне тяжелых бытовых условиях как, например, в лагерях для военнопленных, заболеваемость туберкулезом прогрессивно нарастала. Часто развивались тяжелые формы. Психоэмоциональный стресс, каторжный труд, голод и холод сводили к нулю приобретенную сопротивляемость к туберкулезу, и болезнь протекала практически во всех случаях с чертами, характерными для первичного туберкулеза. Заболеваемость туберкулезом в Красной армии в период Гражданской войны также была достаточно высокой и составляла, по данным Н.А. Зеленева, в 1920 г. около 10 ‰. Особенности туберкулеза во время Второй мировой войны. Борьба с туберкулезом в армии в период Второй мировой войны всесторонне проанализирована учеными С.И. Талановым, И.Н. Ивановым, В.Н. Хлебниковым, Н.А. Шмелевым, А.И. Струковым, Б.М. Хмельницким, М.Б. Ариэлем в труде «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг.», т. 25, под ред. чл.-корр. АМН проф. полковника медицинской службы В.А. Равича-Щербо. Для туберкулеза легких военных лет была характерна значительная острота клинического течения, обусловленная тем, что больных чаще выявляли по жалобам при обращении к врачу, так как регулярное рентгенологическое обследование до середины 1943 г. не проводилось. По мнению большинства авторов, особой формы «военного» туберкулеза не существует, однако были отмечены некоторые характерные его особенности. Сезонность вспышек туберкулеза. Военно-полевая обстановка еще резче подчеркнула значение весеннего периода. Заболеваемость и смертность от туберкулеза в весенние месяцы каждого военного года были выше, чем в осенне-зимний период. Своеобразие клинического течения. Отмечено на Ленинградском фронте в период блокады. Вначале на фоне алиментарного истощения специфический процесс протекал со стертой клинической симптоматикой. Когда питание было улучшено, большинство больных начали довольно быстро поправляться, набирать вес, окрепли физически. Но именно тогда, когда все, казалось бы, свидетельствовало о благоприятном переломе в течении болезни, у этих больных вдруг развивалась грозная острая вспышка туберкулеза, т. е. происходило превращение вялого, ареактивно текущего процесса в острую вспышку с пышными клиническими манифестациями и тяжелыми патоморфологическими изменениями. Этот факт еще раз свидетельствует о сложности и противоречивости взаимосвязи иммунитета и аллергии. Тенденция к генерализации. Отмечалось существенное увеличение частоты диссеминированных форм в структуре туберкулеза органов дыхания. Среди умерших за 4 года войны большинство (около 60%) составляли больные гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких. Это было связано с большими физическими и психоэмоциональными перегрузками, нарушением питания и ранениями. Кроме того, в условиях военного времени была весьма высокой вероятность пребывания в воинском коллективе бактериовыделителя, который зачастую оставался нераспознанным. Длительная суперинфекция и приводила в конечном итоге к появлению значительного числа больных гематогенно-диссеминированным туберкулезом. Отмечалось также увеличение числа случаев диссеминированного туберкулеза с экстрапульмональными проявлениями. Изменилась и морфологическая картина диссеминации: вместо мелкоочагового обсеменения чаще наблюдалась крупная очаговость с наклонностью к распаду и образованию каверн. Небезынтересно, что милиарный туберкулез не участился и оставался довольно редкой формой заболевания. Особенности клинического течения вторичного туберкулеза. Большинство клинических форм туберкулеза, относящихся к вторичным, в тяжелых военных условиях протекает значительно острее, по типу первичного туберкулеза. Так, на фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза экссудативные плевриты развивались в 3 раза чаще, чем в мирное время. Отмечено совершенно необычное для мирного времени количество осложнений казеозной пневмонии в виде серозного плеврита и туберкулеза гортани. Таким образом, туберкулез в армии в годы Великой Отечественной войны характеризовался более острым течением, выраженной клинической симптоматикой и большим количеством осложнений. Особенности течения и выявления туберкулеза у участников вооруженного конфликта в Афганистане в 1980–1987 гг. За время конфликта было выявлено 208 больных активным туберкулезом, из них 173 военнослужащих срочной службы и 35 офицеров и прапорщиков. В структуре туберкулеза органов дыхания преобладали формы с выраженной экссудативной реакцией, инфильтративный туберкулез – до 40% и экссудативный плеврит – 37%. Напротив, количество ограниченных очаговых процессов по сравнению с внутренними округами уменьшилось (с 26,6 до 19,6% у военнослужащих срочной службы и с 41,5 до 28,6 % у офицеров и прапорщиков). Пути и методы выявления туберкулеза легких имели свои особенности вследствие сложности проведения плановой флюорографии. Боевая обстановка, сложный рельеф местности, рассредоточенность личного состава создавали значительные трудности в работе ПРК, снижали процент охвата профилактической флюорографией. Активное выявление больных туберкулезом органов дыхания составило на этот период всего 26% против 40% во внутренних округах. В связи с изложенным, основная масса заболевших выявлялась в госпиталях и ОМедБ, куда больные поступали по поводу других заболеваний и (или) ранений. Наиболее часто туберкулез легких выявлялся в терапевтических отделениях (40,5%), куда больные направлялись в основном с диагнозом острой пневмонии. В инфекционных отделениях 27,0% из выявленных больных находились по поводу вирусного гепатита или тифо-паратифозных заболеваний, и 21,6% больных лечились в хирургических отделениях. При этом специфический процесс являлся случайной находкой при профилактическом рентгенологическим обследовании. При обращении за медицинской помощью к врачу части в установлении окончательного диагноза отмечалась определенная закономерность: первоначально, как правило, диагностировали ОРВИ или грипп, через 7–10 дней констатировали острый бронхит, в дальнейшем при отсутствии эффекта от лечения или нарастании клинических симптомов больных госпитализировали по поводу острой пневмонии, тифо-паратифозного заболевания, лихорадки неясной этиологии или септического состояния. В целом у 40% больных верификация диагноза продолжалась свыше 1 мес. Клинические проявления туберкулеза характеризовались более острым течением, выраженной и длительной (33 дня против 19 во внутренних округах) специфической интоксикацией, упорным кашлем с большим количеством мокроты, болями в груди (50%), одышкой и частым кровохарканьем (19,5%). Отмечались более выраженные гематологические изменения, в частности увеличение СОЭ у 80%, лейкоцитоз – в 50% случаев, снижение количества эритроцитов – у 20% больных инфильтративным туберкулезом. Рентгенологически распад легочной ткани выявлялся в 1,3 раза чаще, чем во внутренних округах. Таким образом, симптоматика основных форм туберкулеза легких у военнослужащих в условиях боевых действий в Афганистане отличалась остротой и выраженностью клинических проявлений, что создавало значительные трудности при проведении дифференциальной диагностики. Характеристика заболеваемости, структура клинических форм и особенности течения туберкулеза у участников антитеррористической операции на Северном Кавказе в 1994–1996 гг. и 1999–2002 гг. За время локального вооруженного конфликта на Северном Кавказе было выявлено всего 106 случаев туберкулеза: 55 – участников конфликта 1994–1996 гг. и 51 – боевых действий 1999–2002 гг. В том числе 52 военнослужащих, проходящих службу по призыву, 37 рядовых и сержантов контрактной службы, 17 офицеров и прапорщиков. Таким образом, число больных активным туберкулезом, выявленных за 8 лет внутреннего вооруженного конфликта на Северном Кавказе, оказалось меньше, чем за аналогичный период вооруженного конфликта в Афганистане – 106 против 208 случаев. Оценить относительные показатели заболеваемости туберкулезом в период указанного вооруженного конфликта не представлялось возможным в связи со значительным варьированием численности объединенной вооруженной группировки. При анализе структуры клинических форм туберкулеза у участников боевых действий следует отметить преобладание клинических форм, протекающих с выраженным экссудативным компонентом воспаления – инфильтративного туберкулеза легких и экссудативного плеврита, сюда же можно отнести формы первичного туберкулеза – туберкулезный бронхоаденит. Во время первого Чеченского конфликта количество выше указанных форм составило 76%, в период второго – 68%, при этом число больных первичным туберкулезом составило соответственно 34% и 20%. Обращает на себя внимание высокий процент больных с туберкулемами (10%) и небольшое число больных очаговым туберкулезом у участников первого конфликта (всего 6%, против 24% в период второго конфликта). Как и в Афганистане, в структуре клинических форм участников боевых действий преобладали инфильтративный туберкулез и экссудативный плеврит. Из 106 больных, выявленных в период ведения боевых действий на Северном Кавказе в 1994 – 1996 гг. и 1999 – 2002 гг., 47 человек (44,3%) относились к «группе повышенного риска» заболевания туберкулезом. 6 человек (12,8 %) болели туберкулезом ранее, 1 (2,1%) состоял на учете в противотуберкулезном диспансере по поводу «виража» туберкулиновой пробы, контактировали с больными туберкулезом 28 человек (59,6 %), из них у 9 военнослужащих имел место контакт до призыва на военную службу, у 12 человек – во время службы, у 7 военнослужащих, проходящих службу по контракту – продолжающийся семейный контакт. В период ведения боевых действий на Северном Кавказе в 1994–1996 г.г. выявление туберкулеза при профилактической флюорографии составило 25,5%, 74,5 % выявлено при обращении за медицинской помощью к врачу части или при обследовании и лечении в госпитале, в 1999 – 2002 гг. показатели составили соответственно 15,7 % и 84,3 %, т. е. реже при ФЛГ, чаще по жалобам. Обратившиеся за медицинской помощью больные были госпитализированы в медицинские роты, медицинские отряды специального назначения и мобильные госпитали. Сроки от начала госпитализации до постановки окончательного диагноза и перевода в специализированное отделение составили: до 3 сут – 34,8%, от 3 до 7 сут – 13,9 %, от 7 до 14 сут – 16,2 %, свыше 14 сут – 34, 8%. Как мы указали выше, у участников боевых действий туберкулез в 74,9 % случаев в 1994–1996 гг. и 84,3 % в 1999–2002 гг. был выявлен при обращении за медицинской помощью и во время лечения в госпитале по поводу других заболеваний и ранений. В обычных условиях туберкулез у военнослужащих нередко протекает бессимптомно или с умеренно выраженными клиническими проявлениями. У участников боевых действий выраженные проявления синдрома специфической интоксикации, такие как слабость, сильные головные боли, профузная ночная потливость, отсутствие аппетита отмечались в 39,5 % случаев. Интересные данные получены при изучении начала заболевания. Острое начало заболевания отмечалось в 53,4 % случаев, постепенное – в 30,2 %. Связь с переохлаждением была выявлена у 69,7 % военнослужащих. Таким образом, характеризуя начало заболевания, следует отметить, что в условиях боевых действий преобладает острый вариант, зачастую пациенты связывают дебют заболевания с переохлаждением. При поступлении в стационар состояние участников боевых действий оценивалось врачами как тяжелое и средней тяжести в 37,2 % случаев. При оценке физикальных данных обращало на себя внимание частое выявление притупления перкуторного тона у больных с легочными формами туберкулеза – 30,3 %, при аускультации в 25 % случаев выслушивались влажные хрипы, в 6,1 % имела место крепитация. Как известно, основную роль в подтверждении туберкулеза имеет обнаружение МБТ в мокроте. У больных участников вооруженного конфликта с легочными формами туберкулеза МБТ в мокроте были обнаружены в 22,8% случаев, при наличии распада легочной ткани – в 40,5 % случаев, в 1 случае бактериовыделение было выявлено у больного без распада легочной ткани. При анализе данных рентгенологического обследования у участников боевых действий достоверно чаще встречались распространенные процессы с объемом поражения от 5 сегментов и более, преобладал выраженный экссудативный компонент воспаления, часто определялась отточная дорожка к корню легкого. Таким образом, следует отметить, что наряду с острым началом и связью с переохлаждением, туберкулез у участников боевых действий характеризуется тяжестью клинических проявлений, выраженным повышением острофазовых показателей, распространенными воспалительными изменениями на рентгенограмме, что в условиях редкого выявления МБТ в мокроте создает значительные трудности при проведении дифференциальной диагностики туберкулеза с неспецифическими заболеваниями легких – острым бронхитом и пневмонией. | |||||||||||||