Учебник. Учебник Под редакцией профессора Л. А. Галицкого
 Скачать 2.83 Mb.
|
|
Диагностика. Туберкулема мозга формируется при прогрессировании туберкулезного процесса в одном или нескольких субкортикально расположенных фокусах, что может приводить к их значительному увеличению. Клиническая картина заболевания характеризуется симптомами повышения внутричерепного давления (непостоянная головная боль, тошнота, рвота, застойные диски зрительных нервов) и неврологическими проявлениями, характер которых зависит от локализации и размеров туберкулемы. Наиболее информативными методами исследования являются компьютерная и ЯМР-томография. Лечение туберкулем – оперативное на фоне длительной пред- и послеоперационной специфической терапии. Диагностика туберкулезного менингоэнцефалита в настоящее время довольно затруднительна. Практически каждому больному до поступления в специализированный стационар проводилось лечение с использованием антибиотиков широкого спектра действия, в том числе обладающих туберкулостатической активностью. Своевременное выявление менингоэнцефалита в срок до 10 дней не превышает 30%, что в дальнейшем обусловливает высокую летальность и инвалидизацию. Некоторым больным ставится ошибочный диагноз гриппа, менингоэнцефалита вирусной и кокковой этиологии, пищевой токсикоинфекции, брюшного тифа и т.д. Назначение антибиотиков широкого спектра (стрептомицин, тетрациклин, офлоксацин и др.) даже кратковременно может способствовать развитию стертых форм заболевания. Клиника туберкулезного менингита у военнослужащих (18–20 лет) имеет существенные отличия. Чаще он является единственным проявлением специфического процесса (2/3 случаев), а при сочетанном поражении обычно развивается на фоне первичных форм туберкулеза. Наиболее часто это диссеминированный и очаговый туберкулез легких (42,5%), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (12,5%), экссудативный плеврит (17,5%), а из внегрудных поражений – туберкулез мезентериальных и периферических лимфатических узлов. Правильный диагноз в течение первых двух недель заболевания устанавливается не более чем у 40% больных военнослужащих, в тяжелой и крайне тяжелой степени заболевания. При этом сохраняется высокая (около 20%) летальность. Своевременная постановка диагноза туберкулезного менингоэнцефалита часто бывает затруднена из-за большой вариабельности клинических проявлений – от легчайших абортивных форм до острейшей тотальной генерализации процесса. Ведущими причинами ошибочной и поздней его диагностики являются острое начало заболевания (75–80% случаев), высокий нейтрофильный плеоцитоз (до 20%) и редкое обнаружение микобактерий туберкулеза в ликворе (3%). Лечение. Основными принципами терапии больных туберкулезным менингитом является длительное применение 3–5 противотуберкулезных препаратов (не менее года) в комплексе с витаминами, кортикостероидами и другими средствами патогенетической и симптоматической терапии. Назначение лекарственных препаратов производится строго индивидуально и зависит от конкретной клинической симптоматики, поэтому может усиливаться дегидратационная, дезинтоксикационная или десенсибилизирующая терапия. В тяжелых случаях проводится даже эндолюмбальное введение канамицина, салюзида, а при угрозе наступления ликворного блока – и гидрокортизона. Строгий постельный режим соблюдается 1–2 месяца, а стационарный этап при неосложненном течении менингита 6–8 месяцев. В дальнейшем требуется длительная восстановительная терапия и санаторное лечение, наблюдение в противотуберкулезном диспансере не менее 5 мес. Прогноз. В значительной степени прогноз зависит от сроков выявления заболевания. При своевременной постановке диагноза (до 10 дней) и неосложненном течении комплексная терапия приводит к излечению без остаточных изменений. У 50–60% больных туберкулезный менингит возникает на фоне активного туберкулеза легких или других органов при генерализованных формах. При спинальных формах туберкулеза мозговых оболочек часто развиваются такие осложнения, как парез нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов. Такие варианты клинического течения могут приводить к инвалидизации больных и требуют более длительного и интенсивного комплексного лечения не только фтизиатра, невропатолога, уролога, но и других специалистов. Туберкулез костей и суставов Определение. Термином «костно-суставной туберкулез» обозначается специфическое поражение костей и суставов, часто осложняющееся натечными абсцессами (особенно при поражении позвоночника), свищами, деформацией, контрактурами, спинномозговыми расстройствами. Удельный вес в структуре внелегочного туберкулеза. Трудности выявления и диагностики внелегочного туберкулеза не позволяют точно определить распространенность и показатель заболеваемости костно-суставной его формой. В Российской Федерации костно-суставной туберкулез относится к числу наиболее важных проблем фтизиатрии, а в его структуре туберкулез позвоночника (спондилит) стабильно занимает первое место (45–82%). Особенно распространенными и тяжелыми формами костного туберкулеза являются: туберкулез позвоночника (спондилит), тазобедренного сустава (коксит – 20%), коленного сустава (гонит – 20%), хотя в принципе специфический процесс может возникнуть в любом месте костно-суставной системы человека. Поражение других костей составляет менее 20%, это туберкулез плечевого, локтевого, лучезапястного суставов, крестцово-подвздошного сочленения, большого вертела и голеностопного сустава. В структуре туберкулеза всех форм у военнослужащих на внегрудной туберкулез приходится от 3 до 8%, и этот процент ежегодно уменьшается. В структуре внегрудного туберкулеза наиболее часто выявляются: туберкулез периферических лимфатических узлов (40%), мочеполовой туберкулез (30%) и на третьем месте – костно-суставной туберкулез (20–25%). Уменьшение числа выявляемых больных с поражениями костно-суставной системы объясняется как трудностями диагностики этой формы туберкулеза, так и недостатком опыта войсковых врачей по выявлению данной патологии. Патогенез и патологическая анатомия. Поражение костей и суставов развивается как через 6–36 мес. после первичного инфицирования, так и в более поздние сроки. Поэтому источником гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза с последующим поражением костной системы могут быть специфические участки первичного туберкулеза или же «заглохшие» остаточные туберкулезные изменения (ОТИ) периода первичного инфицирования с локализацией в любом органе или отделе лимфатической системы человека. Костно-суставной туберкулез может развиваться в молодом возрасте, причем у детей и подростков течение процесса отличается не только большим распространением, но и сопутствующими нарушениями опорно-двигательного аппарата. При благоприятных условиях туберкулезный процесс в костном мозге отграничивается, а возникший грануляционный очаг может зарубцеваться. Однако в большинстве случаев грануляционная ткань подвергается творожистому некрозу, что свидетельствует о появлении новой экссудативно-некротической фазы развития туберкулезного очага. Величина резорбции костных балок в значительной мере определяется внутриочаговым давлением, большую роль в деструкции костной ткани играет также ее некроз с последующей секвестрацией омертвевших участков кости. На периферии очагов некроза наблюдаются грануляции с эпителиоидными бугорками и утолщенные костные балки. Распространение туберкулезного поражения из «первичного остита» на сустав может происходить как в результате прорыва некротических масс через кортикальный или хрящевой слой суставной поверхности костей, так и путем прорастания грануляций в синовиальную оболочку. Прогрессирование деструктивных изменений, например, в телах позвонков и особенно у детей приводит обычно к образованию гиббуса (горба) и формированию комплекса компенсаторно-приспособительных изменений на всем протяжении позвоночного столба, что меняет его нормальную анатомию. На рентгенотомограммах очаги деструкции можно выявить, когда их размеры достигают 6–10 мм и появляется склеротическое отграничение. За исключением редких случаев, когда туберкулезные очаги подвергаются инкапсуляции и рубцеванию, специфический воспалительный процесс не ограничивается местом первоначального воспаления. Специфические изменения вначале возникают в губчатом веществе костей, телах позвонков и эпиметафизарных зонах костей. Сформировавшиеся по мере прогрессирования процесса, сливаясь между собой, участки поражения образуют «первичный остит», это и есть первичный очаг в кости. При туберкулезном поражении позвонков в дальнейшем происходит поражение замыкательной пластинки, некроз межпозвоночного диска, поражение соседнего позвонка и паравертебральной клетчатки, формирование абсцессов. Затихание туберкулезного процесса характеризуется исчезновением перифокальных воспалительных изменений, прекращением прогрессирования деструкции и развитием репаративных явлений. Классификация костно-суставного туберкулеза. Основатель отечественной хирургии костно-суставного туберкулеза П.Г. Корнев выделил три фазы развития заболевания (1959). В первой фазе – преартритической, преспондилитической – происходит формирование околосуставного «первичного остита». Вторая фаза – артритическая, спондилитическая – характеризуется распространением процесса на синовиальную оболочку, костные поверхности суставов или соседние позвонки. В ней выделяются три стадии: начала, разгара и затихания воспалительного процесса. При первых двух формируется костная деструкция, на стадии затихания деструктивный процесс прекращается, происходит отграничение и инкапсуляция казеозно-некротических очагов, которые в дальнейшем могут являться источником обострений. Третья фаза – постартритическая, постспондилитическая – представляет собой деформации позвоночника или суставов и характеризуется наличием анатомо-функциональных нарушений различной степени выраженности. Семиотика. Клиническая картина заболевания обусловлена как наличием симптомов интоксикации, так и местными проявлениями. Интоксикация проявляется общим недомоганием, снижением работоспособности, эпизодическими подъемами температуры или длительным субфебрилитетом. Симптомы интоксикации наиболее ярко выражены у детей. Характер локальных проявлений зависит от фазы течения заболевания. При формировании «первичного остита» клиническая симптоматика скудная. Больных беспокоит локальная болезненность, усиливающаяся после длительной нагрузки, при поднятии тяжести, прыжках, возможно небольшое ограничение движений в суставе. В артритической, спондилитической, фазе отмечается усиление болей в суставах, их отчетливая связь с активными движениями, признаки локального воспаления, определяется периартритная инфильтрация, наблюдается формирование абсцессов и свищей. При туберкулезе позвоночника характерны неврологические проявления в виде локальных, а затем сегментарных болей с иррадиацией в грудную клетку, таз, живот, конечности. При прорыве некротических масс в позвоночный канал развиваются спастические парезы и параличи. Важными симптомами спондилита являются формирование натечных абсцессов и наружных свищей. На стадии затихания общее состояние больных улучшается, исчезают симптомы воспаления. Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика туберкулеза костей и суставов основывается на данных анамнеза (контакт с больным туберкулезом, особенности начала и течения заболевания), клинико-рентгенологических исследований. Основное значение в диагностике имеют лучевые методы исследования: рентгенотомография, КТ, МРТ, УЗИ. Кроме того, широко применяются лабораторные и инструментальные исследования: пункция сустава или натечного абсцесса с исследованием полученного материала цитологическими, бактериологическими и серологическими методами; фистуло- и абсцессография; исследование пунктата абсцесса и отделяемого свищей на микобактерии туберкулеза и вторичную микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; трепано– или операционная биопсия с последующим морфологическим исследованием биоптатов. Острое начало с высокой температурной реакцией, увеличением СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево чаще свидетельствуют о неспецефическом воспалительном процессе или первично-смешанной форме туберкулезного поражения. Изменение осанки больного, походки (хромота), повышенная утомляемость, нарушение подвижности в суставах, позвоночнике (скованность), длительно существующий локальный болевой синдром, ригидность мышц, увеличение объема сустава должны настораживать врача в пользу специфического поражения костей и суставов. Умеренное повышение СОЭ, нормальные показатели лейкоцитов, лимфоцитопения, моноцитоз более характерны для туберкулезного воспаления. Положительная реакция Манту с 2 ТЕ в сочетании с положительной иммунотуберкулиновой пробой в большинстве случаев подтверждают туберкулезную природу заболевания. В целях дифференциальной диагностики дополнительные сведения можно получить при применении радиоизотопного метода исследования (гаммасцинтиграфия). Коэффициент накопления изотопов в очаге туберкулезного поражения по сравнению со здоровым участком кости выше в 5–7 раз, а при злокачественных опухолях – в 11–16 раз. Информативность метода повышается в сочетании с иммунотуберкулиновой пробой. Прогноз. Излечение, как детей, так и взрослых с туберкулезом костно-суставной системы в значительной степени связано с проблемой своевременной диагностики и раннего выявления туберкулезного поражения. Современная антибактериальная терапия в сочетании с хирургическим удалением первичного костного очага позволяют достичь полного выздоровления без инвалидизации и нарушения функции суставов. Туберкулез мочевых и половых органов Определение. Под туберкулезом мочеполовых органов понимают различные формы специфического поражения почек, мочевыводящих путей, мужских и женских половых органов (рис. 44). Удельный вес в структуре внелегочного туберкулеза. Заболеваемость туберкулезом мочеполовых органов составляет в различных регионах страны от 0,49 до 2,03 случаев на 100 тыс. населения. Эта форма занимает ведущее место в структуре внелегочного туберкулеза и составляет в последние годы около 32%. Мочеполовым туберкулезом чаще страдают женщины. У военнослужащих по контракту мочеполовой туберкулез занимает первое место в структуре туберкулеза внегрудной локализации и составляет около 40%, у военнослужащих по призыву – от 25 до 30% (2-е место в структуре внелегочного туберкулеза). Туберкулез почек и мочевыводящих путей Патогенез и патологическая анатомия. По патогенезу туберкулез почек является преимущественно гематогенным, однако возможны также лимфогенный и урогенный пути распространения инфекции (с пораженной почки на здоровую). Туберкулез почек нередко является проявлением генерализованного туберкулеза. Обычно поражаются обе почки одновременно, однако в одной почке процесс прогрессирует, в другой сохраняется в латентном состоянии. Специфический процесс начинается с появления туберкулезных бугорков в кортикальном слое почечной паренхимы и перигломерулярной зоне, затем распространяется на мозговое вещество и почечные сосочки. При разрушении ткани почки образуется каверна, открытая в лоханку. Вокруг каверны появляются дочерние бугорки и новые полости распада. Дальнейшее прогрессирование процесса связано с распространением на почечную лоханку, мочеточник и мочевой пузырь. Выделяют следующие патоморфологические варианты туберкулезного поражения почек: туберкулез почечной паренхимы (рис. 45), туберкулез почечного сосочка – папиллит (рис. 46), кавернозный (рис. 47), фиброзно-кавернозный (рис. 48), поликавернозный (рис. 49) туберкулез почек, туберкулезный пионефроз (рис. 50). Чаще других диагностируют кавернозную и фиброзно-кавернозную формы. Мочеточники обычно поражаются при кавернозном туберкулезе почек. Поражение может быть милиарным, инфильтративно-язвенным и тотальным казеозным. По виду распространения специфических изменений в глубь стенки мочеточника выделяют эндо-, мезо-, пери- и пануретерит. Поражения мочевого пузыря носят аналогичный характер. При мочевом туберкулезе часто присоединяется вторичная инфекция, что приводит к развитию пиелонефрита, гидро- и пионефроза. Клиника. Клинически выделяют общие и местные симптомы туберкулеза почек и мочевыделительных органов, однако патогномоничных признаков специфического поражения нет. Общее состояние у большей части больных изменяется мало даже при поликавернозе почек, туберкулезная интоксикация выражена слабо, в ряде случаев имеет место повышение температуры тела до субфебрильных цифр. У 36% больных выявляется стойкая артериальная гипертензия, в патогенезе которой существенную роль играет ишемия, вызванная обширным деструктивным поражением паренхимы почек. К местным симптомам нефротуберкулеза относятся боли в области поясницы, частое болезненное мочеиспускание, периодическая безболевая макрогематурия. Больных туберкулезом мочевого пузыря беспокоят тупые боли в надлобковой области, усиливающиеся при мочеиспускании. Помимо этого могут иметь место различные виды дизурии: задержка мочеиспускания, недержание мочи, полакиурия, странгурия. Диагностика. Наиболее достоверным методом верификации диагноза является обнаружение МБТ в моче методом посева. Помимо этого обязательно выполняют бактериоскопию осадка мочи (нативную, методом флотации, люминесцентную микроскопию). В трудных для диагностики случаях может проводиться биологическая проба. Для дифференциальной диагностики мочеполового туберкулеза широко используются рентгенологические методы: обзорная рентгенография мочевыводящих путей, экскреторная урография, ретроградная пиелография, томография почек, ангиография. Рентгенологические методы позволяют диагностировать преимущественно деструктивные изменения, поэтому не могут считаться методами раннего выявления туберкулеза. Большое значение имеют также УЗИ и компьютерная томография. Обследование дополняют радиоизотопное исследование, иммуноферментный анализ с туберкулезным антигеном. При туберкулезном поражении мочеточника помимо рентгенологического выполняют радиоизотопное, электроуретерографическое, рентгенокимографическое исследования, что позволяет определить степень нарушения уродинамики. Лечение. Основным методом лечения туберкулеза мочевыделительной системы является химиотерапия. Обычно назначают четыре препарата (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид). С целью повышения эффективности специфической терапии рекомендуется однократное (в сутки) введение препаратов (внутривенно или энтерально), что способствует созданию высоких концентраций лекарств в крови и усиливает их диффузию в почечные каверны. При наличии у больного хронической почечной недостаточности препараты назначают с учетом степени нарушения функции почек и особенностей их выведения из организма. При наличии сопутствующего неспецифического воспаления целесообразно противотуберкулезные препараты сочетать с антибиотиками широкого спектра действия (сумамед, клафоран, таривид, левомицетин, цефотаксим). Это позволяет потенцировать действие химиотерапии и избежать развития лекарственной устойчивости. Среди хирургических методов лечения туберкулеза почек ведущее место занимает нефрэктомия. Из органосохраняющих операций применяются резекция почки, кавернотомия, реконструктивно-пластические операции при поражении мочеточников. Туберкулез мужских половых органов Туберкулез поражает у мужчин придатки яичек, предстательную железу и семенные пузырьки. Яички поражаются редко и только вторично в связи с переходом воспаления с прилежащих придатков. Клиника. Наиболее частым клиническим проявлением туберкулеза мужских половых органов является эпидидимит. Туберкулезный эпидидимит чаще развивается бессимптомно, не вызывая ни боли, ни повышения температуры. Только после значительного увеличения пораженного придатка больной замечает плотное, бугристое образование в мошонке. Кожа мошонки при этом остается обычной, общее состояние также не изменяется. Примерно в 25–30% случаев проявления заболевания могут быть выраженными: острое начало, озноб, повышение температуры тела до 38–39%, болезненность и припухлость придатка яичка, покраснение кожи мошонки. Хронически развившийся туберкулез придатка яичка может длительное время протекать бессимптомно, но чаще происходит переход на окружающую клетчатку и кожу. Сформировавшийся под кожей абсцесс прорывается наружу с образованием свища. При длительном течении заболевания процесс может с придатков перейти на яичко, что происходит примерно в 20% случаев. При вовлечении в процесс яичка часто отмечается скопление жидкости в полости собственной влагалищной оболочки. Вначале жидкость прозрачная, янтарного цвета. При далеко зашедшем процессе жидкость содержит гной и примесь крови. В процесс может вовлекаться и семявыносящий проток, при этом он становится плотным и нередко – четкообразным. Диагностика. В большинстве случаев диагноз туберкулезного эпидидимита основан на выявлении плотного бугристого безболезненного образования в придатке, охватывающего яичко подковой, протекающего без повышения температуры. Туберкулезный эпидидимит необходимо дифференцировать с гонорейным, бруцеллезным, малярийным, трихомонадным, сифилитическим, а также неспецифическим поражением придатка. Наиболее важным признаком, свидетельствующим в пользу туберкулезного поражения, является наличие свищей. В сложных случаях для установления этиологии эпидидимита проводят биопсию с последующим гистологическим исследованием. Лечение. Лечение туберкулеза мужских половых органов проводят туберкулостатическими препаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол и др.). Для повышения эффективности химиотерапии рекомендуется использовать эндолимфатическое введение препаратов, что позволяет им проникать непосредственно в очаги туберкулезного поражения. Добиться улучшения микроциркуляции и повышения концентрации противотуберкулезных препаратов позволяет использование гелий-неонового лазера. При сохранении деструктивных изменений придатка яичка после курса противотуберкулезной терапии больному показано оперативное лечение. Туберкулез женских половых органов У женщин чаще всего поражаются маточные трубы, реже наблюдается туберкулез матки, яичников, вульвы и влагалища. Туберкулез женских половых органов в 70% случаев сопровождается туберкулезом брюшины, а поражение женских половых органов в 85% приводит к бесплодию и поэтому имеет большую социальную значимость. Патогенез и патологическая анатомия. Патоморфологически выделяют специфическую и неспецифическую формы туберкулезного сальпингита. В первом случае происходит формирование туберкулезных бугорков в ткани трубы, во втором отмечается гиперпластическое разрастание эпителия слизистых оболочек. Туберкулезный сальпингоофорит характеризуется длительным течением и часто заканчивается развитием сращений и деформаций. Клиника. Различают острое, подострое и хроническое течение туберкулеза женских половых органов. Основными симптомами заболевания являются ухудшение общего состояния (слабость, недомогание, снижение аппетита), боли в брюшной полости, метеоризм, нарушение менструальной функции, бесплодие. Диагностика. Выявление туберкулеза женских половых органов довольно трудно. Больные с подозрением на туберкулезный аднексит должны обследоваться у фтизиогинеколога. Обычно выполняются рентгенологическое, бактериологическое, иммунологическое и гистологическое обследования. Большое диагностическое значение имеет исследование менструальной крови на МБТ. Лечение. Лечение больных туберкулезом женских половых органов комплексное и включает противотуберкулезную химиотерапию, гормональную терапию и физиотерапию. Местное лечение представляет собой введение изониазида, канамицина или стрептомицина в своды влагалища или эндолимфатически в паховые лимфоузлы. Больные с казеозными формами туберкулеза женских половых органов подлежат хирургическому лечению, которое направлено на удаление очага инфекции. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Определение. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки – обширная и разнообразная по своим проявлениям группа дерматозов, возникновение и развитие которых обусловлено проникновением в кожу и подкожную клетчатку микобактерий туберкулеза. Удельный вес в структуре внелегочного туберкулеза составляет около 1%. Патогенез и патологическая анатомия.Почти во всех случаях туберкулезное поражение кожи является вторичным. Возбудитель обычно попадает в кожу и подкожную клетчатку лимфогематогенным путем из очагов туберкулеза в других органах, иногда инфекция проникает в кожу из пораженных соседних органов; очень редко встречается экзогенное повреждение кожи. Классификация туберкулеза кожи: 1. Очаговые формы: – вульгарная (обыкновенная туберкулезная) волчанка; – скрофулодерма (колликвативный туберкулез кожи); – бородавчатый туберкулез кожи; – язвенный туберкулез кожи. 2. Диссеминированные формы: – лихеноидный туберкулез; – папулонекротический туберкулез кожи; – индуративная (уплотненная) эритема – «эритема Базена»; – милиарный туберкулез. Наиболее часто встречаются волчанка и скрофулодерма. Клиника. Вульгарной волчанкой чаще болеют дети. Первым клиническим признаком служит появление одного или нескольких расположенных рядом бугорков (люпом) размером 1–3 мм в диаметре, светло-вишневого цвета с оранжевым оттенком. Постепенно бугорки увеличиваются в размерах, могут покрываться чешуйками, изъязвляться (рис. 51). После заживления язв или рассасывания люпом остаются тонкие гладкие белые атрофические рубцы, напоминающие папиросную бумагу. Рубцевание бугорков может происходить на фоне свежих люпомных высыпаний. Излюбленная локализация: лицо (нос, верхняя губа, щеки, ушные раковины), ягодицы, конечности. Часто поражается слизистая оболочка полости рта, с образованием на ней болезненных язв. Иногда люпомы сливаются в выступающие над поверхностью инфильтраты, которые могут изъязвляться вплоть до глубоких слоев кожи, подкожной клетчатки и других тканей с разрушением мыщц, сухожилий, хрящей и костей. Рубцевание таких язвенных поражений заканчивается значительным дефектом тканей и обезображиванием внешнего вида больного. Процесс протекает торпидно с ухудшением в холодное время года, иногда может осложняться рожей или раком кожи. Скрофулодерма наблюдается преимущественно у детей и подростков, страдающих хронически текущим первичным туберкулезом. Как правило, процесс переходит с подкожных лимфатических узлов на подкожную жировую клетчатку. В редких случаях инфицирование может происходить и гематогенно. Наиболее часто поражение локализуется в области шеи, грудины, подмышечной области, конечностей. Возникают единичные или множественные синюшно-красные узлы с последующим центральным размягчением и образованием глубоких мягких почти безболезненных язв. Через образовавшиеся отверстия выделяется жидкий гной. При заживлении язв остаются рубцы неправильной формы, нередко в виде келлоидов. Течение процесса хроническое с тенденцией к спонтанному излечению. Бородавчатый туберкулез кожи возникает при экзогенном инфицировании кожи, нередко в связи с профессией. Обычно на пальцах рук или тыле кисти образуется небольшой безболезненный инфильтрат синюшно-красного цвета с бородавчатыми разрастаниями на поверхности, впоследствии подвергающийся рубцеванию. Язвенный туберкулез кожи наблюдается у резко ослабленных больных с активным туберкулезным процессом в легких, кишечнике, почках. На слизистых оболочках и коже у естественных отверстий возникают небольшие мягкие безболезненные язвы с нависающими краями и неровным дном. Лихеноидный туберкулез (лишай золотушных) проявляется высыпанием мелких плотноватых узелков на боковых поверхностях туловища. Папула имеет окраску от бледно-розового до фиолетово-красного цвета. На месте разрешившихся элементов остаются точечные атрофические рубчики. Как правило, высыпание не сопровождается субъективными расстройствами. Папулонекротический туберкулез кожи возникает в молодом возрасте в виде небольших синюшно-красных узелков с некротическим струпом в центре, при отпадении которого остаются «штампованные рубчики». Высыпания локализуются симметрично, преимущественно на конечностях и ягодицах. Субъективные ощущения отсутствуют. Течение процесса рецидивирующее. Индуративная эритема обычно наблюдается у молодых женщин в виде плотных безболезненных синюшно-красных узлов, локализующихся на голенях. Узлы часто изъязвляются. Образующиеся язвы отличаются торпидным течением. Процесс склонен к рецидивам в осенне-зимнее время. Милиарная диссеминированная волчанка лица проявляется высыпанием на коже лица отдельно расположенных бугорков. Консистенция их тестообразная. В центре бугорков имеются очаги некроза, которые при разрешении оставляют легкую пигментацию. Диагностика. При изолированных формах туберкулеза кожи симптомы общей интоксикации отсутствуют, что осложняет их диагностику. Диагноз туберкулеза кожи основывается на анамнезе, клинических особенностях, наличии туберкулеза других органов, положительных туберкулиновых пробах, выделениях МБТ из язвенных очагов. Лечение и прогноз. Лечение проводят в соответствии с общими принципами противотуберкулезной терапии (стрептомицин, тубазид, рифампицин и др.). Проводят один основной и два противорецидивных курса. Продолжительность основного курса – 6 месяцев, противорецидивного – 3 месяца. Интервалы между курсами – 4–6 месяцев. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Профилактика – такая же, как при туберкулезе органов дыхания. Туберкулез периферических лимфатических узлов Определение. Туберкулез периферических лимфатических узлов – специфический процесс в периферических лимфатических узлах. Который может быть как самостоятельным заболеванием, так и сочетаться с другими формами туберкулеза. Удельный вес в структуре внелегочного туберкулеза. Заболеваемость туберкулезом периферических лимфатических узлов составляет 0,6–0,8 на 100 тыс. населения. В структуре внелегочного туберкулеза у военнослужащих по призыву эта форма занимает первое место и составляет 40%. Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез сложен, но доказана возможность контактного и алиментарного заражения микобактериями туберкулеза через слизистые рта, носоглотки, миндалины, конъюнктиву глаз, кожу с последующим вовлечением в процесс регионарных шейных, подчелюстных, подмышечных и других групп лимфоузлов. В таких случаях лимфаденит может являться компонентом первичного туберкулезного комплекса. Процесс обычно имеет одностороннюю локализацию. Первичный аффект протекает под маской ангины или незаметно, не оставляя после себя каких-либо следов. Подобный механизм развития туберкулеза в лимфоузлах не является ведущим. Большинство исследователей придает особое значение в генезе заболевания лимфогематогенному распространению инфекции из свежих очагов первичного комплекса или реактивированных старых очагов в легких и внутригрудных лимфоузлах. По характеру тканевых изменений и клиническим проявлениям различают три основных формы туберкулезных лимфаденитов. 1. Инфильтративная отличается наличием увеличенных лимфоузлов, обычно плотноэластической консистенции и умеренным периаденитом. При гистологическом исследовании наряду с гиперплазированными клетками ретикулоэндотелия и лимфоидными элементами находят туберкулезные гранулемы без некроза или с небольшими участками казеоза в отдельных бугорках. 2. Казеозная (гнойно-казеозная со свищами или без свищей) может быть ограниченной или распространенной с вовлечением в процесс нескольких групп лимфатических узлов. Микроскопическая картина характерна наличием туберкулезных гранулем, нередко сливных, с обширным некрозом, захватывающим почти весь лимфатический узел. Принято считать, что склонность к развитию массивного казеозного некроза и расплавлению с возникновением свищей характерна для туберкулезных лимфаденитов, возникших в периоде первичной туберкулезной инфекции. Однако нередко этот признак наблюдается и у больных вторичными формами туберкулеза. 3. Индуративная (фиброзная, фиброзно-казеозная) обычно представляет собой исход предыдущих форм лимфаденитов, проявляется нередко хроническим волнообразным течением. Гистологическая картина характеризуется наличием на фоне рубцовых изменений старых очагов, чередующихся со свежими патологическими изменениями. Клиника. Туберкулез периферических лимфатических узлов – наиболее часто встречающаяся форма внелегочного туберкулеза. Он чаще наблюдается у детей и подростков, реже у пожилых людей. Может являться самостоятельной формой заболевания или сочетаться с другими формами туберкулеза. Различают локализованный и генерализованный туберкулез периферических лимфатических узлов. Возможны изолированные поражения лимфатических узлов шеи (60–80%), реже подмышечных (12–15%), паховых (около 3%) и других групп. Генерализованное поражение с вовлечением нескольких групп лимфатических узлов (не менее трех) составляет около 15–16%. В этиологии туберкулезных лимфаденитов значительное место занимают микобактерии туберкулеза бычьего вида. В 80–90% случаев туберкулез периферических лимфатических узлов протекает длительно, волнообразно, тяжесть клинических проявлений определяется наличием казеозного некроза в лимфатическом узле. В начале заболевания на фоне общего недомогания, повышения температуры тела, умеренного лейкоцитоза и повышения СОЭ обнаруживается увеличение периферических лимфатических узлов (до 5–10 мм в диаметре). При пальпации лимфатические узлы мягкие, безболезненные, не спаянные друг с другом. При вовлечении в процесс окружающих тканей лимфатические узлы образуют крупные «пакеты» – так называемый опухолевидный туберкулез периферических лимфатических узлов. Периаденит является характерным признаком туберкулезного лимфаденита. При пальпации таких узлов отмечается болезненность, иногда флюктуация вследствие расплавления казеозных масс. Кожа над увеличенными лимфатическими узлами истончена, в ряде случаев прорывается с образованием свищей и язв. Отверстия длительно не заживающих свищей и поверхность хронических язв имеют типичные кожные перемычки. В дальнейшем на месте этих поражений формируются обезображивающие рубцы с разрастаниями кожи в виде сосочков и тяжей. При затихании процесса лимфатические узлы уменьшаются в размерах, уплотняются, исчезают явления перифокального воспаления, свищи закрываются. Пальпируемые плотные увеличенные узлы часто являются единственным выраженным признаком заболевания у таких больных. Однако подобное, чаще всего кажущееся, благополучие бывает временным, оно сменяется обострением заболевания, обычно носящим сезонный характер (весной и осенью). Патологический очаг в лимфатических узлах является источником постоянного токсического воздействия на организм, а также обострений и диссеминации туберкулезного процесса. Диагностика. Основывается на данных анамнеза, свидетельствующих об имевшемся ранее контакте больного с источником туберкулезной инфекции или наличии у него проявлений туберкулеза других локализаций, а также на результатах клинического обследования и специальных методах исследования, представленных на схеме – алгоритме. Рентгенологические данные. На рентгенограммах пораженных лимфатических узлов можно обнаружить очаги кальцинации, что подтверждает туберкулезную этиологию заболевания. Для туберкулеза характерно крапчатое обызвествление лимфоузлов и сохранение необызвествленной капсулы, обусловливающее неровность контуров. С помощью лимфографии выявляются характерные для данной локализации процесса краевые и центральные дефекты наполнения. При деструкции пораженного туберкулезом узла отмечается неравномерное наполнение контраста. Гранулематозные и казеозные изменения проявляются дефектами наполнения, причем имеет значение фактор сдавления синуса. У небольшого числа больных туберкулезом периферических лимфатических узлов при рентгенографии легких выявляются локальные формы. Туберкулиновая диагностика. Туберкулиновые пробы приобретают особенно большое значение в диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей с первичным туберкулезом, реакции часто бывают гиперергическими. У взрослых туберкулиновая проба положительная или резко положительная. Положительная подкожная туберкулиновая проба Коха с учетом местной, общей и очаговой реакции может явиться косвенным подтверждением туберкулезного поражения периферических лимфатических узлов. Лабораторные данные. Значимость лабораторных исследований в диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов реализуется следующим образом: – гистологический метод (информативность – 94,4%); – иммунологический метод – определение противотуберкулезных антител в ткани лимфатического узла (информативность – 88,2%); – выявление фрагментов ДНК микобактерий туберкулеза в ткани лимфатического узла методом полимеразной цепной реакции (информативность – 84,0%); – цитологический метод – исследование мазков-отпечатков ткани лимфатического узла (информативность – 55,6%); – бактериологическое исследование ткани лимфатического узла (методом бактериоскопии МБТ выявляются в 8,3%, методом посева – в 15%); – изменения гемограммы у больных лимфаденитом отражают выраженность воспалительного процесса; так, в фазе обострения отмечаются лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, моноцитоз, лимфоцитопения; при генерализованном поражении (не менее трех групп узлов) развивается гипохромная анемия. Данные инструментальных исследований. Заключительным этапом диагностики является биопсия узла (информативность – 94,4%), выполняемая при его пункции или удалении. Пункция лимфатических узлов с цитологическим исследованием полученного материала выполняется реже, чем хирургическая биопсия, что связано с меньшей информативностью и большей сложностью проводимого исследования. Лечение. Лечение больных ТПЛУ должно быть комплексным. Наряду с консервативным лечением активно применяется хирургическое вмешательство. При подтверждении диагноза выполняется радикальная операция, то есть лимфатический узел или конгломерат узлов удаляют полностью. При распространенных формах ТПЛУ хирургическое вмешательство выполняется поэтапно. Оперативное удаление пораженных узлов с последующим интенсивным лечением противотуберкулезными препаратами (до 12 месяцев) обеспечивает благоприятный исход. Хирургическая тактика определяется распространенностью процесса и наличием осложнений. В связи с этим выделяют следующие варианты ТПЛУ. 1. Ограниченный ТПЛУ – изолированное поражение отдельных групп (областей) лимфатических узлов. 2. Распространенный ТПЛУ – поражение нескольких групп (областей) лимфатических узлов. 3. ТПЛУ, осложненный абсцедированием или свищеобразованием. Хирургическое вмешательство выполняется на этапе интенсивной терапии, в различные сроки для соответствующих категорий больных. При первой и второй категориях операции выполняются на 2-й неделе интенсивной терапии, при 3-й категории в случае абсцедирования – на 1-й неделе, при наличии свищей – на 4-й неделе. Применяется также местное лечение аппликациями растворов рифампицина с димексидом (рифампицин 0,45, димексид 20,0, дистиллированная вода 80,0). Они проводятся ежедневно до полного рассасывания воспалительных изменений. Лекарственная смесь наносится на ватно-марлевый тампон, который лейкопластырем фиксируется на область увеличенных лимфатических узлов. Для предотвращения образования рубцов в зоне операции через две недели после хирургического вмешательства назначают электрофорез с лидазой и террилитином. Прогноз. При своевременно проведенном хирургическом лечении и интенсивной противотуберкулезной терапии прогноз благоприятный. |